Introducción
La espondilitis anquilosante (EA) es una enfermedad que afecta preferentemente al esqueleto axial con participación de las articulaciones sacroilíacas1 y que cursa con la progresiva formación de sindesmófitos intervertebrales2. Su prevalencia en nuestro país oscila entre el 0,1 y el 0,2%, lo cual representa el 1-2% de la población con HLA B27 positivo3. Se trata de un reumatismo inflamatorio crónico de inicio en jóvenes y, por tanto, en individuos en edad laboral4.
Las principales repercusiones funcionales de la enfermedad son la pérdida de movilidad y las deformidades a diferentes niveles, especialmente en el esqueleto axial (fig. 1). En la actualidad disponemos de diversas alternativas terapéuticas para el control del dolor y la inflamación: AINE, anti-TNF (factor de necrosis tumoral), etc.; sin embargo, no hay aún un tratamiento definitivo para estos pacientes que impida de forma definitiva la progresión de la enfermedad y evite la aparición de secuelas funcionales. En este sentido, el tratamiento fisioterapéutico ha desempeñado desde siempre un papel importante en el esquema terapéutico de estos pacientes3. A lo largo de las últimas décadas se han realizado diversos estudios donde se han analizado los efectos de tres modalidades básicas de tratamiento fisioterapéutico: terapia individual5, tratamiento en grupo supervisado por un fisioterapeuta6 y ejercicios en casa realizados por el propio paciente7. Un estudio realizado en el año 1998 determinó que los mejores resultados se obtuvieron con la terapia en grupo8. Por otra parte, si bien existen diferentes programas de cinesiterapia para el paciente con EA, no todos los ejercicios son beneficiosos ni específicos para esta afectación9. En este sentido, numerosos protocolos clásicos de cinesiterapia5-7 incluyen el ejercicio de báscula pélvica posterior, lo cual conlleva un aplanamiento de la lordosis lumbar que no creemos que sea beneficioso para esta afectación.
Figura 1. Actitud postural en la espondilitis anquilosante.
El objetivo de este estudio es evaluar los resultados obtenidos tras la aplicación de un protocolo de cinesiterapia previamente desarrollado por nuestro grupo de trabajo de forma específica para pacientes con EA9.
Material y métodos
Se incluyeron en el estudio todos los pacientes con EA, según los criterios modificados de Nueva York10, pertenecientes a las asociaciones de espondilitis anquilosante de Leganés (AEERL) y de Parla (EDEPA) adscritas a la Liga Reumatológica Española (LIRE) y que dieron su consentimiento formal para participar en el estudio. En el momento de la inclusión en el estudio se evaluó la capacidad funcional de los pacientes según la escala funcional del Colegio Americano de Reumatología utilizada para los pacientes con artritis reumatoide11.
El estudio tuvo una duración de 4 meses, durante los cuales los pacientes recibieron una sesión semanal de tratamiento en grupo dirigida por un fisioterapeuta especialista en la materia. La duración de las sesiones fue de una hora aproximadamente, y el número total de sesiones fue de 15. Todos los pacientes incluidos seguían tratamiento habitual con AINE, y el 90% acudía además a sesiones de piscina desde hacía más de 2 años. Durante el estudio se enfatizó a los pacientes que no modificaran el tratamiento farmacológico previo ni su estilo de vida. Fueron considerados criterios de exclusión la presencia de una clase funcional IV (imposibilidad para realizar las actividades de la vida diaria), cualquier tipo de enfermedad reumatológica concomitante diferente de la EA que pudiera modificar la valoración clínica de la enfermedad, así como cualquier modificación del tratamiento farmacológico previo.
Todos los participantes incluidos en el estudio firmaron la hoja de consentimiento informado antes de comenzar el estudio. El estudio ha sido dirigido desde la Unidad Docente e Investigadora de Fisioterapia, Terapia Ocupacional, Medicina Física y Rehabilitación de la Universidad Rey Juan Carlos (URJC). Fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica de la Fundación Hospital Alcorcón (Hospital Universitario asociado a la URJC).
El tratamiento fisioterápico aplicado está fundamentado en el trabajo de las cadenas musculares afectadas (cadena posterior del tronco, cadena anterior diafragmática y cadena anterointerna de la cintura pélvica y cintura escapular)9,12. Todos los ejercicios se realizaron de forma activa, enfatizando tanto el trabajo ligamentoso como muscular. Destaca en el protocolo el trabajo mediante contracción excéntrica de toda la musculatura paravertebral y la primacía en el trabajo de la articulación sacroilíaca, tanto a nivel ligamentoso (ligamentos sacrociáti-cos) como muscular (piramidal) (fig. 2), así como la cinesiterapia respiratoria activa mediante un trabajo específico de la cadena anterior diafragmá-tica. El esquema del protocolo se resume en el anexo 1.
Figura 2. Trabajo en la región sacroilíaca.
