frecuentes en el grupo ACG. El valor predictivo positivo de los CCACR fue bajo. Es necesario limitar la indicación de BAT a pacientes con datos clínicos más específicos y mejorar la técnica de BAT en nuestro centro.
Introducción
La arteritis de Horton, también llamada arteritis de células gigantes (ACG) o arteritis temporal, es una vasculitis que cursa con inflamación de las arterias de mediano y gran calibre y afecta principalmente a una o más ramas de la arteria carótida externa, especialmente la arteria temporal. En EE.UU. cada año se diagnostican 15-30 casos por 100.000 personas mayores de 50 años1. En el momento del diagnóstico, el 90% de los pacientes son mayores de 60 años2. En nuestro medio, la incidencia de la enfermedad podría ser algo inferior (incidencia media anual de 10,24 por 100.000), según un estudio epidemiológico realizado en Galicia3. En el mismo estudio se señala un aumento de la incidencia de la enfermedad en las dos últimas décadas, especialmente entre las mujeres.
El cuadro clínico es variable; puede presentarse con síntomas isquémicos de territorios dependientes de la arteria temporal, configurando un cuadro muy característico (cefalea, claudicación mandibular y alteraciones visuales), o bien cursar con manifestaciones generales inespecíficas: fiebre, astenia y alteraciones analíticas de los parámetros biológicos de inflamación que también suelen estar presentes en diversas entidades clínicas frecuentes en la edad geriátrica. No es infrecuente que los síntomas iniciales de la enfermedad sean atípicos, suponiendo para el clínico un verdadero problema diagnóstico4.
El estudio histológico de la arteria muestra una panarteritis que cursa con infiltrados inflamatorios de células mononucleares en el espesor de la pared vascular con presencia frecuente de células gigantes, proliferación de la íntima y fragmentación de la lámina elástica interna. La afección vascular puede ser segmentaria, lo que a menudo dificulta el diagnóstico histológico. Se recomienda la obtención de una muestra de tamaño suficiente (2-3 cm) y un corte seriado de ella5.
El diagnóstico de arteritis de Horton se basa en el cuadro clínico y en el estudio anatomopatológico de la arteria temporal. No se han establecido criterios diagnósticos para dicha entidad. Los criterios de clasificación de ACG propuestos en 1990 por el American College of Rheumatology (ACR)1 (tabla 1) son utilizados con frecuencia en la práctica como criterios diagnósticos, aunque su rendimiento diagnóstico es bajo6.
En las últimas décadas, el mayor conocimiento de esta entidad, junto con el mayor índice de sospecha clínica, ha aumentado sustancialmente el número de biopsias de arteria temporal. El porcentaje de biopsias negativas referido en diversas series de pacientes es muy variable7. Asimismo, la mayoría de las series publicadas incluyen diferentes porcentajes de pacientes con resultado negativo de la biopsia de arteria temporal (BAT) que son finalmente clasificados como casos de ACG8.
Pacientes, material y método
El objetivo principal de nuestro estudio ha sido evaluar la indicación y rendimiento de la BAT en nuestro hospital para el diagnóstico de la ACG. Asimismo, nos hemos propuesto calcular el valor predictivo de los criterios clínicos para la clasificación de la ACG del American college of Rheumatology ACR (CCACR) propuestos en 1990 para la clasificación de la ACG en nuestro medio y evaluar el rendimiento de otras variables clínicas en la predicción del diagnóstico de dicha entidad. Por último, hemos investigado el diagnóstico clínico final de los pacientes con biopsia negativa.
Se trata de un estudio retrospectivo basado en la revisión sistemática del archivo informático de biopsias del Servicio de Anatomía Patológica. Se han recogido todas las BAT practicadas entre enero de 1989 y marzo del 2001. Se han excluido las procedentes de otros centros hospitalarios y las practicadas a pacientes de nuestro centro cuya historia clínica no pudo ser revisada. En total se analizaron 185 biopsias correspondientes a 180 pacientes (5 de los cuales tenían biopsia contralateral). Estas 5 biopsias contralaterales fueron indicadas por el clínico responsable ante la presencia de síntomas sugestivos de ACG y biopsia negativa. Se han recogido las siguientes variables de cada uno de los pacientes: edad, sexo, velocidad de sedimentación globular (VSG), sintomatología general (síndrome constitucional o tóxico, fatiga, debilidad y fiebre), síntomas vasculares (cefalea, trastornos oculares transitorios o establecidos, claudicación mandibular, claudicación lingual, disfagia y claudicación de extremidades), síntomas neurológicos (trastornos sensitivos y motores), polimialgia reumática (PMR), exploración de la arteria temporal (dolor a la palpación, disminución del latido, presencia de signos inflamatorios locales), exploración de arterias carótidas (presencia de soplos, disminución del pulso), servicio de procedencia del paciente, resultado de la biopsia y longitud de la muestra arterial. Hemos aceptado como diagnóstico final el que consta en el curso clínico, independientemente del resultado de la BAT. Por tanto, hay pacientes con diagnóstico final de ACG y biopsia negativa. Asimismo, hemos contabilizado el número de criterios de clasificación del ACR en cada caso.
