Introducción
Las enfermedades reumáticas tienen una alta prevalencia en los países occidentales y son una de las principales causas de incapacidad1-3. Dentro de este grupo, la artrosis es la entidad más frecuente, y ocupa el cuarto lugar entre las enfermedades que causan mayor impacto sobre la salud en las mujeres y el octavo en los varones4. En España se puede afirmar que casi una tercera parte de la población general presenta alguna enfermedad del aparato locomotor, y la artrosis y el reumatismo de partes blandas son las principales causas5. Hasta ahora, únicamente se tenían datos de estudios concretos de prevalencia y los resultados dependían de la población incluida, los criterios diagnósticos y la localización de la artrosis considerada. En un estudio realizado en el Principado de Asturias, Ballina et al6 obtuvieron una prevalencia de artrosis del 23,8% (el 16,2% en varones y el 29,7% en mujeres) considerando únicamente sintomatología clínica en sujetos mayores de 18 años, mientras que Paulino et al7 observaron una prevalencia del 26%, en una población rural de la provincia de Ciudad Real, con diagnóstico radiológico confirmado. En el estudio EPISER, realizado durante el año 2000, sobre una muestra representativa del territorio nacional, la prevalencia de artrosis sintomática de rodilla y mano era del 10,2 y 6,2%, respectivamente8.
La artrosis es una enfermedad de las articulaciones móviles caracterizada por el deterioro inicial del cartílago articular seguido de una respuesta reparadora excesiva y desordenada, que provoca una formación de hueso nuevo en las superficies y en los márgenes de las articulaciones que, en muchos casos, tiene asociado un componente inflamatorio secundario. Sus manifestaciones clínicas más frecuentes son el dolor, la rigidez y el derrame articular. Los antiinflamatorios no esteroides (AINE) constituyen el grupo terapéutico con más frecuencia utilizado en el tratamiento de la artrosis. Sin embargo, su uso está condicionado por su toxicidad gastrointestinal (GI), que provoca una elevada incidencia de efectos adversos graves, relacionados fundamentalmente con la inhibición de la ciclooxigenasa-1 (COX-1) gástrica9. Se estima que aproximadamente del 10 al 25% de la población consumidora habitual de AINE experimenta algún efecto adverso gastrointestinal (EAGI)9-12. Por esta razón el uso de AINE lleva asociado en muchos casos la coprescripción de fármacos con supuesto efecto gastroprotector, aunque la mayoría no dispone de evidencias basadas en ensayos clínicos prospectivos que hayan demostrado que la incidencia de complicaciones graves (hemorragias, úlceras sintomáticas y perforaciones) inducidas por AINE realmente disminuya13-15.
A pesar del impacto socioeconómico de estas enfermedades, son pocos los estudios realizados en España sobre el tratamiento del paciente artrósico y los que hay se refieren exclusivamente a áreas geográficas concretas8. Por este motivo, se puso en marcha este estudio en el ámbito de atención primaria, planteado con los objetivos siguientes:
Realizar un análisis descriptivo retrospectivo del tratamiento con AINE que se prescribe a los pacientes diagnosticados de artrosis.
Analizar el estado de salud global y la satisfacción con las terapias disponibles para el control del dolor y la inflamación provocada por la artrosis.
Pacientes y métodos
Se ha realizado un estudio multicéntrico, observacional y retrospectivo en el que han participado 29 centros de atención primaria de España, distribuidos en las siguientes provincias: Sevilla, Huelva, Almería, Málaga, Barcelona, Madrid, León, Valladolid, Cantabria, La Rioja, Vizcaya, Guipúzcoa, Zaragoza, Murcia, Cáceres, Pontevedra, Valencia y Alicante.
Se han incluido en el estudio pacientes con edad igual o superior a 18 años que cumplían las tres condiciones siguientes: tener recogida su historia clínica en el centro participante, haber sido diagnosticados de artrosis por sospecha clínica y confirmación radiográfica, estar en tratamiento para la artrosis con AINE por vía oral en el momento de la visita o que, a juicio del investigador, existiera indicación de prescribir tal tratamiento tras su inclusión en el estudio.
