Introducción
El éxito de la cirugía ortopédica en el abordaje integral de los pacientes con enfermedades reumáticas depende de una correcta selección tanto de los procesos específicos como de los pacientes concretos y la técnica quirúrgica que se vaya a realizar en cada caso. Por todo ello, es fundamental que el cirujano ortopédico y el reumatólogo trabajen en estrecha colaboración, pues al realizar una valoración conjunta del paciente reumático se puede maximizar el beneficio terapéutico1. Se considera aceptado que esta evaluación ortopédica debe hacerse de forma temprana en la evolución de la enfermedad si se prevé su necesidad futura, pues es cuando hay más opciones de tratamiento.
Aunque en la bibliografía existen muchos trabajos dedicados a la cirugía ortopédica en pacientes reumáticos, éstos se orientan a aspectos exclusivamente quirúrgicos: técnicas para cada tipo de enfermedad4-7 y para cada articulación8-12 o complicaciones postoperatorias13,14. No hemos encontrado, sin embargo, publicaciones que aborden de forma global la cirugía ortopédica que se realiza en series amplias de pacientes con enfermedad reumatológica. El objetivo del presente estudio es describir la cirugía ort-opédica realizada a los pacientes atendidos en la consulta de reumatología de un hospital terciario en un área urbana durante un período de 5 años.
Material y métodos
Pacientes
Se incluyeron todos los pacientes visitados en la consulta de reumatología de nuestro hospital desde enero de 1993 hasta diciembre de 1997. Se seleccionó a aquellos a los que se les había realizado alguna intervención quirúrgica ortopédica en el hospital. Para ello se cruzaron la base de datos clinicorreumatológica (BDCR) del servicio15 y la del servicio de informática del hospital.
Bases de datos
La BDCR recoge los siguientes datos de todos los pacientes visitados en el servicio desde 1991: fecha de nacimiento, sexo, diagnóstico reumatológico, fecha de primera y sucesivas visitas y número de historia clínica. De la base de datos centralizada del hospital se recogieron datos demográficos, número de historia clínica, fechas de cirugía, de ingreso y de alta de todos los pacientes ingresados en el servicio de cirugía ortopédica.
Se cruzaron los dos grupos de información por el número de historia. Los números coincidentes eran los pacientes que habían sido visitados en reumatología e ingresados en cirugía ortopédica. Se revisaron los informes de alta informatizados de estos pacientes para conocer el tipo de intervención que se había realizado y en qué fecha. No se incluyeron los pacientes que fueron operados con anterioridad a su primera visita a la consulta de reumatología, los que no tenían informe de alta quirúrgica informatizado ni los pacientes operados de fracturas casuales sin ninguna relación con su proceso clínico.
Variables
Los datos recogidos de cada paciente fueron: a) demográficos (sexo y edad en el momento de la cirugía); b) diagnóstico reumatológico; c) tipo de intervención realizada, y d) región anatómica de la cirugía.
El diagnóstico reumatológico se realiza en la primera visita de acuerdo con las tablas de codificación utilizadas en la BDCR que se basan en la Clasificación Internacional de Enfermedades (9.a revisión) (CIE-9MC)15,16. Todos los pacientes quedan clasificados en 19 diagnósticos específicos15 que se agrupan en dos grandes grupos: enfermedad de origen inflamatorio y no inflamatorio. Se consideran dentro de la enfermedad inflamatoria todos los procesos donde la inflamación es responsable del cuadro clínico, como la artritis reumatoide (AR), las enfermedades inflamatorias del tejido conectivo, etc. Se incluyen, además, los diagnósticos de monoartritis y poliartritis no filiada para los casos, en ocasiones autolimitados, en los que existe una clara historia de inflamación pero sin diagnóstico claro. Dentro de la enfermedad no inflamatoria se incluye todo aquel trastorno derivado de un proceso degenerativo, microtraumático u otros, en el que el componente inflamatorio no constituye el mecanismo principal responsable. También incluimos en este grupo el código «no se objetiva patología reumatológica» para procesos en los que se establecen diagnósticos no reumatológicos o en los que no se objetivaba afección alguna (alteraciones analíticas).
