La púrpura o síndrome de Schöenlein-Henoch (PSH) fue descrita por Schöenlein en 1837 en un niño con púrpura y artritis. En 1874, Henoch añadió a la descripción original la afectación intestinal y renal. Por lo tanto, el epónimo de Schöenlein-Henoch parece el más adecuado históricamente. Sin embargo, en la bibliografía anglosajona se emplea habitualmente la denominación Henoch-Schöenlein, y en otras ocasiones se denomina a este síndrome como «púrpura anafilactoide»1,2. A pesar de los 125 años transcurridos desde su descripción inicial, su etiopatogenia no es bien conocida y no disponemos de unos criterios diagnósticos universalmente aceptados ni de un tratamiento médico estandarizado.
La PSH se considera como la vasculitis más frecuente de la edad pediátrica y sindrómicamente sus caracteres más definitorios los constituyen la tríada de púrpura no trombocitopénica, afectación auricular (artritis o artralgias) y dolor abdominal, a lo que se añade en una proporción variable de enfermos la existencia de nefropatía1,2. Histológicamente se caracteriza por la existencia de una vasculitis leucocitoclástica. Clásicamente se acepta que el hallazgo más característico por inmunofluorescencia directa es la demostración de depósitos vasculares de IgA, tanto en la piel como en cualquiera de las biopsias de los órganos afectados3.
Definición
La mayoría de los síndromes vasculíticos no disponen de una prueba diagnóstica definitiva, y por lo tanto su diagnóstico se fundamenta en la combinación de una serie de datos epidemiológicos, clínicos, analíticos y patológicos. Esto ocurre especialmente en las vasculitis de pequeño vaso, en general, y en la PSH, en particular.
Otro aspecto que se debe tener en cuenta es la relación entre la PSH y la vasculitis de hipersensibilidad (VH). La PSH se ha considerado tradicionalmente un subtipo de VH (tabla 1)4. Sin embargo, el American College of Rheumatology (ACR) propuso en 1990 los criterios para la clasificación de siete formas de vasculitis, considerando a la PSH y a la VH como dos grupos diferentes5,6. Además, en el estudio definitivo del ACR se excluyeron las vasculitis secundarias a otros procesos como las neoplasias y las conectivopatías. Debido a la exclusión de estas vasculitis secundarias, de la PSH y de la crioglobulinemia mixta esencial, la VH resultó un síndrome mucho más restringido que el aceptado tradicionalmente. Por otra parte, este estudio prospectivo y multicéntrico del ACR de más de 800 pacientes con distintos tipos de vasculitis careció de un grupo control de personas sanas o de pacientes con otras patologías no vasculíticas5,6. Por tanto, y tal y como el comité del ACR ha reiterado, los criterios propuestos pueden ser útiles para clasificar a un paciente ya diagnosticado de vasculitis dentro de un síndrome vasculítico concreto, pero no para el diagnóstico de vasculitis.
La aplicación de los criterios del ACR para la PSH y la VH demostró un gran solapamiento entre los dos síndromes, y hasta un tercio de los enfermos reunían criterios simultáneamente para ambos tipos de vasculitis. Por tanto, según la misma base de datos del ACR, Michel et al publicaron en 1992 los criterios para la diferenciación entre la PSH y la VH7. Tanto los criterios del ACR como los de Michel et al combinan una serie de datos epidemiológicos, clínicos y analíticos, pero no consideran el depósito tisular de IgA como criterio de clasificación (tablas 2 y 3)7,8.
Por el contrario, el único criterio exigido por la Conferencia Internacional para la Nomenclatura de las Vasculitis (Chapel Hill, 1994) para la definición de la PSH es la demostración de depósitos de IgA vasculares9. Además, definen la poliangeítis microscópica y la angeítis leucocitoclástica cutánea que no se habían considerado por el ACR. Según los criterios propuestos por este comité, los pacientes con PSH y sin depósito tisular de IgA serían clasificados como poliangeítis microscópica o angeítis leucocitoclástica cutánea, dependiendo de que exista o no afectación sistémica. Sin embargo, la presencia de IgA tisular es inespecífica y también puede encontrarse en individuos sanos, en entidades nosológicas tan diferentes de la PSH como la enfermedad celíaca, hepatopatías y etilismo10 o en otras más análogas como la crioglobulinemia o vasculitis cutánea asociada a lupus eritematoso sistémico11. Además, los pacientes con poliangeítis clásica y afectación renal se considerarían también como poliangeítis microscópica. Esto provoca que una entidad como la poliangeítis microscópica, que ni fue considerada por el comité del ACR, resulte sobredimensionada. Los criterios de Chapel Hill se han cuestionado desde el mismo momento de su publicación12.