El período de inclusión de casos fue de mayo a diciembre de 1999 y se recogieron los datos, de manera retrospectiva, de los 6 meses previos a la inclusión en el estudio.
Una vez verificado que los pacientes cumplían los criterios de inclusión, los investigadores recogieron de la historia clínica los datos relativos a la artrosis y, mediante entrevista a cada uno de los pacientes, la percepción sobre su estado de salud y grado de satisfacción con la terapia recibida hasta ese momento. Las variables incluidas evidencian datos sociodemográficos, características de la artrosis, procesos concomitantes, antecedentes GI, medicación prescrita para la artrosis o derivada de su tratamiento y los efectos adversos presentados. En el apartado de medicación se incluyeron los datos de los AINE, analgésicos y fármacos GI utilizados, las dosis empleadas, el período de consumo del fármaco y la causa del fin del tratamiento. Se consideró que dos pautas de tratamiento son independientes cuando se cambia el tipo o dosis del fármaco o cuando existe un intervalo entre ellas. También se recogieron otros tratamientos recibidos para la artrosis: electroterapia, termoterapia, infiltraciones, etc. Se evaluó el estado de salud global y la satisfacción con el tratamiento, tanto por parte del paciente como del clínico investigador, mediante preguntas con escalas de Likert con siete categorías para la satisfacción y cinco categorías para el estado de salud global.
Los datos fueron recogidos por cada investigador en un cuaderno de recogida de datos en papel y, posteriormente, esta información era introducida, en una aplicación informática diseñada al efecto, por el coordinador de cada centro de atención primaria. Una vez completado el número de pacientes asignado a cada investigador, se enviaron las bases de datos al centro coordinador donde se incorporaron los datos de todos los centros participantes.
A lo largo de todo el estudio se implantaron medidas de control de calidad y confidencialidad de la información recogida. Con el fin de garantizar la homogeneidad en la recogida de información, se elaboró un protocolo detallado del estudio, se hicieron reuniones de entrenamiento con todos los investigadores, se realizaron visitas de monitorización a los centros y hubo un estrecho seguimiento telefónico para asegurar el correcto cumplimiento de las variables incluidas en el estudio.
En el análisis estadístico se ha utilizado la estimación puntual y por intervalos de confianza del 95% (error tipo I del 5%) con el fin de obtener tanto el perfil demográfico de los pacientes incluidos como la distribución de las características de la artrosis, fármacos prescritos y tratamientos coadyuvantes. Para la comparación de variables cualitativas se ha empleado la prueba exacta de Fisher y la prueba de la χ2. Los programas informáticos utilizados para el análisis fueron Epi-Info 2000 y SPSS 10.1.
Resultados
Características de la población
Se reclutó a un total de 897 pacientes con diagnóstico de artrosis confirmado radiológicamente y tratados con AINE, cuyas características demográficas y clínicas se recogen en la tabla 1. Un 76% de los pacientes incluidos en el estudio fueron mujeres y la edad media de los pacientes fue de 66 ± 9 años (límites, 30-98 años); no se observaron diferencias entre sexos. La mayoría de los pacientes era pensionista (59,7%) y el 12,6% estaba trabajando en el momento de su inclusión en el estudio. En cuanto a los procesos concomitantes recogidos en el estudio, las enfermedades cardiovasculares (40%), la obesidad (35%) y la ansiedad/depresión (26%) fueron los más frecuentes, con distinta prevalencia según sexo: el 37,9% de las mujeres presentaron obesidad frente al 28,9% de los varones (p = 0,017), y el 29,5% de las mujeres refirieron problemas emocionales frente al 12,8% de los varones (p < 0,001).
