La fascia plantar es una estructura de tejido conectivo denso que se encuentra en la cara plantar del pie, cubriendo estructuras musculares. En ocasiones esta estructura se inflama, por etiología multifactorial, y aparece la fascitis plantar. Cuando esta patología cronifica, aparece un factor degenerativo y pasa a llamarse fasciosis. Dentro de los tratamientos invasivos encontramos las infiltraciones de plasma rico en plaquetas que cosiste en extraer sangre y centrifugarla, obteniendo un concentrado plaquetar que se inyecta en la zona dañada. El plasma rico en plaquetas tiene un alto contenido en factores de crecimiento, que es lo que le aporta el carácter regenerativo de los tejidos.
Material y métodoSe realizó una búsqueda bibliográfica en las principales bases de datos sanitarias: Pubmed, y Science Direct. Los términos empleados para realizar esta búsqueda fueron «plantar fascia anatomy», «plantar fasciitis», «platelet rich plasma» y «plasma rich in growth factor». Para la elaboración de la discusión se realizó una nueva búsqueda bibliográfica empleando los términos booleanos «platelet rich plasma» AND «plantar fasciitis». Para esta sección se encontraron 10 artículos.
ResultadosComparando los estudios recientes se ha podido observar una adecuada eficacia de esta técnica aplicada a la fascitis plantar, puesto que la literatura muestra una notable reducción del dolor a los 6 o 12 meses de la aplicación de las infiltraciones del plasma rico en plaquetas.
ConclusionesLas infiltraciones de plasma rico en plaquetas reducen eficazmente el dolor ocasionado por la fascitis plantar, debido a su mecanismo de reparación de tejidos dañados. Una cantidad óptima para reducir el dolor de manera eficaz serían de 2 a 3ml.
The plantar fascia is a dense connective tissue structure located on the plantar aspect of the foot, covering muscular structures. Sometimes this structure is inflamed, by multifactorial etiology, and plantar fasciitis appears. When this condition becomes chronic, degenerative factor appears and renamed fasciosis. One of the invasive treatments are injections of platelet-rich plasma, which consists of being draw blood and centrifuge, thus obtaining a platelet concentrate, which is injected in the damaged zone. It contains many properties among which include the high content of growth factors present in platelets, which is what gives it character regenerative tissue.
MethodsA bibliographical search was made in the medical databases: Pubmed, and Science Direct. The terms used to realize this search were “plantar fascia anatomy”, “plantar fasciitis”, “platelet rich plasma” and “plasma rich in growth factor”. For the discussion section a new search was realized with the boolean terms were “platelet rich plasma” AND “plantar fasciitis”. For this section 10 papers were found.
ResultsComparing the recent studies have been able to observe the effectiveness of this technique applied to plantar fasciitis, since literature showed an important decrease of pain 6 or 12 months after application of platelet rich plasma injections.
ConclusionPlatelet-rich plasma injections reduce effectively pain caused by the plantar fascitis, due to the mechanism of repair of damaged tissues. An ideal quantity to reduce the pain of an effective way it would be from 2 to 3ml.
La fascia plantar es una estructura fibrosa situada en la cara plantar del pie, y que va desde la tuberosidad interna del calcáneo hasta las cabezas metatarsales y las falanges proximales1. Esta juega un papel muy importante en la biomecánica del pie, ya que ofrece una gran estabilidad al arco longitudinal interno durante la marcha. Por diferentes motivos o patologías, esta estructura puede inflamarse (etiología multifactorial)2, causando dolor. Esto es lo que se conoce como fascitis plantar.
La fascitis plantar es una inflamación de la inserción de la fascia plantar en el tubérculo anterointerno del calcáneo3. Esta es una patología insidiosa, muy molesta, que cursa con dolor, en ocasiones a lo largo de todo el recorrido de la fascia y que puede llegar a ser invalidante. Algunos estudios sitúan la prevalencia de la patología hasta en un 10% de la población4,5.
Su clínica es caracterizada por dolor intenso, en la zona medial del calcáneo, durante los primeros pasos de la mañana o después de un largo periodo de reposo, el dolor cede con la actividad pudiendo reaparecer al final del día2. Es una de las causas más comunes de dolor en el talón, y aunque aparece en todos los tipos de pies, se cree que hay una predisposición en los pies pronados6.
Cuando esta patología cronifica desaparece el factor inflamatorio y aparece un factor degenerativo, entonces la patología pasa a llamarse fasciosis7. Además, existe una relación entre la cronicidad de la fascitis plantar y la aparición del espolón calcáneo.
