Introducción
La fibromialgia (FM) es un síndrome que se caracteriza por la presencia de dolor musculosquelético generalizado y se diagnostica a través de unos criterios clínicos establecidos1.
Su etiología aún es desconocida, si bien se postulan causas relacionadas con la modulación del dolor2, los trastornos del sueño3,4, neuroendocrinas5 y psicológicas6, entre otras. Según el estudio EPISER7, recientemente publicado, la prevalencia estimada en la población española mayor de 20 años es del 2,3% y predomina en una relación de 21 a 1 en el sexo femenino, encontrándose un pico de prevalencia entre los 40 y los 49 años de edad. Según estudios longitudinales, el proceso tiende a la cronicidad y provoca un grado importante de discapacidad y alteración de la calidad de vida7,8. Múltiples tratamientos han sido ensayados sin que ninguno haya demostrado una clara eficacia a largo plazo. Utilizando una aproximación biopsicosocial, varios autores han considerado que la discapacidad provocada por el dolor está determinada no sólo por la enfermedad de base sino que intervienen también factores emocionales, cognitivos y ambientales9-11. Un tratamiento multidisciplinario, donde se combinan la atención reumatológica clásica con la psicoterapia cognitivo-conductual y la rehabilitación física, puede redundar en una mayor eficacia terapéutica.
El objetivo principal del presente estudio es averiguar si nuestro programa multidisciplinario de tratamiento obtiene mejores resultados en los pacientes con FM que el tratamiento reumatológico clásico. A su vez, y como objetivo secundario, se pretende averiguar el patrón de covariables significativo que mejor caracterice a los pacientes afectados de FM de nuestra muestra.
Se trata de un estudio piloto de seguimiento de dos cohortes durante 15 semanas.
Método
Sujetos
Durante 6 meses, entre los años 1999 y 2000, todos los pacientes remitidos a la Unidad de Reumatología del Hospital General de Manresa, que cumplieron los criterios de diagnóstico para la FM de la American College of Rheumatology (ACR)1, fueron invitados a participar en el estudio. Treinta pacientes, todas mujeres, aceptaron y fueron incluidas en una lista abierta según su orden de petición de consulta en nuestro hospital.
En una primera fase del estudio, se procedió a la asignación aleatoria de las primeras 20 pacientes de la lista a dos grupos distintos, de 10 participantes cada uno: un grupo experimental (GE), que recibió el tratamiento multidisciplinario, y un grupo control (GC), que recibió únicamente atención ambulatoria reumatológica. Terminada la primera fase del estudio, se inició la segunda, para la cual las pacientes que habían conformado el GC durante la primera fase pasaron a componer el GE de la segunda fase del estudio y recibieron el programa terapéutico completo. Este grupo fue contrastado con otro GC compuesto por las últimas 10 pacientes de la lista abierta.
De cara al análisis de los datos, incluimos dentro del GE los datos de las participantes que recibieron el tratamiento multidisciplinario en cualquiera de ambas fases, y dentro de la etiqueta del GC reunimos los datos de las pacientes que recibieron el tratamiento reumatológico ambulatorio en cualquiera de las dos fases del estudio.
Se excluyeron aquellas pacientes que presentaban una enfermedad psiquiátrica u orgánica grave o un litigio laboral no resuelto relacionado con la fibromialgia.
Procedimiento
Evaluación. En ambas cohortes del estudio se realizó una evaluación previa al tratamiento, que fue repetida al finalizar las 15 semanas de duración del programa. La evaluación consistió en la medición del número de puntos dolorosos, la medición de la intensidad del dolor mediante una escala visual analógica, la administración de varios cuestionarios psicológicos y la recogida de datos demográficos (edad, estado civil, categoría profesional y situación laboral) y los siguientes datos clínicos: tiempo de evolución del trastorno, presencia de síntomas asociados, presencia de otras enfermedades crónicas, número de visitas al médico durante el último año por los síntomas de la fibromialgia, número de meses en situación de baja laboral y uso de fármacos para el control del dolor. Los cuestionarios autoadministrados fueron el Cuestionario de Impacto de la Fibromialgia, FIQ (Burckhardt, Clark y Bennett, 1991), que mide la alteración de la capacidad funcional provocada por el trastorno, el Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo, STAI (Spielberger, Gorsuch y Lushene, 1970), que mide la presencia de ansiedad situacional y la de un rasgo estable de personalidad ansiosa, y el Inventario de Depresión de Beck, forma abreviada (Beck, 1961, 1980), que evalúa la presencia de sintomatología depresiva. El recuento de los puntos dolorosos se llevó a cabo por un evaluador ciego a la asignación de las pacientes a los grupos. En la escala analógica-visual (EAV) las pacientes debían estimar la intensidad del dolor experimentado ese mismo día entre 0 (nada de dolor) y 10 (máximo dolor).
