La gran calidad de imagen del aparato locomotor lograda por las nuevas sondas lineales de alta frecuencia y las considerables ventajas de la ecografía, como la posibilidad de exploración dinámica, su rapidez, inocuidad y bajo coste, han motivado la creciente introducción de esta técnica en la práctica reumatológica. Presentamos la experiencia de nuestra sección de reumatología en el empleo de ecografía durante un año y analizamos su aportación como herramienta diagnóstica y como guía en las punciones aspirativas e infiltraciones peri o intraarticulares.
The recent expanding usage of ultrasonography in clinical rheumatology is due to the refinement of high frequency probes, that have greatly improved the quality of musculoskeletal ultrasound images, and the important advantages of real-time dynamic imaging, rapidity, no side effects and low cost. Herein we describe the use of ultrasonography in our rheumatology unit and analyze the applications of this technique as a diagnostic tool and as a guide for performing intralesional injections.
Introducción
La ecografía de alta frecuencia (mayor de 7,5 megaherzios [MHz]) es un instrumento muy rentable para el diagnóstico y tratamiento de muchos procesos patológicos peri e intraarticulares1. Posee importantes ventajas sobre otras técnicas de imagen como la posibilidad de estudiar, de rutina, el aparato locomotor de forma dinámica, en tiempo real, lo cual permite evaluarlo desde el punto de vista funcional y facilita la detección de lesiones. Además, la ecografía es inocua2, rápida, asequible y económica. Las características y peculiaridades mencionadas han impulsado la creciente aplicación de esta técnica a la práctica reumatológica diaria como herramienta idónea «a pie de camilla».
El empleo óptimo de la ecografía requiere, por tanto, la disposición permanente de un ecógrafo en cada consulta de reumatología como medio de extensión o complemento de la exploración clínica «de rutina». En nuestra sección de reumatología, sin embargo, contamos con un solo ecógrafo ubicado en la consulta de reumatología hospitalaria mientras que atendemos, simultáneamente ésta, y otras dos consultas en un centro de salud 4 días a la semana. Por tanto, por razones de disponibilidad de personal facultativo y de tiempo, es necesario seleccionar la solicitud de ecografía para los pacientes atendidos en la consulta extrahospitalaria.
El objetivo de este estudio fue describir las indicaciones de ecografía solicitada desde la consulta de reumatología extrahospitalaria dependiente de nuestro hospital y evaluar los motivos de petición y la consecuente aportación práctica de la técnica en estos pacientes durante el año 1999.
Material y métodos
Se revisaron retrospectivamente los informes de todas las ecografías realizadas por los reumatólogos de nuestro grupo durante 1999, solicitadas desde nuestra consulta de reumatología extrahospitalaria. Se recogieron los siguientes datos de todos los informes: indicación clínica de la ecografía, región anatómica explorada, hallazgos ecográficos y aportación práctica de estos últimos.
Resultados
Se solicitó un estudio ecográfico en 632 pacientes procedentes de la consulta extrahospitalaria de reumatología durante el año 1999, cifra que supuso un 6,7% de las consultas extrahospitalarias totales.
Las indicaciones o motivos de solicitud de ecografía así como los principales hallazgos ecográficos de interés clínico en cada región anatómica están expresados en las tablas 1-7.
La distribución por regiones anatómicas fue la siguiente: hombro 33,3% de las ecografías (211 pacientes), tobillo y pie 17,1% (108 pacientes), muñeca y mano 15,8% (100 pacientes), rodilla 12,3% (78 pacientes), codo 10,6% (67 pacientes), cadera 8,3% (53 pacientes) y otras localizaciones del aparato locomotor no articulares 2,2% (14 pacientes).
Los hallazgos ecográficos aportaron un diagnóstico más preciso y/o completo que el clínico en un 46,9% de los procesos de partes blandas en los que fue solicitada esta técnica y resolvieron un diagnóstico diferencial clínico en un 50,5% de ellos.
La ecografía contribuyó a orientar el diagnóstico clínico en 176 pacientes con procesos intraarticulares, mono o poliarticulares, ofreciendo información sobre la presencia y cuantía del derrame sinovial sobre la presencia de sinovitis, y sobre la existencia de erosiones corticales no visibles en radiología simple. Asimismo, la ecografía aportó datos esenciales para valorar la presencia de lesiones en ciertas estructuras como los meniscos o ligamentos de la rodilla, o los ligamentos colaterales del tobillo cuya lesión crónica da lugar, en ocasiones, a procesos articulares difíciles de filiar.
