Abordar la evaluación clínica de la artritis reumatoide (AR) en una ponencia breve es algo complicado. El tema es tan amplio que constituye un excelente tópico para realizar un congreso monográfico o un buen motivo para escribir un libro. En lugar de intentar cubrir este vasto panorama, creemos más adecuado centrarnos en algunos puntos que esperamos sean de su interés. En una primera parte plantearemos la necesidad de realizar una evaluación clínica sistemática de los enfermos con AR. En la segunda parte expondremos de forma sucinta los parámetros recomendados por los organismos internacionales para dicha evaluación.
Es importante tener presente a lo largo de toda la presentación que evaluar implica medir, y para medir se precisa la utilización de un instrumento. El instrumento puede ser tan sencillo como nuestras manos cuando tratamos de medir la temperatura de la piel o la presencia de tumefacción, o tan sofisticado como la resonancia magnética cuando se intenta medir el grosor del cartílago. En cualquier caso, siempre será necesario contar con datos para poder realizar una evaluación. El concepto de evaluación implica la realización de un juicio basado en los resultados de nuestras mediciones, y si éstas son imprecisas o de mala calidad será menos probable que las decisiones sean acertadas.
La evaluación clínica se puede realizar, desde un punto de vista esquemático, de una forma tradicional o de una forma sistemática. La evaluación clínica tradicional incluiría la que realizamos todos nosotros de manera habitual en el quehacer diario, y que conlleva una historia clínica, una exploración y una toma de decisiones, sin un registro sistemático de los datos. En estas circunstancias, la información transcrita en la historia clínica suele ser mínima, arbitraria y variable. A menudo depende más de las circunstancias que rodean el acto médico que de una estrategia perfectamente definida sobre los datos a recoger. Dése cuenta el lector que ello no implica que no se obtengan los datos, ya que muchas veces sí se obtienen, sino que no se registran de forma sistemática. Sin embargo, esta forma de actuar, que puede funcionar muy bien en la evaluación de los problemas agudos, plantea serias dificultades en la evaluación de los problemas crónicos, como han destacado Pincus y Wolfe en los últimos años1,2. Este método supone que el seguimiento de los enfermos está basado en la memoria del clínico, su experiencia previa y sus habilidades personales. De esta forma, el clínico tenderá a tener, a lo largo del tiempo, una visión sesgada de su trabajo, que podrá ser optimista o pesimista en función de las circunstancias. La falta de registros impide que el médico pueda evaluar su propia actividad clínica o que su experiencia pueda servir a terceros interesados en revisar el seguimiento de un determinado grupo de enfermos. En definitiva, este tipo de evaluación ofrece una escasa ganancia de conocimiento.
En contraposición, la evaluación sistemática basada en el registro ordenado de un conjunto de parámetros decididos a priori permite conocer la evolución de los pacientes de acuerdo con dicha información. Este método puede servir para conocer la efectividad de los tratamientos utilizados en nuestra práctica clínica. Pero también permite identificar problemas, como ocurre cuando se utilizan cuestionarios sobre capacidad funcional o determinantes psicosociales capaces de identificar aspectos ocultos al examen clínico convencional. Y, ¿por qué no?, este sistema permite adquirir cierto conocimiento sobre las ventajas y limitaciones de los parámetros evaluados. En definitiva, se mejorará la calidad de nuestra actividad clínica y se dispondrá de una base de datos con la historia de nuestros enfermos.
Tras decidir que nuestra evaluación clínica debe ser sistemática surge la siguiente duda: ¿qué evaluar? Para tomar la decisión podemos seguir el esquema ya citado (fig. 1). La primera cuestión será aclarar los aspectos de la enfermedad que deseamos evaluar, ¿inflamación, discapacidad, dolor? El siguiente paso será decidir cómo vamos a medirlos: recuentos articulares, cuestionarios y dolor global autopercibido. La última decisión será la elección del instrumento concreto con el que realizar nuestras mediciones. Por fortuna, los reumatólogos hemos alcanzado un consenso sobre este tema en la última década. Los acuerdos inicialmente logrados por americanos3,4 y europeos5 se pusieron en común en la primera Conferencia OMERACT (Outcome Measures in Rheumatoid Arthritis Clinical Trials) celebrada en Maastricht en 19926. Sus conclusiones se alcanzaron por consenso y tras examinar las características psicométricas de los parámetros más utilizados en la evaluación clínica de la AR. Posteriormente, estos acuerdos fueron ratificados por el American College of Rheumatology4 y, más adelante, por la Organización Mundial de la Salud y las European (EULAR) e International Leagues Against Rheumatism (ILAR)7.
