Introducción
El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad multisistémica que puede afectar cualquier aparato o sistema de nuestro organismo. Aunque la sintomatología cutánea y articular es la más frecuente, las manifestaciones renales y del sistema nervioso central son las que confieren mayor gravedad a la enfermedad y determinan su pronóstico. Las manifestaciones neuropsiquiátricas del LES fueron ya referidas por Kaposi en 1872 en la descripción inicial de la enfermedad1 y pueden encontrarse hasta en el 51% de los pacientes según las series2. Las formas de presentación son muy variadas e incluyen corea, cefalea, psicosis, síndrome orgánico cerebral, meningitis aséptica, crisis comiciales, neuropatías periféricas, neuropatías craneales y mielitis transversa (MT). No existe un consenso en la definición de las manifestaciones neuropsiquiátricas del lupus, debido en parte a la falta de un sustrato anatomopatológico común a todas estas presentaciones que pueda relacionarse con las manifestaciones clínicas que presentan los pacientes3. En algunos de ellos se observa un infiltrado inflamatorio en la pared del vaso4, pero el hallazgo más común en la mayor parte de los enfermos son alteraciones isquémicas5 de dudoso significado patológico y que en muchos casos no se relacionan bien con la clínica. El hallazgo de anticuerpos antirribosomales como marcadores de enfermedad no ha resuelto el problema6. La MT es una manifestación clínica bien conocida, aunque poco frecuente, del LES, que afecta a menos del 1% de los pacientes7. En la bibliografía médica existe apenas un centenar de casos publicados, en los que habitualmente se destaca la rareza del cuadro o su presencia como primera manifestación de la enfermedad8,9. Son escasas las series publicadas, y las que han salido a la luz en los últimos quince años son estudios retrospectivos que no agrupan a muchos pacientes.
Clínica
La MT, al igual que el LES, tiene una alta preferencia por el sexo femenino10. La forma de inicio suele ser aguda, de instauración progresiva, habitualmente en horas. La presentación del cuadro es la de un síndrome medular, y la clínica varía en función del lugar afectado: paresia en las extremidades inferiores (tetraparesia en los casos de afección cervical), nivel metamérico sensitivo, alteración de los esfínteres urinario (retención urinaria) y/o fecal (incontinencia fecal) y dolor radicular11. Existen también casos que se manifiestan con dolor abdominal y fiebre12,13. Así mismo puede presentarse como un síndrome de la arteria espinal anterior14. No existe consenso en la bibliografía sobre cuál es la zona afectada con mayor frecuencia. En algunas series predominan los casos con lesiones en el área dorsal11, mientras que en otras son más abundantes las lesiones en la zona cervical15. Lo más habitual es que se presente en pacientes ya diagnosticados de LES y, en ocasiones, simultáneamente a un brote agudo, con una media de aparición entre el diagnóstico de la enfermedad y el inicio de los síntomas de 38 meses10. De todas formas, no son pocas las publicaciones existentes en que la MT es el primer síntoma de la enfermedad6. En estos casos, si cabe el diagnóstico, es más difícil y obliga a investigar la presencia de un LES ante toda mielitis aguda, sobre todo si aparece en una mujer joven9. La MT no se relaciona estadísticamente con ninguna otra manifestación clínica de la enfermedad. En una de las series publicadas los autores destacan la baja incidencia de afección renal y articular10. En ocasiones puede presentarse con otras complicaciones del sistema nervioso central. La asociación de MT y neuritis óptica retrobulbar se denomina síndrome de Devic y constituye una rareza en el LES16. Existen pocos casos publicados, uno de ellos durante la gestación17.