Para valorar el rendimiento de los criterios clínicos y de las distintas variables analizadas hemos calculado la sensibilidad, la especificidad, el valor predictivo positivo y el valor predictivo negativo de cada variable para el diagnóstico final de ACG.
Hemos comparado la presencia de variables en cada uno de los grupos mediante la prueba estadística *2 y hemos utilizado la t de Student para la comparación de medias. Se han considerado como significativos los valores de p ¾ 0,05.
Resultados
De los 180 pacientes analizados, 31 fueron diagnosticados de ACG (grupo ACG) y 149 tuvieron un diagnóstico final distinto (no ACG). En el grupo ACG, 19 (61,3%) tenían resultado positivo en la biopsia y 12 (38,7%) negativo. En la tabla 2 se especifican los resultados comparativos de las variables analizadas en los dos grupos, así como los datos correspondientes al número y porcentaje de CCACR presentes.
Las únicas variables con diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos fueron la presencia de síntomas vasculares y la alteración de la exploración arterial, más frecuentes en el grupo ACG.
La longitud media de la BAT en el total de pacientes fue de 9,5 mm, sin diferencias entre el grupo ACG y no ACG. La media de la longitud de la BAT en pacientes con ACG y BAT negativa fue similar a la media de los pacientes con BAT positiva.
En la tabla 3 se especifican los valores obtenidos de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo de los CCACR y de las diferentes variables analizadas.
En ninguno de los 5 pacientes a los que se practicó biopsia contralateral se evidenciaron alteraciones patológicas de arteritis en la segunda biopsia. Sin embargo, dos de estos cinco pacientes fueron diagnosticados de ACG a partir del cuadro clínico y por la presencia de criterios clínicos de clasificación. Los tres restantes fueron diagnosticados de PMR.
La PMR se halló en un porcentaje parecido de pacientes con y sin ACG. De los 57 pacientes con PMR a los que se practicó BAT, 29 no cumplían criterios de ACG. En sólo uno de estos 29 pacientes se llegó al diagnóstico de ACG. De los 28 que cumplían CCACR, 8 fueron considerados como ACG, aunque sólo dos tenían una BAT positiva. La BAT se practicó en 25 pacientes cuya única manifestación clínica relacionable con ACG fue la PMR, que resultó negativa en todos los casos.
La claudicación mandibular y las alteraciones visuales se presentaron en igual número de pacientes con ACG. Sin embargo, las alteraciones visuales fueron más frecuentes en el grupo no ACG, por lo que su especificidad fue inferior. No se recogió ningún caso de alteración visual persistente.
Por servicios, el que más BAT solicitó fue el de geriatría, con 123, 17 diagnósticos de ACG con 12 BAT positivas (9,75%). El servicio de medicina interna solicitó 56 BAT, 14 diagnósticas de ACG con 7 BAT positivas (12,5%). El servicio de oftalmología solicitó una BAT con resultado negativo y diagnóstico final no ACG. No se hallaron diferencias significativas entre lo servicios de geriatría y medicina interna en cuanto al porcentaje de positividad de las BAT ni tampoco en el porcentaje de diagnósticos finales de ACG. La edad media de los pacientes difería de forma significativa entre los procedentes de los servicios de geriatría y medicina interna.
El diagnóstico final de los pacientes sin ACG, después de un seguimiento mínimo de 15 meses, está reflejado en la tabla 4. El cuadro clínico que con más frecuencia motivó una BAT negativa en nuestro centro fue la PMR, seguida de la pluripatología, las infecciones y las enfermedades neurológicas.
No se han hallado diferencias significativas en ninguna de las variables entre los pacientes del grupo ACG con BAT positiva y negativa.
Discusión
El rendimiento de la BAT en nuestro hospital es bajo. Sólo 19 de 185 (10,27%) biopsias fueron positivas. En comparación con otras series publicadas, que muestran una amplia dispersión de porcentajes de positividad (11,4-95,5%)9,10, estos resultados se sitúan en los niveles más bajos de rendimiento. Una posible explicación a este hecho viene dada por el pequeño tamaño de las muestras remitidas al servicio de anatomía patológica, que se ha relacionado con un menor porcentaje de positivos9,11. La longitud media de las biopsias practicadas fue inferior a la recomendada, aunque similar a la comunicada en otras series12. En nuestro centro, la BAT es practicada por el servicio de cirugía general. La falta de concienciación sobre la importancia del tamaño de la muestra en el rendimiento final del procedimiento se presume como una causa probable del tamaño inadecuado de las muestras.
Sin embargo, pensamos que la explicación principal del escaso número de BAT positivas viene dada por la práctica habitual de BAT en pacientes con sintomatología y alteraciones de laboratorio inespecíficas. La mayoría de nuestros pacientes provenían del servicio de geriatría de nuestro centro y la edad media de los pacientes de nuestra serie es superior a la referida en la bibliografía de pacientes con ACG13. Ello podría explicar la práctica de biopsias a pacientes con síntomas poco específicos y pluripatología, más frecuentes en la edad geriátrica. Aun así, los porcentajes de BAT positiva de pacientes procedentes del servicio de medicina interna fueron estadísticamente comparables a los del grupo de geriatría.
