Introducción
Los fármacos antiinflamatorios no esteroides (AINE) se sitúan entre las medicaciones más frecuentemente utilizadas en los países occidentales. Habitualmente, se emplean para una amplia variedad de síndromes dolorosos, en muchos de los cuales no está clara la necesidad de un efecto antiinflamatorio. Los AINE alivian tan eficazmente el dolor que resultan muy atractivos para los pacientes y médicos y, por tanto, en muchas ocasiones, se prescriben AINE sin tener en cuenta otros analgésicos alternativos, como el paracetamol1,2. En un estudio efectuado en 1988 se estimó que las prescripciones de AINE en EE.UU. superaban los 100 millones anuales3. Si se incluye el ácido acetilsalicílico y los AINE comercializados como especialidades farmacéuticas publicitarias, uno de cada 7 sujetos en los EE.UU. toma un AINE diariamente4. En 1999, se vendieron en España más de 31 millones de envases de AINE (excluido el ácido acetilsalicílico). Esta cifra sólo fue superada por las ventas de analgésicos y antitérmicos, con más de 53 millones (datos del Sistema Nacional de Salud)5.
La principal limitación para el empleo de AINE es la aparición de efectos adversos gastrointestinales (GI), desde dispepsia a complicaciones ulcerosas, hemorragia GI y perforaciones, que pueden incluso causar la muerte. Las tendencias actuales de utilización demuestran una estabilización6 e incluso un descenso del uso de AINE7, tras el aumento de su consumo en las décadas de los setenta y ochenta8. Dicho descenso podría estar relacionado con un mejor conocimiento de los riesgos GI de los AINE por parte de los clínicos y de la población general.
La Sociedad Española de Reumatología realizó una encuesta poblacional durante los años 1998 y 1999 (EPISER) para valorar, entre otros aspectos, el uso no esporádico de fármacos antirreumáticos en la población general, incluidos los AINE como modificadores de síntomas, y la frecuencia de episodios adversos GI relacionados con el consumo de AINE.
Sujetos y métodos
La metodología completa de EPISER ya ha sido descrita con anterioridad9. En resumen, se estudió una muestra aleatoria de sujetos de más de 20 años del censo de 20 municipios, seleccionados éstos mediante muestreo polietápico por conglomerados, a los que se les invitó a asistir a una entrevista con un reumatólogo específicamente entrenado para el estudio. En dicha entrevista se registraron, de forma estructurada, las características demográficas, la presencia de enfermedades crónicas, los síntomas reumáticos, las visitas realizadas al médico por problemas musculosqueléticos y el uso de fármacos.
El cuestionario contenía preguntas dirigidas a valorar el consumo de analgésicos y AINE durante al menos un mes en el último año (ingesta significativa de AINE). A los que respondieron positivamente a la pregunta sobre los AINE, se les interrogó, además, acerca de si habían sufrido episodios adversos GI: número de ellos, tipo (en pregunta abierta), resultado y utilización de recursos sanitarios como consecuencia de los episodios adversos GI. El uso de recursos sanitarios comprendía las consultas a profesionales sanitarios, tratamientos, hospitalizaciones, endoscopias y otros procedimientos diagnósticos, así como el seguimiento del problema gástrico. Para medir la repercusión social de los efectos adversos GI, se preguntó si se había producido alguna limitación de las actividades principales y si se habían perdido días de trabajo como consecuencia de algún efecto adverso de un AINE.
El principal objetivo del estudio EPISER era estimar la prevalencia de enfermedades musculosqueléticas específicas, por lo que los intervalos de confianza de las estimaciones sobre el consumo de AINE no son tan precisos como los obtenidos para la prevalencia de enfermedades reumáticas10. Todas las estimaciones se realizaron tras una corrección de la variancia por el diseño, cuyo efecto varió entre 0,2 y 13, dependiendo de la proporción estimada. Para la extrapolación a la población general se utilizó la población mayor de 20 años censada en el año 2000 en nuestro país (datos del Instituto Nacional de Estadística). Para las comparaciones entre grupos se aplicó la prueba de la *2. El programa informático estadístico escogido (CSample, Epi Info 6.04b, Centers for Disease Control, Atlanta, EE.UU.) ajusta los IC al esquema de muestreo.
