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Artritis reumatoide
Rheumatoid arthritis
Emilio Martín Molaa
a Servicio de Reumatología. Hospital Universitario La Paz. Madrid.
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tanto directo como indirecto&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Los estudios recientes llevados a cabo con etanercept e infliximab &#40;v&#233;anse art&#237;culos de este n&#250;mero monogr&#225;fico&#41; han puesto de manifiesto que estos f&#225;rmacos&#44; cuando se combinan con metotrexato &#40;MTX&#41;&#44; tienen una eficacia bastante superior al de este inmunodepresor utilizado de forma aislada<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span>&#46; Adem&#225;s&#44; etanercept demostr&#243; una eficacia superior a MTX cuando fue administrado como monoterapia en pacientes con AR de comienzo reciente<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Por otro lado&#44; estos f&#225;rmacos han demostrado una capacidad muy superior para alterar la progresi&#243;n radiol&#243;gica que la que hasta ahora se conoc&#237;a con la terapia modificadora convencional&#46; De hecho&#44; los resultados del estudio ATTRACT<span class="elsevierStyleSup">5</span> &#40;infliximab &#43; MTX&#41; han puesto en evidencia que esta combinaci&#243;n terap&#233;utica pr&#225;cticamente frenaba el deterioro radiol&#243;gico de la enfermedad&#46; Si esto se confirma&#44; y se une a la buena tolerancia que en general tienen estos f&#225;rmacos&#44; f&#225;cilmente se podr&#237;a concluir que su uso se generalizar&#225; de manera r&#225;pida entre los pacientes con esta enfermedad&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> No obstante&#44; la utilizaci&#243;n de f&#225;rmacos <span class="elsevierStyleItalic">nuevos</span> precisa de cierta cautela&#44; ya que desconocemos sus efectos secundarios a largo plazo&#46; No hay que olvidar que los agentes anti-TNF suprimen la acci&#243;n de una sustancia &#40;TNF-&#42;&#41; biol&#243;gicamente activa&#44; que desempe&#241;a un papel relevante en la inmunovigilancia y en el control de la infecci&#243;n del ser humano&#46; Por esta raz&#243;n&#44; la aparici&#243;n de infecciones y&#47;o el desarrollo de tumores se encuentran entre los efectos secundarios m&#225;s temidos a largo plazo&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Con respecto a la repercusi&#243;n econ&#243;mica que podr&#237;a suponer el uso de los agentes anti-TNF&#44; dos argumentos parecen incontestables&#46; Por un lado&#44; estas terapias parecen ser capaces de mejorar la discapacidad funcional y&#44; como consecuencia&#44; producir&#237;an un ahorro considerable en los costes sanitarios directos e indirectos&#46; Por tanto&#44; el coste terap&#233;utico podr&#237;a ser amortizado con creces&#46; Pero&#44; adem&#225;s&#44; ning&#250;n argumento economicista podr&#225; frenar el uso de unos f&#225;rmacos que no s&#243;lo han demostrado ser mucho m&#225;s eficaces que todos los disponibles hasta la actualidad&#44; sino que&#44; adem&#225;s&#44; mejoran de forma clara la discapacidad y la calidad de vida&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La AR origina unos costes indirectos importantes&#46; Se ha calculado que en Suecia&#44; tras los primeros 2 a&#241;os de enfermedad&#44; un 37&#37; de pacientes con AR deja su trabajo antes de lo previsto y que en Finlandia&#44; tras 8 a&#241;os de enfermedad&#44; el 64&#37; han abandonado su trabajo&#46; Finalmente&#44; se calcula que en Holanda el 60&#37; de los pacientes con AR no tienen empleo&#58; de &#233;stos&#44; el 73&#37; tiene una discapacidad completa y el 21&#37; una discapacidad parcial&#46; Por otro lado&#44; la mejor&#237;a de la discapacidad conlleva un ahorro econ&#243;mico indudable&#46; El estudio ATTRACT demostr&#243; una mejor&#237;a media de 0&#44;4 puntos en el HAQ&#46; Teniendo en cuenta que un gran porcentaje de estos pacientes ten&#237;an una AR grave&#44; y asumiendo un descenso mantenido del HAQ de 1&#44;8 a 1&#44;4&#44; este beneficio conllevar&#237;a un ahorro de 8&#46;000 d&#243;lares anuales&#44; en costes directos e indirectos&#46; Otros c&#225;lculos asumen que en 10 a&#241;os se producir&#237;a un ahorro de costes m&#233;dicos directos de 14&#46;000 d&#243;lares y de 42&#46;000 d&#243;lares en costes indirectos&#44; lo cual supone un ahorro total de 56&#46;000 d&#243;lares &#40;datos presentados por Wong en Improving patient outcomes in RA&#44; Viena&#44; diciembre de 1999&#46; Shering Plough&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Uso de agentes anti-TNF&#46; Posibilidades te&#243;ricas y pr&#225;cticas</span></p><p class="elsevierStylePara"> Desde un punto de vista