La artrosis, y especialmente la de rodilla, es la enfermedad más frecuente de las que afectan al aparato locomotor, y una de las causas más importantes de discapacidad entre la población anciana. Se caracteriza por provocar dolor local que empeora con el movimiento, sobre todo con la carga y mejora con el reposo, además de rigidez matinal tras períodos de inactividad. En la exploración física se confirma dolor a la palpación y limitación de la movilidad articular. En su patogenia, aunque no totalmente conocida, intervienen factores biomecánicos1 que afectan al cartílago articular y al hueso subcondral, cambios bioquímicos del propio cartílago y de la membrana sinovial y factores genéticos. Se asume que no existe un tratamiento definitivo para la artrosis, y las variedades terapéuticas que para esta enfermedad se han propuesto son múltiples; por ello, son de gran utilidad y aplicación las actuales recomendaciones propuestas por sociedades científicas2,3. Según estas recomendaciones, los objetivos del tratamiento de la artrosis deben ser el control del dolor, la mejoría de la función (reducción de la discapacidad), de la calidad de vida del paciente y la prevención de la progresión de la enfermedad.
En ambos documentos se contemplan los tratamientos intraarticulares (locales) y entre ellos el lavado articular en sus diferentes modalidades (artroscópico y no artroscópico), ambos con un discreto nivel de evidencia y una cautelosa recomendación.
El lavado articular es un procedimiento terapéutico utilizado como tratamiento local sobre articulaciones accesibles, y desarrollado fundamentalmente en la rodilla. Es una técnica derivada y adaptada de los cirujanos ortopedistas desde que en los años treinta4 se comunicara que los pacientes a los que se les practicaba una artroscopia mejoraban sintomáticamente de la artrosis de rodilla. Actualmente, el lavado articular se usa en el tratamiento de la artrosis de rodilla y también en otros procesos como la artritis séptica y otras enfermedades inflamatorias de la sinovial (artritis reumatoide, artritis psoriásica y artritis microcristalinas). A pesar del tiempo transcurrido desde su implantación, aún no existe entre los reumatólogos consenso de su uso, ni siquiera de su utilidad, sobre todo en lo concerniente a su eficacia en artrosis de rodilla, proceso para el que hay grupos decididamente favorables que lo emplean de forma rutinaria y otros que no lo hacen nunca, o sólo en casos muy seleccionados. Estas diferencias5 no son fácilmente explicables y pueden deberse a la falta de conocimiento del procedimiento, de su técnica, de sus indicaciones o bien a la falta de evidencia que justifique su uso.
Teóricamente, la decisión de tratar in situ una enfermedad básicamente local es muy plausible por la ausencia de toxicidad sistémica y el ahorro en fármacos antiinflamatorios y/o analgésicos, en poblaciones ya polimedicadas por su edad. Aunque no se deben despreciar los efectos sobre la integridad articular, el lavado o irrigación articular se ha propuesto como una alternativa con mínimos riesgos. Al parecer, sus mecanismos de acción son: a) evacuación de detritus cartilaginosos, de fibrina y de microcristales; b) dilución de enzimas degradantes y de las diferentes citocinas implicadas en la condrolisis; c) vasoconstricción intraarticular por enfriamiento; d) distensión capsular, y e) rotura de adherencias intraarticulares. Todos estos mecanismos podrían justificar su eficacia, a pesar de que no todos son perfectamente conocidos.
