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Artritis reumatoide
Rheumatoid arthritis
Enrique Batlle-Gualdaa
a Sección de Reumatología. Hospital General Universitario de Alicante. Universidad Miguel Hernández. Campus de San Juan. Alicante.
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o tan sofisticado como la resonancia magn&#233;tica cuando se intenta medir el grosor del cart&#237;lago&#46; En cualquier caso&#44; siempre ser&#225; necesario contar con datos para poder realizar una evaluaci&#243;n&#46; El concepto de evaluaci&#243;n implica la realizaci&#243;n de un juicio basado en los resultados de nuestras mediciones&#44; y si &#233;stas son imprecisas o de mala calidad ser&#225; menos probable que las decisiones sean acertadas&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La evaluaci&#243;n cl&#237;nica se puede realizar&#44; desde un punto de vista esquem&#225;tico&#44; de una forma tradicional o de una forma sistem&#225;tica&#46; La evaluaci&#243;n cl&#237;nica tradicional incluir&#237;a la que realizamos todos nosotros de manera habitual en el quehacer diario&#44; y que conlleva una historia cl&#237;nica&#44; una exploraci&#243;n y una toma de decisiones&#44; sin un registro sistem&#225;tico de los datos&#46; En estas circunstancias&#44; la informaci&#243;n transcrita en la historia cl&#237;nica suele ser m&#237;nima&#44; arbitraria y variable&#46; A menudo depende m&#225;s de las circunstancias que rodean el acto m&#233;dico que de una estrategia perfectamente definida sobre los datos a recoger&#46; D&#233;se cuenta el lector que ello no implica que no se obtengan los datos&#44; ya que muchas veces s&#237; se obtienen&#44; sino que no se registran de forma sistem&#225;tica&#46; Sin embargo&#44; esta forma de actuar&#44; que puede funcionar muy bien en la evaluaci&#243;n de los problemas agudos&#44; plantea serias dificultades en la evaluaci&#243;n de los problemas cr&#243;nicos&#44; como han destacado Pincus y Wolfe en los &#250;ltimos a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46; Este m&#233;todo supone que el seguimiento de los enfermos est&#225; basado en la memoria del cl&#237;nico&#44; su experiencia previa y sus habilidades personales&#46; De esta forma&#44; el cl&#237;nico tender&#225; a tener&#44; a lo largo del tiempo&#44; una visi&#243;n sesgada de su trabajo&#44; que podr&#225; ser optimista o pesimista en funci&#243;n de las circunstancias&#46; La falta de registros impide que el m&#233;dico pueda evaluar su propia actividad cl&#237;nica o que su experiencia pueda servir a terceros interesados en revisar el seguimiento de un determinado grupo de enfermos&#46; En definitiva&#44; este tipo de evaluaci&#243;n ofrece una escasa ganancia de conocimiento&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En contraposici&#243;n&#44; la evaluaci&#243;n sistem&#225;tica basada en el registro ordenado de un conjunto de par&#225;metros decididos <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span> permite conocer la evoluci&#243;n de los pacientes de acuerdo con dicha informaci&#243;n&#46; Este m&#233;todo puede servir para conocer la efectividad de los tratamientos utilizados en nuestra pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; Pero tambi&#233;n permite identificar problemas&#44; como ocurre cuando se utilizan cuestionarios sobre capacidad funcional o determinantes psicosociales capaces de identificar aspectos ocultos al examen cl&#237;nico convencional&#46; Y&#44; &#191;por qu&#233; no&#63;&#44; este sistema permite adquirir cierto conocimiento sobre las ventajas y limitaciones de los par&#225;metros evaluados&#46; En definitiva&#44; se mejorar&#225; la calidad de nuestra actividad cl&#237;nica y se dispondr&#225; de una base de datos con la historia de nuestros enfermos&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Tras decidir que nuestra evaluaci&#243;n cl&#237;nica debe ser sistem&#225;tica surge la siguiente duda&#58; &#191;qu&#233; evaluar&#63; Para tomar la decisi&#243;n podemos seguir el esquema ya citado &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; La primera cuesti&#243;n ser&#225; aclarar los aspectos de la enfermedad que deseamos evaluar&#44; &#191;inflamaci&#243;n&#44; discapacidad&#44; dolor&#63; El