Artritis reumatoide
Rheumatoid arthritis
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En este estudio los pacientes lograron una mejoría de la capacidad funcional durante los primeros años, pero sufrieron un significativo empeoramiento durante la segunda década. Los pacientes mayores, con factor reumatoide positivo y mayor duración de la artritis, tenían un peor pronóstico final. Éste es quizás uno de los artículos más significativos, en el que se demuestra, a pesar de que se trata de una población con sesgos importantes, que, efectivamente, la AR es una enfermedad grave y, para muchos enfermos, muy discapacitante e incluso mortal. Otros estudios corroboran el mal pronóstico de la AR a largo plazo en términos de morbilidad y mortalidad<span class="elsevierStyleSup">2,3</span>. Así pues, los estudios epidemiológicos realizados en la comunidad hace 30-40 años<span class="elsevierStyleSup">4</span>, basados en los criterios diagnósticos de la ARA (American Rheumatism Association), en los que se concluía que al cabo de pocos años la mayoría de pacientes estaba libre de enfermedad, y por tanto, que la AR era una enfermedad de naturaleza benigna, están muy lejos de la realidad. </p><p class="elsevierStylePara"> A pesar de que existen ciertas evidencias en la actualidad de que el pronóstico de la AR ha mejorado, posiblemente gracias a una mejor atención médica y en especial a la introducción precoz de la terapia modificadora de la enfermedad<span class="elsevierStyleSup">5,6</span>, no cabe duda de que sigue existiendo hoy día un grupo de pacientes con una enfermedad altamente discapacitante. Es la que denominaríamos AR grave (<span class="elsevierStyleItalic">aggressive </span>según la terminología anglosajona) y que Young y Van der Heijde definen «como aquella enfermedad de curso clínico rápidamente progresivo que afecta a múltiples articulaciones con poca o nula respuesta a fármacos modificadores de la enfermedad y marcada discapacidad, que resulta en pérdida de trabajo y/o dependencia de otros»<span class="elsevierStyleSup">7</span>. Es difícil establecer en las diferentes series qué número de pacientes encajaría dentro de esta definición. En algunas series, hasta el 50% de enfermos tienen algún grado de discapacidad laboral dentro de los primeros 10 años de evolución de la artritis<span class="elsevierStyleSup">2</span>, mientras que en otras, como en las de un estudio escandinavo en el que se refuerza la idea de un mejor pronóstico actual de la AR, los pacientes con grados elevados de discapacidad no llega al 10% después de un seguimiento de hasta 16 años<span class="elsevierStyleSup">8</span>. No obstante, es por todos conocido el hecho de que el curso clínico de la AR varía de un paciente a otro. Mientras unos pacientes logran un control satisfactorio de la enfermedad, e incluso con episodios de remisión completa, en otros la enfermedad tiene un curso progresivo y discapacitante. En una serie holandesa de mujeres con AR seguidas hasta un período de 6 años, los autores concluyen que aproximadamente la mitad seguiría uno u otro curso<span class="elsevierStyleSup">9</span>. </p><p class="elsevierStylePara"> Bajo estas premisas, en los últimos años se han realizado diferentes estudios para intentar establecer el pronóstico de la AR. Es indudable que aquellos pacientes con un curso más desfavorable presentan con mayor frecuencia determinados factores o variables (los denominados factores pronósticos) al inicio de la enfermedad que aquellos con una mejor evolución y respuesta favorable a la terapia antirreumática<span class="elsevierStyleSup">7</span>. Pero la pregunta sobre si se puede predecir la evolución de la artritis reumatoide sigue siendo difícil de contestar, aunque podemos realizar algunas aproximaciones. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">La predicción del curso evolutivo de la artritis reumatoide</span></p><p class="elsevierStylePara"> La necesidad de establecer el pronóstico en la AR y en otras enfermedades incurables, aunque tratables, tiene implicaciones para el propio individuo o paciente, ya que le permitirá una mejor adaptación a los cambios sociales, económicos, laborales o emocionales que puede conllevar la enfermedad, pero también para el propio médico, ya que posiblemente repercutirá en el tratamiento del paciente, en la estrategia terapéutica a seguir y en un mejor conocimiento del famoso binomio riesgo/beneficio. No obstante, deberíamos hacer mención de algunos de los problemas que surgen a la hora de estudiar los factores pronósticos en la AR. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Definición de factor pronóstico</span></p><p class="elsevierStylePara"> Como indica Kirwan<span class="elsevierStyleSup">10</span>, el pronóstico relaciona la situación de la enfermedad en un momento determinado con el desenlace final en un período de tiempo futuro, teniendo en cuenta la condición actual del paciente y asumiendo que no van a influir factores adicionales. Este aspecto se puede diferenciar de lo que es puramente asociación, como sería el hecho de que la persistencia de la actividad inflamatoria medida clínica o biológicamente durante un período de tiempo se asocia a un mayor deterioro radiológico al final de dicho período. En los diferentes estudios sobre factores pronósticos se mezclan las variables pronósticas con las de asociación<span class="elsevierStyleSup">11</span>. Por otra parte, es frecuente observar cómo los mismos factores pronósticos iniciales se utilizan como medidas de desenlace, (es el caso, por ejemplo, de la discapacidad medida por el Health Assessment Questionnaire [HAQ]), con lo que podríamos estar en realidad delante de una tautología. </p><p class="elsevierStylePara">   </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1</span>. Definición de medidas de desenlace (el difícilmente traducible vocablo <span class="elsevierStyleItalic">outcome</span>). En los distintos estudios sobre pronóstico de la AR, tanto a largo como a corto plazo, se utilizan distintas medidas de desenlace: daño estructural, en general evaluado radiológicamente (presencia de erosiones o progresión radiológica), discapacidad (clase funcional de la ARA [ahora ACR], cuestionarios como el HAQ), calidad de vida, discapacidad laboral, mortalidad, remisión de la enfermedad (o la situación inversa: persistencia de la enfermedad). No todas las variables pronósticas tendrán la misma fuerza si se utilizan distintas medidas de desenlace. Así, por ejemplo, el factor reumatoide es un factor pronóstico de primer orden si se evalúa el daño estructural<span class="elsevierStyleSup">12</span>, pero no es tan evidente si se analiza el grado de discapacidad. Por otra parte, los principales factores que predicen una situación laboral desfavorable son muchas veces factores propiamente laborales (realización de esfuerzo físico, deseo de vuelta al trabajo) más que los relacionados directamente con la enfermedad<span class="elsevierStyleSup">13</span>. En la tabla 1 se exponen los principales factores pronósticos en las fases iniciales de la enfermedad que se identifican con un curso más desfavorable en función de la medida de desenlace final evaluada. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2</span>. Sesgos de selección (series hospitalarias frente a series seguidas en la comunidad), de seguimiento (tendencia a incluir en los estudios a los pacientes más graves, que acuden más a la consulta), de clasificación (relativa baja especificidad de los criterios de la ACR a la hora de analizar poliartritis de inicio<span class="elsevierStyleSup">14</span>, etc. Éstos y otros sesgos pueden estar implicados en mayor o menor grado en todos los estudios sobre factores pronósticos<span class="elsevierStyleSup">15</span>. </p><p class="elsevierStylePara">   </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3</span>. Influencia del tratamiento: la historia natural de la AR no puede establecerse hoy día de forma independiente a la terapia antirreumática<span class="elsevierStyleSup">2</span>. Muchos de los estudios realizados sobre factores pronósticos no analizan adecuadamente la estrategia terapéutica utilizada. La introducción precoz de la terapia modificadora de la enfermedad no sólo puede ser considerada hoy día como un factor de buen pronóstico, sino que incluso puede ayudar a identificar mejor algunos factores o variables pronósticas iniciales. Un ejemplo de esto lo apunta Mottonen et al en un estudio sobre factores pronósticos al inicio de la enfermedad, que incluye a 142 pacientes con AR de inicio seguidos hasta 6 años y tratados con la estrategia <span class="elsevierStyleItalic">swatooth;</span> en dicho estudio, los pacientes con factor reumatoide positivo al inicio no tenían una mayor progresión radiológica, pero sí la tenían el grupo de pacientes en que el factor reumatoide era positivo al cabo de un año de iniciada la terapia<span class="elsevierStyleSup">16</span>. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Factores de mal pronóstico en la artritis reumatoide</span></p><p class="elsevierStylePara"> Existen algunos factores o variables presentes al inicio de la enfermedad que la práctica totalidad de estudios ha demostrado que implican un peor curso evolutivo de la AR, como es el caso del factor reumatoide, mientras que en otros existen ciertas divergencias en la bibliografía, como es el caso del genotipo DR (tabla 2). <img src="296260A.JPG" width="223" height="311"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Factor reumatoide</span></p><p class="elsevierStylePara"> Las AR seropositivas para el factor reumatoide, especialmente a títulos elevados, suelen tener un curso clínico más desfavorable, con mayor daño estructural articular<span class="elsevierStyleSup">12</span> y mayor frecuencia de manifestaciones extraarticulares que las seronegativas. La mayoría de estudios analizan el factor reumatoide IgM, y no existe unanimidad en si los pacientes con FRIgA tienen aún peor pronóstico<span class="elsevierStyleSup">17</span>. Cuando se analizan poliartritis con pocos meses de evolución, el factor reumatoide se constituye como el principal factor que predice persistencia de la enfermedad (y la situación contraria: la seronegatividad predice altos índices de remisión)<span class="elsevierStyleSup">18</span>. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Duración de la artritis</span></p><p class="elsevierStylePara"> Ésta es una de las variables que más se repite en AR establecidas y estaría relacionada en buena medida con el retraso en la introducción de la terapia antirreumática<span class="elsevierStyleSup">19</span>. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Grado de discapacidad</span></p><p class="elsevierStylePara"> Un grado importante de alteración de la capacidad funcional al inicio de la enfermedad es un factor de mal pronóstico y suele predecir discapacidad futura, aunque puede revertirse en parte con la terapia antirreumática. Aquellos pacientes con grados muy elevados de discapacidad al inicio de la enfermedad son los más fácilmente identificables como de peor pronóstico, y no tanto aquellos con valores intermedios<span class="elsevierStyleSup">7,20</span>. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Presencia de erosiones</span></p><p class="elsevierStylePara"> En la mayoría de estudios<span class="elsevierStyleSup">12,21</span>, aunque no en todos<span class="elsevierStyleSup">16</span>, la existencia de enfermedad erosiva precoz suele predecir una evolución más grave de la enfermedad, especialmente en cuanto a una mayor progresión del daño estructural. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Actividad inflamatoria de la enfermedad</span></p><p class="elsevierStylePara"> Los pacientes con mayor actividad de la sinovitis medida por el número de articulaciones inflamadas o índices compuestos de actividad (Ritchie, Disease Activity Score, Maylla, etc.) suelen tener un peor pronóstico<span class="elsevierStyleSup">16,22,23</span>. Como en el caso de la discapacidad, es difícil establecer el umbral de actividad que podría predecir una enfermedad grave o no. La participación de un número importante de articulaciones, así como de articulaciones grandes, se relacionaría con una evolución más grave; por el contrario, aquellos pacientes con pocas articulaciones inflamadas y de pequeño tamaño tendrían un mejor pronóstico<span class="elsevierStyleSup">24</span>. Cabría incluir los marcadores biológicos de inflamación dentro de este contexto, ya que suelen correr paralelos a la actividad clínica de la enfermedad. La persistencia de valores elevados de proteína C reactiva (PCR) o velocidad de sedimentación globular (VSG) se asocia, más que predice, a una mayor progresión del daño estructural<span class="elsevierStyleSup">25</span>. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Edad</span></p><p class="elsevierStylePara"> Aunque no existe unanimidad entre los distintos estudios, no parece haber diferencias sustanciales en la gravedad de la enfermedad entre las AR de comienzo en ancianos (mayores de 60-65 años) y en adultos más jóvenes<span class="elsevierStyleSup">26</span>. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Sexo</span></p><p class="elsevierStylePara"> En general, la mayoría de estudios coinciden en un peor pronóstico de la AR en mujeres<span class="elsevierStyleSup">27</span>, aunque existe un subgrupo de varones con una enfermedad altamente discapacitante<span class="elsevierStyleSup">16</span>. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Genotipo HLA</span></p><p class="elsevierStylePara"> La presencia de HLA-DR4 y/o epítopo reumatoide (o compartido) se ha asociado a un mayor daño estructural en pacientes con AR, especialmente en países anglosajones<span class="elsevierStyleSup">28,29</span>. La homozigosidad para el epítopo, especialmente en los alelos DR0401 y DR404, se asocia con una mayor gravedad de la enfermedad, tanto articular como extraarticular<span class="elsevierStyleSup">28,30</span>. La presencia del epítopo fuera de una molécula DR4 (como DR1) parece que implica un pronóstico algo mejor<span class="elsevierStyleSup">30</span>. No obstante, no existe unanimidad sobre el valor pronóstico del genotipo HLA en la práctica clínica. Para algunos autores, su determinación en pacientes con artritis de inicio aportaría una información adicional útil, sobre todo para la predicción del daño estructural<span class="elsevierStyleSup">29,31</span>. Sin embargo, en algunas poblaciones, incluyendo algunos estudios realizados en el área mediterránea<span class="elsevierStyleSup">32</span>, no se ha encontrado una asociación con la gravedad de la enfermedad. En una muestra de pacientes españoles con AR seropositiva, los pacientes con epítopo reumatoide tenían una enfermedad más erosiva<span class="elsevierStyleSup">33</span>. En otras poblaciones, como en los países escandinavos, el epítopo reumatoide sería más un marcador de enfermedad precoz que de gravedad<span class="elsevierStyleSup">16</span>. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Otros factores</span></p><p class="elsevierStylePara"> Un nivel educativo bajo (al igual que una clase social baja) se ha asociado a un peor pronóstico, aunque esta circunstancia no se cumple en todas las poblaciones<span class="elsevierStyleSup">34</span>. La forma de presentación de la artritis (aguda, subaguda, aditiva) no parece que tenga relación con el pronóstico<span class="elsevierStyleSup">35</span>. El valor pronóstico de otros determinantes biológicos, como las concentraciones de agalactosil IgG<span class="elsevierStyleSup">36</span>, anticuerpos antifilagrina<span class="elsevierStyleSup">37</span> o valores de proteínas de degradación del cartílago articular<span class="elsevierStyleSup">38</span> están por determinar. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Combinación de variables pronósticas</span><img src="296260C.JPG" alt="296260c"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Dado que no existe una única variable o factor que pueda predecir de forma fiable la evolución hacia una enfermedad grave se han realizado durante estos últimos años varios estudios dirigidos a analizar si una combinación de las distintas variables podría incrementar el poder de predicción. En la tabla 3 se detallan algunos de los más representativos<span class="elsevierStyleSup">39-42</span>. La mayoría de los estudios prospectivos analizan a pacientes con AR de reciente comienzo y valoran el desenlace final al cabo de pocos años (muchos al cabo de un año) de seguimiento, mientras que los que analizan el desenlace a largo plazo suelen ser de naturaleza retrospectiva. No obstante, los resultados suelen ser parecidos. Podríamos concluir que entre el 70-80% de pacientes, es decir, aproximadamente 3 de cada 4 podrían ser identificados como de mal