Artículo breve
Carcinoma neuroendocrino de célula grande y adenocarcinoma lepídico pulmonar de aparición sincrónica: abordaje diagnóstico de segundos nódulos en pacientes con neoplasia pulmonar
Large cell neuroendocrine carcinoma coexisting with a lepidic pulmonary adenocarcinoma. Diagnostic difficulties of secondary nodes en patients with a pulmonary neoplasm
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Masa mediastínica hemorrágica de (130<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm), consistencia sólida y que al corte mostraba un color pardo-rojizo, con abundante hemorragia (A1). B. Nidos de células tumorales que formaban ocasionalmente estructuras alveolares, donde predominaban células tumorales redondas con citoplasma abundante claro y anfofílico con un núcleo central y vesicular con nucléolo eosinofílico prominente correspondiente con el componente de TCG entremezclado con linfocitos maduros, hematoxilina y eosina (H&E) 400x. C. Positividad intensa de membrana y citoplasmática en las células neoplásicas para PLAP, 400x. D. Positividad intensa de membrana en las células neoplásicas para CD117, 400x.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Isidro Machado, Maria Victoria López-Soto, Mariana Medell Gago, Amaya Pérez Martínez, Ramón Portales Pérez, Israel Borrajero Martínez, Antonio Llombart-Bosch" "autores" => array:7 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Isidro" "apellidos" => "Machado" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Maria Victoria" "apellidos" => "López-Soto" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Mariana" "apellidos" => "Medell Gago" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Amaya" "apellidos" => "Pérez Martínez" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "Ramón" "apellidos" => "Portales Pérez" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "Israel" "apellidos" => "Borrajero Martínez" ] 6 => array:2 [ "nombre" => "Antonio" "apellidos" => "Llombart-Bosch" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1699885514000981?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/16998855/0000004800000002/v2_201504270735/S1699885514000981/v2_201504270735/es/main.assets" ] "es" => array:20 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Artículo breve</span>" "titulo" => "Carcinoma neuroendocrino de célula grande y adenocarcinoma lepídico pulmonar de aparición sincrónica: abordaje diagnóstico de segundos nódulos en pacientes con neoplasia pulmonar" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "121" "paginaFinal" => "124" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:4 [ "autoresLista" => "Paula Toro, Sonia Cigüenza, Ana Teruel, Juan Arenas, F. 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Destaca la empalizada periférica (H-E x200).</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tumores malignos sincrónicos pulmonares representan el 0,5-4,5% de las resecciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Aproximadamente un 50% aparecen en el mismo lóbulo; en series retrospectivas solo en un 12% de los casos el diagnóstico es preoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Por otra parte, su prevalencia parece aumentar con el desarrollo de técnicas de imagen de alta resolución, la endoscopia fluorescente o la tomografía de emisión de positrones, y su aplicación en el diagnóstico precoz de pacientes fumadores o en el curso de seguimiento. Los criterios que definen un tumor como primario pulmonar múltiple o metastásico fueron definidos por Martini y Melamed en 1975<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Desde entonces la clasificación del carcinoma pulmonar ha mejorado en precisión, especialmente en el adenocarcinoma, por lo que estos criterios han sido modificados. Por otra parte, los tumores dobles pueden originar problemas en la estadificación y valoración quirúrgica del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. En el presente trabajo se describe un caso de carcinoma doble pulmonar de aparición sincrónica en el mismo lóbulo.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Resumen de la historia</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hombre de 64 años, fumador de 50 paquetes año, con EPOC en tratamiento con broncodilatadores. En un estudio radiológico se identifica masa periférica apical posterior en LSD de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm que se confirma en el tac en el que se observó de forma adicional un pequeño nódulo subcentimétrico en el mismo lóbulo. Tras estudio para estadificación se decide lobectomía con linfadenectomía reglada.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Estudio anatomopatológico</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la pieza de lobectomía destacaba una masa tumoral de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en situación periférica que parecía infiltrar pleura visceral y parietal. En el mismo lóbulo, sin relación con el tumor principal se identificó un nódulo intraparenquimatoso de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm. El estudio microscópico del tumor de mayor tamaño mostró una neoplasia constituida por nidos sólidos de células grandes con marcado pleomorfismo nuclear, numerosas figuras de mitosis (35 por 10 campos de gran aumento) y apoptosis (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Algunos nidos presentaban empalizada periférica, adoptando el tumor rasgos neuroendocrinos. Se confirmó la infiltración de pleura visceral y parietal, con extensión a músculo esquelético adyacente.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio inmunohistoquímico se realizó sobre secciones de tejido parafinado con el sistema EnVision Flex Visualization System (Dako) en un Dakostainer con los siguientes anticuerpos: citoqueratina 7 (clon OV-TL 12/30, Dako), TTF1 (clon 8G7G3/1, Dako), Ki-67 (MIB-1, Dako), cromogranina A (policlonal Dako) y CD56 (clon 123C3, Dako). Para el estudio molecular del gen EGFR se aplicó el método EGFR StripAssay® (regiones investigadas: exones 18, 19, 20 y 21). El índice de proliferación con Ki-67 fue expresado en porcentaje de células positivas, tras realizar cuantificación de 400 células en campos de gran aumento (x400).</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inmunohistoquímica demostró positividad difusa para citoqueratina 7, TTF1 en un 60% de las células (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>), para cromogranina en el 100% (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>) y para CD56 (100%) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>). Con Ki-67 la actividad proliferativa estimada fue del 45% (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>). El segundo nódulo correspondía a un adenocarcinoma con patrón lepídico puro. Tras la inclusión de la totalidad del área tumoral, se descarta infiltración (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>). La totalidad de los ganglios linfáticos estaba libre de neoplasia. El estudio mutacional para EGFR fue negativo en ambos tumores. El paciente fue estadificado como pT3 N0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mx.