Las recomendaciones del American College of Rheumatology/OMERACT4,6 contienen un conjunto mínimo de parámetros seleccionados para evaluar la actividad de la AR de forma estandarizada, en los ensayos clínicos, con independencia del tipo de tratamiento evaluado. Al mismo tiempo, la elección de estos parámetros trató de reducir las redundancias y de maximizar la eficiencia en las mediciones. Dichas recomendaciones incluyen: a) número de articulaciones dolorosas; b) número de articulaciones tumefactas; c) dolor; d) evaluación global de la enfermedad efectuada por el enfermo; e) evaluación global de la enfermedad efectuada por el médico o evaluador; f) capacidad funcional física, y g) reactantes de fase aguda. En los estudios de un año o más se recomienda añadir una evaluación radiológica o de alguna técnica de imagen. Es evidente que, si bien el objetivo inicial fue la obtención de un conjunto mínimo de parámetros para su utilización en ensayos clínicos, las aplicaciones de este consenso a la práctica clínica diaria son enormes. En las siguientes líneas se revisará la forma en que podemos medir cada uno de estos parámetros. El lector interesado encontrará información complementaria en otras revisiones más extensas8,9.
Recuentos articulares
Los recuentos o índices articulares evalúan el grado de dolor y tumefacción mediante un recuento del número de articulaciones dolorosas y del número de articulaciones tumefactas de acuerdo con una sistemática conocida. De forma ideal, cualquier recuento o índice articular debiera ser: a) sencillo, fácil de realizar, lo que supone viabilidad; b) fiable, es decir, proporcionar la misma información si se repite por el mismo (variabilidad intraobservador) o diferente observador (variabilidad interobservador) y la enfermedad no ha variado; c) válido, o sea, capaz de proporcionar información sobre lo que realmente se pretende medir y, por último, d) sensible, ser capaz de detectar cambios clínicamente relevantes. Se han descrito diferentes métodos para llevar a cabo estos recuentos; cada uno cuenta con sus ventajas e inconvenientes10. En los siguientes párrafos se resumen los tres índices articulares de uso más extendido (tabla 1).
1. Índice del American College of Rheumatology. El índice del American College of Rheumatology (ACR), antigua American Rheumatism Association (ARA), se podría definir como el índice «completo»11-14. Representa el estándar americano. Incluye la evaluación del dolor a la presión en 68 articulaciones y de la tumefacción en 66 (se excluye la cadera). Este método se ha utilizado en muchos ensayos clínicos. Tiene el inconveniente de ser muy laborioso e incluir articulaciones de difícil evaluación, como las interfalangianas distales de las manos y las interfalangianas proximales de los pies. Al igual que en otros índices, cabe la posibilidad de realizar un simple recuento del número de articulaciones dolorosas y tumefactas (joint count) o, en su lugar, realizar una semicuantificación del grado de dolor y tumefacción en cada articulación mediante una escala de cuatro niveles (joint score). Actualmente se recomienda el recuento del número de articulaciones dolorosas y tumefactas, sin añadir ninguna cuantificación. La ganancia que se obtiene en la escala al cuantificar se pierde en la mayor variabilidad de las mediciones.
2. Índice de Ritchie. Es el índice europeo por excelencia. Cuenta con más de 30 años de experiencia. Incluye 53 articulaciones, si bien se puntúa sobre 26, pues algunos grupos articulares se evalúan como si fueran una sola articulación15. Este método sólo cuantifica el dolor articular a la presión o movilidad (cuello, caderas, subastragalina y tarso) mediante una escala de tres niveles: 0 = sin dolor, 1 = dolor, 2 = dolor y mueca, 3 = dolor, mueca y retirada. Se debe evaluar la tumefacción mediante otro método.
3. Índice de 28 articulaciones. En un intento de obtener la máxima eficiencia se ha llegado al índice de 28 articulaciones, descrito por Fuchs et al16. Estos autores observaron que la simple evaluación de 28 articulaciones proporcionaba la misma sensibilidad al cambio en ensayos clínicos que los índices más complejos17. Este índice ha sido aceptado por el ACR para su utilización en ensayos clínicos18. Este mismo comité destacó que los índices basados en 28 articulaciones excluyen las articulaciones de los pies y tobillos, que están afectadas en más del 50% de los enfermos, por lo que proporcionan menor información individual, aspecto a tener en cuenta en la práctica clínica diaria. La utilización de un índice reducido no debe evitar examinar dichas articulaciones.