Resultados
Se invitó a participar en el estudio a un total de 2.998 sujetos, de una población elegible de 972.000. De ellos, 2.192 completaron la entrevista con el reumatólogo (tasa de captación, 73%). La dificultad para localizar a los sujetos seleccionados que se habían trasladado desde el último censo fue el motivo principal de la falta de respuesta, con 205 (7%) errores censales confirmados y 390 (13%) no localizados9. Las ausencias se distribuyeron por igual entre los diferentes estratos de sexo y edad. Sólo 213 (7%) sujetos localizados declinaron la invitación a participar en el estudio. Los datos obtenidos de una breve entrevista con dichos sujetos no demostraron diferencias significativas respecto a la muestra analizada, a excepción de una superior proporción de residentes en el ámbito urbano entre los sujetos que no desearon participar. La comparación de la muestra analizada en el estudio EPISER con los datos de las estadísticas nacionales demostró que la muestra obtenida era representativa de la población adulta española10.
Un total de 519 sujetos refirió haber tomado AINE durante al menos un mes en total durante el último año. La proporción estimada de adultos españoles es del 20,6% (IC del 95%, 15,8-25,4), lo que significa más de 6 millones de personas en España. Aunque no de forma significativa, una proporción menor de sujetos había tomado por el mismo motivo, y durante al menos un mes, analgésicos distintos de los AINE (18,3%; IC del 95%, 13,3-23,3). De los que habían tomado AINE, 212 (40,8%) manifestaron que habían sido diagnosticados de una enfermedad reumática crónica.
En la figura 1 se incluye la proporción de consumo de AINE por edad y sexo. Se observó una tendencia creciente de consumo con la edad hasta el intervalo de 60-69 años, si bien no puede hablarse como tal de un pico de consumo. La media de edad (± DE) de los sujetos que tomaron algún AINE fue de 50,2 ± 17,1 años, y la de los que refirieron no tomar AINE en el último año fue de 45,6 ± 17,8. La odds ratio (OR) de tomar AINE si se es mayor de 45 años es de 1,68 (IC del 95%, 1,37-2,05). Las mujeres tomaron AINE con más frecuencia (22,2%) que los varones (19,1%), si bien la diferencia no fue significativa (OR = 1,21; IC del 95%, 0,67-2,19).
Figura 1. Proporción de sujetos que tomaron AINE durante más de un mes en el último año a causa de síntomas musculosqueléticos, según edad y sexo. Las barras oscuras representan la muestra de población de mujeres, y las barras con puntos la de varones.
Entre los sujetos que habían tomado AINE más de un mes durante el último año, 131 (23,7%; IC del 95%, 12,0-35,5) refirieron algún efecto adverso GI. Las mujeres presentaron significativamente una mayor proporción de episodios adversos que los varones (29,3 frente al 19,7%; p = 0,014). Entre los episodios adversos GI, se registraron 9 úlceras gastroduodenales y 3 casos de hemorragia GI (fig. 2). Los 3 casos de hemorragia GI precisaron hospitalización. La extrapolación a la población adulta española indicó que casi 2 millones de sujetos experimentaron episodios adversos GI como consecuencia de un AINE durante el último año.
Figura 2. Proporción de efectos adversos gastrointestinales específicos referidos por sujetos que tomaron AINE más de un mes durante el último año.
De los sujetos que habían consumido AINE, 21 (1,5%; IC del 95%, 0,7-2,3) refirieron que el efecto adverso GI había limitado su actividad principal y 10 (0,9%) manifestaron que les había obligado a perder al menos un día de trabajo. Si la proporción absoluta se extrapolase a la población general adulta de España, más de 100.000 sujetos habrían dejado de trabajar debido a un efecto adverso GI producido por un AINE durante el último año.
