Caso clínico
Mujer de 63 años, menopáusica desde los 52, que consultó por dolor referido al tobillo izquierdo desde hacía un mes, que empeoraba con la bipedestación y con la deambulación, cedía con el reposo y no se asociaba a otros síntomas articulares o sistémicos. Seis meses antes de la consulta, la paciente había sido sometida a varicorrafia en ambas piernas, pero no refería antecedentes traumáticos ni se recogían otros antecedentes personales o familiares de interés.
En la exploración destacaba dermatosis de estasis en el tercio inferior de las piernas, asociada a un ligero edema con fóvea. No se identificaron signos de tromboflebitis ni de trombosis venosa. No se apreciaba sinovitis o derrame en los tobillos, cuya movilidad activa y pasiva era normal e indolora. Tampoco hubo hallazgos patológicos en las articulaciones subastragalinas, mediotarsianas o tarsometatarsianas. Sin embargo, la palpación de la tibia, 2 cm por encima de la interlínea del tobillo izquierdo, era muy dolorosa. En el resto de la exploración no hubo hallazgos relevantes.
El hemograma, las determinaciones de glucosa, urea, creatinina, GOT/ALAT, GPT/ASAT, GGT, fosfatasa alcalina, bilirrubina, calcio, fósforo, triglicéridos, colesterol total, ácido úrico, lacticodeshidrogenasa y creatincinasa, así como el proteinograma, el estudio de la coagulación, la velocidad de sedimentación globular y la proteína C reactiva, fueron normales.
En las radiografías comparativas de las piernas y pies se observaron algunas imágenes indicativas de flebolitos y osteopenia difusa (fig. 1), así como entesopatía calcánea osificante inferior (espolones), sin otras alteraciones.
Diagnóstico y evolución
Se solicitó una gammagrafía ósea con 99mTc que mostró una intensa hipercaptación en la metáfisis tibial distal (fig. 2). El estudio se completó mediante una resonancia magnética (RM) que puso de manifiesto una alteración lineal de la señal en T1 y T2 compatible con fractura (fig. 3). El valor de la densidad mineral ósea medido con densitometría radiológica de doble energía (DEXA) fue inferior en un 36% respecto al correspondiente a los controles (T-score 2,2 desviaciones estándar).
La paciente fue diagnosticada de fractura metafisaria tibial por insuficiencia, en el contexto de una osteoporosis. Las concentraciones séricas de fosfatasa ácida tartrato resistente, osteocalcina, hormonas tiroideas y parathormona, así como el cociente Ca/Cr en orina de 24 h, fueron normales. Excepto una escasa ingestión cálcica e insuficiente exposición solar, no se encontraron otros factores de riesgo para el desarrollo de osteoporosis.
Comentario
Las fracturas por insuficiencia se producen por la acción de fuerzas normales sobre huesos con resistencia disminuida. Suponen una arquitectura deficitaria, incapaz de soportar la acción de las cargas y tracciones fisiológicas1-4. Deben diferenciarse de las fracturas de estrés, generadas por sobrecargas mecánicas intensas en un hueso estructuralmente normal2,5. Las fracturas por insuficiencia suelen ocurrir en pacientes con osteoporosis, ya sea primaria o secundaria a otras enfermedades reumáticas como artritis reumatoide1,3,4, lupus eritematoso sistémico6, artritis psoriásica4, artropatías por depósito de pirofosfato cálcico7 u otros procesos, entre los que cabe citar el alcoholismo crónico, las enfermedades inflamatorias intestinales4 o los trasplantes8. Los huesos más frecuentemente involucrados en estas fracturas son vértebras, sacro, ilíacos, isquion, costillas, cúbito, tibia y peroné1,4. La disminución del flujo sanguíneo arterial puede ser un factor de riesgo independiente para una mayor pérdida de densidad mineral ósea en las extremidades inferiores9. Debe destacarse que, frente a otras localizaciones, las fracturas osteoporóticas en las extremidades inferiores se sospechan en raras ocasiones, y sus manifestaciones se confunden con diversos problemas como celulitis o artritis. Esto es particularmente cierto en quienes ya padecen enfermedades reumáticas inflamatorias y contribuye a retrasar el diagnóstico1,3,4. En el caso de la enferma aquí descrita, la observación de osteopenia difusa en las radiografías simples junto con el selectivo dolor a la presión en el área metafisaria de la tibia izquierda, hizo pensar en una fractura por insuficiencia. La hipercaptación gammagráfica (99mTc) y las imágenes de la resonancia magnética confirmaron el diagnóstico. Las fracturas epifisarias, tanto proximales como distales, plantean mayores dificultades, ya que la exploración articular es anormal, y pueden inducir derrame y/o sinovitis en la rodilla o en el tobillo3,5.
En la tibia y el peroné, la rentabilidad de las radiografías simples para la detección de fracturas por insuficiencia es muy variable; depende de la técnica utilizada, del tiempo de evolución y de la localización pero, en una reciente revisión de 25 casos4, se observaron alteraciones indicativas en el 80%. En las metáfisis suele observarse un área de esclerosis medular, mientras que en las diáfisis inducen habitualmente una imagen lineal radiolucente con reacción endóstica y/o perióstica5,10. La gammagrafía ósea es muy sensible a partir de la primera semana, aunque poco específica. La tomografía computarizada y la resonancia magnética permiten aclarar el diagnóstico en la práctica totalidad de los casos2,4.
La mayoría de las fracturas por insuficiencia se tratan mediante métodos conservadores, que incluyen la colocación de férulas inmovilizadoras durante 4-8 semanas y analgesia. En las fracturas del tercio distal de la tibia puede ser preciso mantener la férula durante 3 meses5. El pronóstico es generalmente bueno.
El reumatólogo debe sospechar una fractura por insuficiencia ante un dolor óseo no explicado por otras causas en un paciente con factores de riesgo o con osteoporosis establecida, primaria o secundaria a otras enfermedades y/o medicamentos.