Características de la artrosis
Más del 74% (IC del 95%; 71,6-77,4) de los pacientes presentan artrosis generalizada primaria y son la rodilla y columna los lugares predominantes (tabla 1). En cuanto a la localización de la artrosis, existen diferencias según sexo. Un mayor porcentaje de mujeres presenta artrosis generalizada frente a los varones (el 78,7 y el 61,1%, respectivamente), mientras que un 35,1% de éstos refería artrosis monoarticular frente al 18,6% observado en mujeres (p < 0,001). Analizando la localización de la artrosis, un mayor porcentaje de mujeres tiene artrosis en las manos (el 19,2 frente al 6,2% de los varones; p < 0,001) y rodilla (el 67 frente al 55% en varones; p = 0,002). La mediana de tiempo transcurrido entre el diagnóstico de artrosis y la inclusión en el estudio fue de 6,5 años (RIC; 2-12 años).
Casi la totalidad de los pacientes presentaba sintomatología clínica (el 99,7%; IC del 95%, 99,0-99,9), y en ellos el dolor era el síntoma más frecuente (99,4%), seguido por rigidez articular (74,9%). El 40% de los pacientes refería tener antecedentes GI, siendo los más frecuentes la dispepsia/gastritis y el reflujo gastroesofágico/esofagitis (el 35,8 y el 14,3%, respectivamente). Un 5,8% (IC del 95%, 4,4-7,5) de los pacientes había tenido algún antecedente GI grave (úlcera gástrica, úlcera duodenal, hemorragia o perforación). No se han observado diferencias estadísticamente significativas entre varones y mujeres.
Tratamiento con antiinflamatorios no esteroides
El 96,4% de los pacientes recibió algún tratamiento con AINE en los 6 meses previos a la inclusión en el estudio, y en su mayoría se prescribieron para tratar el dolor y la rigidez articular (el 96,8% y el 55%, respectivamente). El tipo de AINE y las dosis por día de los más utilizados se muestran en la tabla 2. Se prescribieron un total de 1.310 pautas terapéuticas: 505 pacientes (56,3%; IC del 95%, 55,1-61,7) siguieron un único tratamiento, 302 (33,7%; IC del 95%, 31,8-38,2) tuvieron dos y a 57 (6,4%; IC del 95%, 5,0-8,5) se les prescribió más de dos pautas terapéuticas en los últimos 6 meses. Un 3,5% (IC del 95%, 2,4-4,9) de los pacientes tomó dos AINE simultáneamente. El diclofenaco fue el fármaco más utilizado, seguido del aceclofenaco y del piroxicam (26, 17,3 y 14,5% respectivamente). De las 1.310 pautas con AINE prescritas, 737 (56%) habían finalizado en el momento de la recogida de los datos. De las pautas terapéuticas finalizadas, el 26% se suspendió por falta de eficacia del fármaco y casi un 11% por EAGI.
Efectos adversos gastrointestinales
El 26% (IC del 95, 23,1-29,1) de los pacientes en tratamiento con AINE sufrió algún EAGI durante el período de estudio y la prevalencia de EAGI graves (úlcera, hemorragia y perforación) en los 6 meses de estudio fue del 0,9% (IC del 95%, 0,4-1,8), sin observarse diferencias en función del sexo o la edad (tabla 3). Sin embargo, se observa una relación directa entre la aparición de EAGI y tener antecedentes GI previos: sólo el 12,7% de los pacientes que no tenían antecedentes GI presentó EAGI frente al 43,6% de los que referían algún antecedente GI conocido (p < 0,001). En la tabla 3 se expone el porcentaje de pacientes que han presentado cada uno de los EAGI: el más frecuente fue la dispepsia y dolor abdominal (21,8%) seguido de reflujo gastroesofágico (4,7%). Del total de EAGI, el 83,8% está relacionado con AINE, y afecta a un 22% del total de pacientes en tratamiento con estos fármacos. Este porcentaje varía según el efecto adverso, así el AINE es el causante de más del 88% de la dispepsia, dolor abdominal y reflujo gastroesofágico, de las 3 úlceras gastroduodenales y de 4 de los 5 casos de melena.