Una elevada proporción (n = 95; 72,5%) de los que habían sufrido un efecto adverso GI consultó a su médico. En España, esto supondría una estimación de más de millón y medio de consultas en un año. Los especialistas más frecuentemente consultados como consecuencia del efecto adverso fueron, en orden decreciente, médicos generales (n = 61), gastroenterólogos (n = 10) y médicos de urgencias (n = 7). Se realizaron 21 endoscopias y 9 exploraciones radiológicas baritadas. En la figura 3 se detallan las acciones emprendidas por los médicos consultados como consecuencia del efecto adverso GI. La medida más frecuente fue la prescripción de medicaciones gastroprotectoras. El número estimado de sujetos que necesitaron una prescripción de agentes gastroprotectores en España como consecuencia de efectos adversos GI de un AINE fue de 554.011 (IC del 95%, 53.014-7.235.937).
Figura 3. Proporción de acciones específicas emprendidas por los médicos consultados como consecuencia de un episodio adverso gastrointestinal por consumo de AINE.
Discusión
Inicialmente, el estudio EPISER fue diseñado por la Sociedad Española de Reumatología para estimar la prevalencia de enfermedades reumáticas en la población general de España. La muestra estudiada es representativa de la población adulta española e incluye sujetos seleccionados de forma aleatoria a partir de los censos de 20 municipios de todas las áreas geográficas del país. En todos los casos se realizó una entrevista, seguida de una exploración física, efectuadas por un reumatólogo específicamente preparado, en una única visita. Además, los reumatólogos que realizaron las entrevistas residían en la provincia en que tuvo lugar la encuesta y eran conocedores de los hábitos y variantes idiomáticas locales, lo que permitió un óptimo abordaje personal y clínico de los sujetos entrevistados.
El número de sujetos que habían tomado AINE durante al menos un mes para aliviar síntomas musculosqueléticos, por prescripción facultativa o como especialidades farmacéuticas publicitarias, era casi una cuarta parte de la muestra analizada, lo que representa que más de 6 millones de sujetos en nuestro país consumen AINE de forma significativa anualmente. Estas cifras concuerdan con la cantidad de envases de AINE vendidos en España el último año: 31 millones. No obstante, muchos sujetos pueden haber consumido AINE durante menos de un mes, sin haber sido detectados por la encuesta. Así pues, considerando otras formas de consumo, como el esporádico o para tratar otros padecimientos distintos a las molestias musculosqueléticas, las cifras serían muy superiores.
No se han publicado muchos estudios con los que comparar los resultados de EPISER. Klaukka et al observaron en una muestra de 17.000 finlandeses que el 42% de los sujetos con alguna enfermedad reumática usaba analgésicos o AINE con una frecuencia 9 veces mayor que los sujetos sin enfermedades reumáticas11. En un reciente estudio de la American Gastroenterological Association en 4.799 sujetos, 807 (16,8%) habían tomado AINE al menos 2 veces en el último año durante 5 o más días consecutivos12. En el Canadian Health Survey, llevado a cabo en 1979, el 20,9% de la población refería padecer artritis, reumatismo o problemas de espalda, de los cuales, el 16,2% había recibido fármacos antirreumáticos 2 días antes de la entrevista (prevalencia puntual)13. El consumo de AINE por la población española aumenta con la edad, con una OR de 1,68 para mayores de 45 años. El grupo de edad en el que se registró un mayor consumo fue, precisamente, el comprendido entre 60 y 69 años. Estos resultados coinciden con los de otras poblaciones occidentales, en las que el 90% de las prescripciones de AINE corresponden a sujetos de más de 65 años2,12. También es frecuente observar, dado el predominio de enfermedades reumáticas en las mujeres, un mayor consumo de AINE en mujeres que en varones, aunque la diferencia no es tan grande en EPISER.
