Hipersensibilidad al alopurinol: tratamiento desensibilizante
Hypersensitivity to alopurinol: desensitizing treatment
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Los efectos adversos descritos con más frecuencia son fiebre, prurito y exantema maculopapuloso generalizado, pero también se han comunicado alteraciones hepáticas, renales y mielotoxicidad<span class="elsevierStyleSup">4,5</span> en pacientes tratados con alopurinol. La reacción adversa más temida es el "síndrome de hipersensibilidad al alopurinol"<span class="elsevierStyleSup">5</span>. Se ha estimado que este síndrome incide en el 1,5% de los pacientes y se caracteriza por un exantema tipo necrólisis epidérmica tóxica, afectación de la función hepática renal con fiebre, eosinofilia y leucocitosis<span class="elsevierStyleSup">5</span>. El síndrome de hipersensibilidad al alopurinol comporta una mortalidad próxima al 25%<span class="elsevierStyleSup">5</span>. Los pacientes que desarrollan reacciones adversas al alopurinol y que requieren su retirada disponen de escasas alternativas terapéuticas, como los fármacos uricosúricos<span class="elsevierStyleSup">6</span>. Cuando un paciente con intolerancia al alopurinol precisa este fármaco de forma imperativa, se ha propuesto realizar una desensibilización similar a la que se ha desarrollado para la penicilina o las sulfamidas. En una amplia revisión de la bibliografía hemos encontrado diversas publicaciones de casos clínicos aislados<span class="elsevierStyleSup">7-14</span>, en forma de notas clínicas, resúmenes y alguna serie de enfermos desensibilizados al alopurinol<span class="elsevierStyleSup">15</span>. En España también se han comunicado algunos casos aislados en los que se ha realizado un tratamiento desensibilizante al alopurinol<span class="elsevierStyleSup">16,17</span>, pero no hemos podido encontrar ninguna serie que de forma global resuma la experiencia de este proceder terapéutico en pacientes españoles. En este trabajo recogemos nuestra experiencia en 6 pacientes con artritis gotosa que tuvieron que suspender la medicación por reacciones adversas al alopurinol y que, posteriormente, lo toleraron tras una pauta de desensibilización oral. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes y métodos</span></p><p class="elsevierStylePara"> El Servicio de Medicina Interna del Hospital La Paz sigue a un gran número de pacientes diagnosticados de gota y tratados con alopurinol para controlar su sintomatología. Entre estos pacientes se seleccionaron seis que tuvieron que suspender la administración de alopurinol por intolerancia. Las características de los pacientes se exponen en la tabla 1. Los pacientes tenían una edad media de 56,3 años (rango entre 48 y 65 años). Todos estaban tomando alopurinol por artritis gotosa. La administración de alopurinol era imprescindible, puesto que en los casos en los que se intentó reducir la dosis o suspenderla reaparecían los brotes de artritis aguda, demostrada mediante la aspiración de microcristales de urato monosódico intraleucocitario. Es destacable que 5 de los 6 pacientes presentaban cifras de creatinina sérica que oscilaban entre 1,7 y 2,5 mg/dl. <img src="296305A.JPG" alt="296305a"></img></p><p class="elsevierStylePara"> En la mayoría de los casos el motivo que obligó a la suspensión del alopurinol fue un exantema maculopapuloso, acompañado o no de otras manifestaciones como prurito o lesiones urticariales (tabla 1). En todos los pacientes la sintomatología desapareció tras la suspensión del fármaco. </p><p class="elsevierStylePara"> Los 6 enfermos aceptaron voluntariamente el