Mujer de 63 años con dolor referido al tobillo izquierdo
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No se apreciaba sinovitis o derrame en los tobillos, cuya movilidad activa y pasiva era normal e indolora. Tampoco hubo hallazgos patológicos en las articulaciones subastragalinas, mediotarsianas o tarsometatarsianas. Sin embargo, la palpación de la tibia, 2 cm por encima de la interlínea del tobillo izquierdo, era muy dolorosa. En el resto de la exploración no hubo hallazgos relevantes. </p><p class="elsevierStylePara"> El hemograma, las determinaciones de glucosa, urea, creatinina, GOT/ALAT, GPT/ASAT, GGT, fosfatasa alcalina, bilirrubina, calcio, fósforo, triglicéridos, colesterol total, ácido úrico, lacticodeshidrogenasa y creatincinasa, así como el proteinograma, el estudio de la coagulación, la velocidad de sedimentación globular y la proteína C reactiva, fueron normales. </p><p class="elsevierStylePara"> En las radiografías comparativas de las piernas y pies se observaron algunas imágenes indicativas de flebolitos y osteopenia difusa (fig. 1), así como entesopatía calcánea osificante inferior (espolones), sin otras alteraciones. <img src="2963191.JPG" width="223" height="343"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Diagnóstico y evolución</span></p><p class="elsevierStylePara"> Se solicitó una gammagrafía ósea con <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc que mostró una intensa hipercaptación en la metáfisis tibial distal (fig. 2). El estudio se completó mediante una resonancia magnética (RM) que puso de manifiesto una alteración lineal de la señal en T1 y T2 compatible con fractura (fig. 3). El valor de la densidad mineral ósea medido con densitometría radiológica de doble energía (DEXA) fue inferior en un 36% respecto al correspondiente a los controles (T-<span class="elsevierStyleItalic">score</span> ­2,2 desviaciones estándar). <img src="2963192.JPG" width="223" height="216"></img><img src="2963193.JPG" width="223" height="345"></img></p><p class="elsevierStylePara"> La paciente fue diagnosticada de fractura metafisaria tibial por insuficiencia, en el contexto de una osteoporosis. Las concentraciones séricas de fosfatasa ácida tartrato resistente, osteocalcina, hormonas tiroideas y parathormona, así como el cociente Ca/Cr en orina de 24 h, fueron normales. Excepto una escasa ingestión cálcica e insuficiente exposición solar, no se encontraron otros factores de riesgo para el desarrollo de osteoporosis. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Comentario</span></p><p class="elsevierStylePara"> Las fracturas por insuficiencia se producen por la acción de fuerzas normales sobre huesos con resistencia disminuida. Suponen una arquitectura deficitaria, incapaz de soportar la acción de las cargas y tracciones fisiológicas<span class="elsevierStyleSup">1-4</span>. Deben diferenciarse de las fracturas de estrés, generadas por sobrecargas mecánicas intensas en un hueso estructuralmente normal<span class="elsevierStyleSup">2,5</span>. Las fracturas por insuficiencia suelen ocurrir en pacientes con osteoporosis, ya sea primaria o secundaria a otras enfermedades reumáticas como artritis reumatoide<span class="elsevierStyleSup">1,3,4</span>, lupus eritematoso sistémico<span class="elsevierStyleSup">6</span>, artritis psoriásica<span class="elsevierStyleSup">4</span>, artropatías por depósito de pirofosfato cálcico<span class="elsevierStyleSup">7</span> u otros procesos, entre los que cabe citar el alcoholismo crónico, las enfermedades inflamatorias intestinales<span class="elsevierStyleSup">4</span> o los trasplantes<span class="elsevierStyleSup">8</span>. Los huesos más frecuentemente involucrados en estas fracturas son vértebras, sacro, ilíacos, isquion, costillas, cúbito, tibia y peroné<span class="elsevierStyleSup">1,4</span>. La disminución del flujo sanguíneo arterial puede ser un factor de riesgo independiente para una mayor pérdida de densidad mineral ósea en las extremidades inferiores<span class="elsevierStyleSup">9</span>. Debe destacarse que, frente a otras localizaciones, las fracturas osteoporóticas en las extremidades inferiores se sospechan en raras ocasiones, y sus manifestaciones se confunden con diversos problemas como celulitis o artritis. Esto es particularmente cierto en quienes ya padecen enfermedades reumáticas inflamatorias y contribuye a retrasar el diagnóstico<span class="elsevierStyleSup">1,3,4</span>. En el caso de la enferma aquí descrita, la observación de osteopenia difusa en las radiografías