Cada procedimiento quirúrgico se clasificó en función de la región anatómica involucrada y por el tipo de cirugía practicado: artroplastia, sinovectomía, osteotomía, artrodesis, artroscopia, liberación del túnel del carpo, desbridamiento y lavados, y otros procedimientos (Guirdlestone, bursectomías, laminectomías, discectomías, fasciectomías y otras). Estos datos se obtuvieron del informe de alta informatizado del servicio de cirugía ortopédica y traumatología.
Análisis estadístico
El tratamiento estadístico se realizó con el programa SPSS versión 9.0. Se utilizó la prueba de la *2 o el test de Fisher y se ha corregido, para contrastes múltiples, la significación por el test de Bonferroni, para comparar las variables de diagnóstico y técnica quirúrgica.
Resultados
En este período de 5 años (1993-1997) se intervinieron 429 pacientes, a los que se realizó un total de 557 intervenciones. Había 321 mujeres (74,8%) y 108 varones (25,1%). La mediana de edad fue de 64 años (rango, 20-93 años).
En la tabla 1 se expresa el diagnóstico que se estableció en la primera consulta de reumatología en los pacientes posteriormente sometidos a cirugía ortopédica. Por grupos, sobre enfermedad inflamatoria se realizaron 199 cirugías (35,7%) por 358 (64,2%) sobre enfermedad no inflamatoria. Los primeros diagnósticos en cada grupo fueron: la AR y la artrosis. La AR representa el 54,7% de la enfermedad inflamatoria intervenida (un 19,5% del total), mientras que la artrosis constituye el 72,6% de la no inflamatoria (46,6% del total).
Los datos demográficos de los pacientes intervenidos y el tipo de intervención quirúrgica realizada se recogen en la tabla 2. En los dos grupos el porcentaje de mujeres es superior al de varones y la mediana de edad en el momento de la cirugía es similar. Comparando ambos grupos, la artroplastia, que es la intervención más frecuente en ambos, se realiza en un porcentaje significativamente superior en los pacientes con enfermedad no inflamatoria, mientras que lógicamente las sinovectomías son significativamente más frecuentes en enfermedad inflamatoria.
Hemos analizado específicamente la localización anatómica involucrada y los procedimientos quirúrgicos efectuados sobre las afecciones más relevantes de cada grupo: AR y artrosis. Los resultados se indican en la tabla 3. En ambos procesos la técnica más frecuentemente utilizada fue la artroplastia. Las diferencias más significativas en la cirugía ortopédica de ambos procesos conciernen a la localización de la intervención. Aunque la articulación más operada en las dos afecciones es la rodilla, en la artrosis representa más de la mitad de los casos (p = 0,005). También existen diferencias estadísticamente significativas para la mano y el pie, que se operan con mucha mayor frecuencia en la AR.
Como hemos visto, la artroplastia es la intervención quirúrgica que más se realiza. En la tabla 4 se describen por grupos de enfermedad y localizaciones anatómicas todas las realizadas, así como las específicas de artrosis y AR.
En 75 pacientes (17,5%) se realizó más de una intervención, bien porque la enfermedad de base lo requería (cirugía de distintas articulaciones en la AR) o bien por complicaciones infecciosas de la propia cirugía. De estos 75 pacientes: 51 (68%) se operaron en dos ocasiones, 15 en tres, tres en cuatro, dos en cinco, y uno en siete, ocho, nueve y 10 ocasiones. La causa de las sucesivas intervenciones en los enfermos que se operaron más de siete veces fue la infección. La artrosis de rodilla y la AR son los diagnósticos reumatológicos que con mayor frecuencia se operaron más de una vez; pero mientras que en la artrosis de rodilla la mayoría fueron intervenciones repetidas de la misma articulación (por recambio o por infección), en la AR las intervenciones fueron de distintas articulaciones.