En 1995 Helander et al propusieron unos nuevos criterios para la PSH, fundamentados, sobre todo, en distintos hallazgos histológicos (tabla 4)11.
En resumen, en la última década se han propuesto hasta cuatro criterios diferentes para la clasificación de la PSH. Como puede deducirse, el problema de la definición de la PSH permanece sin resolver y no hay ninguna universalmente aceptada13. Como es bien conocido, muchas de las enfermedades reumáticas carecen de un gold standard diagnóstico y para ellas el ACR ha elaborado criterios de clasificación para que los estudios entre los distintos grupos de investigadores puedan ser comparados5. Probablemente los criterios propuestos para las vasculitis tengan que ser modificados en el futuro, como lo fueron los de la artritis reumatoide o los del lupus eritematoso sistémico, incluyendo nuevas variables como los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo (ANCA). De momento, aunque puedan ponerse inconvenientes a estos criterios, creemos que es preferible seguirlos para poder uniformar los diferentes estudios.
Los datos que expondremos en esta revisión están basados en series de la bibliografía, en las que frecuentemente se han utilizado diferentes criterios de inclusión, lo que explica al menos parcialmente la heterogeneidad de los hallazgos clínicos y evolutivos.
Epidemiología
La PSH es más común en varones (relación varón:mujer de 1,5:1) entre los 5 y 15 años de edad y parece más frecuente en Europa y Asia que en los EE.UU.1,2. Aunque clásicamente se dice que la PSH es una vasculitis típica de la edad pediátrica, en nuestra experiencia casi un tercio de los pacientes son mayores de 20 años14. Lo que sí observamos es que la distribución de los distintos síndromes depende claramente de la edad, mostrando poca variabilidad en los niños que mayoritariamente tienen PSH o VH (fig. 1)15.
La incidencia de la PSH en la población pediátrica oscila entre el 0,02-0,1 y el 13,5/100.00016,17. En los adultos se ha publicado una incidencia de 0,03-0,35/100.00018. La PSH presenta un patrón estacional, siendo más frecuente en primavera e invierno y menos en verano14.
Etiopatogenia
La etiología es desconocida aunque se cree que son más importantes los factores ambientales que los genéticos. La asociación familiar es rara. Como posibles factores precipitarios se han implicado distintos agentes infecciosos, fármacos y, ocasionalmente, alimentos y tumores.
Se ha encontrado un proceso infeccioso previo, especialmente de las vías respiratorias superiores, en un 25% de nuestros pacientes, aunque según las series puede hallarse hasta en el 50% de los enfermos1,14. Además de los datos microbiológicos, el patrón estacional de la PSH corrobora este desencadenante infeccioso. El estreptococo es el agente infeccioso implicado más frecuentemente. También se ha relacionado Mycoplasma pneumoniae, Legionella y Yersinia, así como al virus de la varicela, hepatitis B y C, rubéola, sarampión, citomegalovirus, parvovirus B19, adenovirus y distintas vacunas1,2. Los fármacos habitualmente involucrados son los antibióticos ß -lactámicos, aunque también los macrólidos y diversos analgésicos y antiinflamatorios no esteroides se han descrito como posibles agentes precipitantes. La asociación con tumores parece rara; no obstante, al igual que otros síndromes vasculíticos, la PSH se ha descrito como un síndrome paraneoplásico19-21. Sin embargo, y teniendo en cuenta que las vasculitis secundarias a tumores se consideraron un grupo independiente en el estudio del ACR5,6, lo más correcto sería no clasificarlas como ningún síndrome vasculítico concreto y considerarlas globalmente como vasculitis asociadas a neoplasias.