siguiente paso ser&#225; decidir c&#243;mo vamos a medirlos&#58; recuentos articulares&#44; cuestionarios y dolor global autopercibido&#46; La &#250;ltima decisi&#243;n ser&#225; la elecci&#243;n del instrumento concreto con el que realizar nuestras mediciones&#46; Por fortuna&#44; los reumat&#243;logos hemos alcanzado un consenso sobre este tema en la &#250;ltima d&#233;cada&#46; Los acuerdos inicialmente logrados por americanos<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span> y europeos<span class="elsevierStyleSup">5</span> se pusieron en com&#250;n en la primera Conferencia OMERACT &#40;Outcome Measures in Rheumatoid Arthritis Clinical Trials&#41; celebrada en Maastricht en 1992<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Sus conclusiones se alcanzaron por consenso y tras examinar las caracter&#237;sticas psicom&#233;tricas de los par&#225;metros m&#225;s utilizados en la evaluaci&#243;n cl&#237;nica de la AR&#46; Posteriormente&#44; estos acuerdos fueron ratificados por el American College of Rheumatology<span class="elsevierStyleSup">4</span> y&#44; m&#225;s adelante&#44; por la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud y las European &#40;EULAR&#41; e International Leagues Against Rheumatism &#40;ILAR&#41;<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Las recomendaciones del American College of Rheumatology&#47;OMERACT<span class="elsevierStyleSup">4&#44;6</span> contienen un conjunto m&#237;nimo de par&#225;metros seleccionados para evaluar la actividad de la AR de forma estandarizada&#44; en los ensayos cl&#237;nicos&#44; con independencia del tipo de tratamiento evaluado&#46; Al mismo tiempo&#44; la elecci&#243;n de estos par&#225;metros trat&#243; de reducir las redundancias y de maximizar la eficiencia en las mediciones&#46; Dichas recomendaciones incluyen&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> n&#250;mero de articulaciones dolorosas&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> n&#250;mero de articulaciones tumefactas&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> dolor&#59; <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> evaluaci&#243;n global de la enfermedad efectuada por el enfermo&#59; <span class="elsevierStyleItalic">e&#41;</span> evaluaci&#243;n global de la enfermedad efectuada por el m&#233;dico o evaluador&#59; <span class="elsevierStyleItalic">f&#41;</span> capacidad funcional f&#237;sica&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">g&#41;</span> reactantes de fase aguda&#46; En los estudios de un a&#241;o o m&#225;s se recomienda a&#241;adir una evaluaci&#243;n radiol&#243;gica o de alguna t&#233;cnica de imagen&#46; Es evidente que&#44; si bien el objetivo inicial fue la obtenci&#243;n de un conjunto m&#237;nimo de par&#225;metros para su utilizaci&#243;n en ensayos cl&#237;nicos&#44; las aplicaciones de este consenso a la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria son enormes&#46; En las siguientes l&#237;neas se revisar&#225; la forma en que podemos medir cada uno de estos par&#225;metros&#46; El lector interesado encontrar&#225; informaci&#243;n complementaria en otras revisiones m&#225;s extensas<span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Recuentos articulares</span></p><p class="elsevierStylePara"> Los recuentos o &#237;ndices articulares eval&#250;an el grado de dolor y tumefacci&#243;n mediante un recuento del n&#250;mero de articulaciones dolorosas y del n&#250;mero de articulaciones tumefactas de acuerdo con una sistem&#225;tica conocida&#46; De forma ideal&#44; cualquier recuento o &#237;ndice articular debiera ser&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41; sencillo</span>&#44; f&#225;cil de realizar&#44; lo que supone viabilidad&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41; fiable</span>&#44; es decir&#44; proporcionar la misma informaci&#243;n si se repite por el mismo &#40;variabilidad intraobservador&#41; o diferente observador &#40;variabilidad interobservador&#41; y la enfermedad no ha variado&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41; v&#225;lido</span>&#44; o sea&#44; capaz de proporcionar informaci&#243;n sobre lo que realmente se pretende medir y&#44; por &#250;ltimo&#44; <span