Muchos estudios han demostrado la asociación entre AINE y episodios adversos GI. Así, puede aparecer dispepsia inespecífica en el 5-50% de los sujetos que toman AINE, dependiendo del fármaco, la población y el diseño del estudio14-17. Los estudios de prevalencia de las complicaciones GI más relevantes de los AINE (perforaciones, úlceras y hemorragia) demuestran una frecuencia promedio del 1-4% anual en estudios poblacionales18-20. Estos estudios estiman que el riesgo de complicación de una gastropatía aumenta 4 veces con el uso de AINE21. En EPISER, casi una cuarta parte de los sujetos que tomaron AINE había presentado un episodio adverso GI. En la mayoría de los casos el efecto adverso fue una dispepsia inespecífica, aunque se detectaron 9 úlceras sintomáticas, así como 3 casos de hemorragia GI. Extrapolando estos datos a la población general, cada año más de 2 millones de personas en España experimentan efectos GI relacionados con el consumo de AINE.
Otra conclusión que puede extraerse de EPISER es el gran impacto social y económico, dados los elevados costes económicos directos e indirectos que pueden atribuirse a los efectos adversos GI por AINE. Los costes directos dependen principalmente de las consultas médicas, los procedimientos diagnósticos y las estrategias terapéuticas para paliar los efectos secundarios de los AINE. En EPISER, el 72,5% de los que presentaron un efecto adverso GI consultó al médico, principalmente a un médico de atención primaria, lo cual, extrapolado a toda la población española, corresponde a más de medio millón de consultas al año. Se efectuaron endoscopias en 21 sujetos (15%) y estudios GI baritados en 9 (6,8%). Tres sujetos precisaron hospitalización. Cuando se produce un efecto adverso por AINE, la alternativa terapéutica más frecuente es la prescripción de un fármaco gastroprotector, lo que aumenta los costes directos; se prescribe un fármaco gastroprotector por episodios adversos GI inducidos por AINE a más de 2 millones de sujetos al año. En algunos estudios, el tratamiento combinado con fármacos gastroprotectores es también la opción elegida más a menudo22. En otros estudios esta opción se alterna con la suspensión del tratamiento con AINE o el cambio a otro fármaco23. Los costes directos aumentarían significativamente si tuviéramos en cuenta, además, el uso preventivo, no secundario, de fármacos gastroprotectores, si bien no era éste el objetivo de EPISER. Llama la atención que para tratar síntomas musculosqueléticos se hayan utilizado en mayor proporción AINE que otros analgésicos con menos efectos secundarios.
Los costes indirectos corresponden principalmente a la reducción de la productividad laboral. En el estudio EPISER, hasta 21 sujetos refirieron una limitación de su actividad principal como consecuencia de un efecto adverso GI y 10 sujetos perdieron, al menos, un día de trabajo. Si se extrapolan estos datos a la población general adulta española, más de 100.000 sujetos pierden al menos un día de trabajo a causa de un efecto adverso GI inducido por un AINE. Obviamente, la cuantificación total de estos gastos representa importantes costes económicos14. En España, los costes directos derivados de los efectos adversos GI de los AINE se han estimado en más de 54.000 millones de pesetas (321 millones de euros)24. En otros países europeos se han estimado unos costes comparables25. Sin embargo, en estudios efectuados en los EE.UU., las cifras estimadas son de 6 a 11 veces superiores26.
En conclusión, el 20,6% de la población de España (más de 6 millones de personas) consume anualmente AINE durante un período mínimo total de un mes para el alivio de síntomas musculosqueléticos. La población de edad avanzada es el grupo que consume mayor proporción de AINE. Además, casi una cuarta parte de los consumidores de AINE (2 millones de españoles) experimentan un efecto adverso GI en el transcurso de un año, con graves consecuencias médicas, personales y económicas.
Agradecimientos
Los autores quieren agradecer la colaboración de los ayuntamientos participantes y la labor de Pharma Consult Services como apoyo logístico. EPISER fue financiado con una ayuda del Fondo de Investigaciones de la Seguridad Social (FIS 99/0251) y patrocinado por Merck Sharp and Dohme España.