Finalmente, la ecografía fue empleada como guía de punción diagnóstica y/o terapéutica en 77 pacientes. En 48 de estos pacientes la indicación fue por procesos periarticulares: 13 quistes de Baker; 12 tendosinovitis localizadas en el carpo (fig. 1), tobillo y tendón del bíceps braquial, 8 bursitis implicando a la bursa subacromiosubdeltoidea, infrapatelar profunda, retrocalcánea y trocantérea, 5 gangliones en muñeca o tobillo (fig. 2), 5 quistes meniscales, 2 tendonitis afectando a los tendones glúteos y al tendón del semimembranoso, respectivamente, 2 nódulos subcutáneos plantares dolorosos y una masa inguinal que resultó ser un depósito de amiloide. En los 29 restantes la ecografía sirvió como guía en las punciones: la cadera en 10 pacientes, el codo en 7, el tobillo en 4, el carpo en 3, una articulación metatarsofalángica en 2, la esternoclavicular en 2 y la glenohumeral en un paciente.
Discusión
La ecografía es para muchos autores la técnica de imagen de primera elección en la evaluación del hombro doloroso de origen periarticular3 y, probablemente por ello, el hombro fue la región anatómica más solicitada para exploración ecográfica por nuestro grupo (33% del total). En el hombro esta técnica ha demostrado una alta sensibilidad y especificidad en estudios de validación comparada con artrografía4-12, resonancia magnética12-14, artroscopia11,15,16 y cirugía4,6-8,10,11,17. Se trata de una técnica especialmente útil para la detección de lesiones del manguito de los rotadores y del tendón del bíceps braquial y de bursitis subacromiosubdeltoidea. Ocurre, además, que la afección de estas estructuras es la causa de la mayoría de los casos del síndrome denominado «hombro doloroso». Asimismo, la exploración ecográfica dinámica del hombro permite evaluar la presencia de «pinzamiento» o conflicto de espacio subacromial del manguito de los rotadores, fenómeno ampliamente implicado en el desarrollo de estas lesiones18,19.
En el hombro la indicación ecográfica más frecuente (49,7%) fue el hombro doloroso por patología periarticular resistente al tratamiento conservador habitual (antiinflamatorios no esteroides, infiltraciones locales de esteroides de depósito y tratamiento rehabilitador). Nuestra intención primordial en estos pacientes era replantear la estrategia terapéutica en función de una interpretación y correlación coherentes de los hallazgos clínicos y de imagen, bien encaminada a mantener el tratamiento conservador (en algunos casos con punción-aspiración y/o infiltración guiadas por ecografía ante la presencia de líquido en la vaina del bíceps o en la bursa subacromiosubdeltoidea), insistir en el tratamiento rehabilitador, o bien proponer un tratamiento quirúrgico.
En un 17,9% de los pacientes la indicación ecográfica fue porque la exploración clínica era anodina o no concluyente o, dicho de otra forma, existía una escasa correlación entre la clínica subjetiva y los hallazgos objetivos de la exploración física de los pacientes. En éstos el motivo esencial era intentar confirmar la presencia de un proceso periarticular del hombro, lo que ocurrió en un 55,5% de los casos.
En los hombros dolorosos secundarios a traumatismo reciente, indicación que supuso un 11,8% de las ecografías de hombro solicitadas (tabla 1), las roturas de los tendones del manguito de los rotadores son subsidiarias de un tratamiento rehabilitador específico20 y, en algunos pacientes jóvenes o con alto requerimiento funcional pueden serlo de un tratamiento quirúrgico precoz16,20. Asimismo, la ecografía ha demostrado ser más sensible que la radiografía simple convencional en la detección de alteraciones de la cortical ósea1,21-24, por lo que siempre es útil en la búsqueda de fracturas ocultas, especialmente del troquíter, que pueden ser indistinguibles clínicamente de las lesiones del manguito de los rotadores.
La capacidad de la ecografía para detectar derrame y sinovitis en las articulaciones glenohumeral y acromioclavicular25-30 es muy útil y en ocasiones permite diferenciar el origen intra o periarticular del hombro doloroso.