La patogenia de la PHS no está bien establecida. Para muchos autores la IgA parece tener un papel primordial tanto en la PSH como en la nefropatía IgA22-24. En ambas enfermedades se ha encontrado un aumento de células circulantes productoras de IgA con aumento de IgA sérica, inmunocomplejos que contienen IgA y depósitos de IgA en glomérulo, piel e intestino. Por tanto, se ha sugerido que la PSH y la nefropatía IgA podrían ser expresiones clínicas distintas de una misma entidad nosológica. Sin embargo, en la nefropatía IgA, a diferencia de la PSH, el curso clínico es más grave y la hiperproducción de IgA no se normaliza en las etapas de inactividad de la enfermedad, por lo que otros autores creen que se trata de entidades distintas22-24.
El subtipo de IgA que se eleva es la IgA1, permaneciendo normales los valores de IgA225. Además de la IgA, la concentración de IgD parece más alta en los niños con PSH que en los sanos. Esta IgD es especialmente alta en los niños con PSH sin nefritis; en cambio en la PSH con nefritis es similar a la de los niños sanos26.
El principal mecanismo patogénico parece residir en la formación y depósito tisular de inmunocomplejos circulantes, que activarían el complemento con la formación de anafilotoxinas y del complejo de ataque de membrana C5b-9 (CAM). El daño tisular se debería por una parte a los polimorfonucleares atraídos por las anafilotoxinas, y por otra, a la acción directa del CAM. El hallazgo de polimorfonucleares en los vasos de los pacientes con PSH es un dato característico de la biopsia. El depósito de CAM se ha visto, incluso en casos en los que no se han encontrado polimorfonucleares, en las paredes de los pequeños vasos de la piel y del mesangio glomerular. Este CAM también está elevado en el suero y guarda una correlación con la actividad clínica27. Los valores en suero de C3 y C4 son normales; sin embargo, se detectan productos de activación del complemento como el C3a, C4a o CAM, que al relacionarse con los valores plasmáticos de creatinina y urea podrían tener un cierto valor como indicador de actividad de la PSH27,28.
Como consecuencia del daño endotelial, se producirían distintos epifenómenos como la liberación de citocinas proinflamatorias (TNF- * , IL-1 e IL-6), factor de Von Willebrand y prostaciclina29,30-32. Se ha demostrado que una gran proporción de enfermos tienen un aumento en los valores del factor de Von Willebrand, así como una disminución en el factor XIII, correlacionándose ambos con la gravedad clínica. Además, la administración de factor XIII puede inducir una mejoría clínica30,31. El tromboxano A2 es un potente vasoconstrictor y agonista plaquetario y, por el contrario, la prostaciclina es un vasodilatador y antagonista plaquetario. Ambos se elevan durante la fase activa de la enfermedad y se normalizan en la remisión32. La elevación de la prostaciclina puede deberse al daño endotelial y la del tromboxano A2 a la activación plaquetaria.
Una posible hipótesis sobre la patogenia de la PSH sería que diferentes alteraciones en la regulación de la síntesis de IgA permitirían la formación de inmunocomplejos con anticuerpos de tipo IgA en respuesta a distintos antígenos, siendo estos los responsables de la lesión tisular, especialmente endotelial. En este sentido se han encontrado inmunocomplejos de IgA-fibronectina que parecen relacionarse con la presencia de nefritis33. Otros autores creen que debe haber otros mecanismos implicados, debido a la escasa potencia inflamatoria de la IgA que sólo activaría la vía alternativa del complemento y a que los depósitos tisulares de IgA en otras condiciones no producen daño tisular. En este sentido, en pacientes con PSH se han encontrado inmunoglobulinas de tipo IgG dirigidas contra células mesangiales renales; estos anticuerpos se relacionan con la gravedad de la nefritis, y además la IgG, al activar la vía clásica del complemento, posee un mayor efecto inflamatorio que la IgA34,35. Estos hallazgos no son excluyentes y probablemente ambas inmunoglobulinas estén implicadas en el desarrollo de la PSH.