Diagnóstico
No existen datos patognomónicos para el diagnóstico, por lo que ante un cuadro clínico compatible la realización de una resonancia magnética es obligada no sólo en la búsqueda de lesiones medulares indicativas de MT, sino también en un orden de probabilidad para descartar otras posibilidades diagnósticas más frecuentes, como espondilitis infecciosa, hematomas, neoplasias primarias, metástasis u otras afecciones neurológicas como la siringomielia o la esclerosis múltiple que podrían presentar una clínica idéntica18,19. La mielopatía vacuolar que acontece en pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana debe tenerse así mismo presente20. La mielografía, útil en otros momentos para descartar procesos obstructivos medulares, aporta actualmente poco al diagnóstico. El diagnóstico diferencial con la esclerosis en placas o múltiple puede resultar muy difícil, sobre todo si se presenta al inicio de la enfermedad. En la resonancia magnética las lesiones que se aprecian son similares a las que se presentan en cualquier tipo de mielitis. La presencia en secuencias T2 de señales hiperintensas y edema medular es indicativa de MT18,21. Estas lesiones son reversibles tras el tratamiento en algunos casos, como estos autores han podido comprobar22. La atrofia infralesional ocurre en algunos casos con el paso del tiempo. Según algunos autores, existe una buena correlación entre los hallazgos de la resonancia magnética y la respuesta al tratamiento. Parece que los pacientes en los que se observa un incremento difuso en la intensidad de la señal tendrían mejor respuesta al tratamiento que aquellos en los que este incremento de la señal se produce de forma focal19. La resonancia magnética es la más sensible de las técnicas de que disponemos para el diagnóstico, aunque su sensibilidad y especificidad están por determinar. Sin embargo, puede no visualizar anormalidades en los casos menos floridos o cuando se realiza de forma precoz. La normalidad de la exploración no permite descartar en absoluto el cuadro23,24. En la serie de Mok et al, de 10 casos presentados, en 4 la resonancia magnética era normal11. Los potenciales evocados somatosensoriales muestran defectos de conducción en la zona espinal correspondiente. Como la vejiga neurógena es muy frecuente, la práctica del test de urodinamia y los estudios radiológicos del tracto renal superior e inferior son de gran valor para el conocimiento exacto de la lesión15.
En el estudio del líquido cefalorraquídeo (LCR) lo más característico es un aumento en el número de proteínas, con disminución de los valores de glucosa y leve aumento en el número de células, del orden de 20 céls/µl, y de predominio linfocitario3,25. La presencia de un LCR normal no excluye el diagnóstico. Lo inespecífico de estas alteraciones y su presencia en ocasiones en pacientes que están recibiendo tratamiento con esteroides o inmunosupresores obliga a descartar la infección meníngea bacteriana por gérmenes poco habituales, viral, fúngica o tuberculosa26,27.
Patogenia. Anatomía patológica
La patogenia de la enfermedad es desconocida. Los estudios necrópsicos son escasos. Se han descrito tres patrones anatomopatológicos en la mielitis lúpica3.
1. Necrosis isquémica de origen vascular causada por trombos o vasculitis.
2. Degeneración de la sustancia blanca, a menudo en múltiples niveles, que ha recibido el nombre de leucomielopatía subapial.
3. Lesiones producidas por hematoma subdural en ausencia de vasculopatía.
En un intento por explicar estas lesiones se postulan diversas teorías. La presencia de vasculitis necrosante y, en algunos casos, de anticuerpos antifosfolípido podría estar relacionada con el primer patrón. La leucomielopatía subapial, descrita anteriormente, es el hallazgo más frecuente. La causa, aunque desconocida, se atribuye a un mecanismo inmune. En cuanto a los hematomas, se cree que existen defectos primarios en la pared del vaso, aunque no están claramente demostrados. Las coagulopatías son una alteración menos probable.
Laboratorio. Inmunología
La búsqueda de algún test serológico que se asocie a la presencia de MT ha sido infructuosa. En algunos casos se ha relacionado con la presencia de anticuerpos antifosfolípido12, a veces asociada a un síndrome antifosfolípido primario28. Curiosamente, la negativización de estos anticuerpos se ha correlacionado con la desaparición de la clínica. En estos pacientes los anticuerpos provocarían trombosis en los vasos de la médula o interaccionarían directamente con los fosfolípidos de la médula. Estos hallazgos, comunicados en casos aislados, no se han encontrado en las series publicadas y con probabilidad reflejan una parte del problema y explican aquellos casos en que anatomopatológicamente se detecta necrosis isquémica de origen vascular. Diversos estudios han demostrado la asociación de anticuerpos antiproteína P ribosomal, anticuerpos antineuronales y anticuerpos linfocitotóxicos con las manifestaciones neuropsiquiátricas del lupus, en particular la psicosis6,29. Otros autores, sin embargo, no encuentran diferencias entre la presencia de anticuerpos antirribosomales y las manifestaciones neurológicas o psiquiátricas del LES30. La relación de los anticuerpos antirribosomales con la mielitis es muy baja, ya que no supera el 10% en algunas series11. Se han publicado casos de MT desencadenada por ingestión de anabolizantes y exposición a radiaciones ultravioletas31.