Tratamiento gastrointestinal
De los 864 pacientes tratados con AINE, el 53% (IC del 95%, 49,6-56,4) recibió también medicación GI que, en el 73% de los casos, estaba indicada de manera preventiva y en el 23,5% como tratamiento de los EAGI (tabla 4). Los fármacos GI más frecuentes fueron los antagonistas de los receptores H2 (Anti-H2) y los inhibidores de la bomba de protones (IBP). Dentro de los Anti-H2 los más utilizados fueron la ranitidina (el 23,6% de los fármacos GI prescritos) y la famotidina (7,8%); de los IBP, el omeprazol (28%); de los alcalinos, el amalgato (15%); el acexamato de cinc constituye el 8,3%, y el misoprostol el 5,3%. Si definimos a los pacientes con alto riesgo para desarrollar complicaciones GI como aquellos que presentan alguna de las siguientes características: ser mayor de 65 años, tener antecedentes de EAGI graves, tomar dos AINE de manera simultánea o presentar enfermedad cardiovascular, observamos que sólo un 53% realmente recibió fármacos GI, mientras que en más de un 25% de los pacientes que los recibieron no estaban indicados.
Otros tratamientos para la artrosis
Además de estos dos grupos terapéuticos, los analgésicos también son un grupo de fármacos muy usados en esta enfermedad. El 65% (IC del 95%, 61,7-68,1) de los pacientes recibió algún tratamiento con analgésicos, y el paracetamol el más consumido (61%) (tabla 4).
Por último, el 23,4% (IC del 95%, 20,7-26,3) de los pacientes recibió otros tratamientos para la artrosis: termoterapia (3,1%), electroterapia (3,7%), infiltraciones de corticoides (8,6%), infiltraciones de hialurónico (0,6%), capsaicina (0,2%) y glucosamina (8,8%).
Grado de satisfacción con el tratamiento recibido para la artrosis
Los datos relativos a satisfacción global con el tratamiento de la artrosis demuestran que más del 46% de los médicos y pacientes del estudio no están satisfechos con el tratamiento prescrito (fig. 1). El porcentaje de pacientes que estaban muy insatisfechos con el tratamiento recibido es el doble del observado entre los médicos (el 15,5 frente al 8,5%, respectivamente).
Figura 1. Grado de satisfacción con el tratamiento para la artrosis recibido en los 6 meses previos a la inclusión en el estudio. Datos de los pacientes y de los médicos prescriptores.
Valoración del estado de salud global
En la figura 2 se presentan los datos relativos a la valoración del estado de salud global del paciente: el 83% de los pacientes y el 77,4% de los médicos opinan que el estado de salud de los pacientes no es bueno. La percepción de un estado de salud malo o muy malo es mayor en los pacientes que la manifestada por los médicos (el 37,4 frente al 26%, respectivamente).
Figura 2. Valoración del estado de salud global del paciente en el momento de la inclusión en el estudio. Datos de los pacientes y de los médicos prescriptores.
Discusión
El presente estudio, realizado en un entorno de práctica asistencial cotidiana, proporciona una visión general sobre el tratamiento del paciente con artrosis sintomática que precisa AINE en atención primaria. Los pacientes incluidos se caracterizan por su edad muy avanzada y por el predominio de mujeres, datos que se corresponden con otros estudios de prevalencia16. Un elevado porcentaje de la población del estudio presenta antecedentes de alteraciones GI, lo que incrementa el riesgo de sufrir efectos adversos graves en relación con el consumo de AINE.
Los AINE más prescritos fueron diclofenaco, aceclofenaco y piroxicam. Aunque en otros estudios el más usado es el aceclofenaco14, nuestros datos coinciden con la mayoría de estudios de consumo de AINE17,18, y con los datos de ventas a escala nacional19 y los de consumo del Sistema Nacional de Salud (SNS)20. Aunque el mayor porcentaje de AINE prescritos corresponde a fármacos de gastrolesividad media, el 14,5% de las prescripciones corresponde a piroxicam, a pesar de que numerosos trabajos coinciden en clasificarlo como un AINE de alto riesgo por su poder gastrolesivo21,22.