Manifestaciones clínicas
La PSH se manifiesta típicamente como una tríada de púrpura, sintomatología articular y dolor abdominal que puede cursar en brotes. En la tabla 5 se resumen las principales características de dos series amplias de pacientes con PSH7,8,14.
Lesiones cutáneas
Las manifestaciones cutáneas se presentan en casi todos los pacientes y suelen ser de tipo purpúrico (fig. 2). Es característica la distribución simétrica con afectación de las extremidades inferiores y ocasionalmente de las superiores y el abdomen; excepcionalmente se afecta la cara. Estas lesiones pueden presentar peculiaridades según la edad de los pacientes, y así en los niños a veces son de tipo urticariforme y en los adultos pueden necrosarse. En otras ocasiones son bullosas o como vesículas hemorrágicas36.
Afectación articular
Las artralgias y/o artritis se presentan hasta en un 85% de los casos. Las articulaciones más afectadas son los tobillos y las rodillas; en caso de producirse artritis, ésta es transitoria y no deformante. El patrón de artritis más frecuente es la oligoartritis. El edema de partes blandas de las extremidades inferiores, en ocasiones, conduce al diagnóstico erróneo de artritis de tobillo.
Manifestaciones abdominales
Las manifestaciones gastrointestinales se presentan hasta en un 65% de los pacientes, siendo más frecuentes si hay nefritis. El dolor abdominal cólico o «anginoso» (dolor que empeora tras la ingesta) es la manifestación más característica y puede acompañarse de náuseas, vómitos, diarrea, rectorragias y melenas. El estudio de sangre oculta en heces puede detectar afectación gastrointestinal subclínica. En general, es más frecuente la afectación del intestino delgado, especialmente de la segunda porción duodenal. Con la realización de endoscopia digestiva alta o colonoscopia, lo más típico es observar lesiones mucosas como petequias, hemorragias, erosiones similares a las lesiones purpúricas cutáneas37,38. En la biopsia de las lesiones digestivas también se han descrito el hallazgo por IF de depósitos de IgA37; unas veces se observa vasculitis38 y otras no37.
La ecografía es un método diagnóstico muy útil en la evaluación de la clínica abdominal. En los casos de dolor abdominal agudo evidencia engrosamiento de la pared intestinal con edema hemorrágico que puede ser difuso o localizado especialmente en el duodeno. Puede ser también valiosa para el seguimiento de los enfermos mostrando extensión o resolución de las lesiones. Además es de gran utilidad en la detección de complicaciones como la invaginación o la perforación intestinales39,40. La invaginación intestinal se caracteriza por dolor abdominal de presentación súbita y la localización más frecuente es ileoileal (65%) e ileocólica (35%). Recientemente se ha descrito la afectación de la serosa intestinal por la vasculitis con presencia de ascitis hemorrágica41.
Nefropatía
La nefritis es el principal factor pronóstico de la PSH. Su frecuencia oscila entre el 20 y el 100%, dependiendo de la definición de nefritis adoptada y de la posible selección de los pacientes de algunas series procedentes de servicios de referencia de nefrología. En general, tienen mayor riesgo de nefropatía los pacientes adultos, si se asocia afectación intestinal y cuando la duración de las lesiones cutáneas es prolongada. El espectro clínico es variado, manifestándose en un 90% de los casos sólo por microhematuria. Raramente puede asociarse oliguria, hipertensión arterial (HTA) y/o proteinuria, pudiendo originar un síndrome nefrítico y/o nefrótico. La insuficiencia renal es rara (menor del 2%) al igual que el fracaso renal terminal (menor del 1%). En nuestra experiencia, la nefropatía no sólo es más frecuente en la edad adulta sino que también es más grave14. Observamos nefropatía en el 85% de los adultos frente a sólo un 25% de los niños. La afectación de la función renal, aunque clínicamente poco significativa, sólo la hemos observado en adultos (13%). La afectación renal es dinámica y puede evolucionar con los años, incluso en ausencia de manifestaciones extrarrenales42. Por tanto, en un paciente que ha tenido PSH, incluso sin afectación renal, parece razonable realizar controles de analítica urinaria durante unos 5 años.