class="elsevierStyleItalic">d&#41; sensible</span>&#44; ser capaz de detectar cambios cl&#237;nicamente relevantes&#46; Se han descrito diferentes m&#233;todos para llevar a cabo estos recuentos&#59; cada uno cuenta con sus ventajas e inconvenientes<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; En los siguientes p&#225;rrafos se resumen los tres &#237;ndices articulares de uso m&#225;s extendido &#40;tabla 1&#41;&#46;  <img src="296250A.JPG" width="223" height="318" alt="296250a"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span> &#205;ndice del American College of Rheumatology&#46; El &#237;ndice del American College of Rheumatology &#40;ACR&#41;&#44; antigua American Rheumatism Association &#40;ARA&#41;&#44; se podr&#237;a definir como el &#237;ndice &#171;completo&#187;<span class="elsevierStyleSup">11-14</span>&#46; Representa el est&#225;ndar americano&#46; Incluye la evaluaci&#243;n del dolor a la presi&#243;n en 68 articulaciones y de la tumefacci&#243;n en 66 &#40;se excluye la cadera&#41;&#46; Este m&#233;todo se ha utilizado en muchos ensayos cl&#237;nicos&#46; Tiene el inconveniente de ser muy laborioso e incluir articulaciones de dif&#237;cil evaluaci&#243;n&#44; como las interfalangianas distales de las manos y las interfalangianas proximales de los pies&#46; Al igual que en otros &#237;ndices&#44; cabe la posibilidad de realizar un simple recuento del n&#250;mero de articulaciones dolorosas y tumefactas &#40;<span class="elsevierStyleItalic">joint count</span>&#41; o&#44; en su lugar&#44; realizar una semicuantificaci&#243;n del grado de dolor y tumefacci&#243;n en cada articulaci&#243;n mediante una escala de cuatro niveles &#40;<span class="elsevierStyleItalic">joint score</span>&#41;&#46; Actualmente se recomienda el recuento del n&#250;mero de articulaciones dolorosas y tumefactas&#44; sin a&#241;adir ninguna cuantificaci&#243;n&#46; La ganancia que se obtiene en la escala al cuantificar se pierde en la mayor variabilidad de las mediciones&#46;  <img src="2962501.JPG" width="223" height="129"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span> &#205;ndice de Ritchie&#46; Es el &#237;ndice europeo por excelencia&#46; Cuenta con m&#225;s de 30 a&#241;os de experiencia&#46; Incluye 53 articulaciones&#44; si bien se punt&#250;a sobre 26&#44; pues algunos grupos articulares se eval&#250;an como si fueran una sola articulaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Este m&#233;todo s&#243;lo cuantifica el dolor articular a la presi&#243;n o movilidad &#40;cuello&#44; caderas&#44; subastragalina y tarso&#41; mediante una escala de tres niveles&#58; 0 &#61; sin dolor&#44; 1 &#61; dolor&#44; 2 &#61; dolor y mueca&#44; 3 &#61; dolor&#44; mueca y retirada&#46; Se debe evaluar la tumefacci&#243;n mediante otro m&#233;todo&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46;</span> &#205;ndice de 28 articulaciones&#46; En un intento de obtener la m&#225;xima eficiencia se ha llegado al &#237;ndice de 28 articulaciones&#44; descrito por Fuchs et al<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Estos autores observaron que la simple evaluaci&#243;n de 28 articulaciones proporcionaba la misma sensibilidad al cambio en ensayos cl&#237;nicos que los &#237;ndices m&#225;s complejos<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Este &#237;ndice ha sido aceptado por el ACR para su utilizaci&#243;n en ensayos cl&#237;nicos<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; Este mismo comit&#233; destac&#243; que los &#237;ndices basados en 28 articulaciones excluyen las articulaciones de los pies y tobillos&#44; que est&#225;n afectadas en m&#225;s del 50&#37; de los enfermos&#44; por lo que proporcionan menor informaci&#243;n individual&#44; aspecto a tener en cuenta en la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria&#46; La utilizaci&#243;n de un &#237;ndice reducido no debe evitar examinar dichas articulaciones&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> &#160; </p><p class="elsevierStylePara"> Conviene tener presente que el n&#250;mero de articulaciones dolorosas es un par&#225;metro m&#225;s sensible que el n&#250;mero de articulaciones tumefactas&#46; Adem&#225;s&#44; en los ensayos cl&#237;nicos realizados con antiinflamatorios no esteroides