Objetive: To evaluate the results of the surgical treatment of ventral hernias in obese patients when a dermolipectomy is associated.
Material and methods: A prospective series of cases was design. 61 obese patients with an incisional hernia were treated and a dermolipectomy was associated. The inclusion criteria were: patients with abdominal ventral hernia in the middline, at umbilical or infraumbilical area, with a hernia defect equal or higher than five centimeters, and patients with Body Mass Index higher than 30 kg/m2.
Results: The mean age was 49. All patients were female except three men. The mean body mass index was 33.3 kg/m2. The hernia defect was higher than 10 cm in 25 patients (40.98%), and between 5 and 10 cm in 36 patients (59.01%). Mesh repair was performed by Rives technique in 58 (95.08%) cases and pre-aponeurotic procedure in 3 cases (4.91%). The morbidity of the series was 25.9% (18 patients): seromas in 6 patients (9.8%), bleeding 3 patients (4.9%), partial infection of the prosthesis in 1 patient (1.6%), partial necrotic lesions in the skin scar in 7 patients (11.4%) and recurrent hernia in 1 patient (1.6%). The mean days in hospital was 2.1.
Conclusions: Dermolipectomy associated to the ventral hernia repair in obese patients with umbilical or infraumbilical defects is an adequate alternative procedure that does not add considerable morbidity, may reduce recurrence rates and improve aesthetic results.
Objetivo: Evaluar los resultados de la reparación quirúrgica de hernias incisionales en pacientes obesos cuando asociamos una dermolipectomía en el mismo procedimiento quirúrgico.
Material y método: Diseñamos un estudio prospectivo de una serie de 61 pacientes intervenidos de hernia incisional con dermolipectomía asociada. Los criterios de inclusión fueron: defecto herniario periumbilical o infraumbilical igual o superior a 5 cm, presencia de faldón graso abdominal, y un Índice de Masa Corporal superior a 30 kg/m2.
Resultados: La edad media fue de 49 años y todos los pacientes fueron mujeres, excepto tres hombres. El índice de masa corporal medio fue de 33.3 kg/m2. El tamaño del defecto herniario fue mayor de 10 cm en 25 pacientes (40.98 %) y entre 5 y 10 cm en el resto (36 pacientes; 59.01 %). Implantamos la malla según la técnica de Rives en 58 casos (95.08 %) y preaponeurótica en 3 casos (4.91 %). La morbilidad general de nuestra serie fue del 29.5 % (18 pacientes): seromas en 6 pacientes (9.8 %); hematomas en 3 pacientes (4.9 %); infección parcial de la prótesis en 1 paciente (1.6 %); lesiones necróticas en la cicatriz en 7 pacientes (11.4 %), y recidiva herniaria en 1 paciente (1.6 %). La estancia hospitalaria media fue de 2.1 días.
Conclusiones: La dermolipectomía es un procedimiento seguro, permite una excelente exposición del campo y reduce la tracción lateral por el peso del faldón graso. Todo ello podría reducir el número de recidivas, provocar una mejoría estética y un mayor grado de satisfacción de estos pacientes.
Introducción
La obesidad es un importante factor de riesgo en la etiopatogenia de las eventraciones abdominales y favorece la aparición de complicaciones preoperatorias como incarceraciones, obstrucciones y estrangulaciones intestinales, ulceraciones de la piel, alteraciones en la relación continente-contenido, respiración paradójica abdominal o alteraciones en la circulación esplácnica1-3. Puede favorecer, además, la aparición de complicaciones posoperatorias como seromas, hematomas, infecciones (tanto locales como generalizadas), problemas tromboembólicos y alteraciones respiratorias4-6.
Algunos autores han hecho referencia al tratamiento de hernias incisionales complejas en pacientes obesos en los que añaden una dermolipectomía durante la eventroplastia7,8. La dermolipectomía ofrece la posibilidad de realizar un abordaje directo de la hernia incisional, y puede tener implicaciones en la prevención de complicaciones relacionadas con el exceso de piel y tejido celular subcutáneo. En este trabajo presentamos los resultados de la combinación de dermolipectomía con la reparación de hernias ventrales realizadas en un estudio prospectivo.