tratamiento desensibilizante según el esquema de la </p><p class="elsevierStylePara"> tabla 2. La solución vehiculizante del alopurinol fue preparada por el Servicio de Farmacia del Hospital La Paz, según el método descrito por Fam et al<span class="elsevierStyleSup">15</span>. Se elaboró en el Servicio de Farmacia del hospital una suspensión de alopurinol utilizando dos comprimidos de 100 mg de alopurinol, 33 ml de metilcelulosa al 1%, 4 ml de esencia de naranja, 50 mg de metilparabeno y 100 ml de jarabe simple. La suspensión tenía una concentración de 200 µg/ml de alopurinol. La dosis con la que se inició la desensibilización fue de 50 µg/día (0,25 ml de suspensión) por vía oral. Para suministrar esta dosis se empleó una jeringa de insulina. Las dosis se incrementaron progresivamente cada cuatro semanas hasta alcanzar una dosis de mantenimiento de 300 mg/día. Todos los pacientes recibieron de forma concomitante colchicina a dosis 0,5-1 mg/día para prevenir crisis de artritis gotosa aguda. <img src="296305B.JPG" width="223" height="175" alt="296305b"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Con el fin de conocer lo publicado acerca de la desensibilización al alopurinol realizamos una búsqueda de Medline con los términos "desensibilización", "reacciones adversas" y "alopurinol". </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara"> En la tabla 1 se exponen los resultados del proceso de desensibilización. En todos los pacientes se consiguió alcanzar la dosis estándar de mantenimiento (300 mg/día de alopurinol), aunque no se siguió la misma pauta en todos. </p><p class="elsevierStylePara"> Los pacientes 1, 3, 4 y 6 finalizaron con éxito el tratamiento desensibilizante según el esquema descrito. El tiempo medio invertido para alcanzar una dosis de mantenimiento de alopurinol de 300 mg/día fue de 90 días y no se observaron complicaciones durante este tiempo. A la hora de finalizar este trabajo los pacientes siguen tomando 300 mg/día sin haber experimentado nuevas reacciones adversas. </p><p class="elsevierStylePara"> Los pacientes 2 y 5 toleraron las dosis iniciales de alopurinol pero, cuando recibieron la dosis de 200 mg/día, presentaron síntomas de malestar general, prurito generalizado, y el paciente 2, exantema maculopapuloso de similares características al previo, que obligó a suspender la desensibilización. En estos 2 casos se interrumpió el proceso de desensibilización durante una semana y los síntomas desaparecieron por completo. Tras un período de lavado se volvió a intentar la desensibilización con un esquema dosificador más lento, que comenzó con 25 mg/día y se aumentó a razón de 25 mg cada mes hasta alcanzar los 300 mg diarios, que fueron bien tolerados. </p><p class="elsevierStylePara"> En el momento actual los 6 pacientes toman dosis plenas de alopurinol con buena tolerancia, tras completar con éxito el programa de desensibilización. </p><p class="elsevierStylePara"> Ninguno de los pacientes incluidos estaba en tratamiento con fármacos diuréticos o con ampicilina, lo que se ha asociado a una mayor incidencia de reacciones alérgicas cutáneas. </p><p class="elsevierStylePara"> La uricemia basal fue superior a 8,0 mg/dl en todos los casos. Tras el tratamiento desensibilizante la concentración sérica de uratos fue menor de 6,0 mg/dl en todos los pacientes. No existieron modificaciones relevantes de las tres series hematológicas ni de los valores de transaminasas. