Introducción
Tras el hallazgo, en un paciente con trasplante renal, con clínica de coxalgia mecánica bilateral y radiografía simple negativa, de imágenes de resonancia magnética (RM) compatibles con infartos medulares óseos, la infrecuencia de dicho diagnóstico despierta el interés sobre esta entidad nosológica, por lo que decidimos profundizar en su estudio. Nuestro objetivo es conocer sus características clínicas, las imágenes radiológicas, la evolución y la etiología.
Material y métodos
Tras la detección del caso centinela en los dispensarios de reumatología de nuestro centro (hospital general con un área de influencia de 270.000 habitantes) se revisa la base de datos de los últimos 5 años de nuestro departamento de resonancia magnética, y se ha hallado a 5 pacientes con las características prefijadas de un total de 8.200 exploraciones osteoarticulares realizadas (0,06%). Se prosigue a efectuar una descripción de dicha serie de 5 casos clínicos, haciendo hincapié en los posibles factores causales y en la evolución posterior.
Se realiza una revisión bibliográfica que aporta datos sobre la etilogía, la etiopatogenia, las localizaciones más frecuentes, las imágenes radiológicas y las potenciales complicaciones de los infartos medulares óseos.
Resultados
Caso 1. Centinela
Varón de 41 años sin hábitos tóxicos, con antecedentes de hipercolesterolemia, hipertensión arterial con cardiopatía hipertensiva secundaria e insuficiencia renal crónica secundaria a glomerulonefritis membranosa que, inicialmente, requirió hemodiálisis y, posteriormente, trasplante renal heterotópico con inmunosupresión con quimioterapia (daclizumab, rapamicina y ciclosporina) y prednisona.
Acudió a reumatología por un cuadro de 3 meses de evolución de coxalgia mecánica bilateral, destacando en la exploración dolor a la movilización y limitación funcional de las dos caderas.
En la radiografía simple de pelvis bilateral no se observaron alteraciones patológicas, y la gammagrafía ósea evidenció hipercaptación generalizada del trazador, especialmente en las articulaciones de los hombros y las caderas, con áreas de hipocaptación en las dos cabezas y cuellos femorales, y la RM (fig. 1) reveló en cabezas y cuellos femorales imágenes isointensas con el resto del hueso y rodeadas de un halo hipointenso en secuencias T1 que evidenciaban hiperseñal en T2 (fig. 2), compatibles con infartos medulares óseos.
Figura 1. Resonancia magnética del caso 1 (centinela). Secuencia T1. Se observan múltiples imágenes intramedulares de contornos serpiginosos y halo periférico hipointenso en la cabeza y el cuello femorales.
Figura 2. Resonancia magnética del caso 1. Secuencia T2. Aparecen las mismas lesiones en la cabeza y el cuello femorales que en las secuencias T1, pero rodeadas de un halo periférico hiperintenso.
A los 6 meses del diagnóstico el paciente está asintomático, con capacidad funcional mantenida y radiografía dentro de la normalidad.
Caso 2
Varón de 44 años sin hábitos tóxicos, con antecedentes de síndrome de Raynaud en tratamiento sintomático, hepatopatía crónica por el virus de la hepatitis B (VHB) y asma bronquial que ha requerido corticoterapia en las descompensaciones.
Consultó por un cuadro de gonalgia bilateral de características mecánicas de un mes de evolución, destacando en la exploración dolor a la movilización y limitación funcional de las dos rodillas.
En las radiografías simples de las rodillas no se hallaron alteraciones significativas, y la RM (fig. 3) puso de manifiesto lesiones heterogéneas intramedulares, de morfología polilobulada que presentaban un halo periférico hipointenso en T1 e hiperintenso en T2 (fig. 4) localizadas en la región diafisometafisaria externa de la rodilla derecha, en cóndilos femorales internos y externos de las dos rodillas y en las regiones metafisodiafisarias de las tibias. Se practicó artroscopia de la rodilla izquierda (la más afectada) y se realizó clibaje cerrado, con correcta evolución postoperatoria.
Figura 3. Resonancia magnética del caso 2. Secuencia T1. Se aprecian lesiones heterogéneas intramedulares, de morfología polilobulada que presentan un halo periférico hipointenso localizadas en cóndilos femorales internos y externos.
Figura 4. Resonancia magnética del caso 2. Secuencia T2. Se observan las lesiones heterogéneas y polilobuladas en ambos cóndilos femorales de periferia hiperintensa.
Tras 2 años sin controles médicos volvió a acudir a la consulta, donde se le realizó una nueva RM que presentaba las mismas lesiones excepto una ligera disminución de tamaño del infarto óseo tibial izquierdo. El paciente permaneció asintomático durante este período.
Caso 3
Varón de 43 años con antecedentes de adicción a drogas por vía parenteral, tabaquismo, enolismo crónico, infección por el VIH categoría C3, hepatopatía crónica por VHB y VHC y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) que ha requerido corticoterapia en las descompensaciones.
Consultó por un dolor de características mecánicas en el tobillo izquierdo de 3 meses de evolución y en la exploración presentó dolor en su movilización.
En la radiografía simple del tobillo izquierdo no se observaron alteraciones patológicas, y en la RM (fig. 5) se apreciaron múltiples lesiones serpiginosas, heterogéneas, de periferia hipointensa en T1 e hiperintensa en T2, localizadas en el tercio distal de la tibia, el astrágalo, el calcáneo y el escafoides, compatibles con infartos medulares óseos.
Figura 5. Resonancia magnética del caso 3. Secuencia T2. Se aprecian múltiples lesiones serpiginosas, heterogéneas, de periferia hiperintensa en el tercio distal de la tibia, el astrágalo, el calcáneo y el escafoides.