Conviene tener presente que el número de articulaciones dolorosas es un parámetro más sensible que el número de articulaciones tumefactas. Además, en los ensayos clínicos realizados con antiinflamatorios no esteroides y con fármacos modificadores de la enfermedad se observa una discrepancia entre ambos parámetros en el 25% de los casos, es decir, algunos enfermos sólo mejoran en el número de articulaciones dolorosas pero no en el núme ro de articulaciones tumefactas, y al revés3. Por estas razones, se deben incluir ambos parámetros en la evaluación sistemática.
Dolor
El dolor es una experiencia subjetiva. Su evaluación debe basarse en la propia percepción del enfermo. El dolor autopercibido se puede evaluar mediante una escala de tipo Likert, en general de cinco niveles, o una escala análoga visual, la clásica línea horizontal de 10 cm con descriptores en sus extremos. Se han realizado algunas modificaciones de la escala análoga visual con la finalidad de mejorar su sensibilidad o facilitar su cumplimentación. Por ejemplo, la división de la escala, mediante marcas verticales en 10 segmentos iguales de 1 cm, acompañados de descriptores numéricos del 0 al 10, mejora su reproducibilidad en poblaciones con niveles bajos de estudios19.
Evaluación global
La evaluación global de la enfermedad se recomienda que se haga de forma independiente por el médico y por el enfermo. Esta evaluación se medirá mediante una escala de tipo Likert o una escala análoga visual. Aunque se ha considerado que pudiera ser redundante la información aportada por el enfermo y el médico5, finalmente no se alcanzó consenso sobre este punto y se prefirió incluir ambas6. Por otra parte, la experiencia sugiere que el modo en que el médico y el enfermo realizan esta evaluación global puede diferir, por estar basada en distinta información. Además, pudieran existir notables diferencias culturales en la evaluación. Todo ello apoya la medición de ambos parámetros.
Reactantes de fase aguda
Se recomienda la utilización de la velocidad de sedimentación globular o la proteína C reactiva. La velocidad de sedimentación globular tiene la ventaja de ser barata y estar disponible en cualquier laboratorio, pero el inconveniente de su escasa especificidad, pues sus valores se modifican por factores distintos de la inflamación articular, como la morfología y concentración de los hematíes, la presencia de paraproteínas, las concentraciones de fibrinógeno o variaciones con la edad y el sexo. La proteína C reactiva tiene la ventaja de ser una proteína cuyas concentraciones son prácticamente inexistentes en ausencia de inflamación y cuya síntesis está estrechamente relacionada con la actividad inflamatoria, con una vida media muy corta. Tiene el inconveniente de ser más cara que la velocidad de sedimentación globular. Actualmente está disponible en la mayoría de los laboratorios. Concentraciones elevadas de reactantes de fase aguda, sobre todo de la proteína C reactiva, a lo largo del tiempo, lo que se conoce como área bajo la curva, se han relacionado con un peor pronóstico de la enfermedad20,21.
Discapacidad
La evaluación de la discapacidad, en especial de la función física, debe realizarse mediante la utilización de cuestionarios específicos para enfermedades reumáticas convenientemente validados. En la AR, los más utilizados son el Health Assessment Questionnaire (HAQ), y el Modified Health Assessment Questionnaire (MHAQ).
El HAQ es un cuestionario autoaplicado de 20 ítems que evalúa el grado de dificultad (discapacidad física) autopercibida para realizar diversas actividades básicas de la vida diaria, agrupadas en ocho áreas: vestirse y asearse, levantarse, comer, caminar/pasear, higiene personal, alcanzar, prensión y otras actividades22. La escala del HAQ tiene un recorrido de cero (sin dificultad) a tres (incapaz de hacerlo). Existe una versión traducida y adaptada a nuestro país23. El MHAQ es una versión reducida del HAQ, con sólo ocho ítems, cuya principal ventaja es su sencillez, lo que permite su uso rutinario en el seguimiento de los pacientes24. La versión española del MHAQ puede ser autoaplicada por la mayoría de los pacientes con AR25.