Hay diferentes técnicas y cada una tiene sus propias limitaciones e indicaciones que deben condicionar la selección de los pacientes. Para poder analizar adecuadamente sus cualidades, es necesario tener en cuenta algunos aspectos preliminares: en primer lugar, está claro que la artroscopia clásica (incluido el lavado artroscópico) es diferente al lavado articular no artroscópico con relación a los útiles y circunstancias con que ambas técnicas se emplean. El lavado artroscópico, realizado en el contexto de un procedimiento plenamente quirúrgico, como es la artroscopia con o sin desbridamiento6 asociado, requiere medios personales y materiales específicos: quirófano, anestesia general o epidural (anestesista) y hospitalización del paciente. Su coste es cercano a los 5.000 dólares, es una técnica casi exclusiva de los cirujanos ortopedas. Mientras que el lavado no artroscópico, realizado mayoritariamente, sino exclusivamente, por reumatólogos, requiere unas condiciones muy diferentes, puede realizarse en consultas acondicionadas o preferiblemente en hospital de día médico, con medios menos costosos y, sobre todo, con mucha menor agresión al paciente (no requiere de anestesia salvo la de aplicación local, que es similar a la que se puede hacer en cualquier punción para aspiración/inyección articular), su coste en cualquiera de sus variantes (irrigación tidal, cerrado, o de 2 vías) no es superior a los 100 euros. Por ello, y aunque el fin terapéutico pueda ser el mismo, los resultados de ambos procedimientos no deben ser comparables ni directamente asimilables. Además, en las series publicadas por cirujanos ortopedas, la mayor parte de los pacientes incluidos en los estudios y sometidos a lavado artroscópico presentaban artrosis de rodilla complicada con trastornos mecánicos internos por mal alineamiento8, o referidos a meniscopatías o roturas ligamentosas; en general son pacientes mas evolucionados, y con mayor grado de destrucción articular, que los que habitualmente son subsidiarios de tratamiento por el reumatólogo. La eficacia de la cirugía artroscópica (lavado artroscópico y desbridamiento artroscópico) en el control sintomático de la artrosis de rodilla se ha establecido9 como similar a la obtenida con placebo, después de que algunos estudios anteriores no controlados encontraran mejoría en la mitad de los pacientes tratados10. Otros estudios11, encuentran que la infiltración de corticoides tras el lavado artroscópico mejora temporalmente la sintomatología y que el lavado artroscópico es más eficaz en el tratamiento de las artritis de rodilla12 que la simple aspiración.
Para el lavado articular no artroscópico hay variantes técnicas que difieren13 entre sí: la elección de uno o 2 accesos, el volumen, composición y temperatura del líquido irrigado y el calibre de las agujas a emplear. Aunque no hay estudios comparativos y las diferentes técnicas no están estandarizadas, existe un consenso, mantenido por la práctica clínica, respecto al uso de 2 vías de acceso (una de entrada del líquido y otra de evacuación) sobre la irrigación tidal14 que sólo utiliza una conectada a un sistema múltiple de llave con 3 posiciones para infiltrar, aspirar y eliminar. La solución salina, a baja temperatura (4-8 °C) es la de elección para el lavado articular, con volúmenes entre 1 a 4 l en cada sesión.
La elección del calibre de las agujas es importante en función del proceso a tratar (elementos formes presentes en la cavidad articular que se deben evacuar), el tiempo que se quiere mantener el lavado y el volumen de líquido a irrigar. Se suelen utilizar agujas de gran calibre, Abbocath® 14G como mínimo. Un aspecto técnico importante es la consecución de una adecuada distensión capsular y rotura de adherencias, para ello, en el lavado articular no artroscópico es importante comenzar con una sola incisión (entrada) a través de la cual, tras aplicación intraarticular de anestesia, se infiltran alrededor de 100 cc de solución salina antes de realizar la segunda incisión (salida). En este sistema de 2 accesos, la evacuación se prefiere hacer de forma pasiva sobre el recipiente contenedor de residuos, en el suelo. Por último, se recomienda el reposo durante 24 h después del procedimiento, sobre todo si el lavado se ha asociado a infiltración de corticoides.
El punto más importante es la determinación de la eficacia del lavado articular no artroscópico con los datos actuales de la bibliografía científica, intentando centrar la discusión sobre estudios claramente comparables basándose en la metodología empleada; desgraciadamente, son muy pocos los estudios publicados en que se evalúe el lavado articular no artroscópico (o sus variantes) en comparación con los desarrollados con lavado artroscópico. En artrosis de rodilla, los ensayos clínicos controlados y aleatorios (ECCR) se han desarrollado esencialmente en el contexto de tratamientos farmacológicos, probablemente por la presión de las agencias reguladoras sobre las compañías farmacéuticas antes de autorizar el lanzamiento de un nuevo fármaco. En los estudios de tratamientos no farmacológicos, como los lavados articulares, hay dificultades técnicas o éticas para conseguir «falsas» intervenciones y el enmascaramiento tanto de los pacientes como del procedimiento es, muchas veces, imposible; además, se añade como dificultad para su análisis el hecho de que el efecto placebo en estos estudios es generalmente importante15.