Manifestaciones pulmonares
Recientemente se ha descrito afectación subclínica pulmonar en la mayoría de los niños con PSH43, que se caracteriza por una reducción en la difusión de CO. Esta reducción es paralela a la actividad de la enfermedad, especialmente a la nefropatía. En cambio, los volúmenes pulmonares y la gasome-tría suelen ser normales. Excepcionalmente se han descrito manifestaciones graves, incluso mortales como la hemorragia pulmonar44.
Afectación genitourinaria
La orquitis por inflamación de los vasos testiculares puede afectar hasta un tercio de los niños con PSH45. El principal problema de diagnóstico diferencial se presenta con la inflamación escrotal producida por la torsión testicular. Al ser la exploración física similar en ambos procesos, es de gran ayuda el eco-Doppler testicular, que muestra flujo sanguíneo normal o aumentado en la orquitis de la PSH y reducido en la torsión testicular46.
Excepcionalmente se ha descrito uretritis estenosante, que se manifiesta por hematuria e insuficiencia renal y que puede diagnosticarse erróneamente de nefropatía. Suele producir dolor lumbar y hematuria macroscópica. El diagnóstico se confirma con ecografía y pielografía47.
Otras manifestaciones clínicas
Otras manifestaciones menos frecuentes de la PSH incluyen el infarto de miocardio, pancreatitis, colecistitis alitiásica y alteraciones neuropsiquiátricas como cefalea, hematomas subdurales, hemorragias corticales, hemiparesia, convulsiones, mononeuritis múltiple y apatía o hiperactividad48.
Peculiaridades clínicas según la edad
La edad de presentación de la PSH puede asociarse a determinadas características clínicas. Tradicionalmente se ha considerado que la PSH es más grave en adultos que en niños49-52. Sin embargo, estos resultados por una parte proceden de servicios de hospitales de referencia, con lo que puede existir una selección de enfermos49-51 y, por otra, no se diagnostican con criterios estrictos52. En dos series amplias de enfermos no seleccionados se observa que, aunque el cuadro clínico en adultos suele ser algo más grave y con mayor afectación visceral, especialmente renal y gastrointestinal en forma de melenas (fig. 3), la evolución clínica es también en general buena7,14. En los adultos, las lesiones cutáneas tienden a ulcerarse más frecuentemente7.
Dentro de los pacientes de edad pediátrica también es posible caracterizar dos subgrupos tomando como corte los 2 años. Los niños mayores de 2 años tienen más frecuentemente afectación renal, digestiva y articular, y los menores, edema cutáneo especialmente en el cuero cabelludo53.
El síndrome denominado edema hemorrágico agudo de la infancia suele afectar a menores de 2 años después de una infección, vacuna o toma de fármacos54. Se caracteriza por púrpura acompañada de edema en las extremidades y dolor genital, no suele haber afectación visceral y evoluciona espontáneamente hacia la curación entre 1 y 3 semanas. La histología pone de manifiesto una vasculitis leucocitoclástica, pero a diferencia de la PSH no hay depósitos de IgA sino de IgM, por lo que actualmente se considera una entidad distinta de la PSH.
Datos analíticos
Las pruebas de laboratorio rutinarias, en general, son inespecíficas y evidencian una elevación de los reactantes de fase aguda. Clásicamente, se considera que la IgA puede estar elevada en las dos primeras semanas de la PSH55. Sin embargo, esto ocurrió en menos del 10% de los pacientes del grupo del ACR y la proporción fue similar a la de los pacientes con VH7. Los valores séricos del C3 y C4 suelen ser normales en prácticamente todos los estudios. Los valores de CH50 en algunas series están descendidos en más de un tercio de los enfermos2 mientras que en otras son normales27. Probablemente la determinación sérica de productos de activación del complemento como C3a y C4a y del CAM (C5b-9) podría tener un cierto valor como medida de la actividad del síndrome y de la respuesta al tratamiento27,28.