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusión</span></p><p class="elsevierStylePara"> En este trabajo recogemos nuestra experiencia acerca de la desensibilización al alopurinol en pacientes españoles que inexcusablemente requerían este fármaco hipouricemiante y que presentaron reacciones adversas que obligaron a su retirada. El alopurinol es el fármaco de elección para el tratamiento de la artritis gotosa<span class="elsevierStyleSup">1</span>. </p><p class="elsevierStylePara"> En la revisión de la bibliografía que realizamos, la mayoría de las comunicaciones presentan experiencias aisladas, y sólo encontramos una serie de 9 pacientes<span class="elsevierStyleSup">15</span>. En la revisión de las publicaciones españolas no hemos encontrado ninguna serie de enfermos desensibilizados al alopurinol. </p><p class="elsevierStylePara"> Aunque no se trata de un problema frecuente, creemos que nuestra experiencia puede resultar de interés para otros, porque con cierta frecuencia asistimos a pacientes con intolerancia al alopurinol que requieren este fármaco de forma imperativa. </p><p class="elsevierStylePara"> El proceso conocido como desensibilización consiste en la reintroducción del fármaco causante de la reacción adversa en dosis progresivamente mayores y en pequeños intervalos de tiempo, para inducir la tolerancia al mismo. Es un mecanismo ampliamente utilizado, sobre todo para los antibióticos betalactámicos<span class="elsevierStyleSup">18</span> y sulfamidas en pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana<span class="elsevierStyleSup">19</span>. En los últimos años se ha intentado aplicar este procedimiento a otros fármacos como la vancomicina, teicoplanina, entre otros, con diferentes resultados<span class="elsevierStyleSup">20,21</span>. </p><p class="elsevierStylePara"> ¿Existe algún factor de riesgo para desarrollar hipersensibilidad al alopurinol? La insuficiencia renal y/o la toma de diuréticos del grupo de las tiacidas condicionan un mayor riesgo para desarrollar hipersensibilidad al alopurinol<span class="elsevierStyleSup">15,22</span>. Las características de nuestros pacientes apoyarían que la insuficiencia renal constituye un factor de riesgo para padecer el síndrome de hipersensibilidad al alopurinol. Así, 5 de los 6 pacientes presentaban insuficiencia renal. El hecho de que en nuestra serie ningún paciente estuviera tratado con tiacidas nos impide evaluar si éstas son también un factor favorecedor del desarrollo de hipersensibilidad al alopurinol. Los efectos tóxicos del alopurinol se han atribuido a la acumulación de su metabolito activo, el oxipurinol<span class="elsevierStyleSup">23,24</span>. La insuficiencia renal y el tratamiento con tiacidas contribuirían a la acumulación de oxipurinol en estos pacientes. Se considera que unos valores de oxipurinol por debajo de 100 µM resultan seguros, si bien se han descrito pacientes intolerantes al alopurinol con concentraciones de oxipurinol inferiores a 50 µM<span class="elsevierStyleSup">23</span>. Es posible, por tanto, que además de la acumulación de este metabolito otros factores inmunológicos o genéticos puedan desempeñar un protagonismo patogénico<span class="elsevierStyleSup">24</span>. </p><p class="elsevierStylePara"> Algunos trabajos también han sugerido que la hipertensión arterial puede ser un factor de riesgo para desarrollar el síndrome de hipersensibilidad al alopurinol<span class="elsevierStyleSup">25</span>. En nuestra serie tan sólo un paciente padecía hipertensión arterial. </p><p class="elsevierStylePara"> La sintomatología de los enfermos de esta serie es concordante con las experiencias ocasionales descritas en la bibliografía. No obstante, un paciente sólo presentó fiebre como manifestación de intolerancia al alopurinol. La