Tras un mes de antiinflamatorios e immovilización, se encontraba asintomático y con capacidad funcional conservada a los 3 años del diagnóstico.
Caso 4
Mujer de 59 años sin hábitos tóxicos, con antecedentes de colecistitis que requirió colecistectomía, poliartrosis generalizada y osteoporosis establecida con fracturas pélvicas y vertebrales secundarias.
Consultó por el hallazgo en una tomografía computarizada (TC) ambulatoria de una imagen de alteración de la densidad ósea localizada en el cuello femoral derecho con características radiológicas de no agresividad; la paciente permanecía asintomática.
La RM demostró una lesión ósea intramedular en el cuello femoral derecho que presentaba un halo periférico hipointenso, compatible con infarto medular óseo.
Rechazó la posibilidad de biopsia ósea por lo que se recomendaron controles evolutivos periódicos. Los exámenes radiológicos practicados desde 1994 hasta la actualidad no evidencian cambios ni imágenes de agresividad y la paciente ha permanecido asintomática.
Caso 5
Varón de 42 años con antecedentes de enolismo crónico intenso y necrosis aséptica de cabeza femoral izquierda que requirió intervención quirúrgica (forage).
Consultó por gonalgia mecánica izquierda de un mes de evolución, y en la exploración destacaba dolor en la movilización y limitación funcional de esta rodilla.
En la radiografía simple de la rodilla izquierda no se hallaron alteraciones patológicas y la RM (fig. 6) evidenció imágenes heterogéneas e irregulares, hipointensas en secuencias T1 e hiperintensas en secuencias T2, de gran tamaño en la tibia y menor en el cóndilo femoral interno, compatibles con infartos medulares óseos.
Figura 6. Resonancia magnética del caso 5. Secuencia T2. Apreciamos una lesión heterogénea e irregular, de gran tamaño en la tibia, isointensa con el resto del hueso, rodeada de un halo periférico hiperintenso.
Se decidió mantener una conducta expectante: el dolor fue disminuyendo pero ha permanecido cierta incapacidad funcional.
Discusión
Los infartos óseos intramedulares son una entidad infrecuente y poco descrita en la bibliografía. En los últimos 5 años en nuestro centro se han diagnosticado 5 casos mediante RM de un total de 8.200 exploraciones osteoarticulares realizadas. En conclusión, se ha obtenido el diagnóstico de infartos medulares óseos en el 0,06% de los pacientes a quienes se les ha realizado una RM de aparato locomotor.
Apreciamos que aparecen como lesiones segmentarias, puramente medulares, sin afección cortical, normalmente múltiples y que afectan predominantemente a los huesos largos de las extremidades, sobre todo las inferiores.
El mecanismo patogénico consiste en la interrupción del flujo sanguíneo intraóseo. Saito et al1, tras comparar la localización de las lesiones óseas con la anatomía vascular, concluyeron que los infartos localizados en la médula, sin afección cortical, demostraron ser un episodio isquémico aislado sin evidencia de episodios repetidos de infarto (obstrucciones prolongadas o recurrentes), en contraste con la osteonecrosis clásica, probablemente porque la interrupción del flujo sanguíneo no se produce en el tronco arterial principal sino en las ramas terminales de las arterias epifisarias laterales o metafisarias superiores. El área subcondral permanece intacta, posiblemente por anastomosis de los vasos terminales en esta zona.
Difieren de la típica osteonecrosis, muerte celular de todos los componentes óseos incluida la cortical, pero pueden asociarse con ella, intuyendo un probable origen común.
De los 5 casos que presentamos, en cuatro de ellos los factores etiológicos (dislipemia, trasplante renal, corticoterapia, vasculopatía, infección por el VIH2 y enolismo) son los mismos que en la osteonecrosis y en uno de los casos coexisten los dos procesos (osteonecrosis e infartos medulares óseos).
A estas causas reconocidas en nuestro centro, la revisión bibliográfica permite añadir otras enfermedades causales: depranocitosis3, otras enfermedades hematológicas (leucemia4, linfoma), enfermedad del injerto contra el huésped aguda5 y crónica6, disbarismo o enfermedad por descompresión (enfermedad de Caisson), enfermedad de pequeños vasos (colagenopatía)7 y pancreatitis8, entre otras.
La radiografía estándar es la menos sensible de todas las pruebas en los estadios tempranos de los infartos medulares óseos, ya que es normal o presenta discretas anomalías, y en fases tardías aparece como lesiones calcificadas de contornos irregulares, separadas del hueso normal por un borde claro dentro de la cavidad medular7.
La gammagrafía ósea con tecnecio-99 presenta regiones hipocaptantes en las áreas de infarto3 y la RM es esencial en el diagnóstico por imagen, apareciendo como lesiones óseas intramedulares de contornos serpiginosos hipo o isointensos en secuencias T1 e hiperintensos en T2. Por tanto, la RM es el instrumento crucial en las fases iniciales ya que permite caracterizar las lesiones y proceder a su diagnóstico temprano.
En la bibliografía se reporta que, a diferencia de la osteonecrosis típica, cuya complicación más frecuente es la afección de la articulación subyacente, los infartos intramedulares pueden desarrollar como complicaciones7: a) degeneración maligna a sarcomas óseos (histiocitoma fibroso maligno, osteosarcoma, fibrosarcoma o angiosarcoma9), relacionada con la acción de las células involucradas en el proceso reparativo crónico; b) transformación quística, y c) infección (excepcionalmente). En los 5 casos que presentamos no se ha descrito ninguna complicación, probablemente por el corto período de evolución.