Se han detectado crioglobulinas, sobre todo conteniendo IgA56. De la misma manera se ha encontrado factor reumatoide de tipo IgA en más de la mitad de los casos25. En nuestra experiencia los anticuerpos antineutrófilos (ANA) suelen ser negativos y en caso de ser positivos lo son a título bajo14.
Se ha comprobado que los ANCA pueden ser positivos en algunos estudios, siendo en estos casos de tipo IgA57,58. En nuestra serie, como en la de otros autores, éstos suelen ser negativos14,59.
Anatomía patológica
La histología de las lesiones cutáneas evidencia una vasculitis leucocitoclástica que se caracteriza por la inflamación de los vasos de calibre pequeño (sección menor de 70 µ m), que son las arteriolas, los capilares y especialmente las vénulas poscapilares (fig. 4A). Los vasos del plexo superficial de la piel, situados en la unión dermoepidérmica, son los más frecuentemente afectados, aunque se puede hallar un patrón patológico idéntico en los vasos de otros órganos. La vasculitis leucocitoclástica se caracteriza por (fig. 4B): a) infiltrado intra y perivascular compuesto sobre todo de neutrófilos que, de forma ocasional, presentan la fragmentación característica del núcleo denominada polvillo nuclear o leucocitoclasia; b) necrosis de la pared vascular con posterior depósito de fibrina (necrosis fibrinoide) y edema endotelial parietal, y, en ocasiones, c) extravasación de hematíes. Por inmunofluorescencia directa es clásica la observación del depósito vascular de IgA en cualquiera de los órganos afectados (fig. 5).
La biopsia renal suele realizarse ante nefritis graves. Aunque su indicación no está bien establecida, en general se acepta que tiene mayor utilidad pronóstica que diagnóstica2. En el riñón, la lesión histológica más frecuente es la proliferación mesangial, que suele regresar de manera espontánea, aunque se han descrito varias formas histológicas que oscilan desde cambios mínimos hasta una glomerulonefritis (GMN) crescéntica grave. Un grupo internacional para el estudio de la nefropatía en la PSH la ha clasificado en las siguientes formas histológicas2 (figs. 6A y B).
1. Cambios mínimos.
2. GMN con proliferación mesangial: a) focal, y b) difusa.
3. GMN con semilunas y segmentaria: a) focal, y b) difusa.
4. GMN seudomesangiocapilar.
Por microscopia electrónica pueden detectarse depósitos en el mesangio, subepiteliales y subendoteliales. Por IF se puede observar IgA y también C3, properdina, fibrina, IgG e IgM.
Diagnóstico diferencial
La PSH, tanto en la edad pediátrica como en la adulta, suele manifestarse principalmente por lesiones cutáneas en forma de púrpura palpable con una biopsia sugestiva de vasculitis leucocitoclástica. Este cuadro clínico es inespecífico, y un gran número de síndromes pueden manifestarse de una forma similar (tabla 6). En niños, el diagnóstico de PSH puede resultar obvio y en muchas ocasiones no se realiza la biopsia cutánea. El principal problema de diagnóstico diferencial, especialmente si la PSH se acompaña de afectación sistémica, se produce en los adultos (fig. 1). En estos casos hasta en un 40% se tratará de una vasculitis necrosante sistémica, una crioglobulinemia mixta esencial o de una vasculitis secundaria a conectivopatías, neoplasias o infecciones bacterianas15. Para el diagnóstico de PAN clásica o microscópica, granulomatosis de Wegener o síndrome de Churg-Strauss serán de gran ayuda el cuadro clínico global y las peculiaridades analíticas e histopatológicas de cada síndrome vasculítico. La PAN microscópica puede ser distinguible clínica e histológicamente de la PSH; en estos casos, los ANCA son de gran utilidad ya que habitualmente son negativos en la PSH14,59 y positivos en el 50-80% de los pacientes con PAN microscópica60. Para el diagnóstico diferencial de la PSH con la VH, hemos utilizado los criterios de diferenciación propuestos por Michel et al (tabla 3). En general, en la VH la afectación sistémica es menor15,61,62.
En una serie reciente de 303 enfermos con vasculitis cutánea, hemos propuesto un esquema diagnóstico según la edad del paciente que creemos que puede ser de utilidad (fig. 7)15.