Las roturas del labrum glenoideo pueden acompañarse de quistes sinoviales en la incisura escapular. Estos quistes pueden comprimir el nervio supraescapular dando lugar a dolor referido al hombro difícil de distinguir clínicamente del ocasionado por otros procesos periarticulares. Dada la fácil y adecuada visualización que se logra de la incisura escapular por ecografía, la búsqueda de causas locales, generalmente formaciones quísticas, de compresión del nervio supraescapular, así como la guía para la realización de bloqueos anestésicos de este nervio son también indicaciones aceptadas de esta técnica31.
Tras el hombro, las siguientes regiones anatómicas más solicitadas para exploración ecográfica fueron el tobillo, el pie, la muñeca y la mano con un 15,8% de casos, respectivamente (tabla 2). El empleo de la ecografía en el estudio por imagen del tobillo es cada vez mayor32-35. Ello se debe a que en esta articulación puede ser difícil distinguir clínicamente el origen peri o intraarticular de síntomas y signos como dolor, tumefacción o impotencia funcional36.
La ecografía es la técnica de elección en el diagnóstico y seguimiento de tendosinovitis y rotura de los tendones anteriores y retromaleolares del tobillo32,37. La evaluación de ellos motivó aproximadamente un tercio de las ecografías de esta región (tabla 2). El diagnóstico diferencial clínico entre inflamación y rotura, sobre todo parcial, de estos tendones muchas veces no es posible; sin embargo, el tratamiento puede ser distinto, desde conservador a quirúrgico38. La medición estática y dinámica del defecto tendinoso en las roturas es esencial para determinar la necesidad de un tratamiento quirúrgico reparador.
La presencia de derrame, sinovitis y cuerpos libres se visualiza ecográficamente en la articulación tibioastragalina32,39,40 y en las pequeñas articulaciones subtalares, mediotarsianas, metacarpofalángicas e interfalángicas41,42.
En los pacientes con metatarsalgia la ecografía es útil en la identificación de algunas de sus causas como bursitis entre o debajo de la cabeza de los metatarsianos, tendinitis43, artritis metatarsofalángica o neuroma de Morton44. En nuestra experiencia esta indicación supuso el 10,5% de las indicaciones ecográficas de tobillo y pie (tabla 2). Los hallazgos encontrados en estas ecografías justifican en muchos casos, además del tratamiento general del proceso, una terapia local mediante infiltración guiada de la estructura implicada. El tobillo y las articulaciones del tarso son asiento frecuente de gangliones que, si son profundos, resultan difíciles de palpar y, por tanto, de identificar clínicamente. La ecografía es muy útil en su detección, seguimiento, valoración del tratamiento idóneo y como guía de su punción45.
Asimismo, entre las causas de talalgia, motivo de consulta muy frecuente en reumatología, se encuentran las lesiones del tendón de Aquiles, la bursitis retrocalcánea y la fascitis plantar, procesos, en ocasiones, de complejo diagnóstico diferencial clínico, sobre todo los dos primeros ya que, además, pueden aparecer asociados, especialmente en las espondiloartropatías46. Mediante ecografía se identifica la inflamación, la degeneración y la rotura del tendón aquíleo34,47-50, así como la presencia de bursitis adyacentes. Debido a la situación profunda de la bursa retrocalcánea que dificulta su alcance con la aguja, la infiltración guiada logra una mayor respuesta terapéutica que realizada por palpación «a ciegas»51. Los signos de fascitis plantar son ecográficamente muy evidentes52-54.
Las roturas ligamentosas más frecuentes en el tobillo afectan al ligamento peroneo-astragalino y al deltoideo; ambos se visualizan por ecografía y se objetivan sus lesiones agudas o crónicas32,52,55. Es frecuente en pacientes con «esguinces antiguos» plantear un diagnóstico diferencial entre las secuelas que originan estas lesiones crónicas y otros procesos patológicos, siendo la ecografía muy orientativa en ellos.
