Analizar la historia de la hernia semilunar. Verificar quién describió en primer lugar la línea semilunar y utilizó el término «semilunar» para definir esta hernia ventral lateral de la pared abdominal.
MétodoRevisión de la literatura. Análisis crítico de los artículos, tesis, libros y monografías publicadas, utilizando como palabras clave «hernia ventral», «lateral» o «semilunar».
ResultadosSe exponen los datos biográficos y se analizan las aportaciones de cada autor a este tipo de hernias. Se corrigen y adaptan las citas bibliográficas a la normativa internacional. Casseri fue el primer cirujano en ilustrar la línea semilunar, antes de que Spiegel la describiera. Molliére, y no Klinkosch, fue el primer cirujano que utilizó el término «hernia semilunar».
ConclusiónLa historia de las hernias laterales presenta errores y omisiones de autores importantes. Se resaltan las aportaciones de Casseri y Molliére, que han sido olvidadas en los textos de la especialidad.
To analyze the history of semilunar abdominal wall hernias. To verify who described the semilunar line first and who coined the term.
MethodReview of the literature. Critical analysis of published articles, books and monographs using the key words: ventral, lateral or semilunar abdominal wall hernia.
ResultsBiographical data are presented and the contributions of each author to such hernias are analyzed. Citations were corrected and adapted according to the international standards. Casseri was the first surgeon to illustrate the semilunar line before Spiegel described it. Molliére was the first surgeon to use the term “semilunar Spiegel hernia”, not Klinkosch.
ConclusionThe story of the lateral hernias has errors and omissions of important authors. We highlight the contributions of Casseri and Molliére that have been forgotten in abdominal wall surgery texts.
La historia de las hernias laterales de la pared abdominal está plagada de interrogantes y errores, sobre todo en las referencias que se han ido transmitiendo sin verificar las citas originales de donde se habían tomado previamente. Este estudio pretende simplemente corregir este déficit de información, y ofrecer al lector la posibilidad de conocer, de una forma fiable, a algunos de los personajes que han participado en la historia de dichas hernias.
Anatomía de la pared abdominal lateral: Spiegel frente a CasseriEl primer punto que vamos a plantear es la demostración de quién fue el primer anatomista en describir la línea semilunar. La historia atribuye este hecho a Spiegel, pero… ¿fue realmente así? La respuesta debe analizar las vidas entrelazadas de tres cirujanos anatomistas de la Universidad de Padua: Girolamo Fabrizio d¿Acquapendente (1537-1619), el jefe; Giulius Cesare Casseri (1552-1616), el humilde alumno que se convirtió en profesor, y Adriaan van der Spiegel (1578-1625), el heredero del conocimiento del departamento. En el siglo xvii la anatomía descriptiva era una ciencia en auge dentro de unas pocas, pero prestigiosas, universidades europeas. La anatomía macroscópica había alcanzado gran desarrollo, y el interés por la cirugía iba creciendo. La Universidad de Padua se convirtió en el faro del pensamiento científico moderno, guiada, entre otros, por sus grandes anatomistas. En este contexto situamos la figura de Spiegel como el sucesor de dos grandes personajes: Fabrizio, padre de la embriología y diseñador del primer teatro para hacer disecciones anatómicas en público, y Casseri, el gran profesor a la sombra.
Casseri era de origen humilde (fig. 1). Fue a Padua para servir a estudiantes pudientes y pronto destacaron sus habilidades para la disección, por lo que pasó a convertirse en asistente personal de Fabrizio. En 1580 obtuvo el título en Medicina y Filosofía, y comenzó sus investigaciones anatómicas. Daba clases particulares de anatomía en un teatro construido solo para él, hasta que su jefe se lo prohibió en 1586 (por lo que empezó una enemistad que duraría toda la vida de ambos) y le obligó a detener la publicación de su obra. Para esta labor, Casseri tenía en su casa a un pintor alemán, Josias Murerus, con el propósito de realizar ilustraciones anatómicas lo más fiables posible (figs. 2 y 3). Los estudiantes protestaron por la situación y llegaron a pedir, en 1591, que se creara una cátedra extraordinaria de Cirugía dirigida por Casseri; sin embargo, el gobierno y la Universidad apoyaron a Fabrizio. La situación comenzó a cambiar a partir de 1609, cuando el gobierno de Venecia dividió la enseñanza de la Anatomía Quirúrgica en dos cátedras: una de Anatomía, que otorgó a Fabrizio, y otra de Cirugía, que ofreció a Casseri. Solo tras la retirada de su jefe a los 80 años (en 1613), la enseñanza de la anatomía pasó también a su cargo durante 3 años, pues falleció el 8 de marzo de 1616. Nunca pudo ver su obra publicada, y esta quedó en manos de sus herederos1,2.