Material y método
Realizamos un estudio observacional prospectivo. Entre enero de 2001 y diciembre de 2011 intervinimos en nuestro centro un total de 599 pacientes con el diagnóstico de hernia incisional. A un total de 70 pacientes, que cumplían los criterios de inclusión, se les propuso asociar una dermolipectomía durante la eventroplastia. Finalmente, 9 de estos pacientes rechazaron la dermolipectomía, por lo que fueron 61 pacientes los que aceptaron la intervención y formaron parte de nuestro estudio.
Los criterios de inclusión para realizar esta intervención fueron los siguientes: pacientes con eventración abdominal cuyo defecto herniario fuera igual o superior a 5 cm (medido mediante tac abdominal); eventraciones de localización periumbilical o infraumbilical; presencia de faldón graso abdominal, y un Índice de Masa Corporal (IMC) superior a 30 kg/m2 (fig. 1).
Figura 1 - Gran hernia ventral sobre cicatriz laparotómica en paciente obesa con faldón graso abdominal.
Descripción de la técnica
Se realiza el abordaje mediante incisión semicircular entre ambas espinas ilíacas con la convexidad hacia el pubis y se diseca el tejido celular subcutáneo por el plano prefascial, desde la sínfisis púbica hasta la región subcostal. Esta exposición consigue un campo quirúrgico amplio que permite trabajar sobre el defecto con mayor comodidad y seguridad. Se diseca el saco herniario hasta llegar al defecto aponeurótico. Si el contenido no está incarcerado, no se abre la cavidad abdominal. En el resto de los casos se abre el saco y se liberan las adherencias. Habitualmente conservamos el saco herniario hasta el final de la disección del espacio preperitoneal, para interponerlo entre el contenido abdominal y la malla. En la mayor parte de los casos se coloca la malla según la técnica de Rives9; para ello, se diseca de forma sistemática el espacio entre la fascia posterior y el peritoneo (fig. 2). Si no es posible o la disección de dicho espacio resulta muy dificultosa, abrimos la vaina del recto y suturamos la fascia posterior directamente, sobre la cual fijaremos la malla. El límite lateral de esta disección son los vasos epigástricos, y el límite inferior, la sínfisis púbica en el espacio de Retzius. El límite craneal alcanza un mínimo de 4 cm por encima del defecto. El cierre del peritoneo y de la fascia posterior del músculo recto se realiza mediante sutura continua de poliglactín 910. El material protésico utilizado en todos los casos fue el polipropileno, que se fija con puntos cardinales entrecortados al pubis y a la fascia anterior del músculo recto. El defecto de la aponeurosis anterior no se cierra para evitar tensión, y la malla se fija al borde del defecto con puntos entrecortados. La prótesis extendida sobrepasó el defecto herniario, al menos, en 4 cm (y en los casos en los que la disección lo permitía, hasta en 6 cm). Tras la reparación herniaria completamos la dermolipectomía asociando (en ocasiones, si el defecto no es umbilical) trasposición umbilical. Empleamos dos drenajes aspirativos tipo Jackson-Pratt, que dejamos sistemáticamente en el tejido celular subcutáneo (fig. 3). La retirada de estos se basó en la cantidad y el aspecto del líquido drenado (inferior a 30 ml en 24 horas de aspecto seroso o serohemático).
Figura 2 - Disección y fijación de malla de polipropileno en espacio retromuscular prefascial según la técnica de Rives.
Figura 3 - Resultado final tras dermolipectomía y reconstrucción de la cicatriz umbilical.
Se empleó profilaxis antibiótica con cefalosporinas de 2.ª o 3.ª generación, y antitromboembólica con heparinas de bajo peso molecular en todos los casos.
Los pacientes se revisaron en consulta hospitalaria al mes, a los seis meses y al año.
En las tablas 1 y 2 exponemos las características de los pacientes y los factores de riesgo relacionados con la etiopatogenia de las eventraciones que se han analizado.
Resultados
La edad media en nuestra serie fue de 49 años (rango: 29-66) y todos los pacientes fueron mujeres, excepto tres hombres.
El IMC medio fue de 33.3 kg/m2, con un rango de 30-42 (todos los pacientes se consideraron obesos). En 30 pacientes fue menor de 35 kg/m2; en 29 pacientes, entre 35 y 40 kg/m2, y en 2 pacientes por encima de 40 kg/m2. El peso medio del tejido extirpado fue de 2 600 g (rango: 1200-4800). En 18 casos se conservó y reimplantó la cicatriz umbilical.