te&#243;rico&#44; al reumat&#243;logo se le pueden plantear varias opciones para usar estos agentes &#40;tabla 1&#41;&#46; Sin embargo&#44; en la actualidad s&#243;lo se contemplan los puntos 3 y 4&#46; Por ello&#44; y descendiendo al terreno pr&#225;ctico&#44; en el momento actual al cl&#237;nico se le van a plantear 2 situaciones en las cuales se podr&#237;an utilizar estos f&#225;rmacos&#58; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="296288A.JPG" width="223" height="115" alt="2962881"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span> AR graves y de varios a&#241;os de evoluci&#243;n con mala o insuficiente respuesta a la terap&#233;utica convencional&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span> AR de comienzo reciente &#40;&#60; 2-3 a&#241;os de evoluci&#243;n&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> &#160; </p><p class="elsevierStylePara"> El primer apartado merece pocos comentarios&#46; Est&#225; claro que&#44; una vez autorizados estos f&#225;rmacos&#44; los pacientes que correspondan a este apartado van a ser candidatos firmes a estas terapias&#44; entre otras cosas porque los recursos terap&#233;uticos disponibles tras varios a&#241;os de enfermedad activa son pr&#225;cticamente inexistentes&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> El aspecto m&#225;s pol&#233;mico radicar&#225; en la utilizaci&#243;n de los agentes anti-TNF en AR de menos de 2-3 a&#241;os de evoluci&#243;n&#46; A pesar de los m&#250;ltiples estudios realizados&#44; carecemos hoy d&#237;a de factores pron&#243;sticos que indiquen de una forma determinante que una AR concreta va a tener mala respuesta a la terapia convencional&#46; En la tabla 2 quedan reflejados los factores de mal pron&#243;stico que hoy d&#237;a se aceptan como tales&#46; Se entiende por factor pron&#243;stico una variable que&#44; presente en un momento determinado de la evoluci&#243;n&#44; es capaz de predecir una situaci&#243;n concreta&#44; buena o mala&#44; al cabo de un tiempo determinado de enfermedad&#46; Como se observa en esta tabla&#44; la existencia de un factor reumatoide positivo&#44; de enfermedad erosiva y un HAQ elevado en el primer a&#241;o de enfermedad&#44; predicen un proceso m&#225;s agresivo&#44; pero es falso afirmar que algunos de estos pacientes no podr&#225;n alcanzar una buena respuesta terap&#233;utica con los agentes convencionales&#46;  <img src="296288B.JPG" width="223" height="78" alt="296288b"></img></p><p class="elsevierStylePara"> El &#250;nico argumento que aqu&#237; cabr&#237;a esgrimir es la posibilidad de que los f&#225;rmacos anti-TNF demuestren de una forma contundente que son capaces&#44; no s&#243;lo de enlentecer&#44; sino de parar el progreso de la enfermedad&#46; En ese caso&#44; quedar&#237;an menos dudas para no utilizarlos desde el principio de la enfermedad&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> Una posibilidad que actualmente s&#243;lo puede ser contemplada desde un punto de vista te&#243;rico ser&#237;a la instauraci&#243;n de tratamiento combinado&#44; con un agente anti-TNF y un modificador de enfermedad convencional&#44; una vez diagnosticado el proceso&#46; El objetivo ser&#237;a lograr la m&#225;xima mejor&#237;a posible en el plazo m&#225;s corto de tiempo&#46; Una vez controlada la enfermedad y frenada la progresi&#243;n radiol&#243;gica&#44; se podr&#237;a plantear la retirada del agente anti-TNF y el mantenimiento del&#47;de los agente&#47;s terap&#233;utico&#47;s cl&#225;sico&#47;s &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; La cautela que debe presidir el uso de un agente terap&#233;utico nuevo hace que de momento esta posibilidad no pueda ser tenida en cuenta&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> Actualmente est&#225; aceptado que&#44; de momento&#44; el uso de agentes anti-TNF va a quedar restringido a aquellos pacientes que no han respondido o lo han hecho de forma incompleta a los agentes modificadores de enfermedad cl&#225;sicos&#46; Entre estos &#250;ltimos est&#225; admitido como obligatorio el uso previo de metotrexato&#44; bien como monoterapia o en combinaci&#243;n&#46; Una pauta terap&#233;utica que se adaptar&#237;a bien a este modelo se encuentra expuesto en la figura 2&#46; Quedar&#237;a por determinar qu&#233; se entiende por respuesta incompleta y cuantos f&#225;rmacos modificadores deber&#237;an emplearse previamente al uso de agentes anti-TNF&#46;   <img src="2962881.JPG" width="223" height="190"></img><img src="2962882.JPG" width="223" height="234"></img></p>"
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Información del artículo
ISSN: 03044815
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