Su tratamiento es de manejo complejo, ya que en muchas ocasiones los tratamientos conservadores tradicionales, como las ortesis plantares o la fisioterapia alivian la sintomatología en fase aguda, aunque lo hacen a largo plazo y no siempre eliminan completamente el dolor. Un tratamiento novedoso para tratar esta patología son las infiltraciones con plasma rico en plaquetas, que se aplica en patologías crónicas que no han tenido una resolución con tratamientos conservadores.
El plasma rico en plaquetas (PRP) puede definirse como una concentración de plasma autólogo rico en plaquetas, el cual se consigue mediante la centrifugación de la sangre8. El fundamento de aplicación de las infiltraciones de PRP es que en el interior de las plaquetas se encuentran los factores de crecimiento, los cuales se liberan activando unos mecanismos de reparación de los tejidos dañados9. Cuando utilizamos el PRP en fascitis plantares este actúa promoviendo la síntesis de colágeno a estimulación de células endoteliales vasculares. Todo este mecanismo ayuda en la regeneración de la fascia plantar y por tanto ayudan a disminuir el dolor y la inflamación.
La literatura parece ofrecer resultados positivos sobre el uso de esta técnica en patología tendinosa, aunque no existe una gran cantidad de estudios que así lo indiquen. Así, el objetivo de este estudio fue evaluar la efectividad de las infiltraciones de PRP.
Plasma rico en plaquetasEl plasma rico en plaquetas es una suspensión concentrada de plasma autólogo que contiene elevadas concentraciones de plaquetas9. El plasma rico en plaquetas lo conseguimos haciendo una extracción de sangre por punción venosa en el paciente y centrifugando esta, para así separar los componentes líquidos y sólidos de la sangre. A esta técnica se le conoce con el nombre de plasmaféresis10. El valor promedio de plaquetas en sangre es de 200.000 por μl. Una concentración útil de plaquetas serían 1.000.000 plaquetas por μl, ya que con este elevado número de plaquetas nos aseguraríamos un aporte óptimo de factores de crecimiento para ayudar a la reparación de tejidos blandos11.
Algunos autores consideran que una única centrifugación es suficiente para obtener el PRP pero Marx et al.12 aseguran que el plasma que se obtiene de una única centrifugación no es PRP si no una mezcla de PRP y plasma pobre en plaquetas.
El hecho que ha llevado a obtener PRP es que al infiltrar un producto con una gran concentración de plaquetas habría un aumento directo de los niveles de factores de crecimiento, ya que los factores de crecimiento tienen un elevado coste y serían necesarias dosis repetidas para conseguir una evidencia terapéutica13.
Bioquímica del plasma rico en plaquetasEl plasma rico en plaquetas contiene factores de crecimiento que ayudan a la regeneración de los tejidos.
El plasma rico en plaquetas se diferencia en dos componentes importantes:
- •
Componente celular: dentro del cual las células principales son las plaquetas y los leucocitos14.
Las plaquetas son un tipo especializado de células sanguíneas que se encargan de formar una superficie precoagulante favoreciendo la formación de trombina y fibrina, cuando hay una herida, y así evitar la pérdida de una gran cantidad de sangre11.
Contienen unos gránulos, los cuales contienen sustancias activas.
- –
Gránulos densos: son liberados por exocitosis y ayudan a la activación de las plaquetas15.
- –
Gránulos alfa: contienen proteínas como factores de crecimiento, quimiocinas y citocinas16. Estas proteínas ayudan a la regeneración de tejido y actúan en defensa ante agentes exógenos en el lugar de la herida.
- –
Lisosomas: contienen enzimas que inducen proteínas y degradan la matriz17.
Una de las funciones más importantes de las plaquetas es que ayudan a la curación de lesiones gracias a que son muy ricas en tejido conectivo, moderan la respuesta inflamatoria y poseen un elevado número de factores de crecimiento, pero para que contribuyan a la curación de lesiones primeramente deben ser activadas18.
- •
Componente molecular: en el componente molecular caben destacar los factores de crecimiento14.
Los factores de crecimiento presentes el plasma rico en plaquetas son19:
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PDGF:
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Activa los macrófagos y la angiogénesis.
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Ayuda a la quimiotaxis de fibroblastos y a su proliferación.
- •
Aumenta la síntesis de colágeno.
- •
Ayuda a la proliferación de las células óseas.
- •
- –
TGF-β:
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Aumenta la actividad proliferativa de los fibroblastos.
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Estimula la biosíntesis de colágeno de tipo I y fibronectina.
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Induce la deposición de matriz ósea.
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Inhibe la formación de osteoclastos y la resorción ósea.