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el curso de su seguimiento el paciente desarrolla crisis comiciales a los 6 meses de la intervención con presencia en el tac craneal de LOE concordante con metástasis.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Discusión</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tumores dobles pulmonares constituyen un problema diagnóstico cada vez más frecuente con implicaciones en la evaluación clínica, patológica y de estadificación de estos pacientes. La estadificación TNM considera como T3 la presencia de un segundo nódulo en el mismo lóbulo, como T4 si el segundo nódulo es ipsilateral en diferente lóbulo, y como M1a si el nódulo se localiza en el pulmón contralateral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Por otra parte, los tumores sincrónicos son objeto de debate y la mayoría de los autores consideran que los segundos nódulos con morfología o perfil molecular diferente deberían ser estadificados por separado. Por ello, en los casos en que más de un tumor es detectado radiológicamente debería realizarse un diagnóstico histopatológico de ambos tumores y evitar la interpretación del segundo nódulo como metástasis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5–7</span></a>. En ocasiones, la detección del segundo nódulo constituye un hallazgo operatorio, situación en la que el estudio intraoperatorio desempeña un papel diagnóstico que determina el tipo de cirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios para definir un tumor doble sincrónico o metacrónico como primario o metastásico fueron definidos por Martini y Melamed, y se basaban en las características histológicas del tumor, localización, componente in situ, invasión vascular o metástasis sistémicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Las teorías sobre la cancerización del campo y la demostración del daño molecular en el epitelio bronquial descrito en pacientes fumadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> aportan una base biológica que explicaría la aparición de tumores múltiples primarios de forma sincrónica o metacrónica.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La actualización de la clasificación histológica del carcinoma pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a> abrió la posibilidad de diferenciar nuevos subtipos como el carcinoma neuroendocrino de célula grande o las variantes de adenocarcinoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Las técnicas moleculares también han sido utilizadas para intentar definir el segundo tumor como primario o metastásico, si bien han sido aplicadas en series con un reducido número de casos. Los primeros análisis basados en la evaluación de mutaciones de p53 confirmaban la validez de los criterios de Martini y Melamed<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Sin embargo, la combinación de la hibridación genómica comparada con el perfil mutacional fue discordante con el diagnóstico clinicopatológico en el 18% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Otros autores, por otra parte, combinando técnicas de pérdida de heterocigosidad (LOH), mutación de TP53 e inactivación del cromosoma X, encontraron que la mayor parte de los tumores multifocales analizados correspondían a metástasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La concordancia entre la valoración histológica con los nuevos criterios y la basada en técnicas moleculares aplicadas a la identificación de un tumor como segundo primario o metastásico supera el 90%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Recientemente se ha resaltado la importancia de la valoración histológica en la evaluación de los tumores dobles, teniendo en cuenta las diferentes variedades de carcinoma en la nueva clasificación histológica así como rasgos citológicos o del estroma. Con estos criterios la valoración histológica de los tumores dobles puede ser incluso superior a las técnicas moleculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este caso, al tratarse de 2 neoplasias con histopatología diferente, un carcinoma neuroendocrino de célula grande y un adenocarcinoma lepídico, no presenta problemas de clasificación como doble tumor primario. Sin embargo, sin la evaluación histopatológica del segundo tumor, el paciente podría haber sido estadificado como T3 al presentar un doble tumor en el mismo lóbulo. En cualquier caso, la estadificación pT3 definitiva se basó en la confirmación de la invasión pleural.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, la valoración de tumores pulmonares múltiples constituye un problema cada vez más habitual que debe ser abordado desde una perspectiva multidisciplinar. Su diagnóstico histopatológico y la valoración de datos morfológicos como tipo histológico, características citológicas y del estroma parecen ser, por el momento, el método de elección ante la decisión de si estamos ante un segundo tumor primario o una metástasis.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Responsabiliades éticas</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Protección de personas y animales</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conflicto de intereses</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres485122" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec507329" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres485123" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec507328" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Resumen de la historia" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Estudio anatomopatológico" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:3 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Responsabiliades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "xack150619" "titulo" => "Agradecimientos" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2014-03-15" "fechaAceptado" => "2014-08-13" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec507329" "palabras" => array:4 [ 0 => "Carcinoma pulmonar" 1 => "Neoplasias sincrónicas" 2 => "Carcinoma neuroendocrino" 3 => "Adenocarcinoma" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec507328" "palabras" => array:4 [ 0 => "Lung carcinoma" 1 => "Synchronous tumors" 2 => "Neuroendocrine carcinoma" 3 => "Adenocarcinoma" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La presencia de un segundo nódulo en el contexto de un paciente con una neoplasia pulmonar constituye una situación poco frecuente, encontrada hasta en el 4,5% de las resecciones, pero que representa un reto para el patólogo. El riesgo de sobreestadificación, asumiendo que se trata de un mismo tumor, cuando en realidad se está ante una neoplasia con comportamiento biológico diferente, obliga a un correcto diagnóstico histopatológico y adecuada estadificación, antes de interpretar el segundo nódulo como metástasis.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Although unusual, a second pulmonary nodule in a patient with a lung tumour, can be found in up to 4.5% of pulmonary resections. 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