Discusión
La cirugía ortopédica constituye uno de los pilares en el tratamiento de los pacientes reumáticos para tratar el dolor y, sobre todo, preservar la función articular. En estos pacientes, en especial en los que tienen enfermedad inflamatoria, se deben individualizar las indicaciones, metas y momento de la cirugía, dependiendo de la afectación funcional, del curso de la enfermedad y del potencial de rehabilitación; por ello, es importante la valoración conjunta del reumatólogo y el cirujano ortopédico del paciente. En esta serie, la mayoría de los pacientes se presentaron en una sesión conjunta de los servicios de cirugía ortopédica y reumatología en la que se valora el caso y su posible indicación quirúrgica.
El 74,8% de los pacientes operados eran mujeres con una edad media correspondiente a la séptima década de la vida. Estos datos coinciden con la mayoría de las series publicadas en nuestro país15,17-19, lo que se corresponde con el hecho de que las enfermedades reumáticas más frecuentes, AR y artrosis, tienen mayor incidencia en mujeres de este grupo de edad.
En esta serie, la artrosis representa el 46,6% de las enfermedades intervenidas y la AR el 19,5%; sin embargo, si extrapolamos estos datos a los datos generales de nuestra consulta externa, observamos que mientras que la AR representa un 5,64% de nuestros pacientes atendidos en primera visita, la artrosis constituye el 39%15; estos datos confirman que la indicación de cirugía se hace con mayor frecuencia en la AR que en la artrosis.
Por técnicas, la artroplastia es la primera en ambos grupos, pero representa un mayor porcentaje en el grupo no inflamatorio. Esto es debido a que en el grupo de enfermedad inflamatoria se realizan otras técnicas, como sinovectomías, artrodesis y liberación del túnel del carpo, utilizadas para preservar la función y evitar el deterioro articular, que constituyen un número significativo y que lógicamente no se realizan en enfermedad mecánica. Incluso así, es posible que una valoración precoz conjunta de reumatólogos y cirujanos ortopédicos en el paciente con AR conllevara una indicación más frecuente de cirugía considerada preventiva en muchos de estos pacientes.
También hemos descrito qué articulaciones son las que más se operan en estas dos enfermedades y si hay diferencias entre ellas. En la artrosis, las localizaciones más intervenidas son las afectadas con mayor frecuencia por la enfermedad: rodilla y cadera. No ocurre lo mismo en la AR donde la articulación más operada también es la rodilla, aunque seguida de la mano y el pie. Esto se puede deber a varios factores: por una parte, las articulaciones de la mano y el pie presentan mayor dificultad quirúrgica y requieren una cirugía más especializada; por otra, el éxito de los resultados quirúrgicos en la AR es relativo (poca funcionalidad de la mano en prótesis, proliferación de la sinovial residual en las sinovectomías, etc.), por último, existe la reticencia del paciente a operarse de una mano deformada pero funcional a la que se ha ido adaptando progresivamente. En cuanto a la cirugía del esqueleto axial hay varios puntos que comentar: la columna lumbar es la zona que más se interviene en la artrosis; en la AR la columna cervical es la única región operada en la serie (reflejando la mayor incidencia de esta enfermedad en el tramo cervical del raquis). Por último, nos parece bajo el porcentaje total de cirugías del esqueleto axial en la serie; la razón de este bajo porcentaje radica en que, en nuestro medio, el esqueleto axial se interviene en más ocasiones por los neurocirujanos que por los cirujanos ortopédicos.
La mayoría de los pacientes se operaron en una única ocasión. En los pacientes a los que se realizaron múltiples cirugías, los principales diagnósticos reumatológicos fueron la AR y la artrosis de rodilla. El paciente con AR fue operado de distintas articulaciones debido a la afección poliarticular de la enfermedad, mientras que en la artrosis de rodilla los pacientes fueron intervenidos de la misma articulación, bien por recambio o por infección.
En resumen, hemos descrito la cirugía ortopédica llevada a cabo en una serie de pacientes atendidos en una consulta de reumatología de un hospital terciario. Hemos puesto de manifiesto la existencia de una importante área de tratamiento compartido de los pacientes reumatológicos, en la que reumatólogos y cirujanos ortopédicos pueden aportar sus diferentes visiones de la aproximación a los problemas de estos enfermos. Se deben explorar las diferentes formas de colaboración entre ambos grupos de especialistas para favorecer la atención integral de los pacientes reumáticos.