pronóstico, atendiendo al daño radiológico, según una combinación relativamente sencilla de variables que siempre incluye un índice clínico (o un índice compuesto) de actividad inflamatoria y el factor reumatoide, y con frecuencia el grado de discapacidad, la duración de la artritis y en ocasiones el genotipo DR<span class="elsevierStyleSup">7</span>. Cuando la medida de desenlace es la discapacidad, el valor predictivo de estas variables es algo inferior, probablemente porque en la capacidad funcional influyen distintos factores no relacionados de manera directa con la enfermedad<span class="elsevierStyleSup">43</span>. Por otra parte, el valor predictivo de la ausencia de dichas variables para una enfermedad de curso benigno es relativamente bajo. </p><p class="elsevierStylePara"> Queda, pues, patente la dificultad de establecer un pronóstico fiable de la AR individual. Podríamos concluir que para un paciente concreto, el principal factor de mal pronóstico es la imposibilidad de controlar el proceso inflamatorio con la terapia antirreumática. Está bien establecido que la persistencia de la inflamación articular es la principal causa del daño estructural progresivo<span class="elsevierStyleSup">44</span> y de la discapacidad a lo largo de la enfermedad<span class="elsevierStyleSup">45</span>, y que el control de la actividad inflamatoria reduce la progresión del daño estructural<span class="elsevierStyleSup">46</span>. En un metaanálisis reciente se identifican cuatro factores predictivos independientes de mala respuesta a los tratamientos modificadores de la enfermedad: sexo femenino, marcada discapacidad (clase III de la ARA), uso previo de terapia modificadora y, sobre todo, la duración de la artritis<span class="elsevierStyleSup">47</span>. </p><p class="elsevierStylePara"> Será necesario, sin duda, seguir investigando sobre el pronóstico de la AR, lo que implicaría por una parte tener conocimiento de los resultados a largo plazo de los distintos estudios prospectivos que se están llevando a cabo. Asimismo, sería preciso identificar nuevas variables pronósticas como, por ejemplo, marcadores genéticos fuera del sistema HLA<span class="elsevierStyleSup">48</span>, parámetros biológicos como los anticuerpos antifilagrina u otros, datos inmunohistológicos (expresión de citocinas o proteasas en la sinovial reumatoide)<span class="elsevierStyleSup">49</span>, así como elaborar medidas de desenlace más fiables o que detecten de manera más precoz el daño articular, como técnicas de imagen como la ecografía o la resonancia magnética<span class="elsevierStyleSup">50</span>. El objetivo final sería diseñar estrategias terapéuticas sobre la base de factores pronósticos y evaluar su eficiencia y relación riesgo/beneficio a corto y largo plazo. </p>" "tienePdf" => false "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:50 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Long-term outcome of treating rheumatoid arthritis: results after 20 years." 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Información del artículo
ISSN: 03044815Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
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|---|---|---|---|
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| 2024 Octubre | 70 | 0 | 70 |
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| 2015 Julio | 105 | 0 | 105 |
| 2015 Junio | 81 | 0 | 81 |
| 2015 Mayo | 184 | 1 | 185 |
| 2015 Abril | 143 | 1 | 144 |
| 2015 Marzo | 141 | 0 | 141 |
| 2015 Febrero | 95 | 0 | 95 |
| 2015 Enero | 195 | 0 | 195 |
| 2014 Diciembre | 264 | 0 | 264 |
| 2014 Noviembre | 178 | 0 | 178 |
| 2014 Octubre | 205 | 0 | 205 |
| 2014 Septiembre | 215 | 0 | 215 |
| 2014 Agosto | 131 | 0 | 131 |
| 2014 Julio | 145 | 0 | 145 |
| 2014 Junio | 134 | 0 | 134 |
| 2014 Mayo | 115 | 0 | 115 |
| 2014 Abril | 150 | 0 | 150 |
| 2014 Marzo | 134 | 0 | 134 |
| 2014 Febrero | 75 | 0 | 75 |
| 2014 Enero | 99 | 0 | 99 |
| 2013 Diciembre | 120 | 0 | 120 |
| 2013 Noviembre | 142 | 0 | 142 |
| 2013 Octubre | 125 | 0 | 125 |
| 2013 Septiembre | 68 | 0 | 68 |
| 2013 Agosto | 29 | 0 | 29 |
| 2013 Julio | 16 | 0 | 16 |
| 2000 Mayo | 5959 | 0 | 5959 |
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