Pronóstico
La mayoría de los pacientes con PSH, especialmente los niños, presentan un curso benigno y no precisan tratamiento. La tercera parte de los enfermos pueden sufrir varios brotes. En general, el pronóstico depende de la existencia o no de afectación renal. La presencia de melenas y/o lesiones cutáneas persistentes (> 2 o 3 meses) parecen incrementar el riesgo de desarrollar nefropatía53,63. Los factores de mal pronóstico una vez establecida la nefropatía son la gravedad del cuadro clínico renal inicial (insuficiencia renal, síndrome nefrótico y/o nefrítico) y la presencia de semilunas y de esclerosis en la biopsia renal42. Los pacientes con peor pronóstico son los que presentan síndrome nefrótico o los que tienen en la biopsia renal una glomerulonefritis con semilunas en más del 50% de los glomérulos53,63. Aunque, en general, menos del 1% de los pacientes con PSH terminan precisando diálisis, en alguna serie hasta el 12% de los trasplantes renales realizados a niños se deben a una PSH, siendo en estos casos relativamente frecuente la recidiva de la nefritis64. En otras series, el pronóstico del trasplante es mejor, siendo la recidiva más rara65,66.
Si hay nefritis, es recomendable un seguimiento prolongado por la posible evolución de la nefropatía, y en caso de embarazo se recomienda una vigilancia estrecha por el posible empeoramiento42.
Tratamiento
En general, no disponemos de estudios terapéuticos controlados. Las lesiones cutáneas habitualmente se resuelven con reposo. En casos con lesiones cutá-neas extensas con tendencia a la cronicidad, pueden usarse corticoides a dosis bajas o medias (15-30 mg/día de prednisona). La artritis responde a antiinflamatorios no esteroides (AINE). Sin embargo, debido a la posible afectación digestiva o renal de estos enfermos puede ser preferible emplear corticoides a dosis bajas en lugar de AINE. En los casos refractarios a esteroides o que precisen dosis altas, se pueden ensayar otros agentes como la azatioprina, danazol o tratamiento con plasmaféresis67-69.
El tratamiento de las manifestaciones digestivas y renales continúa siendo controvertido. La afectación digestiva es en general autolimitada, y puede ser recomendable mantener temporalmente al paciente con sueroterapia sin dieta oral70. Glasier et al, en un estudio retrospectivo de 22 enfermos con PSH y afectación digestiva, no encuentran beneficio con el empleo de esteroides71. Por contra, Allen et al53, así como Rosemblum y Winter70, en sus estudios retrospectivos de 70 y 43 pacientes, respectivamente, encuentran que los corticoides pueden acelerar la recuperación de la sintomatología digestiva (angina abdominal y sangrado digestivo) y prevenir complicaciones como la invaginación intestinal y la hemorragia. La pauta terapéutica habitual es prednisona a dosis de 1-2 mg/kg/día por vía oral y en casos más graves metilprednisolona intravenosa. Aun en ausencia de estudios controlados, actualmente la mayoría de los autores los considera indicados si existe clínica abdominal especialmente hemorrágica.