El tamaño del defecto herniario fue mayor de 10 cm en 25 pacientes (el 40.98 %) y entre 5 y 10 cm en el resto (36 pacientes, esto es, el 59.01 %). La interfase de implantación protésica fue preperitoneal o retromuscular prefascial en 58 casos (el 95.08 %) y preaponeurótica en 3 casos (el 4.91 %).
De los 61 pacientes operados, 46 de ellos se intervinieron por primera vez; 11 lo hicieron por segunda ocasión; 3 se reintervinieron por tercera, y 1 paciente lo hizo en una cuarta ocasión. Respecto a la cirugía de origen que realizó la laparotomía, 29 pacientes fueron intervenidos por un Servicio de Ginecología y Obstetricia; 19 procedían de un Servicio de Cirugía General y Digestiva; 11 de un Servicio de Urología y 2 pacientes de un Servicio de Cirugía Vascular.
Consideramos como factores de riesgo relacionados con la etiopatogenia de las eventraciones los siguientes: enfermedad pulmonar obstructiva crónica (8 pacientes, esto es, un 13.1 %); fumadores en el momento de esta intervención (11, un 18.03 %); diabéticos (21, un 34.4 %); tratamiento prolongado con corticosteroides (7, un 11.47 %), e intervención vascular previa (2, un 3.2 %).
La morbilidad general de nuestra serie fue de 18 pacientes, lo que supone un 29.5 % (tabla 3). Durante el periodo intraoperatorio no aparecieron complicaciones. La incidencia de seromas fue de 6 pacientes (el 9.8 %), que fueron drenados sin más complicaciones. En tres casos se presentaron hematomas, uno de los cuales precisó reintervención quirúrgica bajo anestesia general para revisar la hemostasia en el primer día posoperatorio. En un paciente se produjo una infección parcial de la prótesis con supuración de esta durante dos semanas; el cuadro se resolvió posteriormente gracias a las curas locales y al tratamiento antibiótico. Siete pacientes sufrieron lesiones necróticas parciales en la cicatriz, que evolucionaron favorablemente con curas locales. Uno de los pacientes, en los que se implantó la malla en posición preaponeurótica, sufrió una recidiva herniaria de pequeño tamaño. Dicha recidiva no se ha reintervenido por deseo expreso del paciente, al encontrarse asintomático.
Por último, la estancia hospitalaria media fue de 2.1 (rango: 1-4) días.
Discusión
La incidencia de las eventraciones de la pared abdominal puede variar, según las distintas series consultadas, entre el 1 % y el 16 %10. Entre el 60 % y el 80 % de los casos se localizan en línea media, y se pueden dividir en supraumbilicales, umbilicales e infraumbilicales. En conjunto, las dos primeras representan el 55 % de los casos, y se caracterizan por un aumento rápido del tamaño y una importante retracción muscular. Los defectos infraumbilicales aparecen por debajo de línea arqueada y representan un tercio de los casos11. Con menor frecuencia, también aparecen eventraciones en ambos flancos o alrededor de un estoma.
El abordaje habitual mediante la técnica abierta se realiza a través de la antigua cicatriz de la laparotomía o bien mediante incisiones transversas. La dermolipectomía como vía de abordaje presenta una serie de ventajas que ya han sido descritas en la literatura12-14. Permite una exposición muy favorable del campo quirúrgico que facilita el trabajo operatorio y reduce el peso de la tracción centrífuga que va a soportar la pared abdominal inferior. Con ello se evita la debilidad de la parte central provocada por esa tracción, que, pensamos, puede favorecer la recidiva. Además, esta vía de abordaje ofrece ventajas estéticas al realizarse sobre el pliegue abdominal inferior, ya que reduce o elimina estrías, aplana el abdomen, disminuye la talla de la cintura, levanta el tejido laxo anterolateral cerca del pubis y áreas ilíacas, crea una depresión xifoumbilical bien definida y permite, por último, cambiar la postura corporal. Las técnicas tradicionales empleadas para el tratamiento de las deformidades severas de la pared abdominal incluyen diversos procedimientos que mantienen su vigencia, como son15-17: la dermolipectomía para eliminar el exceso de peso y piel; las plicaturas del músculo recto anterior del abdomen para tratar las diástasis musculares; la transposición umbilical, y nuevas técnicas como la succión asistida a lipectomía, el cierre a alta tensión lateral con suspensión fascial y los avances de la fascia del músculo oblicuo mayor para crear una pequeña cintura18.