- •
- –
IGF-I:
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Quimiotáctico para los fibroblastos y estimula la síntesis de proteínas.
- •
Mejora la formación de hueso por la proliferación y diferenciación de los osteoblastos.
- •
- –
PDEGF:
- •
Promueve la cicatrización de heridas mediante la estimulación de la proliferación de queratinocitos y fibroblastos dérmicos.
- •
- –
PDAF 7:
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Induce la vascularización mediante la estimulación de las células endoteliales vasculares.
- •
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PF 4:
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Estimula la afluencia inicial de neutrófilos en las heridas.
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Un quimioatrayente para los fibroblastos.
- •
- –
EGF:
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Ayuda a la proliferación celular y a la diferenciación celular de las células epiteliales.
- •
- –
VEGF:
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Creación de luz de los vasos sanguíneos.
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Quimiotácticas para macrófagos y granulocitos.
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La vasodilatación.
- •
El plasma rico en plaquetas podemos encontrarlo de diferentes maneras:
Líquido filtrado (colirio)Esta formulación líquida esta comenzándose a usar como colirio para los ojos, ya que se ha comprobado que hay úlceras oculares que cicatrizan con ello.
CoáguloSe puede emplear para rellenar cavidades y para formar injertos autólogos o heterólogos.
LíquidoFormulación líquida para impregnar y realizar infiltraciones.
Membrana de fibrinaEs una membrana de fibrina elástica, densa y hemostática sobre factores de crecimiento líquido.
Es uno de los mejores biomateriales para medicina regenerativa.
Como actúanEl plasma rico en plaquetas utilizado para la patología de fascitis plantar actúa promoviendo la síntesis de colágeno, aumentando la actividad proliferativa de los fibroblastos, estimulando la biosíntesis de colágeno tipo I y fibronectina y favoreciendo la neovascularización mediante la estimulación de células endoteliales vasculares.
Material y métodoPara la elaboración de la introducción y el marco teórico, así como para el conocimiento del tema, se realizó una búsqueda bibliográfica en las principales bases de datos sanitarias: Pubmed, y Science Direct. Los términos empleados para realizar esta búsqueda fueron «plantar fascia anatomy», «plantar fasciitis», «platelet rich plasma» y «plasma rich in growth factor». Para la elaboración de la discusión se realizó una nueva búsqueda bibliográfia en las bases de datos Pubmed y Science direct. Primeramente los términos booleanos empleados fueron «platelet rich plasma» AND «fasciitis». La búsqueda se centró en artículos posteriores a 2007. Finalmente se obtuvieron un total de 64 artículos. Los criterios de selección son estudios aleatorios donde se aplique la técnica de infiltración de PRP en fascitis plantar. Teniendo en cuenta los criterios de inclusión y exclusión citados anteriormente el resultado final de artículos fue de 10 artículos5,20–27.
DiscusiónDe los artículos incluidos para hacer elaborar la discusión exponemos una tabla comparativa respecto al número de infiltraciones, cantidad de plasma infiltrado, las escalas de dolor, el número de meses de seguimiento y la eficacia del tratamiento (tabla 1).
Tabla comparativa de los diferentes estudios seleccionados
| Autor | N.° Infiltraciones | Ml plasma | Escala VAS | Reducción VAS | Seguimiento | Eficacia | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Pre | Post | ||||||
| Monto21 (n=40) | 1 | 3ml | 7,33 | 3,93 | 3,4 | 6 meses | Sí |
| Kim22 (n=10) | 2 | 2ml | --- | --- | --- | 6 meses | Sí |
| Kumar23 (n=44) | 1 | 1,5ml | 7,7 | 4,2 | 3,5 | 6 meses | Sí |
| Ariza24 (n=30) | 1 | --- | 8,2 | 2,6 | 5,6 | 1 año | Sí |
| Say5 (n=25) | 1 | 2,5 | 8,8 | 1 | 7,8 | 6 meses | Sí |
| O’Malley20 (n=23) | 18 pax: 1 5 pax: 2 | 2-3ml | 7 | 4 | 3 | 6 meses | Sí |
| Martinelli25 (n=14) | 3 | -- | 7,1 | 1,1 | 6 | 1 año | Sí |
| Tiwari26 (n=30) | 1 | 5ml | 5,9 | 2 | 3,9 | 6 meses | Sí |
| Selem27 (n=25) | 1 | 5ml | 9,1 | 2,1 | 7 | 1 año | Sí |
| Akşahin28 (n=30) | 1 | 3ml | 7,33 | 3,93 | 3,4 | 6 meses | Sí |
Según lo observado en la revisión bibliográfica, el tratamiento con infiltraciones de PRP para la patología de fascitis plantar parece ser efectiva. Así se evidencia en los estudios, ya que el dolor asociado a la fascitis se vio reducido en al menos 3 puntos en la escala VAS (tabla 1), mientras que el promedio de reducción del dolor fue de 4,8 puntos.