A los 6 meses de finalizado el tratamiento se citó a las pacientes del GE y se les realizó una valoración que incluía: situación laboral, presencia de síntomas asociados, medicación para la fibromialgia. Rellenaron los mismos cuestionarios (FIQ, STAI, Beck), se hizo el recuento de puntos dolorosos por el mismo observador y se administró la EAV. Se añadió una pregunta sobre satisfacción con los resultados del tratamiento.
Programa de tratamiento. Las pacientes del GC recibieron únicamente atención ambulatoria en la consulta externa de reumatología del Hospital General de Manresa cuando lo requirieron, consistente en atención médica y prescripción farmacológica (AINE, antidepresivos tricíclicos, analgésicos o infiltraciones) según fue necesario. Las pacientes del GE, además del tratamiento reumatológico ambulatorio, recibieron sesiones grupales de frecuencia semanal y 2 h de duración consistentes en intervención psicológica y entrenamiento físico rehabilitador. La intervención psicológica, de 90 min de duración, consistió en el entrenamiento cognitivo-conductual de las siguientes estrategias de afrontamiento: técnicas de control de la ansiedad basadas en la respiración abdominal y en la relajación muscular, técnica de visualización y control cognitivo del dolor, pautas para la higiene del sueño y la planificación de actividades, reestructuración cognitiva y habilidades sociales. También se desarrollaron sesiones informativas sobre la fibromialgia. La terapia de entrenamiento físico, de 30 min de duración, se llevó a cabo en el servicio de rehabilitación e incluía un plan de ejercicios de estiramiento y tonificación muscular y el entrenamiento en la aplicación del nebulizador de cloretilo con masaje local posterior sobre los puntos dolorosos. Las pacientes debían complementar estas atenciones recibidas una vez a la semana con la práctica en casa de las estrategias entrenadas.
Análisis estadístico
Las variables demográficas son descritas en forma de tablas de frecuencia. Se extrajeron los parámetros de media y desviación estándar o de mediana y rango de las variables según el grado de aproximación a la curva de normalidad estadística de las distribuciones.
Se creó la variable "diferencia entre la situación inicial y la situación final" para cada paciente y para cada una de las variables dependientes, con el objetivo de definir el tamaño del cambio o efecto terapéutico.
Se utilizó estadística no paramétrica dada la no equivalencia de las muestras comparadas, además de su escaso tamaño. El contraste de las variables referentes a la eficacia de cada tipo de tratamiento por separado se llevó a cabo con la prueba de la T de Wilcoxon para medidas repetidas. La comparación entre la eficacia del GE respecto al GC se realizó mediante la prueba de la U de Mann-Whitney para datos independientes.
Resultados
Un total de 21 pacientes participaron finalmente en el estudio. De las 30 pacientes iniciales, se produjeron 9 pérdidas, 5 pertenecían al GC y 4 al GE. Estas 9 pacientes no completaron el período de tratamiento, por lo que no se pudo recoger ningún tipo de respuestas, y todas ellas quedaron excluidas del estudio. El análisis inicial por intención de tratar, incluidos los 9 abandonos, no revelaba diferencias estadísticamente significativas de las 9 pacientes que abandonaron en relación al conjunto de las participantes en el estudio, ni tampoco entre las que pertenecían al GE y al GC entre sí, en las variables demográficas y de salud analizadas en el estudio. Debido a que de las 21 pacientes que participaron algunas fueron asignadas inicialmente al GC y en una segunda fase pasaron a GE, el análisis se hizo siguiendo el modelo explicativo.
Quince pacientes completaron el grupo de tratamiento multidisciplinario y 14 conformaron el grupo control. Ocho de ellas habían formado parte del GC durante la primera fase de este estudio piloto y del GE durante la segunda fase.