fiebre como única manifestación clínica de intolerancia al alopurinol es extraordinariamente infrecuente. Nuestro grupo ha comunicado previamente un caso en el que la fiebre era la única manifestación del síndrome de hipersensibilidad al alopurinol<span class="elsevierStyleSup">26</span>. </p><p class="elsevierStylePara"> El tratamiento desensibilizante al alopurinol constituye una alternativa eficaz y segura en los pacientes que necesitan tratamiento hipouricemiante con alopurinol<span class="elsevierStyleSup">15</span>. En 2 pacientes los síntomas recurrieron durante el proceso desensibilizante, por lo que se suspendió la administración del fármaco. Esto no significa invariablemente un fracaso del procedimiento, puesto que la suspensión y posterior reintroducción del fármaco a un ritmo más lento del inicial permitió culminar con éxito la desensibilización. </p><p class="elsevierStylePara"> ¿Existen otras alternativas al alopurinol para procesos hiperuricemiantes que requieren tratamiento farmacológico? Sí; una primera opción sería los fármacos uricosúricos<span class="elsevierStyleSup">6</span>. Estos fármacos no necesariamente requieren medidas complementarias (sobreingestión hídrica, bicarbonato), como se creía antes y por ello están contraindicadas en pacientes con insuficiencia renal o cardíaca, puesto que en estudios recientes no han demostrado utilidad clínica<span class="elsevierStyleSup">6,27</span>. Otra opción terapéutica podría consistir en la administración de una enzima capaz de degradar el ácido úrico y facilitar su eliminación. En este sentido existe un trabajo en la bibliografía en el que se describe un paciente con linfoma no hodgkiniano, insuficiencia renal y alergia al alopurinol cuya uricemia se normalizó mediante la utilización de uricasa modificada y vehiculizada en liposomas de polietilenglicol<span class="elsevierStyleSup">28</span>. Recientemente se está utilizando la uricasa para el tratamiento de la hiperuricemia asociada a neoplasia con buenos resultados, aunque no hay datos de su utilización fuera de estos cuadros<span class="elsevierStyleSup">29,30</span>. </p><p class="elsevierStylePara"> Cuando la vía oral fracasa, puede intentarse la desensibilización por vía intravenosa<span class="elsevierStyleSup">31</span>. El método oral tiene la ventaja de ser aparentemente inocuo y permitir su aplicación de forma ambulatoria sin necesidad de ingreso hospitalario, obligatorio en la desensibilización por vía intravenosa. </p><p class="elsevierStylePara"> Una limitación de este estudio es el reducido número de pacientes, lo que impide obtener conclusiones definitivas y extrapolables a toda la población. No hemos intentado corregir la hiperuricemia con otros procedimientos y tampoco sabemos si otras pautas de desensibilización de menor duración podrían ser tan seguras y eficaces como la utilizada por nosotros. </p><p class="elsevierStylePara"> No obstante, la experiencia aquí descrita con pacientes españoles apoya que la desensibilización oral al alopurinol constituye un método eficaz y seguro para los pacientes que invariablemente requieren este tratamiento y se ven obligados a suspenderlo por la aparición de efectos adversos. </p>" "tienePdf" => false "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec171527" "palabras" => array:4 [ 0 => "Alopurinol" 1 => "Ácido úrico" 2 => "Desensibilización" 3 => "Hipersensibilidad" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec171528" "palabras" => array:4 [ 0 => "Alopurinol" 1 => "Uric acid" 2 => "Desensitization" 3 => "Hypersensitivity" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "<span