Introducción
La vacunación ha sido una de las conquistas más importantes en el ámbito de la salud pública del siglo xx1,2. Numerosas enfermedades infecciosas mortales para muchas personas, sobre todo niños, se han prevenido y otras incluso se han erradicado (p. ej., la viruela)1.
En los pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES), las infecciones representan una causa importante de morbilidad y mortalidad, algunas de ellas evitables con la vacunación3.
La preocupación por la seguridad y la eficacia de la inmunización de estos pacientes persiste desde hace mas de 50 años4, y todavía es un tema controvertido.
Durante la última década se ha publicado un número creciente de trabajos, que han alertado sobre la posible conexión entre la vacunación y la inducción o exacerbación del LES2,5, pero la bibliografía existente todavía no ha conseguido establecer una relación causal entre la vacunación y el fenómeno autoinmune2.
Consideraciones generales
Es importante conocer la clasificación de las vacunas (tabla 1) y las recomendaciones habituales para su uso. Las recomendaciones propuestas por la British Society of Rheumatology6 (BSR) para enfermos expuestos a tratamientos con agentes inmunodepresores y/o corticoides son las siguientes:
1. El uso de vacunas vivas está contraindicado en pacientes tratados con inmunodepresores, excepto si éstos se suspenden 3 meses antes.
2. La introducción de terapia inmunodepresora deberá llevarse a cabo 2 semanas después de la vacunación con una vacuna viva.
3. Si el paciente se vacuna bajo tratamiento inmunodepresor, éste puede no alcanzar una respuesta inmune apropiada, y ha de suponerse que no se encuentra inmunizado, por lo que se tiene que repetir la inmunización 3 meses después de la suspensión de la medicación, si los títulos virales fuesen bajos.
4. Se debe considerar el uso de inmunoglobulinas si existe un «contacto de riesgo», como por ejemplo la varicela y/o el sarampión.
5. El uso de vacunas vivas está contraindicado en los pacientes tratados con corticoides en dosis moderadas o elevadas durante más de 2 semanas. No hay consenso sobre la definición de dosis baja de corticoides, pero se acepta como tal una dosis igual o inferior a 10 mg/día. Dosis superiores o iguales a 20 mg/día se consideran inmunodepresoras.
El uso de vacunas vivas no está contraindicado si:
1. El tratamiento con corticoides es inferior a 2 semanas.
2. La administración de corticoides se realiza en días alternos y durante un corto período.
3. La vía de administración del corticoide es tópica, intraarticular o periarticular.
4. La corticoterapia forma parte de un esquema terapéutico de sustitución fisiológica (p. ej., la insuficiencia suprarrenal).
Las principales recomendaciones de inmunización para prevenir enfermedades infecciosas en pacientes con LES son las siguientes:
Vacuna del tétanos y la difteria
La vacuna del tétanos y la difteria es una vacuna con toxoides, cuyo esquema de inmunización en niños se basa en la administración de 3 dosis (0/4-8/6-12 semanas), seguida de un refuerzo entre los 11 y los 13 años de edad. Todos los adultos, incluso los que hayan sido vacunados correctamente en la infancia, deben recibir un refuerzo de la vacuna cada 10 años, durante toda la vida.
Las reacciones adversas asociadas a la vacuna del tétanos y la difteria son, sobre todo, reacciones locales (dolor, eritema, etc., en el lugar de la inyección) y fiebre. Ocasionalmente, se han descrito reacciones sistémicas graves, tales como urticaria generalizada, neuritis braquial y síndrome de Guillain-Barré7.
En la mayoría de los pacientes con LES, no se observan reacciones adversas, pero se constata una respuesta menos intensa a la inmunización en los pacientes con enfermedad activa (evaluada por el SLEDAI o el LACC) y en los medicados con inmunodepresores8,9.
Hay referencias en la bibliografía de la existencia de LES inducido por la vacunación contra el tétanos5.
Vacuna neumocócica
Streptococcus pneumoniae es una causa bacteriana importante de sepsis, meningitis y neumonía en pacientes con LES10-12, en los que, además de la inmunosupresión, son factores de riesgo la presencia de síndrome nefrótico, hipoesplenismo, deficiencias del complemento, deficiencias de opsonización o déficit de quimiotaxia13.
La vacuna está indicada en personas con riesgo aumentado de infección neumocócica, incluyendo a sujetos de 65 años o más, niños con más de 2 años, y pacientes esplenectomizados o con disfunción esplénica, inmunodeprimidos y/o con enfermedades crónicas9,14,15.
Se aconseja una única dosis para los grupos de alto riesgo15. Se recomienda un refuerzo a los 5 años o más tras la vacunación primaria, para las personas con elevado riesgo de infección fatal (pacientes con asplenia o infección por el virus de la inmunodeficiencia humana), con pérdida rápida de anticuerpos (p. ej., pacientes con insuficiencia renal crónica, mieloma múltiple o síndrome nefrótico) y personas mayores de 65 años que hayan recibido la primera dosis hace más de 5 años y antes de los 65 años16.
Entre el 30 y el 50% de los pacientes vacunados describe dolor, edema o eritema en la zona de la inyección, reacciones que son más frecuentes después de la segunda dosis16. En menos del 1% de los vacunados17 aparece reacciones sistémicas moderadas (mialgias, fiebre).
La seguridad de la vacuna neumocócica es cuestionada por algunos autores con descripciones de cuadros de seudo lupus18. No obstante, la mayoría de los autores ha confirmado su seguridad8,19, y en un estudio con 73 pacientes la vacuna se mostró segura, sin aumento del número de infecciones o de la actividad de la enfermedad8. La eficacia de la vacuna también es motivo de controversia y varía según los estudios consultados8,19,20.