Los denominados marcadores de actividad de la enfermedad no presentan variaciones sistemáticas durante el brote de MT15 e incluso pueden estar dentro de los límites de la normalidad11. El aumento de la velocidad de sedimentación globular (VSG), la positividad de los anti-ADN y la hipocomplementemia serían las alteraciones más habituales. La titulación de ANA y los anti-ENA no sufren variaciones durante el brote de la MT.
Evolución y pronóstico
La tasa de mortalidad, aunque alta, ha disminuido en los últimos años debido al tratamiento enérgico de la enfermedad y al mejor abordaje de las complicaciones. En una serie publicada por Adrianakos et al32 en el año 1975, la mortalidad alcanzaba al 50% de los pacientes. En la serie publicada por Warren et al en 198433, 10 de 30 pacientes habían fallecido a las 6 semanas del diagnóstico. Actualmente la mortalidad es mucho más baja y podría cifrarse en el 15%. Las secuelas no son despreciables y las alteraciones de la marcha en los pacientes son frecuentes, presentando entre un 30 y un 60% secuelas leves y entre un 10 y un 20% secuelas graves. Las recidivas que sufren algunos pacientes no empeoran necesariamente el pronóstico, pero sí justifican un tratamiento más agresivo de la enfermedad34. La afección simultánea de otros órganos empeora el pronóstico. La rehabilitación debe iniciarse de forma temprana.
Tratamiento
El tratamiento óptimo de la MT aún no está bien establecido, debido a la dificultad de realizar estudios controlados. La base principal del tratamiento lo constituyen los esteroides. El tratamiento debe instaurarse lo antes posible32, ya que los retrasos diagnósticos y terapéuticos se asocian a un peor pronóstico de la enfermedad, así como a un mayor número de secuelas. La administración temprana de dosis altas de prednisona (1-2 mg/kg/día), o su equivalente, disminuye la mortalidad y modifica la evolución natural de la enfermedad19,25,35. Tras el inicio del tratamiento, debe esperarse una mejoría de la clínica neurológica en el transcurso de los primeros 7 días. La elevada mortalidad observada en algunas series32,33 y la existencia de recidivas justifican, en opinión de algunos autores34,36, el empleo de los regímenes terapéuticos que se usan en el tratamiento de las formas más graves de lupus. En este sentido, los bolos de esteroides37 y la ciclofosfamida son los tratamientos más utilizados36,38. Aunque no de forma unánime, la adición del inmunosupresor parece eficaz a la hora de disminuir las recidivas y ha mejorado el pronóstico de la enfermedad. El inmunosupresor permite reducir de forma más temprana la dosis de esteroides y minimizar de esta forma los efectos secundarios del fármaco. Los regímenes de inmunosupresores utilizados son variables, en función de la experiencia del centro en el tratamiento de otras complicaciones graves de la enfermedad, como la nefropatía lúpica o la afección del sistema nervioso central. Se recomienda iniciar el tratamiento con un bolo intravenoso de 30 mg/kg/día de metilprednisolona, dosis que se repite durante tres o cinco días37. Posteriormente se mantienen dosis altas de esteroides, que se disminuyen hasta lograr la dosis de mantenimiento más baja posible. Se utiliza la ciclosfosfamida12,36 en pulsos mensuales a dosis de 1-1,5 g/m2. La administración de 1 mg/kg/día de azatioprina vía oral se ha demostrado útil, y existen experiencias positivas utilizando este inmunosupresor como fármaco de mantenimiento tras la administración de un bolo intravenoso de ciclofosfamida22,39. Con esta pauta terapéutica se han comunicado buenos resultados22. También existen comunicaciones de pacientes tratados con hidroxicloroquina40. Algunos autores han mantenido la descoagulación durante períodos variables en los pacientes que presentan anticuerpos antifosfolípido36. En los casos en que no existe respuesta al tratamiento, debe valorarse la realización de plasmaféresis, con la que se han comunicado buenos resultados41.