class="elsevierStyleItalic">Introducción:</span> La incidencia de episodios adversos relacionados con la administración de alopurinol es menor del 5%. Entre un 1 y un 2% de los enfermos tratados con alopurinol presenta un síndrome de hipersensibilidad que comporta una mortalidad próxima al 25%. Hemos recogido nuestra experiencia con la desensibilización oral al alopurinol en pacientes con intolerancia a este fármaco y que lo precisaban para normalizar la uricemia. <span class="elsevierStyleItalic">Pacientes y métodos:</span> Seis pacientes con gota primaria e insuficiencia renal moderada tuvieron que suspender la administración de alopurinol por erupción cutánea con características alérgicas. Los 6 pacientes aceptaron un programa de desensibilización oral con una dosis creciente de alopurinol (primer día, 50 µg; día 91, 300 mg). <span class="elsevierStyleItalic">Resultados:</span> Los 6 pacientes toleraron la administración de alopurinol oral tras el régimen de desensibilización, llegando a alcanzar una dosis de 300 mg/día. La uricemia se normalizó en todos y no presentaron nuevos episodios de artritis gotosa aguda. Tres enfermos, al recibir una dosis de 100-200 mg/día, experimentaron una nueva reacción cutánea que obligó a suspender el tratamiento. Tras iniciar una pauta de desensibilización más lenta los 3 enfermos toleraron dosis habituales de alopurinol (300 mg/día). <span class="elsevierStyleItalic">Conclusiones:</span> La desensibilización oral al alopurinol es un procedimiento eficaz y sencillo, indicado en pacientes con reacciones alérgicas a este fármaco y que requieren invariablemente su administración. " ] "en" => array:1 [ "resumen" => "<span class="elsevierStyleItalic">Introduction:</span> The incidence of adverse effects related to the administration of alopurinol is of less than 5%. One to two percent of the patients treated with alopurinol present a hypersensitivity syndrome leading to up to 25% of deaths. We present our experience with oral desensitization to alopurinol in patients with intolerance to this drug and who require normalization of uricemia. <span class="elsevierStyleItalic">Patients and methods:</span> Six patients with primary gout and moderate renal failure discontinued alopurinol administration due to cutaneous eruption with allergic characteristics. The six patients accepted to participate in an oral desensitization program with step increasing doses of alopurinol (day 1, 50 µg; day 91, 300 mg). <span class="elsevierStyleItalic">Results:</span> The six patients tolerated the administration of oral alopurinol after the desensitization schedule up to a dosis of 300 mg/day. Uricemia normalized in all the cases and new episodes of acute gout-like arthritis did not reappear. On administration of a dosis of 100-200 mg/day, a cutaneous reaction recurred in three patients leading to discontinuation of alopurinol. On initiating a slower desensitization schedule these trhee patients were able to tolerate the habitual doses of alopurinol (300 mg/day). <span class="elsevierStyleItalic">Conclusions:</span> Oral desensitization to alopurinol is safe and effective as is indicated in patients with allergic reactions to this drug but who require its administration. " ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:31 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "The development of allopurinol." 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Información del artículo
ISSN: 03044815Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
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|---|---|---|---|