En la tabla 1 se presentan las características demográficas del total de las participantes en el estudio. Todas las pacientes eran mujeres. La media de edad fue de 51,4 años. Una alta proporción de los casos estaban casadas o vivían en pareja y eran trabajadoras en activo o amas de casa. El tiempo de evolución desde el inicio de los síntomas hasta llegar a la consulta de reumatología fue de una media de 10,1 años. Las pacientes habían consultado a un médico por este motivo una media de 6,6 veces al año.
En la tabla 2 se exponen las características de los GE y GC pudiéndose apreciar que son 2 grupos homogéneos.
La figura 1 refleja las respuestas de las pacientes a un cuestionario sobre enfermedades crónicas. Un alto porcentaje decía padecer depresión o ansiedad (81%), seguidas de artrosis (62%), estreñimiento (43%) y varices en las extremidades inferiores (43%).
Figura 1. Enfermedades crónicas más frecuentes en 21 pacientes afectadas de fibromialgia.
Las tablas 3 y 4 hacen referencia a la sintomatología que habitualmente se asocia a la FM. En nuestra serie se puede observar la alta incidencia de cansancio o fatiga matutinos (100%), trastornos del sueño (86%), inflamación subjetiva de las manos (86%), cefalea frecuente (81%) y parestesias en las manos (81%). No se detectaron cambios significativos de estas variables en ninguno de los dos grupos entre el principio y el final del tratamiento. En el control a los 6 meses del GE no se registraron diferencias estadísticamente significativas en estas variables.
En la tabla 5 se resumen todos los resultados de las variables estudiadas. Cabe destacar que no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre el principio y final entre ambas condiciones del tratamiento en la EAV, el recuento de puntos dolorosos y el STAI-R, y sí se apreciaron diferencias estadísticamente significativas en el FIQ, el STAI-E y el Beck.
En la figura 2 se aprecia la evolución del FIQ hasta 6 meses después del tratamiento en el GE y cómo los valores siguen disminuyendo, y aumentando las diferencias estadísticamente significativas entre el inicio y el final. En la figura 3 se aprecia la variación del FIQ en el GC.
Figura 2. Puntuaciones del FIQ antes y después del tratamiento de cada paciente y hasta los 6 meses en el grupo experimental (GE).
Figura 3. Puntuaciones del FIQ del grupo control (GC), antes y después del tratamiento.
Figura 4. Variación en la toma de fármacos del GE y el GC.
Figura 5. Variación en la toma de fármacos hasta 6 meses postratamiento en el GC.
También se mantuvieron las diferencias estadísticamente significativas a los 6 meses del trata-miento en el STAI-E (p < 0,026) y en el Beck (p < 0,038).
En las figuras 4 y 5 se refleja la toma de medicación para la fibromialgia y se puede apreciar que no ha variado de forma significativa en cuanto a AINE, ansiolíticos y antidepresivos entre los 2 grupos, si bien se aprecia una disminución en la toma de ansiolíticos en el GE a los 6 meses.
Discusión
Una revisión de los trabajos publicados en la bibliografía sobre el tratamiento multidisciplinario de la fibromialgia, que incluye un abordaje cognitivo-conductual, aporta resultados en general favorables a este enfoque10,15,16, si bien un trabajo controlado no encuentra beneficios en comparación con un formato de educación de los pacientes sobre la enfermedad17.
El análisis de los resultados nos permite realizar una serie de consideraciones con las precauciones derivadas principalmente del reducido número de la muestra y del hecho de que la mitad del grupo experimental actuó inicialmente como grupo control. Se decidió permitir que estas pacientes recibieran, finalmente, el programa de tratamiento multidisciplinario con el objetivo de que estuvieran motivadas para participar en el estudio. Posteriormente, al fin del estudio, el grupo control de la segunda fase recibió el mismo paquete de tratamiento sometido a estudio.
Consideramos importante el número de abandonos de los que desconocemos el motivo y de los cuales no pudimos obtener información al final del estudio; cabe destacar, sin embargo, que el análisis inicial de las variables estudiadas no era diferente estadísticamente del conjunto de las pacientes estudiadas, lo que favorece que los grupos estudiados sean comparables.