La ecografía ha demostrado una sensibilidad mayor que la exploración física, similar a la de la resonancia magnética con contraste y superior a la de esta última técnica sin contraste, en la detección de derrame y sinovitis en las articulaciones de la muñeca y de la mano56-60. Asimismo, varios trabajos demuestran la detección ecográfica precoz de erosiones en pequeñas articulaciones de muñeca y mano, basados en su sensibilidad superior a la de la radiografía simple61 y similar a la de la resonancia magnética60. Así, un 25% del total de ecografías solicitadas fueron para valorar lesiones de muñeca y mano en pacientes con artralgias en esta región anatómica. En la mayoría de casos, las artralgias eran de características inflamatorias sin que la exploración clínica mostrara ningún hallazgo de inflamación articular. La exploración ecográfica detectó, sin embargo, derrame y/o sinovitis en aproximadamente un 50% de los casos (tabla 3), hecho que supuso una aportación muy útil en la orientación diagnóstica de estos pacientes.
En la detección de tendosinovitis en la muñeca y la mano la ecografía ha demostrado ser también más sensible que la exploración clínica en múltiples estudios publicados56,58,62-66. De igual forma, es posible diagnosticar subluxaciones y roturas tendino- sas56,58. La sintomatología de una tendosinovitis del primer compartimiento extensor del carpo (tendosinovitis de De Quervain), proceso cuyo diagnóstico clínico puede parecer muy obvio en muchos casos, en algunos otros (6% de las ecografías requeridas de muñeca y mano) puede ser similar a la ocasionada por la artrosis trapeciometacarpiana, a la cual, además, puede asociarse. El diagnóstico diferencial de estas dos entidades se realiza fácilmente por ecografía.
La ecografía también ha demostrado ser válida en el diagnóstico de la lesión del nervio mediano a la altura del túnel carpiano frente a la electromio- grafía67 y la resonancia magnética68. La ecografía, además, ejerce un importante papel en la detección de las posibles causas locales de compresión nerviosa como: proliferación sinovial, tendosinovitis, gangliones, masas de diversa naturaleza o anoma- lías vasculares, progresos, todos ellos, que pueden modificar la actitud terapéutica69,70. De hecho, en un 34% de las ecografías de muñeca y mano el motivo de la solicitud fue la valoración del propio nervio mediano o del túnel carpiano (tabla 3).
La identificación de quistes sinoviales profundos y gangliones de la muñeca y la guía para su punción, al igual que ocurre en el tobillo, es una indicación habitual de ecografía45,64,66,69,71,72.
La indicación en el 46,3% de las ecografías de rodilla fue la búsqueda de lesiones menisco-ligamentosas o bursitis, que justificaran gonalgias o derrames sinoviales de la rodilla mecánicos. En otras ocasiones la ecografía se solicitó por la presencia de un dolor asimétrico en paciente con gonartrosis conocidas en las que la exploración clínica no era suficientemente orientativa. En el 67,5% de estos pacientes se encontraron lesiones coherentes con los datos clínicos (tabla 4). La ecografía es capaz de identificar las lesiones de los ligamentos colaterales y del ligamento cruzado posterior73, aunque faltan aún estudios concluyentes sobre su validez en estos procesos. Además, hay trabajos que demuestran la eficacia de esta técnica en la detección de lesiones meniscales, sobre todo periféricas74,75 y especialmente de quistes meniscales76-78. La parte central de los meniscos, sin embargo, queda oculta a los ultrasonidos por el fémur y la tibia. Aun así, la información sobre la porción periférica de éstos, que aporta la ecografía, sobre todo si los hallazgos son patológicos, suele ser útil. Es muy poco frecuente, sin embargo, objetivar tendonitis o bursitis en la inserción anserina, incluso en pacientes con dolor selectivo en esta localización anatómica79.
La protrusión o extrusión irreductible del menisco por fuera de la interlínea articular femorotibial interna es un hallazgo muy común en pacientes con artrosis de este compartimiento, habitualmente con dolor intenso en esta localización y cuyo significado y repercusión clínica aún están por determinar.
En la valoración de una monoartritis de rodilla la alta sensibilidad de la ecografía para diferenciar derrame y sinovitis22,80-86, además de su utilidad en la detección de lesiones meniscales y ligamentosas, justificaron un 14,5% de las solicitudes de exploración ecográfica de la rodilla (tabla 4).
La ecografía es la técnica de elección en la identificación de quiste de Baker y de su rotura80,83. Esta indicación clásica supuso en nuestra serie un 24,4% de las peticiones de ecografía en la rodilla (ta- bla 4). La variabilidad en tamaño y profundidad de los quistes de Baker hace que, en muchos casos, el diagnóstico clínico no sea obvio y mucho menos el de sus complicaciones.