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| 2024 Octubre | 420 | 1 | 421 |
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| 2022 Mayo | 297 | 0 | 297 |
| 2022 Abril | 300 | 0 | 300 |
| 2022 Marzo | 289 | 0 | 289 |
| 2022 Febrero | 188 | 0 | 188 |
| 2022 Enero | 254 | 0 | 254 |
| 2021 Diciembre | 225 | 8 | 233 |
| 2021 Noviembre | 309 | 1 | 310 |
| 2021 Octubre | 365 | 2 | 367 |
| 2021 Septiembre | 372 | 1 | 373 |
| 2021 Agosto | 521 | 0 | 521 |
| 2021 Julio | 377 | 2 | 379 |
| 2021 Junio | 313 | 1 | 314 |
| 2021 Mayo | 316 | 4 | 320 |
| 2021 Abril | 689 | 2 | 691 |
| 2021 Marzo | 387 | 5 | 392 |
| 2021 Febrero | 304 | 1 | 305 |
| 2021 Enero | 352 | 2 | 354 |
| 2020 Diciembre | 350 | 0 | 350 |
| 2020 Noviembre | 287 | 1 | 288 |
| 2020 Octubre | 215 | 1 | 216 |
| 2020 Septiembre | 243 | 1 | 244 |
| 2020 Agosto | 297 | 1 | 298 |
| 2020 Julio | 261 | 1 | 262 |
| 2020 Junio | 286 | 1 | 287 |
| 2020 Mayo | 301 | 1 | 302 |
| 2020 Abril | 242 | 0 | 242 |
| 2020 Marzo | 370 | 0 | 370 |
| 2020 Febrero | 361 | 0 | 361 |
| 2020 Enero | 252 | 0 | 252 |
| 2019 Diciembre | 255 | 0 | 255 |
| 2019 Noviembre | 275 | 0 | 275 |
| 2019 Octubre | 255 | 0 | 255 |
| 2019 Septiembre | 313 | 0 | 313 |
| 2019 Agosto | 209 | 0 | 209 |
| 2019 Julio | 280 | 0 | 280 |
| 2019 Junio | 288 | 1 | 289 |
| 2019 Mayo | 332 | 0 | 332 |
| 2019 Abril | 364 | 0 | 364 |
| 2019 Marzo | 195 | 0 | 195 |
| 2019 Febrero | 274 | 0 | 274 |
| 2019 Enero | 249 | 0 | 249 |
| 2018 Diciembre | 275 | 5 | 280 |
| 2018 Noviembre | 402 | 3 | 405 |
| 2018 Octubre | 372 | 2 | 374 |
| 2018 Septiembre | 273 | 0 | 273 |
| 2018 Agosto | 178 | 0 | 178 |
| 2018 Julio | 153 | 0 | 153 |
| 2018 Junio | 144 | 0 | 144 |
| 2018 Mayo | 192 | 0 | 192 |
| 2018 Abril | 174 | 0 | 174 |
| 2018 Marzo | 130 | 0 | 130 |
| 2018 Febrero | 105 | 0 | 105 |
| 2018 Enero | 112 | 0 | 112 |
| 2017 Diciembre | 69 | 0 | 69 |
| 2017 Noviembre | 125 | 0 | 125 |
| 2017 Octubre | 113 | 0 | 113 |
| 2017 Septiembre | 113 | 0 | 113 |
| 2017 Agosto | 108 | 1 | 109 |
| 2017 Julio | 97 | 14 | 111 |
| 2017 Junio | 153 | 15 | 168 |
| 2017 Mayo | 162 | 12 | 174 |
| 2017 Abril | 149 | 9 | 158 |
| 2017 Marzo | 205 | 0 | 205 |
| 2017 Febrero | 433 | 1 | 434 |
| 2017 Enero | 163 | 0 | 163 |
| 2016 Diciembre | 142 | 1 | 143 |
| 2016 Noviembre | 153 | 0 | 153 |
| 2016 Octubre | 165 | 1 | 166 |
| 2016 Septiembre | 212 | 1 | 213 |
| 2016 Agosto | 131 | 4 | 135 |
| 2016 Julio | 104 | 8 | 112 |
| 2016 Junio | 123 | 0 | 123 |
| 2016 Mayo | 101 | 2 | 103 |
| 2016 Abril | 110 | 0 | 110 |
| 2016 Marzo | 113 | 2 | 115 |
| 2016 Febrero | 76 | 1 | 77 |
| 2016 Enero | 95 | 0 | 95 |
| 2015 Diciembre | 86 | 0 | 86 |
| 2015 Noviembre | 101 | 0 | 101 |
| 2015 Octubre | 112 | 0 | 112 |
| 2015 Septiembre | 72 | 0 | 72 |
| 2015 Agosto | 74 | 0 | 74 |
| 2015 Julio | 117 | 0 | 117 |
| 2015 Junio | 67 | 0 | 67 |
| 2015 Mayo | 58 | 0 | 58 |
| 2015 Abril | 40 | 0 | 40 |
| 2015 Marzo | 19 | 0 | 19 |
| 2015 Febrero | 15 | 0 | 15 |
| 2015 Enero | 20 | 0 | 20 |
| 2014 Diciembre | 12 | 0 | 12 |
| 2014 Noviembre | 11 | 0 | 11 |
| 2014 Octubre | 11 | 0 | 11 |
| 2014 Septiembre | 21 | 0 | 21 |
| 2014 Agosto | 10 | 0 | 10 |
| 2014 Julio | 9 | 0 | 9 |
| 2014 Junio | 7 | 0 | 7 |
| 2014 Mayo | 11 | 0 | 11 |
| 2014 Abril | 9 | 0 | 9 |
| 2014 Marzo | 14 | 0 | 14 |
| 2014 Febrero | 11 | 0 | 11 |
| 2014 Enero | 10 | 0 | 10 |
| 2013 Diciembre | 14 | 0 | 14 |
| 2013 Noviembre | 16 | 0 | 16 |
| 2013 Octubre | 20 | 0 | 20 |
| 2013 Septiembre | 38 | 0 | 38 |
| 2013 Agosto | 12 | 0 | 12 |
| 2013 Julio | 1 | 0 | 1 |
| 2000 Julio | 1017 | 0 | 1017 |
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