simples junto con el selectivo dolor a la presión en el área metafisaria de la tibia izquierda, hizo pensar en una fractura por insuficiencia. La hipercaptación gammagráfica (<span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc) y las imágenes de la resonancia magnética confirmaron el diagnóstico. Las fracturas epifisarias, tanto proximales como distales, plantean mayores dificultades, ya que la exploración articular es anormal, y pueden inducir derrame y/o sinovitis en la rodilla o en el tobillo<span class="elsevierStyleSup">3,5</span>. </p><p class="elsevierStylePara"> En la tibia y el peroné, la rentabilidad de las radiografías simples para la detección de fracturas por insuficiencia es muy variable; depende de la técnica utilizada, del tiempo de evolución y de la localización pero, en una reciente revisión de 25 casos<span class="elsevierStyleSup">4</span>, se observaron alteraciones indicativas en el 80%. En las metáfisis suele observarse un área de esclerosis medular, mientras que en las diáfisis inducen habitualmente una imagen lineal radiolucente con reacción endóstica y/o perióstica<span class="elsevierStyleSup">5,10</span>. La gammagrafía ósea es muy sensible a partir de la primera semana, aunque poco específica. La tomografía computarizada y la resonancia magnética permiten aclarar el diagnóstico en la práctica totalidad de los casos<span class="elsevierStyleSup">2,4</span>. </p><p class="elsevierStylePara"> La mayoría de las fracturas por insuficiencia se tratan mediante métodos conservadores, que incluyen la colocación de férulas inmovilizadoras durante 4-8 semanas y analgesia. En las fracturas del tercio distal de la tibia puede ser preciso mantener la férula durante 3 meses<span class="elsevierStyleSup">5</span>. El pronóstico es generalmente bueno. </p><p class="elsevierStylePara"> El reumatólogo debe sospechar una fractura por insuficiencia ante un dolor óseo no explicado por otras causas en un paciente con factores de riesgo o con osteoporosis establecida, primaria o secundaria a otras enfermedades y/o medicamentos. </p>" "tienePdf" => false "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Insufficiency fractures of the distal tibia misdiagnosed as cellulitis in three patients with rheumatoid arthritis." 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Información del artículo
ISSN: 03044815Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
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| 2019 Marzo | 18 | 0 | 18 |
| 2019 Febrero | 26 | 2 | 28 |
| 2019 Enero | 24 | 1 | 25 |
| 2018 Diciembre | 14 | 0 | 14 |
| 2018 Noviembre | 18 | 1 | 19 |
| 2018 Octubre | 34 | 0 | 34 |
| 2018 Septiembre | 9 | 0 | 9 |
| 2018 Agosto | 16 | 0 | 16 |
| 2018 Julio | 4 | 0 | 4 |
| 2018 Junio | 14 | 0 | 14 |
| 2018 Mayo | 15 | 0 | 15 |
| 2018 Abril | 14 | 0 | 14 |
| 2018 Marzo | 9 | 0 | 9 |
| 2018 Febrero | 10 | 0 | 10 |
| 2018 Enero | 15 | 0 | 15 |
| 2017 Diciembre | 5 | 0 | 5 |
| 2017 Noviembre | 8 | 0 | 8 |
| 2017 Octubre | 11 | 0 | 11 |
| 2017 Septiembre | 15 | 0 | 15 |
| 2017 Agosto | 11 | 0 | 11 |
| 2017 Julio | 12 | 12 | 24 |
| 2017 Junio | 15 | 11 | 26 |
| 2017 Mayo | 19 | 11 | 30 |
| 2017 Abril | 10 | 7 | 17 |
| 2017 Marzo | 23 | 0 | 23 |
| 2017 Febrero | 21 | 0 | 21 |
| 2017 Enero | 22 | 0 | 22 |
| 2016 Diciembre | 31 | 2 | 33 |
| 2016 Noviembre | 20 | 2 | 22 |
| 2016 Octubre | 23 | 0 | 23 |
| 2016 Septiembre | 28 | 1 | 29 |
| 2016 Agosto | 23 | 1 | 24 |
| 2016 Julio | 34 | 7 | 41 |
| 2016 Junio | 33 | 0 | 33 |
| 2016 Mayo | 30 | 4 | 34 |
| 2016 Abril | 23 | 1 | 24 |
| 2016 Marzo | 26 | 1 | 27 |
| 2016 Febrero | 22 | 1 | 23 |
| 2016 Enero | 22 | 0 | 22 |
| 2015 Diciembre | 21 | 0 | 21 |
| 2015 Noviembre | 14 | 0 | 14 |
| 2015 Octubre | 30 | 0 | 30 |
| 2015 Septiembre | 21 | 0 | 21 |
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| 2015 Julio | 28 | 0 | 28 |
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| 2015 Mayo | 15 | 0 | 15 |
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| 2015 Febrero | 20 | 0 | 20 |
| 2015 Enero | 8 | 0 | 8 |
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| 2014 Noviembre | 7 | 0 | 7 |
| 2014 Octubre | 10 | 0 | 10 |
| 2014 Septiembre | 13 | 0 | 13 |
| 2014 Agosto | 4 | 0 | 4 |
| 2014 Julio | 8 | 0 | 8 |
| 2014 Junio | 7 | 0 | 7 |
| 2014 Mayo | 6 | 0 | 6 |
| 2014 Abril | 5 | 0 | 5 |
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| 2013 Octubre | 10 | 0 | 10 |
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| 2013 Junio | 1 | 0 | 1 |
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