Los pacientes con LES a los que se les ha realizado una a esplenectomía tienen un riesgo más elevado de presentar sepsis por neumococos, por lo que deben ser inmunizados21.
En el estudio de Lipnick20, doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo, se encontró una respuesta normal de anticuerpos en todos los pacientes con lupus inmunizados con la vacuna neumocócica, con independencia de la actividad de la enfermedad o del tratamiento en curso. Se necesitan más estudios para demostrar la eficacia de esta vacuna en los pacientes con LES.
Vacuna de la gripe
Es una vacuna inactiva formada por 2 cadenas (tipos A y B), preparada anualmente según las previsiones del tipo de cadena que vaya a predominar en el invierno siguiente.
La vacuna está indicada en individuos con 50 años o más, en profesionales de la salud y en pacientes crónicos (incluyendo enfermedades respiratorias, cardiovasculares, renales, y a pacientes inmunodeprimidos y con enfermedades metabólicas, en especial la diabetes mellitus)17.
El esquema de inmunización es anual, y la vacuna debe administrarse antes del período de mayor riesgo de infección viral (inicio o mediados de otoño).
La administración de esta vacuna es aparentemente segura y eficaz en los individuos inmunodeprimidos. En el LES, la administración de la vacuna de la influenza se recomienda sólo cuando la enfermedad está controlada9, pues se han observado casos de afección renal tras la vacunación de pacientes con enfermedad activa22.
En lo referente a su eficacia, los estudios son dispares. Algunos autores ha observado que la respuesta inmunológica a la vacuna es inferior en pacientes inmunodeprimidos23. En un estudio publicado en 2002, un grupo de 24 pacientes con LES recibió la vacuna, y tras 6 semanas se observó una menor respuesta a la vacunación en los pacientes de edad igual o superior a 50 años, en los que habían recibido medicación con dosis de corticoides iguales o superiores a 10 mg/día o en los que habían sido tratados con azatioprina24.
Vacuna de la hepatitis B
La infección por el virus de la hepatitis B (VHB) es una causa establecida de hepatitis aguda y crónica, cirrosis y carcinoma hepatocelular primario. El número de casos notificados de hepatitis B en Estados Unidos alcanzó su valor máximo en los años ochenta, con unos 26.000/año17. Los casos notificados han disminuido desde entonces, hasta un total de 6.646 casos en 200025. Aun así, los datos de vigilancia indican que aproximadamente 80.000 personas se infectan anualmente (http://www.cdc.gov/ncidod/diseases/hepatitis/b/faqb.htm).
De 4.000 a 5.000 personas mueren cada año en los Estados Unidos por cirrosis y cáncer de hígado relacionados con la hepatitis B17.
La vacuna de la hepatitis B es una vacuna inactivada, disponible en fórmulas pediátrica y adulta. Es eficaz, en más del 80%, en la prevención de la infección, en los que reciben la serie completa de 3 dosis17.
La vacunación está indicada en todos los niños y en los grupos de riesgo (tabla 2). El programa de vacunación recomendada en adultos de alto riesgo incluye 3 dosis; la segunda y la tercera se administran a los 1 y 6 meses después de la primera, respectivamente.
Existen 3 tipos de manifestaciones9 que ocasionalmente pueden ser inducidas por la vacuna de la hepatitis B: a) situaciones transitorias (vasculitis, eritema nudoso, artritis reactiva posvacunación)25; b) inicio o exacerbación de enfermedades reumáticas (artritis reumatoide, LES)26, y c) inicio o exacerbación de enfermedades no reumáticas crónicas (esclerosis múltiple, diabetes mellitus tipo 1)26.
Su administración en pacientes con LES ha sido cuestionada por varios autores debido a la aparición de la enfermedad tras la vacunación26,27 así como a exacerbaciones graves de la enfermedad tras su administración, en pacientes en remisión prolongada28. El inicio de los síntomas aparece, habitualmente, entre 5 y 30 días después de la inmunización29.
En 2000, Hanslik et al afirmaronque el nivel de evidencia de relación causal entre la vacuna de la hepatitis B y la aparición de efectos adversos en pacientes con LES era baja, entre 4 y 5, definido por el Center for Evidence-Based Medicine29.
Son necesarios estudios epidemiológicos en pacientes vacunados de la hepatitis B para evaluar su seguridad y la incidencia de enfermedades reumáticas de novo, sobre todo en pacientes con LES, dado que los datos actualmente disponibles son escasos.
Vacuna BCG
La vacuna BCG se usa en la prevención de la tuberculosis, sobre todo en su forma diseminada, y no permite prevenir la enfermedad pulmonar localizada. Se trata de una vacuna viva y, como tal, tiene las mismas indicaciones y limitaciones que las restantes vacunas del mismo tipo mencionadas anteriormente.
Recomendaciones
Diversas contraindicaciones y precauciones son comunes a todas las vacunas. Los pacientes que hayan presentado reacciones alérgicas o anafilácticas graves con cualquier dosis de vacuna, no deben recibir ninguna dosis posterior. Por otro lado, toda persona con alergia conocida a cualquiera de los componentes de las vacunas (p. ej., levadura en la vacuna de la hepatitis B, huevos en la vacuna de la gripe) no debe recibir esa vacuna.
Conclusiones
La indicación y la prescripción de la vacunación en los pacientes con LES debe ser individualizada y adaptada a cada paciente, teniendo en cuenta el balance riesgo/beneficio. Mientras no existan recomendaciones exclusivas para pacientes con LES, creemos que deben adoptarse las propuestas de la BSR. Son necesarios más estudios y mayores, de preferencia multicéntricos, para ayudar a resolver el mito existente de la relación entre la vacunación y la inducción de enfermedades autoinmunitaria, en particular el LES.