Spiegel estudió Medicina y Filosofía en Lovaina, para terminar siendo profesor de Anatomía y Cirugía en Padua (fig. 4). Viajó por Bélgica, Alemania y Moravia, donde se convirtió en médico por la Universidad de Bohemia. En 1616 fue nombrado profesor de Anatomía y Cirugía, después de morir Casseri. En 1619, a la muerte de Fabrizio, los departamentos de Anatomía y Cirugía se volvieron a unir bajo su dirección. Sus clases en el Teatro Anatómico de Padua fueron muy valoradas por los estudiantes europeos. En 1623 fue nombrado caballero de San Marcos, y falleció el 7 de abril de 1625. Es considerado como el último de los grandes anatomistas de la Universidad de Padua3.
Su obra De humani corporis fabrica se publicó de forma póstuma en 1627, sin ilustraciones, y en ella se describía la línea semilunar como «una región de la pared abdominal, bastante vaga y mal definida, que corresponde al punto donde todos los músculos anchos del abdomen, oblicuos y transverso, dejan de ser carnosos para tornarse tendinosos, y formar tendones planos» (libro iv, cap. x)4. La obra fue publicada en 1632 y 1646 por Daniel Rindfleisch (alias Bucretius) en dos tomos: el tomo i contenía el texto de Spiegel, y el tomo ii, todas las láminas que había comprado a los herederos de Casseri (77 grabados en cobre) más otras 20 que compró a un estudiante de Tiziano, Odoardo Fialetti. Estos espléndidos grabados son los que contribuyeron al éxito y fama de la obra, por su notable precisión, belleza y buen gusto5. ¿Qué habría sucedido si Bucretius hubiese publicado el texto original sin añadir las ilustraciones? ¿Habría tenido la misma aceptación y difusión? ¿Qué habría pasado si Casseri se hubiese atrevido a publicar su obra años antes, todavía en vida (lo que no hizo para evitar más confrontaciones con su jefe)? El análisis de la historia muestra que la descripción de la línea semilunar ha sido atribuida a Spiegel sin tener presente la contribución de Casseri, que años antes ya había preparado su Tabulae anatomicae, donde se mostraba con gran precisión el límite de transición muscular de los tres diferentes planos musculares laterales no superpuestos. Según Riva (2001), fue Casseri el primer anatomista que describió con precisión los grupos musculares del abdomen y de la espalda y que ilustró la región semilunar6. Para mayor vergüenza, el cirujano inglés John Browne (1642-1702), en 1684, usó una copia de las láminas de Casseri para ilustrar su propio texto de anatomía, y– de la historia– el libro plagiado llegó a alcanzar gran popularidad y fama (hasta 10 ediciones) mientras que el original de Casseri fue olvidado como el segundo tomo de un tratado que se atribuía a Spiegel en solitario (fig. 5)7. Por respeto al legado histórico de los dos grandes cirujanos de la Universidad de Padua, proponemos denominar a las hernias de la «región» semilunar como «hernias de Spiegel-Casseri». De esta forma, la polémica quedaría saldada con una solución salomónica, aunque más justa a los ojos de la historia (tabla 1).
Conceptos históricos de la hernia semilunar
| 1627 | Giulius Cesare Casseri(1552–1616) | Ilustración de la línea semilunar |
| 1627 | Adriaan van der Spieghel(1578-1625) | Descripción de la línea semilunar |
| 1764 | Joseph T. Klinkosch(1734-1778) | Hernia ventral: en la línea semilunar(una posible variedad) |
| 1844 | Ch. Ludovicus Mancke | 1.a tesis: Hernia ventral lateral |
| 1877 | Daniel Molliére | Hernia de la línea semilunar |
| 1879 | Ambroise Reignier(n. en 1850) | Tesis: Hernias ventrales |
| 1881 | Jacques-Joseph Ferrand(1835-1899) | 1.a tesis: Hernias laterales del abdomen |
| 1907 | L. Thévenot | Hernia de Spiegel |
La segunda polémica histórica que intentamos zanjar es saber quién fue el primer cirujano que describió un caso clínico de hernia semilunar: ¿quién utilizó los términos de «semilunar» y «de Spiegel» por primera vez? Como precursores de una descripción clínica debemos mencionar a Le Dran (1685-1770) y a La Chaussee (1727-1808). El primero clasificó en 1742 las hernias ventrales e indicó que se forman a ambos lados de los resistentes músculos rectos del abdomen, pero nunca llegó a utilizar el término «lateral» ni «semilunar» en su obra8. El segundo diferenció en 1746 tres tipos de hernias ventrales y observó que las de la región hipogástrica lateral se deben a la separación de las fibras de los músculos transversos y oblicuos, aunque tampoco utilizó nunca los términos «semilunar» ni «de Spiegel»9.