El estudio que consiguió una mayor eficacia con sus infiltraciones fue el de Say5, dado que el dolor disminuyó una media de 7,8 puntos en la escala VAS. Es probable que este autor obtuviera resultados tan positivos por que las fascitis plantares estudiadas no tenían un alto grado de cronicidad ya que el estudio estaba basado en paciente que tenían dolor de talón debido a fascitis plantar con evolución de al menos tres meses.
Como se puede observar en la literatura, no hay una cantidad de PRP determinada en las infiltraciones para tratar la fascitis plantar. Algunos autores como Rocco21, Kim22 u O’Malley20 han infiltrado entre 2-3ml de PRP y otros como Tiwari26 o Selem27 han infiltrado 5ml de PRP.
Observando y comparando la cantidad de PRP que infiltran los autores, se puede afirmar que una cantidad de 2-3ml de plasma es óptima para conseguir resultados positivos, ya que con esta cantidad se ha obtenido una disminución promedio de 4,4 puntos en la escala VAS. Este valor se ha obtenido haciendo la media de los resultados obtenidos en la escala VAS en los casos que se haya utilizado 2-3ml de plasma.
Comparando el tiempo de seguimiento después de la infiltración observamos que el tiempo medio de seguimiento tras la aplicación de infiltraciones de PRP fluctúa entre los 6 meses y el año. No se puede evidenciar que las infiltraciones funcionen de manera diferente a los 6 o 12 meses, ya que la reducción del dolor es similar en estos dos periodos. Esto se puede observar en la tabla 1, puesto la escala VAS que más ha disminuido ha sido la de Say5 (6meses). Quizá aquellos estudios realizados a más largo plazo (un año) pudieran haber experimentado un repunte del dolor tras una mejoría inicial.
En varios de los estudios seleccionados se ha comparado la eficacia de los corticosteroides en la fascitis plantar con la aplicación de PRP en la misma patología y en todos se observó una prevalencia de los efectos del PRP sobre los de corticosteroides. Todos los estudios seleccionados que comparan el efecto de PRP con corticosteroides, ponen de manifiesto que el PRP disminuye en un periodo medio de tiempo más puntos en la escala VAS que los corticosteroides5,21,22,24,28.
En los estudios consultados, no se determina claramente el número de infiltraciones necesarias para conseguir un efecto terapéutico, ya que no se detalla exactamente el número de infiltraciones que se pusieron en total, por tanto no podemos determinar con certeza el número de infiltraciones más adecuado. De acuerdo con la literatura publicada el PRP es una gran fuente de factores de crecimiento, puesto que estos se encuentran dentro de las plaquetas, y que ayudan sin duda a la regeneración del tejido fibroso, así como a otro tipo de tejidos.
Puesto que el PRP es obtenido mediante la centrifugación de sangre autóloga no se conoce ningún efecto nocivo o secundario para la salud de la persona que lo recibe. En la literatura encontramos la teoría de que tampoco nunca se ha infectado la zona de punción ya que el plasma posee acción bactericida.
Limitaciones del estudioExiste una gran diversidad de técnicas para la obtención de plasma rico en plaquetas y la eficacia es variable en relación con la presencia de leucocitos y contenido en factores de crecimiento. Debido a los diferentes métodos de obtención, no siempre bien especificados en los estudios no es posible determinar la presencia o no de leucocitos (los sistemas americanos suelen incluirlos, mientras que los europeos no) o la concentración de factores de crecimiento tisular, lo que no permite homogeneizar todos los estudios y por lo tanto es una limitación del presente estudio.
ConclusionesLa evidencia de la utilización de PRP en la fascitis plantar muestra resultados prometedores y la terapia parece ser segura. Sin embargo, el número de estudios disponibles es limitado y se requieren más estudios aleatorios controlados con placebo. La caracterización de los detalles de la intervención y obtención de PRP así como la estandarización de las puntuaciones y escalas empleadas ayudaría a documentar mejor las respuestas y optimizar el tratamiento. Aunque no existe consenso en la literatura respecto a la cantidad de PRP que se debe aplicar para tratar la fascitis plantar, una cantidad óptima para reducir el dolor de manera eficaz serían de 2 a 3ml. Los mejores resultados tras a las infiltraciones se consiguen en un periodo de 6 meses, que parece alargarse hasta los 12 meses.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.