y con f&#225;rmacos modificadores de la enfermedad se observa una discrepancia entre ambos par&#225;metros en el 25&#37; de los casos&#44; es decir&#44; algunos enfermos s&#243;lo mejoran en el n&#250;mero de articulaciones dolorosas pero no en el n&#250;me ro de articulaciones tumefactas&#44; y al rev&#233;s<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Por estas razones&#44; se deben incluir ambos par&#225;metros en la evaluaci&#243;n sistem&#225;tica&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Dolor</span></p><p class="elsevierStylePara"> El dolor es una experiencia subjetiva&#46; Su evaluaci&#243;n debe basarse en la propia percepci&#243;n del enfermo&#46; El dolor autopercibido se puede evaluar mediante una escala de tipo Likert&#44; en general de cinco niveles&#44; o una escala an&#225;loga visual&#44; la cl&#225;sica l&#237;nea horizontal de 10 cm con descriptores en sus extremos&#46; Se han realizado algunas modificaciones de la escala an&#225;loga visual con la finalidad de mejorar su sensibilidad o facilitar su cumplimentaci&#243;n&#46; Por ejemplo&#44; la divisi&#243;n de la escala&#44; mediante marcas verticales en 10 segmentos iguales de 1 cm&#44; acompa&#241;ados de descriptores num&#233;ricos del 0 al 10&#44; mejora su reproducibilidad en poblaciones con niveles bajos de estudios<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Evaluaci&#243;n global</span></p><p class="elsevierStylePara"> La evaluaci&#243;n global de la enfermedad se recomienda que se haga de forma independiente por el m&#233;dico y por el enfermo&#46; Esta evaluaci&#243;n se medir&#225; mediante una escala de tipo Likert o una escala an&#225;loga visual&#46; Aunque se ha considerado que pudiera ser redundante la informaci&#243;n aportada por el enfermo y el m&#233;dico<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; finalmente no se alcanz&#243; consenso sobre este punto y se prefiri&#243; incluir ambas<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Por otra parte&#44; la experiencia sugiere que el modo en que el m&#233;dico y el enfermo realizan esta evaluaci&#243;n global puede diferir&#44; por estar basada en distinta informaci&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; pudieran existir notables diferencias culturales en la evaluaci&#243;n&#46; Todo ello apoya la medici&#243;n de ambos par&#225;metros&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Reactantes de fase aguda</span></p><p class="elsevierStylePara"> Se recomienda la utilizaci&#243;n de la velocidad de sedimentaci&#243;n globular o la prote&#237;na C reactiva&#46; La velocidad de sedimentaci&#243;n globular tiene la ventaja de ser barata y estar disponible en cualquier laboratorio&#44; pero el inconveniente de su escasa especificidad&#44; pues sus valores se modifican por factores distintos de la inflamaci&#243;n articular&#44; como la morfolog&#237;a y concentraci&#243;n de los hemat&#237;es&#44; la presencia de paraprote&#237;nas&#44; las concentraciones de fibrin&#243;geno o variaciones con la edad y el sexo&#46; La prote&#237;na C reactiva tiene la ventaja de ser una prote&#237;na cuyas concentraciones son pr&#225;cticamente inexistentes en ausencia de inflamaci&#243;n y cuya s&#237;ntesis est&#225; estrechamente relacionada con la actividad inflamatoria&#44; con una vida media muy corta&#46; Tiene el inconveniente de ser m&#225;s cara que la velocidad de sedimentaci&#243;n globular&#46; Actualmente est&#225; disponible en la mayor&#237;a de los laboratorios&#46; Concentraciones elevadas de reactantes de fase aguda&#44; sobre todo de la prote&#237;na C reactiva&#44; a lo largo del tiempo&#44; lo que se conoce como &#225;rea bajo la curva&#44; se han relacionado con un peor pron&#243;stico de la enfermedad<span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discapacidad</span></p><p class="elsevierStylePara"> La evaluaci&#243;n de la discapacidad&#44; en especial de la funci&#243;n f&#237;sica&#44; debe realizarse mediante la utilizaci&#243;n de cuestionarios espec&#237;ficos para enfermedades reum&#225;ticas convenientemente validados&#46; En la AR&#44; los m&#225;s utilizados son el Health Assessment Questionnaire &#40;HAQ&#41;&#44; y el Modified Health Assessment Questionnaire &#40;MHAQ&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El HAQ es un cuestionario autoaplicado de 20 &#237;tems que eval&#250;a el grado de dificultad &#40;discapacidad f&#237;sica&#41; autopercibida para realizar diversas actividades b&#225;sicas de la vida diaria&#44; agrupadas en ocho &#225;reas&#58; vestirse y asearse&#44; levantarse&#44; comer&#44; caminar&#47;pasear&#44; higiene personal&#44; alcanzar&#44; prensi&#243;n y otras actividades<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; La escala del HAQ tiene un recorrido de cero &#40;sin dificultad&#41; a tres &#40;incapaz de hacerlo&#41;&#46; Existe una versi&#243;n traducida y adaptada a nuestro pa&#237;s<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; El MHAQ es una versi&#243;n reducida del HAQ&#44; con s&#243;lo ocho &#237;tems&#44; cuya principal ventaja es su sencillez&#44; lo que permite su uso rutinario en el seguimiento de los pacientes<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; La versi&#243;n espa&#241;ola del MHAQ puede ser autoaplicada por la mayor&#237;a de los pacientes con AR<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">T&#233;cnicas de imagen</span></p><p class="elsevierStylePara"> El consenso ACR&#47;OMERACT se limita ha recomendar la evaluaci&#243;n radiol&#243;gica en los estudios de un a&#241;o o m&#225;s de duraci&#243;n&#44; sin referirse a ning&#250;n m&#233;todo en particular&#46; Sin embargo&#44; posteriormente algunos ensayos han demostrado que la evaluaci&#243;n radiol&#243;gica es capaz de detectar cambios en per&#237;odos de 6 meses<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#44; lo que debiera tenerse en cuenta para ese tipo de estudios&#44; de menor duraci&#243;n&#46; S&#243;lo los f&#225;rmacos capaces de reducir la progresi&#243;n radiol&#243;gica pueden ser considerados como aut&#233;nticos modificadores de la enfermedad&#44; de ah&#237; su importancia&#46; Sin embargo&#44; existen multiplicidad de m&#233;todos&#46; Si bien casi todos ellos se basan en la lectura de radiograf&#237;as de las manos&#44; algunos autores han destacado la importancia de incluir la evaluaci&#243;n sistem&#225;tica de los pies<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; La mayor&#237;a de los m&#233;todos est&#225;n basados en el m&#233;todo de Larsen<span class="elsevierStyleSup">28-30</span> o en el m&#233;todo de Sharp<span class="elsevierStyleSup">27&#44;31-34</span>&#46; No existe una clara preferencia por alguno de ellos<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#44; si bien el m&#233;todo de Van der Heijde&#44; que incluye las manos y pies&#44; parece gozar de cierta ventaja<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#205;ndices compuestos</span></p><p class="elsevierStylePara"> Los &#237;ndices compuestos resumen la informaci&#243;n de varios par&#225;metros en un s&#243;lo n&#250;mero mediante alg&#250;n tipo de algoritmo o relaci&#243;n matem&#225;tica que permite su combinaci&#243;n&#46; Difieren entre s&#237; en el n&#250;mero de par&#225;metros incluidos y m&#233;todos utilizados para su c&#225;lculo&#46; Desde el punto de vista metodol&#243;gico tienen un enorme inter&#233;s y&#44; a menudo&#44; poseen una validez superior a la de los par&#225;metros que los componen&#46; Sus ventajas respecto a la evaluaci&#243;n convencional con par&#225;metros individuales son evitar la duplicidad y aumentar la sensibilidad al cambio&#59; sus inconvenientes son cierta complejidad de c&#225;lculo&#44; la dificultad de interpretaci&#243;n y algunos problemas relacionados con su construcci&#243;n&#46; La validez de los &#237;ndices compuestos fue revisada en el marco de la primera conferencia OMERACT&#44; incluyendo informaci&#243;n actualizada por varios de sus creadores<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Entre los &#237;ndices compuestos merece un especial comentario el Disease Activity Score &#40;DAS&#41;<span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span> que incluye&#58; &#237;ndice de Ritchie &#40;IR&#41;&#44; n&#250;mero de articulaciones tumefactas &#40;NAT&#41;&#44; velocidad de sedimentaci&#243;n globular y evaluaci&#243;n global de la salud efectuada por el enfermo &#40;EGP&#41;&#46; Su c&#225;lculo se realiza a