Un 40,3% de las ecografías de codo fueron indi- cadas ante cuadros clínicos de epicondilitis o epitrocleítis sin respuesta satisfactoria al tratamiento conservador habitual, especialmente a infiltraciones locales repetidas con esteroides de depósito. La exploración ecográfica permite confirmar el diagnóstico clínico de estos procesos o los diferencia de otros como bursitis (epicondílea) o lesiones del tendón del tríceps braquial que, por ocasionar dolor referido a la zona epicondílea o epitroclear, pueden confundirse clínicamente87. En un 66,5% de nuestros pacientes los hallazgos ecográficos fueron de epicondilitis o epitrocleítis. Sin embargo, existen numerosos casos en los que no es posible identificar ninguna lesión local, sin que contemos con una explicación firme de este hecho. En un caso se detectó una rotura parcial del tendón extensor común (tabla 4).
Los potentes ligamentos colaterales dificultan la palpación de derrames pequeños y sinovitis en el codo. Así, en un 22,5% de los casos la ecografía de codo fue solicitada ante la duda clínica sobre la presencia o no de derrame y/o sinovitis en esta articulación. Los resultados de la ecografía demostraron en un 60% de casos la presencia de derrame y/o sinovitis.
Entre otros motivos de solicitud, destaca un caso de celulitis clínica que ocupaba la zona olecraniana y gran parte de la zona posterior del antebrazo, sin respuesta a antibióticos. En este caso la ecografía detectó una bursitis olecraniana rota y una gran reacción inflamatoria secundaria en el tejido celular subcutáneo del antebrazo que simulaba un cuadro infeccioso cutáneo. Se obtuvo, además, líquido libre por punción guiada con ecografía del tejido celular subcutáneo cuyo cultivo fue estéril.
La cadera, debido a su localización profunda, es de difícil evaluación clínica y complicado acceso para su punción. La ecografía es una técnica muy útil por la fácil y rápida detección de derrame y sinovitis que logra88. Esta indicación supuso en nuestra serie más de la mitad de las peticiones ecográficas de la cadera (tabla 6). En un 36,5% de casos clínicamente dudosos, la ecografía objetivó la presencia de un derrame articular. Además, en esta articulación, y debido a su localización profunda, la ecografía resulta ser también una técnica muy útil como guía de artrocentesis e infiltración intraarticular. En nuestra serie, esta indicación supuso el 19% de las peticiones de ecografía de cadera.
La afectación de los tendones de los músculos glúteos medio y menor, así como las bursitis trocantéreas son también objetivables por ecografía32. De esta forma las trocanteritis clínicas rebeldes al tratamiento supusieron la segunda indicación, en frecuencia, de la ecografía de cadera (22,6%). Al igual que ocurrió en el caso de epicondilitis/epitrocleítis, en un 50% de los casos de trocanteritis clínicas sin respuesta adecuada a tratamiento local (infiltraciones repetidas de esteroides), la exploración ecográfica no identificó ningún tipo de lesión en el trocánter, en estos casos y gracias a la ecografía el proceso se reorientó a un dolor de origen miofascial y se cambió la actitud terapéutica inicial.
Entre otras indicaciones variadas de ecografía de cadera destaca la aplicación de esta técnica en el diagnóstico precoz de complicaciones protésicas, como infecciones y desplazamiento de éstas. Esta indicación se basa en la gran sensibilidad de la ecografía para detectar colecciones líquidas adyacentes a la prótesis y la ventaja de no artefactuarse las imágenes por la presencia de implantes metálicos89.
Además de la función diagnóstica, otra faceta muy práctica de la ecografía, previamente mencionada, es su empleo como guía en las punciones diagnósticas o terapéuticas del aparato locomotor51,90. Esta indicación supuso en nuestra serie el 12% del total de peticiones de ecografías.
Conclusión
Como conclusión de este estudio podemos decir que la ecografía es una técnica de imagen muy útil para la valoración tanto de procesos interarticulares como de partes blandas, que además tiene la ventaja de poderse realizar en el curso de la misma visita médica (ecografía al pie de la camilla). Se trata, pues, de una técnica que puede mejorar sensiblemente la asistencia reumatológica y que creemos debería potenciarse en todos las unidades de reumatología.