Técnicas de imagen
El consenso ACR/OMERACT se limita ha recomendar la evaluación radiológica en los estudios de un año o más de duración, sin referirse a ningún método en particular. Sin embargo, posteriormente algunos ensayos han demostrado que la evaluación radiológica es capaz de detectar cambios en períodos de 6 meses26, lo que debiera tenerse en cuenta para ese tipo de estudios, de menor duración. Sólo los fármacos capaces de reducir la progresión radiológica pueden ser considerados como auténticos modificadores de la enfermedad, de ahí su importancia. Sin embargo, existen multiplicidad de métodos. Si bien casi todos ellos se basan en la lectura de radiografías de las manos, algunos autores han destacado la importancia de incluir la evaluación sistemática de los pies27. La mayoría de los métodos están basados en el método de Larsen28-30 o en el método de Sharp27,31-34. No existe una clara preferencia por alguno de ellos35, si bien el método de Van der Heijde, que incluye las manos y pies, parece gozar de cierta ventaja27.
Índices compuestos
Los índices compuestos resumen la información de varios parámetros en un sólo número mediante algún tipo de algoritmo o relación matemática que permite su combinación. Difieren entre sí en el número de parámetros incluidos y métodos utilizados para su cálculo. Desde el punto de vista metodológico tienen un enorme interés y, a menudo, poseen una validez superior a la de los parámetros que los componen. Sus ventajas respecto a la evaluación convencional con parámetros individuales son evitar la duplicidad y aumentar la sensibilidad al cambio; sus inconvenientes son cierta complejidad de cálculo, la dificultad de interpretación y algunos problemas relacionados con su construcción. La validez de los índices compuestos fue revisada en el marco de la primera conferencia OMERACT, incluyendo información actualizada por varios de sus creadores6.
Entre los índices compuestos merece un especial comentario el Disease Activity Score (DAS)36,37 que incluye: índice de Ritchie (IR), número de articulaciones tumefactas (NAT), velocidad de sedimentación globular y evaluación global de la salud efectuada por el enfermo (EGP). Su cálculo se realiza a partir de la siguiente ecuación de regresión:
DAS=0,54 (}IR)+0,065(NAT)+0,33(In VSG)+0,0072(EGP)
Existe un DAS modificado basado en recuentos de articulaciones dolorosas y tumefactas de 28 articulaciones38:
DAS28=0,56(}NA} D28})+0,28(}NA} T28})+0,60(InVSG)+0,014(EGP)
Criterios de mejoría
Los criterios de mejoría individual desarrollados por el ACR están basados en el conjunto mínimo de parámetros expuesto anteriormente39,40. Se han descrito tres niveles de mejoría: 20 (ACR20), 50 (ACR50) y 70% (ACR70), según el cambio experimentado respecto al valor basal. Por ejemplo, un enfermo cumple los criterios ACR20 si ha experimentado una reducción del 20% en el núme ro de articulaciones dolorosas, del 20% en el número de articulaciones tumefactas ambos de cumplimiento obligado y del 20% por lo menos en tres de los 5 parámetros restantes: evaluación global de la enfermedad efectuada por el médico y por el enfermo, dolor, capacidad funcional y un reactante de fase aguda. Lógicamente, en el caso de los ACR50 y ACR70 se deben cumplir los mismos criterios, si bien con una mejoría del 50 y 70%, respectivamente.
Los criterios de la EULAR para clasificar los niveles de respuesta se basan en los valores del DAS y tiene en cuenta no sólo la mejoría observada durante el seguimiento, sino también el valor del DAS alcanzado al final de mismo41. Estos criterios permiten clasificar la respuesta en buena, moderada y sin respuesta (tabla 2).
En estudios recientes no se han encontrado diferencias al aplicar los criterios de mejoría del ACR o de la EULAR en los mismos enfermos42. En nuestro país, Villaverde y Balsa han descrito hallazgos parecidos (observaciones no publicadas). También se ha demostrado la validez de ambos criterios de respuesta cuando están basados en recuentos articulares de 28 articulaciones43.
Conclusiones
Es importante tener presente que la evaluación de un paciente puede realizarse desde una perspectiva vertical, como si se realizara un corte transversal, o desde una perspectiva horizontal donde, además, interviene el tiempo, como si se tratara de un estudio de seguimiento. El punto de vista que adoptemos determinará en gran medida los parámetros a incluir en nuestra evaluación.
En definitiva, es preferible realizar una evaluación sistemática. Se recomienda incluir los recuentos articulares, el dolor, la evaluación global de la enfermedad, la función física, los reactantes de fase aguda y, en función de nuestros objetivos, no olvidar que otros parámetros, como las técnicas de imagen, la comorbilidad, la calidad de vida, la satisfacción o los determinantes psicosociales pueden aportar información adicional de especial relieve.