El dolor es el síntoma más frecuente percibido por la población. Diversos estudios epidemiológicos realizados en los países desarrollados1 ponen de manifiesto que su prevalencia es muy elevada y varía en función del período analizado, desde el 7% en el día de la entrevista, 49% en los últimos 6 meses y 82% durante toda la vida.
En España, las cifras parecen incluso algo superiores, como recogen algunos estudios efectuados en los últimos años que refieren que el 30% de la población presenta dolor el día anterior a la entrevista2, el 55% en los dos meses anteriores3 y el 78% en los últimos 6 meses4.
Aunque la prevalencia del dolor en la población es muy elevada, ésta alcanza su dimensión más preocupante cuando se analiza su persistencia, y se ha encontrado que hasta el 11% de la población presenta un dolor crónico de más de 6 meses de duración5.
Estas cifras y la propia naturaleza del síntoma explican que el dolor sea la razón más frecuente para visitarse en un centro de salud. Mäntyselkä et al6, en un estudio llevado a término recientemente en Finlandia sobre 5.646 visitas en 25 centros de atención primaria seleccionados aleatoriamente y representativos del país, concluyen que el dolor se identificó en el 40% de los casos como la razón de la visita, en el 29% como la razón principal y en el 11% como razón secundaria, confirmando así estudios realizados en otros países. En este mismo estudio, también se pone de manifiesto que las enfermedades musculosqueléticas son la causa principal del dolor, constituyendo el 41% de todas las causas y muy por encima de otras enfermedades como las respiratorias (14%), traumatismos o accidentes (10%) y gastrointestinales (6%).
Así pues, las enfermedades médicas del aparato locomotor constituyen el gran productor de dolor en la población, tanto de dolor agudo como crónico, siendo la primera causa de los costes sanitarios totales de los países occidentales7 a causa de la discapacidad asociada.
En las consultas de reumatología, excluyendo las consultas preventivas, el dolor está presente prácticamente siempre en la razón de consulta8, pero ¿cuál es su causa? Si analizamos los diferentes estudios publicados en los últimos 5 años sobre las características de los pacientes que acuden al especialista en reumatología en los diferentes ámbitos de atención (tabla 1)9-14, se puede observar que, aunque con algunas diferencias probablemente relacionadas con la clasificación realizada de los pacientes, los grupos principales son el dolor de partes blandas, el dolor raquídeo, la artrosis, la artritis y la osteoporosis.
A excepción del grupo de pacientes con patología articular inflamatoria o metabólica, en los que se ha efectuado un abordaje farmacológico dirigido a la causa específica del dolor, en la mayoría de pacientes con dolor raquídeo, de partes blandas y articular degenerativo los esfuerzos se basan en el control o disminución del dolor y la preservación de la capacidad funcional. Así, el conocimiento del tratamiento del dolor del aparato locomotor y sus mecanismos se convierte en una necesidad básica para el especialista en reumatología. La consecuencia de no hacerlo podría comportar que muchos de los pacientes pueden, con el tiempo, desarrollar un síndrome de dolor crónico incapacitante.
Haciendo mención a algunas opiniones vertidas en nuestra especialidad15, deberíamos preguntarnos si el reumatólogo está capacitado para hacerlo o si el perfil del profesional que formamos es el más adecuado para el tratamiento del dolor de nuestros pacientes.
En la actualidad, la formación del especialista en reumatología está basada en adquirir los suficientes conocimientos para establecer un diagnóstico preciso de la condición dolorosa. Así, esta formación comporta la adquisición de información suficiente que se pueda transmitir al paciente en forma de un proceso educacional que le ayude a actuar favorablemente sobre su enfermedad además de la utilización de algunos fármacos administrados por vía oral o locorregional con propiedades analgésicas. No existe, sin embargo, un conocimiento exhaustivo de los mecanismos de desarrollo del dolor, información detallada de todos los fármacos analgésicos y vías de administración, conocimientos de las técnicas de transmisión neural y, por último, el conocimiento de los factores implicados en el desarrollo de un síndrome de dolor crónico incapacitante y sus posibilidades de reversión terapéutica16-18.
La Asociación Internacional para Estudio del Dolor (IASP) creó en 1991 el Core Curriculum for Professional Education in Pain19, un documento de consenso que enumera y pormenoriza las áreas específicas en las que es preciso adquirir conocimientos teóricos y prácticos para acceder a la especialidad. Este documento dispone de una bibliografía extensa y provee una orientación clínicamente dirigida al campo del tratamiento del dolor. Algunas áreas propuestas exceden la formación de la especialidad de reumatología, e incluyen además conocimientos de: anatomía, fisiología, farmacología de la transmisión del dolor, taxonomía de los síndromes dolorosos, aspectos psicosociales del dolor, farmacología de los analgésicos y coadyuvantes, así como sus vías de administración (oral, local, espinal y sistemas de infusión), técnicas de anestesia regional, procedimientos quirúrgicos neurolíticos, sistemas de neuroestimulación y tratamiento multidisciplinar del dolor, entre otros. Toda esta información constituye un cuerpo específico que se escapa de las limitadas áreas de interés que son propias de la especialidad de origen, será ésta la anestesia, neurocirugía, neurología, psiquiatría o reumatología. La formación en dolor por parte del reumatólogo no se debe considerar, por tanto, de posgrado sino la adquisición de un cuerpo integrado de conocimientos y habilidades específicas que incluyen habilidades médicas y quirúrgicas. Una formación práctica de tal magnitud y extensión debe ser adquirida mediante una estancia reglada en centros de dolor acreditados, durante un período suficiente que nunca deberá ser inferior a 2 años.
Nuestra especialidad, la reumatología, puede aportar una experiencia amplia en las patologías responsables de la principal causa de dolor crónico no maligno en la población; la sobreespecialización en este nuevo campo, como ya han iniciado otras, ampliará los centros de dolor y ensanchará el camino necesario para disminuir la morbilidad de la población y mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes.