El advenimiento de los nuevos agentes anti-TNF plantea la disyuntiva sobre cuál debe ser el momento idóneo para su utilización. Ésta es una pregunta clave que no sólo tiene implicaciones clínicas, sino también económicas, y es por ello que muchos grupos de trabajo1, entre ellos uno formado por la Sociedad Española de Reumatología, se han dedicado a elaborar documentos de consenso sobre su utilización más apropiada.
Hoy día está plenamente aceptado que la artritis reumatoide (AR) no es una enfermedad benigna y que, con las terapias convencionales disponibles, lo único que se consigue es retrasar el daño estructural. Esto conlleva de forma irreversible a una discapacidad funcional progresiva, que comporta un aumento considerable de la morbilidad y del gasto sanitario, tanto directo como indirecto.
Los estudios recientes llevados a cabo con etanercept e infliximab (véanse artículos de este número monográfico) han puesto de manifiesto que estos fármacos, cuando se combinan con metotrexato (MTX), tienen una eficacia bastante superior al de este inmunodepresor utilizado de forma aislada2,3. Además, etanercept demostró una eficacia superior a MTX cuando fue administrado como monoterapia en pacientes con AR de comienzo reciente4. Por otro lado, estos fármacos han demostrado una capacidad muy superior para alterar la progresión radiológica que la que hasta ahora se conocía con la terapia modificadora convencional. De hecho, los resultados del estudio ATTRACT5 (infliximab + MTX) han puesto en evidencia que esta combinación terapéutica prácticamente frenaba el deterioro radiológico de la enfermedad. Si esto se confirma, y se une a la buena tolerancia que en general tienen estos fármacos, fácilmente se podría concluir que su uso se generalizará de manera rápida entre los pacientes con esta enfermedad.
No obstante, la utilización de fármacos nuevos precisa de cierta cautela, ya que desconocemos sus efectos secundarios a largo plazo. No hay que olvidar que los agentes anti-TNF suprimen la acción de una sustancia (TNF-*) biológicamente activa, que desempeña un papel relevante en la inmunovigilancia y en el control de la infección del ser humano. Por esta razón, la aparición de infecciones y/o el desarrollo de tumores se encuentran entre los efectos secundarios más temidos a largo plazo.
Con respecto a la repercusión económica que podría suponer el uso de los agentes anti-TNF, dos argumentos parecen incontestables. Por un lado, estas terapias parecen ser capaces de mejorar la discapacidad funcional y, como consecuencia, producirían un ahorro considerable en los costes sanitarios directos e indirectos. Por tanto, el coste terapéutico podría ser amortizado con creces. Pero, además, ningún argumento economicista podrá frenar el uso de unos fármacos que no sólo han demostrado ser mucho más eficaces que todos los disponibles hasta la actualidad, sino que, además, mejoran de forma clara la discapacidad y la calidad de vida.
La AR origina unos costes indirectos importantes. Se ha calculado que en Suecia, tras los primeros 2 años de enfermedad, un 37% de pacientes con AR deja su trabajo antes de lo previsto y que en Finlandia, tras 8 años de enfermedad, el 64% han abandonado su trabajo. Finalmente, se calcula que en Holanda el 60% de los pacientes con AR no tienen empleo: de éstos, el 73% tiene una discapacidad completa y el 21% una discapacidad parcial. Por otro lado, la mejoría de la discapacidad conlleva un ahorro económico indudable. El estudio ATTRACT demostró una mejoría media de 0,4 puntos en el HAQ. Teniendo en cuenta que un gran porcentaje de estos pacientes tenían una AR grave, y asumiendo un descenso mantenido del HAQ de 1,8 a 1,4, este beneficio conllevaría un ahorro de 8.000 dólares anuales, en costes directos e indirectos. Otros cálculos asumen que en 10 años se produciría un ahorro de costes médicos directos de 14.000 dólares y de 42.000 dólares en costes indirectos, lo cual supone un ahorro total de 56.000 dólares (datos presentados por Wong en Improving patient outcomes in RA, Viena, diciembre de 1999. Shering Plough).
Uso de agentes anti-TNF. Posibilidades teóricas y prácticas
Desde un punto de vista teórico, al reumatólogo se le pueden plantear varias opciones para usar estos agentes (tabla 1). Sin embargo, en la actualidad sólo se contemplan los puntos 3 y 4. Por ello, y descendiendo al terreno práctico, en el momento actual al clínico se le van a plantear 2 situaciones en las cuales se podrían utilizar estos fármacos:
1. AR graves y de varios años de evolución con mala o insuficiente respuesta a la terapéutica convencional.
2. AR de comienzo reciente (< 2-3 años de evolución).
El primer apartado merece pocos comentarios. Está claro que, una vez autorizados estos fármacos, los pacientes que correspondan a este apartado van a ser candidatos firmes a estas terapias, entre otras cosas porque los recursos terapéuticos disponibles tras varios años de enfermedad activa son prácticamente inexistentes.
El aspecto más polémico radicará en la utilización de los agentes anti-TNF en AR de menos de 2-3 años de evolución. A pesar de los múltiples estudios realizados, carecemos hoy día de factores pronósticos que indiquen de una forma determinante que una AR concreta va a tener mala respuesta a la terapia convencional. En la tabla 2 quedan reflejados los factores de mal pronóstico que hoy día se aceptan como tales. Se entiende por factor pronóstico una variable que, presente en un momento determinado de la evolución, es capaz de predecir una situación concreta, buena o mala, al cabo de un tiempo determinado de enfermedad. Como se observa en esta tabla, la existencia de un factor reumatoide positivo, de enfermedad erosiva y un HAQ elevado en el primer año de enfermedad, predicen un proceso más agresivo, pero es falso afirmar que algunos de estos pacientes no podrán alcanzar una buena respuesta terapéutica con los agentes convencionales.
El único argumento que aquí cabría esgrimir es la posibilidad de que los fármacos anti-TNF demuestren de una forma contundente que son capaces, no sólo de enlentecer, sino de parar el progreso de la enfermedad. En ese caso, quedarían menos dudas para no utilizarlos desde el principio de la enfermedad.
Una posibilidad que actualmente sólo puede ser contemplada desde un punto de vista teórico sería la instauración de tratamiento combinado, con un agente anti-TNF y un modificador de enfermedad convencional, una vez diagnosticado el proceso. El objetivo sería lograr la máxima mejoría posible en el plazo más corto de tiempo. Una vez controlada la enfermedad y frenada la progresión radiológica, se podría plantear la retirada del agente anti-TNF y el mantenimiento del/de los agente/s terapéutico/s clásico/s (fig. 1). La cautela que debe presidir el uso de un agente terapéutico nuevo hace que de momento esta posibilidad no pueda ser tenida en cuenta.
Actualmente está aceptado que, de momento, el uso de agentes anti-TNF va a quedar restringido a aquellos pacientes que no han respondido o lo han hecho de forma incompleta a los agentes modificadores de enfermedad clásicos. Entre estos últimos está admitido como obligatorio el uso previo de metotrexato, bien como monoterapia o en combinación. Una pauta terapéutica que se adaptaría bien a este modelo se encuentra expuesto en la figura 2. Quedaría por determinar qué se entiende por respuesta incompleta y cuantos fármacos modificadores deberían emplearse previamente al uso de agentes anti-TNF.