El tratamiento de la nefropatía es el apartado más debatido. Esto se debe, sobre todo, a su posible resolución espontánea y a la ausencia de estudios controlados. Generalmente, es obligado el tratamiento sintomático2; la HTA con restricción hidrosalina y diuréticos, y si no se controla se emplearán antihipertensivos más potentes como los inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina. El síndrome nefrótico también se trata con restricción hidrosalina pero, debido a la posible hipovolemia, si hay que emplear diuréticos se hará con cautela. Como tratamiento inmunosupresor se han empleado corticoides orales y en bolos intravenosos, ciclofosfamida, plasmaféresis, anticoagulación, ciclosporina, y azatioprina63. La eficacia de los esteroides, al igual que en las manifestaciones digestivas, también es controvertida. Puesto que la nefropatía muchas veces no está presente al inicio del síndrome, existiría la posibilidad de prevenirla con esteroides. Buchanec et al, en un estudio retrospectivo en 32 niños, observan que la nefropatía sólo se desarrolla en el 5% de los que reciben esteroides frente al 50% de los que no los reciben72. De la misma forma, Mollica et al, en un estudio prospectivo y controlado de 2 años de seguimiento, observaron que ninguno de los 84 pacientes que recibieron prednisona (1 mg/kg) desde el inicio desarrollaron ni hematuria ni insuficiencia renal; en cambio, de los 84 pacientes del grupo control 10 presentaron hematuria y dos insuficiencia renal (p < 0,001)73. Por el contrario, Saulsbury, en un estudio retrospectivo de 50 niños con PSH sin nefropatía, observó que ésta se producía por igual en el 20% de los casos, recibiesen o no esteroides74. Por tanto, los datos de la bibliografía sugieren un papel protector de los esteroides sobre el desarrollo de nefropatía. Por eso y especialmente en los casos de riesgo de nefropatía, que como hemos comentado son la afectación digestiva y las lesiones cutáneas persistentes (> 2 meses), parece razonable el empleo de esteroides (prednisona, 0,5-1 mg/kg/día). Además, en estas dos circunstancias los esteroides podrían estar indicados per se.
Una vez que la nefropatía está establecida la eficacia de los corticoides es igualmente controvertida; unos consideran que mejoran la nefritis75 y otros que no76. Si la nefropatía es grave se suelen emplear empíricamente corticoides a dosis altas, solos o asociados a inmunosupresores como la azatioprina, la ciclofosfamida y, más recientemente, el micofenolato63,77. Ocasionalmente se ha empleado plasmaféresis y danazol. Sin embargo, al no disponer de estudios controlados, no está claro si estos tratamientos modifican la historia natural de la nefritis.
Recientemente, en un estudio abierto y prospectivo se han descrito buenos resultados con tratamiento combinado en 12 pacientes con PSH y glomerulonefritis rápidamente progresiva, con un filtrado glomerular menor del 50% y con presencia de semilunas en la biopsia renal78. El protocolo empleado fue: bolos intravenosos de metilprednisolona (30 mg/kg/día durante 3 días), seguidos de prednisona a dosis altas (2 mg/kg/día durante 2 meses), ciclofosfamida (2 mg/kg/día durante 2 meses) y dipiridamol (5 mg/kg/día durante 6 meses). A los 3 meses de iniciado y tras 3 años de seguimiento, la función renal se había recuperado en 11 enfermos y siete estaban en remisión clínica completa.
Una alternativa terapéutica menos agresiva se ha utilizado tanto en nefropatías graves79 como en leves80 con inmunoglobulinas intravenosas e intramusculares, respectivamente. Rostoker et al79, en un estudio prospectivo abierto en enfermos con nefropatía grave (11 con nefropatía IgA y dos con PSH), comprueban que una pauta con inmunoglobulinas intravenosas de 2 mg/kg/mes durante 3 meses seguida de 0,35 ml/kg intramusculares cada 15 días durante 6 meses se asoció a una mejoría importante en la proteinuria, hematuria, leucocituria, y se detuvo el deterioro de la función renal. También mejoraron los índices de actividad en la biopsia renal.
Estos mismos autores80, en otro estudio abierto prospectivo en nefropatías moderadas-leves (11 nefropatías IgA y tres con PSH), emplean inmunoglobulinas intramusculares 0,35 ml/kg cada 15 días (el primer mes cada semana) durante 9 meses. Este tratamiento se asoció a una mejoría importante en la proteinuria y en la biopsia renal.
El tratamiento con ciclos de inmunoglobulinas presenta varios problemas. Por un lado se debe determinar la IgA sérica previa para detectar posibles déficit congénitos que se asociarían a reacciones de hipersensibilidad. Además de su coste económico elevado, se han descrito empeoramientos en la función renal, habitualmente transitorios81-83 pero que ocasionalmente pueden ser permanentes84, probablemente por formación de inmunocomplejos.
Por tanto, hasta que dispongamos de estudios prospectivos y controlados, el tratamiento de la PSH, especialmente de la afectación visceral, permanecerá controvertido.