La morbilidad de las eventraciones de la pared abdominal ha disminuido a corto, medio y largo plazo desde que se han introducido los materiales protésicos en su reparación, hace más de 20 años19-21. Pese a esta mejora, su utilización no está exenta de complicaciones. La infección de la malla obliga en la mayoría de los casos a su retirada y puede complicar el cuadro con afectación peritoneal22. Su incidencia se sitúa entre el 1 % y el 8 % de los casos23, si bien en nuestra serie no ha aparecido a corto o a medio plazo. Pensamos que este resultado puede estar relacionado con el empleo sistemático en nuestra serie de mallas de polipropileno y la profilaxis antibiótica. Las prótesis utilizadas tienen un grado de porosidad que condiciona una estructura de colagenización reticular y un tamaño de poro superior a 800 micras que ha demostrado disminuir la incidencia de infecciones24-29. Según este concepto, la infección se puede prevenir utilizando, entre otras medidas, prótesis de tipo III y, sobre todo -como las utilizadas por nosotros- de tipo I de la clasificación de Amid30.
La existencia de seromas o hematomas es una causa frecuente de morbilidad posoperatoria. En algunas series alcanzan hasta el 20 % de los casos, si bien la mayor parte de las estadísticas se sitúan en torno al 5-10 %4,5,19 (cifra similar a la obtenida en nuestra serie). La utilización de drenajes aspirativos reduce la incidencia de los mismos. Una alternativa al uso de drenes puede ser el empleo de pegamentos titulares8.
Hasta el momento actual, en nuestra serie no se han presentado fístulas intestinales u otros problemas originados por la adhesión de las vísceras abdominales a la malla de polipropileno; esto puede deberse a que hemos utilizado de forma sistemática el peritoneo para separar el contenido abdominal de la prótesis.
El principal problema en la reparación de la eventración abdominal es la recidiva herniaria. Actualmente, incluso con la utilización de prótesis, continúa presentando cifras relativamente altas que se sitúan entre el 5 % y el 30 % de los casos17,19. No obstante, estos datos son mucho menores que los obtenidos con la sutura simple sin la utilización de mallas, y que se encuentran entre el 30 % y el 50 %31. La recidiva se relaciona sobre todo con la infección de la herida quirúrgica o de la malla. Asimismo, se postula que el proceso de retracción de la malla, que puede llegar a disminuir el área de la misma hasta un 50 % del tamaño original, puede influir de manera significativa en la recidiva herniaria32,33. Otros factores reflejados en la literatura son la obesidad, el tamaño de la hernia, la presencia de patología prostática asociada (probablemente relacionado con un aumento de la presión intraabdominal), la existencia de un aneurisma aórtico, enfermedades respiratorias o una actividad laboral donde se realicen grandes esfuerzos34-36.
En conclusión, creemos que en pacientes que presentan una importante obesidad o un faldón graso abdominal con un exceso de tejido celular subcutáneo el campo quirúrgico que se obtiene por esta vía permite la mejor exposición posible del defecto y hace que la disección (a veces laboriosa por la propia alteración anatómica de la pared) de los planos preperitoneal y subfascial sea más fácil. La dermolipectomía reduce el peso de la tracción que va a soportar la pared abdominal inferior. Todo ello, sin añadir una significativa morbilidad posoperatoria. Pensamos que este procedimiento podría implicar una reducción en el número de recidivas, una mejora estética y mayor grado de satisfacción de estos pacientes.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
*Autor para correspondencia:
Hospital Universitario de Puerto Real,
Carretera Nacional IV, km 665,
11510 Puerto Real, Cádiz, España.
Correo electrónico: adgpalma@yahoo.es (A. Díaz Godoy).
INFORMACIÓN DE ARTÍCULO
Historia del artículo:
Recibido el 21 de noviembre de 2012
Aceptado el 9 de diciembre de 2012