La comparación de los datos de prevalencia de EAGI por AINE es difícil ya que existen numerosos factores que la condicionan: dosis y tiempo de tratamiento, población estudiada y criterios diagnósticos que definen cada efecto adverso. Nuestros datos de prevalencia de EAGI se corresponden con los ya publicados, en los que se estima que entre el 20-30% de los pacientes que consumen AINE presentan algún efecto secundario23 y que 7,3 de cada 1.000 pacientes artrósicos en tratamiento con AINE presentan una complicación GI12.
Para prevenir estos efectos adversos, cada vez es más común prescribir AINE asociados con fármacos presumiblemente gastroprotectores. El porcentaje de coprescripción AINE-fármaco GI hallado en nuestra población de estudio es muy elevado (51%) y está en concordancia con la tendencia evidenciada en una encuesta efectuada entre médicos de atención primaria y atención especializada en la que el 53% de los médicos españoles referían utilizar tal asociación15. Otros estudios han mostrado un menor porcentaje de prescripción de fármacos GI comparado con el hallado en el nuestro, quizá debido, por una parte, a que la edad media de esta población era menor que la de nuestros pacientes y, por otra, a que se haya producido un incremento de la coprescripción de ambos fármacos desde la realización de este estudio14. El uso de medicación GI tiene como finalidad, en la mayoría de los casos, la prevención de efectos adversos. El porcentaje de los distintos fármacos GI prescritos es semejante al encontrado en otros estudios15 y coincide con los datos de IMS19 y del SNS20: se observa un uso mayoritario de anti-H2 (fundamentalmente ranitidina), IBP (omeprazol en primer lugar) y alcalinos. El porcentaje del resto de los fármacos (misoprostol, acexamato de cinc) es bajo.
Hay que resaltar la alta tasa de prescripción de fármacos GI a pesar de que en la mayoría no se ha demostrado su eficacia en la prevención de EAGI graves asociados al consumo de AINE13. En la revisión realizada por Lanas et al concluyen que algunos fármacos antisecretores son efectivos en la prevención de úlcera gástrica y duodenal endoscópicas, sobre todo el omeprazol, mientras que los fármacos anti-H2 a dosis habituales no muestran protección para úlcera gástrica o duodenal. Aunque el misoprostol ha demostrado ser eficaz, tanto en la profilaxis de úlcera gástrica y duodenal endoscópica como en sus complicaciones, puede presentar efectos secundarios hasta en el 20% de los casos por lo que su uso no está tan extendido9,24.
En publicaciones previas se han descrito numerosos factores predictivos de desarrollo de complicaciones graves asociadas a AINE, definiendo un perfil de paciente de alto riesgo que debería recibir protectores gástricos asociados al tratamiento con AINE. Entre los factores de riesgo descritos están el tener antecedentes de EAGI graves, edad superior a los 60-65 años, tratamiento conjunto con varios AINE, utilización de corticoides, polimedicación y presentar patología concomitante9-11,14,24,25. Aunque la mayoría de estos factores de riesgo están aceptados no existe acuerdo en torno a cuáles son los criterios mínimos de riesgo que debe reunir un paciente para administrarle fármacos GI y tampoco existen protocolos de actuación consensuados15. Como consecuencia de esto, en los estudios realizados en España sobre coprescripción AINE-fármaco GI, se observa que no se prescribe medicación GI a todos los pacientes que debieran recibirla y sólo en un pequeño porcentaje de pacientes que la recibe está indicada14,26. La coprescripción poco adecuada de fármacos GI supone un aumento innecesario del gasto farmacéutico; por el contrario, no incluir en la pauta terapéutica a pacientes de alto riesgo supone aumentar la probabilidad de que ocurra un EAGI grave27-28.