Por otra parte, existe un porcentaje no despreciable de pacientes en esta serie (38,7%) cuyo clínico asumió el diagnóstico final de ACG aun con un resultado negativo de la biopsia. Este porcentaje es superior al citado en otras series8. Probablemente, la obtención de una muestra de mayor tamaño, o la realización de una segunda biopsia hubieran permitido obtener una confirmación histológica en alguno de estos casos. Hay que apuntar, sin embargo, que se han comunicado series con porcentajes de positividad muy elevados con muestras de tamaño similar a las nuestras12. Por otra parte, también se han publicado resultados de otros autores en los que el tamaño de la muestra no influye de forma significativa en el resultado de la biopsia14. Respecto a la ACG con BAT negativa, hay autores que se han planteado si se trata realmente de la misma enfermedad que la ACG con BAT positiva basándose en diferencias clínicas halladas entre las dos entidades (menor frecuencia de fenómenos isquémicos con BAT negativa)8. En cualquier caso, en los pacientes con criterios de clasificación de ACG y BAT negativa, especialmente en los que presentan una respuesta mala o incompleta a esteroides, es de especial importancia vigilar la posible aparición de otro proceso, y más en concreto de una neoplasia, durante el seguimiento.
No se hallaron diferencias significativas entre los grupos ACG y no ACG en cuanto a la presencia de sintomatología general, VSG >= 50 mm/h, PMR ni cuadro constitucional (astenia, anorexia y pérdida de al menos 4 kg de peso). La cefalea y la alteración de la exploración arterial fueron más frecuentes en el grupo ACG y son los CCACR más discriminativos. La especificidad de estas variables fue superior a la presencia de 3 o más CCACR, aunque su sensibilidad fue más baja. Estos hallazgos concuerdan con los hallados en la bibliografía15.
El valor predictivo de los CCACR para el diagnóstico fue bajo, de forma similar a lo que se ha publicado con anterioridad6. La sensibilidad de los criterios fue alta (97%), pero la especificidad fue sólo del 53%. Excepto en un caso, todos los pacientes con biopsia positiva cumplían 3 o más CCACR. A partir de estos datos, los criterios no servirían en la práctica clínica para el diagnóstico, pero sí para seleccionar a los pacientes con poca probabilidad de presentar una biopsia positiva cuando no los cumplen. No hay que olvidar que los criterios del ACR sirven para la clasificación del ACG y no para su diagnóstico.
En nuestra serie, la PMR aislada, o sin la presencia de CCACR, se correlaciona negativamente con el diagnóstico final de ACG y con el resultado positivo de la BAT. Basándonos en esto, no aconsejamos la práctica de BAT en pacientes con PMR aislada. La claudicación mandibular es una manifestación clínica más específica de la ACG pero de baja sensibilidad, como ocurre en otras series7.
El rendimiento de la biopsia contralateral fue nulo. Aunque hay antecedentes concordantes en la bibliografía16, consideramos que el número de casos es insuficiente para extraer cualquier tipo de conclusión y pensamos que es más importante obtener una primera muestra de mayor tamaño que incidir en la necesidad de practicar una biopsia contralateral.
La mayoría de los pacientes sin diagnóstico final de ACG fueron finalmente diagnosticados de otros procesos reumáticos, infecciosos, neurológicos, oncológicos y hematológicos capaces de explicar la sintomatología general del paciente y las alteraciones de laboratorio. Estos diagnósticos finales alternativos de pacientes con BAT negativa han sido observados de forma similar por otros autores17,18.
Somos conscientes de las limitaciones de un trabajo retrospectivo, en el que no se recogen de forma sistemática las variables que hemos analizado. Al aceptar el diagnóstico final establecido por el clínico responsable, se puede haber incluido en el grupo ACG algún paciente sin arteritis de Horton. Sin embargo, con un seguimiento mínimo de dos años, ninguno de los pacientes con ACG y BAT negativa presentó ningún nuevo diagnóstico que pudiera haber confundido al clínico responsable y la respuesta al tratamiento fue la esperable en todos los casos, cosa que hace poco probable este supuesto. A pesar de estas limitaciones, y basándonos en los datos recogidos, creemos necesario plantear la práctica de biopsias en pacientes con mayor sospecha clínica, ya sea por la presencia de manifestaciones más específicas o después de haber descartado procesos clínicos frecuentes en geriatría. Asimismo, debemos mejorar la técnica de la BAT para obtener muestras de tamaño suficiente. Por último, defendemos la necesidad de intentar confirmar siempre con histología el diagnóstico de ACG cuando la sospecha tenga fundamento, dada la alta frecuencia de procesos que pueden cursar con cefalea y VSG alta en el anciano.