Se observa en los resultados que existe una larga evolución del cuadro, unos 10 años como promedio, antes de acudir a un servicio de asistencia especializada. Este dato concuerda con otros estudios realizados en el ámbito hospitalario12. Además, muchas de las pacientes llegan después de visitar diferentes médicos y, probablemente, sin que nadie les haya comunicado un diagnóstico. Esto provoca que las pacientes fácilmente desarrollen desesperanza, incomprensión y sentimientos de impotencia, lo cual empeora el cuadro y produce una desadaptación psicológica. Consideramos que es un factor a tener muy en cuenta ya que, probablemente, una detección y un diagnóstico más precoces podrían conseguir una rápida comprensión de los síntomas y una mejor eficacia de los tratamientos. En relación con este dato, la presencia de sintomatología depresiva y ansiosa en este tipo de pacientes es similar a los resultados obtenidos en estudios anteriores en la población española12,13.
En este estudio se percibe una clara diferenciación entre los cambios operados en variables más «físicas» y los operados en las variables más "psicológicas". Los síntomas asociados al trastorno de la fibromialgia, como el cansancio matutino, las alteraciones del sueño o las parestesias en las extremidades, no desaparecen como consecuencia de la aplicación del tratamiento multidisciplinario. Asimismo, si bien clínicamente relevantes, tampoco aparecen diferencias significativas respecto a la intensidad del dolor experimentado evaluado mediante la EAV y al número de puntos dolorosos posteriormente a la aplicación de este paquete terapéutico. Creemos, no obstante, que con un mayor número de casos podrían resultar significativas esas diferencias discretas. Destaca la mejoría estadísticamente significativa en el FIQ, que se mantiene a los 6 meses del tratamiento. Probablemente el FIQ, al medir varias situaciones que reflejan la calidad de vida y la capacidad funcional, sea una variable más adecuada para el seguimiento de la FM. Por otro lado, también se evidencia una mejoría significativa entre aquellas pacientes que han recibido la terapia completa respecto a variables psicológicas, como la adaptación psicológica al trastorno y la reducción de síntomas emocionales. Esto queda reflejado en los resultados del STAI-E y el Beck, que se mantienen a los 6 meses del tratamiento. Se objetiva una reducción en la presencia de desesperanza y un bajo estado de ánimo, a la vez que una disminución de las experiencias de ansiedad e incertidumbre en situaciones nuevas, y se ha mejorado la capacidad de afrontar y tolerar el dolor sin que afecte o interfiera tanto en las actividades cotidianas. Podríamos resumir que se ha conseguido una mejor convivencia con el dolor y una mejor adaptación y aceptación del trastorno y, por tanto, una mejor calidad de vida a partir del aprendizaje de estrategias de afrontamiento de tipo cognitivo-conductual y de acondicionamiento físico. La adquisición de nuevos hábitos físicos y psicológicos más saludables y las modificaciones en el estilo de vida basados en la aceptación, la flexibilidad y la orientación hacia la resolución de los problemas ayudan a reducir la experiencia de padecer un trastorno incapacitante a causa del dolor, como la fibromialgia18.
Otros datos a destacar en este apartado son la necesidad de usar unos instrumentos de medición más precisos y válidos en próximos estudios. La versión del FIQ utilizada es el resultado de una traducción provisional del instrumento validado en inglés19, pero no de una validación con muestra española14. A su vez, algunos estudios recientes han recomendado la no utilización de la forma abreviada del Cuestionario de Depresión de Beck, por no recoger de forma suficientemente representativa la presencia de este tipo de sintomatología20-22. Por supuesto, a este estudio piloto debería seguirle la puesta en práctica de un diseño con una metodología mejorada, con un número mayor de pacientes y una fase de seguimiento que investigue el mantenimiento de las mejoras a largo plazo, con la intención de confirmar los resultados aquí obtenidos. Además, sería recomendable investigar cada uno de los componentes terapéuticos individualmente con el objetivo de aislar el efecto de la terapia cognitivo-conductual del efecto de la terapia rehabilitadora física.
Agradecimiento
Expresamos nuestro agradecimiento a la Dra. Carmen Vidal, epidemióloga del Hospital General de Manresa, que se ocupó del análisis estadístico de los datos del estudio.