En enfermedades crónicas como la artrosis, en las que se requieren tratamientos prolongados, y en aquellos casos en los que el tratamiento produce efectos adversos, es crucial conocer el grado de satisfacción del paciente y del médico con el tratamiento prescrito porque se relaciona de manera directa con su cumplimiento y efectividad. En nuestro estudio, un elevado porcentaje de los médicos y pacientes no está satisfecho con el tratamiento, y el estado de salud global del paciente se considera que no es bueno tanto desde el punto de vista del médico como del propio paciente.
Aunque debemos tener en cuenta que los estudios retrospectivos dependen mucho de la calidad de los datos recogidos en la historia y de la presencia de sesgos de memoria, estos datos señalan la existencia de una importante e ineficiente utilización de recursos en estos pacientes, así como la necesidad de nuevas aproximaciones terapéuticas que eleven la percepción de la salud y el grado de satisfacción de los pacientes.
Agradecimientos
A la compañía Merck Sharp and Dohme España que, con su patrocinio, contribuyó a la realización de este estudio.
Grupo de estudio VICOXX, en orden alfabético:
A. Abanto, F.M. Adán, J.M. Aiarzaguena, S. Ajuria Gogeascoa, M.D. Alcalá, J.F. Alonso, R. Alonso, R.F. Alonso, E. Antón, J. Antón, F. Arias, A. Arranz, P. Avellanedo, L. Barroeta, T.F.J. Barrón, J. Benavent, A. Bernal, J.A. Blanco, I. Blánez, M. Borge, A. Borrego, J.C. Bravo, P. Cabrera, F.J. Campos, J.J. Cánovas, A. Carbonero, J.J. Casado, I. Casas, A. Cascón, B. Celotli, M.J. Codes, V. Compaire, A. Culebras, P.R. Cuñarro, M. de la Cruz, E. de la Figuera, F.J. del Río, M.A. Díaz, A. Domínguez, F. Domínguez, C.J. Escobar, A. Fernández, A. Fernández, C. Fernández, E. Fernández, E.F. Fernández, M.S. Fernández, J. Ferriols, L. Fransi, X. Frías, C. Gago, E. García, J. García, L. García, S. García, T. García, J.A. García-Galbis, M. Gavagnach, P. Gea, M.F. Gil, A. Gómez, J.E. Gómez, N. Gómez, D. Gómez-Calcerrada, B. González, F. González, M. González, Y. Granja, A. Grilo, A. Gutiérrez, A. Gutiérrez, M.P. Hazaña, J. Fernández, J.M. Irizar, F. Iza, V. Izco, M.I. Jaudenes, F. Larrañaga, T. Leal, J.M. Luque, M. Llordés, A. Marín, P. Mariño, F. Marmesat, E. Márquez, F.J. Martínez, J. Martínez, J.J. Martínez, J.L. Martínez, J.M. Martínez, C.J. Mateos, J. Méndez, A.M. Merino, J.A. Montii, P. Montoya, C. Mora, M.A. Moreno, M.T. Mur, J. Murciano, M. Nieto, J. Nova, J.M. Orive, P. Orriach, R. Pazos, J.E. Pedrero, R. Peiro, M.C. Perea, A. Pereira, J.A. Pérez, B. Pidal, H. Pintado, F.M. Poyatos, M. Pujol, M.V. Rabell, M. Recio, M.J. Recio, F. Rico, I. Rivera, L. Rodríguez-Arboleya, A. Rodríguez, Z. Rodríguez, A. Romero, M.C. Sala, J. San Marcos, M. Sánchez, J.E. Santiago, L. Santiago, E. Santos, J.J. Sayago, L. Sebastián, R. Sebastián, A. Serrano, I. Sierra, C. Simal, M.J. Torres, E. Toural, M.T. Troitiño, M. Turégano, J. Ucha, L. Uribe, Y. Valpuesta, I. Vázquez, J. Vergara, J. Zambrana, L.M. Zorita-Viota.