ANEXO 1. Protocolo del tratamiento fisioterapéutico
1.Fase de calistenia general
Existen diversos estudios que determinan los efectos beneficiosos de un buen calentamiento en los pacientes con EA13. El objetivo de esta fase es el aumento general de la temperatura corporal (calistenia) y la disminución del entumecimiento articular, por lo que se realizará
en marcha progresiva. Esta fase estará dirigida principalmente a la región cervical14, la cintura escapular y miembros superiores.
2.Fase de calentamiento específico
El objetivo de esta fase es movilizar las articulaciones de la cintura pélvica y de los miembros inferiores en los últimos grados de movilidad articular y estirar de forma analítica la musculatura mayormente afectada. Se realizarán los ejercicios en bipedestación, con un aumento progresivo de la intensidad.
3.Fase de trabajo axial dinámico
En esta fase comienza un incremento de la intensidad de los ejercicios axiales. El objetivo es favorecer una correcta alineación del raquis y una movilización amplia de todos los segmentos corporales, para lo cual combinamos diferentes posiciones clásicas: posición de esfinge, cuadrupedia, posición del caballero, etc.
4.Fase de trabajo postural estático
En esta fase usaremos diferentes posturas que nos permitirán imprimir tensión en las cadenas cinéticas musculares afectadas. En la EA existe una mayor afectación de la cadena estática anterior y posterior, la cadena anterointerna del hombro y la cadena anterointerna de la cadera. En la figura 3 se muestra un ejemplo del trabajo sobre la cadena estática posterior a nivel de miembros inferiores enfatizando la puesta en tensión del nervio ciático.
5.Trabajo diafragmático
Debido a la importancia de esta afectación y a que el trabajo mediante cadenas musculares ofrece una visión diferente acerca de la biomecánica respiratoria de estos pacientes, consideramos oportuno la profundización del análisis de la función respiratoria en otro artículo. Sin embargo, sí mencionaremos que, dentro de este protocolo experimental, el trabajo mediante cinesiterapia activa respiratoria de la parrilla costal cobró especial relevancia.
6.Fase de vuelta a la calma
Esta fase es muy importante, ya que permitirá una relajación de la tensión muscular y un reposo psicosomático. Se realizará de forma dinámica, es decir, en marcha suave, ya que una parada brusca de los ejercicios puede provocar alteraciones cardiovasculares. Se realizarán estiramientos muy suaves de la musculatura trabajada en cada sesión y un enfriamiento progresivo a través de ejercicios ligeros de movilización de todas las articulaciones. Es frecuente que estos pacientes puedan presentar dolorimiento muscular tardío después de realizar una sesión intensa de ejercicios axiales, por lo que es indispensable una relajación de todo el sistema musculosquelético.
Se realizó un seguimiento de los pacientes durante todas las sesiones, ejecutándose dos controles durante el estudio, uno al inicio (pretratamiento) y otro al final del mismo (postratamiento). Las pruebas físicas se realizaron sin calentamiento previo y antes de la realización de cualquier tipo de ejercicio. La valoración de los cambios de movilidad, capacidad funcional y actividad de la enfermedad se recogieron a través de cuestionarios previamente validados para pacientes con EA: BASMI, BASFI, BASDAI13-15.
Los datos fueron analizados utilizando el paquete estadístico SPSS. Los resultados se muestran en forma de medias con su desviación estándar y en porcentajes, con un intervalo de confianza del 95%. Para comparar las medias de los cambios evolutivos de los pacientes se usaron las pruebas estadísticas para datos dependientes t de Student y de Wilcoxon. Para los contrastes estadísticos se han considerado niveles de significación inferiores a 0,05 (p < 0,05).
Resultados
El total de pacientes incluidos fue de 20 (15 varones y 5 mujeres), con una media de edad de 43 ± 9 (de 25 a 57) años. Cuatro pacientes fueron excluidos del estudio por osteoporosis fracturaria grave. Las características clínicas de los pacientes incluidos en el estudio se muestran en la tabla 1.
Figura 3. Trabajo de la cadena posterior con tensión en el nervio ciático.
Los resultados obtenidos muestran una mejora significativa en todos los parámetros individuales de movilidad valorados por el BASMI, así como en la capacidad funcional global de los pacientes valorada por el BASFI (tabla 2). Se observó asimismo una discreta mejoría de la actividad inflamatoria de la enfermedad (5%) valorada por el BASDAI, aunque ésta no alcanzó significación estadística. No se observó ningún efecto secundario destacable tras la aplicación del tratamiento.