partir de la siguiente ecuaci&#243;n de regresi&#243;n&#58; </p><p class="elsevierStylePara"> &#160; </p><p class="elsevierStylePara"> DAS&#61;0&#44;54 &#40;ˆ&#125;IR&#41;&#43;0&#44;065&#40;NAT&#41;&#43;0&#44;33&#40;In VSG&#41;&#43;0&#44;0072&#40;EGP&#41; </p><p class="elsevierStylePara"> &#160; </p><p class="elsevierStylePara"> Existe un DAS modificado basado en recuentos de articulaciones dolorosas y tumefactas de 28 articulaciones<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#58; </p><p class="elsevierStylePara"> &#160; </p><p class="elsevierStylePara"> DAS28&#61;0&#44;56&#40;ˆ&#125;NA&#125; D28&#125;&#41;&#43;0&#44;28&#40;ˆ&#125;NA&#125; T28&#125;&#41;&#43;0&#44;60&#40;InVSG&#41;&#43;0&#44;014&#40;EGP&#41; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Criterios de mejor&#237;a</span></p><p class="elsevierStylePara"> Los criterios de mejor&#237;a individual desarrollados por el ACR est&#225;n basados en el conjunto m&#237;nimo de par&#225;metros expuesto anteriormente<span class="elsevierStyleSup">39&#44;40</span>&#46; Se han descrito tres niveles de mejor&#237;a&#58; 20 &#40;ACR20&#41;&#44; 50 &#40;ACR50&#41; y 70&#37; &#40;ACR70&#41;&#44; seg&#250;n el cambio experimentado respecto al valor basal&#46; Por ejemplo&#44; un enfermo cumple los criterios ACR20 si ha experimentado una reducci&#243;n del 20&#37; en el n&#250;me ro de articulaciones dolorosas&#44; del 20&#37; en el n&#250;mero de articulaciones tumefactas &#173;ambos de cumplimiento obligado&#173; y del 20&#37; por lo menos en tres de los 5 par&#225;metros restantes&#58; evaluaci&#243;n global de la enfermedad efectuada por el m&#233;dico y por el enfermo&#44; dolor&#44; capacidad funcional y un reactante de fase aguda&#46; L&#243;gicamente&#44; en el caso de los ACR50 y ACR70 se deben cumplir los mismos criterios&#44; si bien con una mejor&#237;a del 50 y 70&#37;&#44; respectivamente&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Los criterios de la EULAR para clasificar los niveles de respuesta se basan en los valores del DAS y tiene en cuenta no s&#243;lo la mejor&#237;a observada durante el seguimiento&#44; sino tambi&#233;n el valor del DAS alcanzado al final de mismo<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#46; Estos criterios permiten clasificar la respuesta en buena&#44; moderada y sin respuesta &#40;tabla 2&#41;&#46;  <img src="296250B.JPG" width="223" height="138" alt="296250b"></img></p><p class="elsevierStylePara"> En estudios recientes no se han encontrado diferencias al aplicar los criterios de mejor&#237;a del ACR o de la EULAR en los mismos enfermos<span class="elsevierStyleSup">42</span>&#46; En nuestro pa&#237;s&#44; Villaverde y Balsa han descrito hallazgos parecidos &#40;observaciones no publicadas&#41;&#46; Tambi&#233;n se ha demostrado la validez de ambos criterios de respuesta cuando est&#225;n basados en recuentos articulares de 28 articulaciones<span class="elsevierStyleSup">43</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conclusiones</span></p><p class="elsevierStylePara"> Es importante tener presente que la evaluaci&#243;n de un paciente puede realizarse desde una perspectiva vertical&#44; como si se realizara un corte transversal&#44; o desde una perspectiva horizontal donde&#44; adem&#225;s&#44; interviene el tiempo&#44; como si se tratara de un estudio de seguimiento&#46; El punto de vista que adoptemos determinar&#225; en gran medida los par&#225;metros a incluir en nuestra evaluaci&#243;n&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En definitiva&#44; es preferible realizar una evaluaci&#243;n sistem&#225;tica&#46; Se recomienda incluir los recuentos articulares&#44; el dolor&#44; la evaluaci&#243;n global de la enfermedad&#44; la funci&#243;n f&#237;sica&#44; los reactantes de fase aguda y&#44; en funci&#243;n de nuestros objetivos&#44; no olvidar que otros par&#225;metros&#44; como las t&#233;cnicas de imagen&#44; la comorbilidad&#44; la calidad de vida&#44; la satisfacci&#243;n o los determinantes psicosociales pueden aportar informaci&#243;n adicional de especial relieve&#46; </p>"
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Información del artículo
ISSN: 03044815
Idioma original: Español
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