Joseph Thaddaeus Klinkosch (1734-1778) fue un cirujano anatomista de Praga que inició estudios de Derecho en 1750, pero los abandonó por los de Medicina. Se licenció en 1761, y llegó a ser profesor de Anatomía y más tarde de Cirugía. Fue un verdadero hombre de ciencia al que le gustaba realizar experimentos e invenciones (por ejemplo, instaló el primer pararrayos en el castillo de Mieschitz, en Bohemia). Murió de forma repentina a los 44 años. Aunque su interés se centró en la anatomía de la piel y del tejido óseo, en 1764 publicó un detallado trabajo en el que describía una variedad de hernia ventral que localizaba en la línea semilunar (como una nueva posibilidad), pero sin utilizar los términos «semilunar» o «de Spiegel» para definirla (fig. 6). Klinkosch mencionó las posibilidades de presentación clínica, de contenido del saco y consecuencias (tabla 1)10. Siguiendo esta línea de estudio, en 1844 Ludovicus Mancke defendió en la Universidad de Leipzip su tesis Hernia ventral lateral. En ella, el autor diferenció claramente las hernias laterales de las medianas (umbilicales y de la línea alba) y describió la anatomía de la pared abdominal lateral (tres planos superpuestos), aunque sin mencionar la referencia anatómica de la línea semilunar en todo su trabajo11.
Tenemos que volver a París, donde en abril de 1877 Daniel Molliére, jefe de cirugía en Lion, presentó a la Sociedad de Cirugía el caso de un paciente con una hernia estrangulada lateral al músculo recto (fig. 7). Recogió ocho casos similares en los que se detallaba la localización anatómica de estas hernias, en la línea que une el ombligo con la espina ilíaca anterosuperior (Garengeot, 1740; Cooper, 1804; Theale, 1846; Henry, 1851; Seutin y Heulard d¿Arcy, 1853; Bruyant, 1872 y Gosselin, 1865), afirmando que el lugar de menor resistencia se sitúa a nivel de la arcada de Douglas, donde las aponeurosis de inserción de los músculos abdominales cambian bruscamente de disposición y dejan de formar la vaina posterior al músculo recto. Por ello, estas hernias se acumulan de forma constante en el tercio interno de la línea que une el ombligo con el relieve de la espina ilíaca anterosuperior. Como mérito histórico, esta zona podría denominarse «zona de las hernias semilunares de Molliére». También destacó la situación del saco herniario bajo el músculo oblicuo y su frecuente estrangulación por su relación con el borde externo del músculo recto.
Después del análisis documental realizado, podemos asegurar que fue Molliére–y no Klinkosch, como se viene citando continuamente de un trabajo a otro–el primer autor que clasificó estas hernias como un grupo separado del resto de hernias ventrales, utilizando el nombre preciso de «hernia semilunar»12.
Las aportaciones de Molliére fueron destacadas más tarde por cirujanos de gran renombre, como Louis-Félix Terrier (1837-1908), que en 1878 remarcó la predisposición de estas hernias a situarse en la zona sugerida por Molliére13; Ambroise Reignier (n. 1850), que realizó su tesis doctoral sobre las hernias ventrales14; Jacques-Joseph Ferrand (1835-1899), quien publicó en 1881 la primera tesis doctoral que utilizaba por primera vez la denominación «hernias laterales del abdomen»15; y L. Thévenot, que en 1907 describió el lugar de formación de estas hernias (como había afirmado Molliére), que se corresponden con una predisposición anatómica por fuera del músculo recto en la línea que une el ombligo con la espina ilíaca anterosuperior, y es el primer autor en denominarlas «hernias de Spiegel» (tabla 1)16.
Como conclusiones, podemos decir que desde un punto de vista histórico:
- 1.
la línea semilunar, aunque fue descrita por Spiegel, fue ilustrada antes por Casseri, y por lo tanto debería llamarse, cuanto menos, «línea semilunar de Spiegel-Casseri»;
- 2.
Klinkosch, aunque describió el primer caso de una hernia ventral en la línea semilunar, no utilizó este término. La primera denominación debe atribuírsele sin reservas a Molliére, quien además describió el punto de presentación anatómico entre el ombligo y la espina ilíaca.
Este estudio demuestra cómo la historia, a veces, solo ofrece una versión sesgada de la realidad, y se olvida de autores que han realizado importantes contribuciones a la cirugía de la pared abdominal, como son los casos de Casseri y de Molliére. Esperamos que el presente estudio sirva para evitar errores en el futuro, y a partir de ahora se les restituya una poca de la dignidad histórica que hasta ahora les ha sido injustamente denegada.
Conflicto de interesesEl autor declara no tener ningún conflicto de intereses.