Dawes et al16 realizaron un estudio aleatorio en 20 pacientes con artrosis de rodilla, a los que se les realizó artrocentesis, en uno de los grupos se hizo la artrocentesis y lavado articular con 2 l de solución salina (n = 10), a los pacientes del segundo grupo se les realizó la artrocentesis y les inyectaron 10 ml de solución salina.
A las 12 semanas de la intervención, los pacientes de ambos grupos mostraron mejoría en el dolor (nocturno, en reposo y al caminar), sin diferencia entre ellos. La conclusión del estudio fue que el lavado articular no era más eficaz en el tratamiento de la artrosis de rodilla que la simple aspiración, sin embargo el pequeño tamaño muestral de este estudio impide sacar conclusiones definitivas.
Ike et al14 hicieron un estudio aleatorio y simple ciego, en el que comparaban el tratamiento médico (antiinflamatorios no esteroideos [AINE], analgésicos y fisioterapia) en el grupo control frente al lavado articular (1 l de solución salina) en pacientes con artrosis de rodilla. En este estudio, los autores encontraron mejoría significativa de la sintomatología en los pacientes del grupo sometido a lavado articular; sin embargo, este estudio no permite excluir el efecto placebo que la intervención (que incluye infiltración)17 pueda producir. Más recientemente, Bradley et al17 han evaluado la eficacia de la irrigación tidal en 91 pacientes, y la han comparado con una «falsa» irrigación en 98 pacientes con artrosis de rodilla. En este estudio aleatorio y doble ciego, los autores concluyeron que la mayor parte del efecto de la irrigación tidal puede ser atribuible al efecto placebo18.
Ravaud et al18, probablemente el equipo reumatológico19 que más y mejor ha trabajado en el campo de las terapias locales sobre la artrosis de rodilla, hicieron un ensayo multicéntrico, aleatorio y controlado en 98 pacientes con artrosis sintomática de rodilla. El objetivo fue evaluar la eficacia del lavado articular solo y el lavado articular asociado a la
inyección intraarticular de esteroides. El estudio concluye que comparado con placebo, ambos procedimientos mejoran significativamente el dolor, aunque no la funcionalidad articular. Además, argumentan también que el efecto de ambos tratamientos es aditivo y que en el grupo de pacientes en que se habían efectuado ambos tratamientos locales, el tiempo de mejoría se prolongaba hasta la semana 24. Recientemente, nuestro grupo ha encontrado resultados muy similares20 en un estudio longitudinal y prospectivo, en el que se asignaron de forma aleatoria 205 pacientes con artrosis de rodilla grados II y III de Kellgren (299 rodillas tratadas) en 2 grupos, uno sólo con lavado articular y el otro lavado articular seguido de infiltración con corticoides. Encontramos mejoría significativa, respecto de los datos basales, en los pacientes de ambos grupos al mes de la intervención, sin diferencias entre ambos tratamientos. Nuestros resultados nos permiten concluir que ambos son eficaces y que no hay diferencias significativas entre ellos a los 3 meses de seguimiento.
A la vista de los datos publicados en la bibliografía, no es posible, a nuestro parecer, sentar la recomendación del uso sintomático del lavado articular no artroscópico en el tratamiento de la artrosis de rodilla. Habrá que diseñar estudios metodológicamente adecuados que permitan establecer la eficacia real del lavado articular en el tratamiento de la artrosis de rodilla. Existen evidencias en la bibliografía que apoyan que el lavado articular no artroscópico produce una mejoría clara en la mayor parte de los pacientes con artrosis sintomática y no complicada de rodilla, y ello debe animar a grupos clínicos a desarrollar futuras investigaciones en este campo. El interés del lavado articular, más allá de su valor terapéutico, reside en la posibilidad de incorporar una nueva técnica a nuestra especialidad, asimilarlo como una técnica propia de la especialidad.