Discusión
En las últimas décadas ha quedado demostrado que el ejercicio físico es necesario para el tratamiento de la EA y que provoca mejoras significativas16-22. En todos los estudios analizados no se detalla qué tipo de ejercicios han realizado los pacientes; simplemente se analiza si se obtienen beneficios tras la ejecución de los mismos23. Si realizamos un análisis biomecánico de la postura adoptada por estos pacientes, podemos observar que no todos los ejercicios serán beneficiosos para este tipo de pacientes. Por ello, se diseñó un protocolo experimental con dos matices diferentes del convencional: trabajo de las cadenas musculares afectadas12 y trabajo focalizado de la articulación sacroilíaca siguiendo el protocolo ya comprobado como eficaz por nuestro grupo9. Creemos que estos matices han sido una de las principales causas de la extraordinaria mejora de los pacientes, que ha llegado incluso a ser del 70% en la lateroflexión lumbar y del 35% en la flexión lumbar valorada por el test de Schöber.
En la mayoría de los estudios previos publicados sólo se analiza aisladamente las mejoras de la movilidad vertebral5,23-26. Sin embargo, si tenemos en cuenta que la EA es una patología crónica, el tratamiento fisioterápico no debe centrarse exclusivamente en la mejora de la movilidad, sino que también debe tener como objeto la mejora de la funcionalidad del paciente. En este sentido, en dos estudios previos realizados por Hidding et al5,6 se analizó la mejora funcional a través del Sickness Impact Profile Health Assessment Questionnaire para Espondiloartropatías. En nuestro estudio, es interesante observar que nuestros pacientes no sólo mejoraron los parámetros de movilidad, sino también la capacidad funcional valorada por el BASFI, hecho que resulta muy satisfactorio para la autoestima de los pacientes.
Al realizar la comparación con estudios previos similares (tabla 3)13,15,27, podemos observar que nuestros resultados son iguales o incluso sensiblemente mejores, a pesar de utilizar un protocolo de tratamiento con sesiones semanales en vez de diarias tal y como se utiliza en los otros trabajos. Además, creemos que uno de los factores que ha influido para que los resultados de nuestro estudio fueran óptimos fue la realización de las sesiones en grupo. Esto conlleva un refuerzo positivo y un aumento de la autoestima del paciente al poder superarse a sí mismo y encontrar el apoyo de otras personas con la misma afectación28. Un punto a favor de este aspecto es el que desempeñan las asociaciones de enfermos, a través de las cuales se puede ampliar y poner en marcha grupos de tratamiento. En estos momentos se está intentado expandir a toda España esta forma de trabajo a través de las diferentes asociaciones de espondilitis y a través de grupos de tratamiento en los hospitales.
En este estudio, para clasificar de forma funcional a los pacientes en el momento de inclusión utilizamos la escala del Colegio Americano de Reumatología previamente utilizada para pacientes con artritis reumatoide. Somos conscientes de las diferencias que ambas enfermedades presentan, pero los aspectos funcionales y la clasificación que utiliza esta escala nos pareció adecuada, no específica para pacientes con AR y, por tanto, aplicable a otras enfermedades reumáticas como la EA. Una cuestión a discutir sería la posible influencia de la edad, el sexo, la actividad laboral y lúdica, el estado evolutivo de la enfermedad u otras circunstancias que rodean a la muestra tomada, las cuales pueden haber influido en los resultados. En nuestro estudio no se realizó un análisis del efecto de la medicación, la cual tenemos claro ha ayudado a los pacientes a lo largo de los 4 meses, ya que entendemos que el tratamiento farmacológico es una parte indispensable en el proceso terapéutico de esta patología, por lo que no se realizó modificación alguna. Sí se avisó a los participantes que informaran al investigador acerca de cualquier modificación que realizaran en la medicación, siempre indicada por el médico especialista correspondiente. Durante el estudio hubo 3 pacientes a los que se les disminuyó la dosis de medicación, de 2 tomas diarias de AINE a 1, por lo que consideramos que no influiría en los resultados. Un aspecto que sí se valoró por su posibilidad de influir en los resultados fue el ejercicio en piscina; sin embargo, debido a que prácticamente toda la muestra (90%) realizaba el mismo ejercicio de piscina desde hacía varios años y no se modificó durante el tratamiento, no creemos que esto pudiera influir en los resultados finales.
Aunque somos conscientes de las limitaciones del estudio esto es, un tamaño muestral pequeño y un estudio abierto y no controlado, creemos que los resultados obtenidos son francamente esperanzadores e invitan a desarrollar un estudio más completo y controlado. Finalmente, el estudio efectuado analiza los resultados a corto plazo, y dado que la EA es una enfermedad crónica, será necesario corroborar estos resultados en estudios a más largo plazo.
Agradecimientos
A todos los miembros de la Universidad Rey Juan Carlos, especialmente a la Unidad de Medicina Preventiva y Salud Pública, por su inestimable apoyo en todo momento.
A la Liga Reumatológica Española (LIRE), por la coordinación de las asociaciones de espondilitis de la Comunidad de Madrid y su ánimo y apoyo en la expansión a nivel nacional del estudio.
A cada una de las asociaciones de pacientes con espondilitis que han participado en el estudio, y en especial a cada uno de los participantes.