Las hernias obturatrices son extremadamente raras (aproximadamente menos del 1% de todas las hernias). Normalmente se dan en mujeres ancianas, multíparas y desnutridas. La tomografía computarizada es una herramienta útil para el diagnóstico. Presentamos el caso de un paciente diagnosticado de hernia obturatriz incarcerada y tratado por vía laparoscópica.
Material y métodoVarón de 55 años de edad con antecedentes de cirrosis alcohólica (estadio B de Child Pugh), que ingresó en el hospital por presentar dolor abdominal y vómitos. La radiografía de abdomen simple reveló signos compatibles con suboclusión intestinal. El paciente fue tratado de modo conservador, con tratamiento médico del cuadro suboclusivo, pero el dolor abdominal empeoró y se le irradió a la cara medial del muslo derecho (signo de Howship-Romberg). Se le realizó una tomografía computarizada, que reveló un segmento de íleon terminal que protruía por el orificio obturador.
ResultadosSe decidió el abordaje laparoscópico del paciente. Se redujo el contenido herniario hacia la cavidad abdominal, usando pinzas atraumáticas. No se evidenciaron signos de sufrimiento intestinal. Se cubrió el orificio obturador con un tapón preformado de polipropileno y luego se cubrió con un flap de peritoneo.
ConclusionesUn diagnóstico y tratamiento temprano son esenciales para reducir el tiempo de estrangulación y mortalidad en estos pacientes. El tratamiento laparoscópico es una alternativa diagnóstica y terapéutica.
Obturator hernias are considered very rare, accounting for approximately less than 1% of all hernias, and usually occur in multiparous women or elderly emaciated individuals. Abdominal computed tomography is a useful tool for diagnosis. We report a case of an obturator hernia repaired laparoscopically.
Material and methodA 55-year old patient with Child-Pugh stage B alcoholic cirrhosis, was admitted to our hospital due to abdominal pain and vomiting. Plain abdominal radiography showed dilated small bowel loops indicating obstruction. The patient was managed conservatively, but abdominal pain worsened, radiating along the medial side of the right thigh (Howship-Romberg sign). A computed tomography scan was then ordered, revealing a loop of small bowel protruding into the obturator canal.
ResultsFinally, the patient underwent laparoscopic surgery. The herniated ileum was replaced into the peritoneal cavity using atraumatic graspers. The obturator orifice was closed with a polypropelene plug and then covered with peritoneum flap.
ConclusionsEarly diagnosis and treament are essential in order to reduce the rate of strangulation and mortality in these cases. Laparoscopic approach is an alternative option in the diagnosis and treatment of obturator hernias.
La hernia obturatriz, descrita por primera vez en 1724 por Ronsil, es una entidad clínica rara con una incidencia aproximada del 1% de todas las hernias1–3. Es una hernia pélvica con alta morbimortalidad que, por lo general, se presenta en mujeres multíparas y ancianos desnutridos, debido a una disminución del tejido graso y linfático preperitoneal que ocupa el canal obturador. El diagnóstico y el tratamiento a menudo se retrasan, y el diagnóstico preoperatorio es únicamente posible en un 10-30% de los casos4. Por ello existe un incremento de las tasas de estrangulación herniaria (que oscilan entre un 25-100%) y de la mortalidad (12-70%)5–8.
La tomografía computarizada abdominopélvica es la técnica diagnóstica de elección en el manejo preoperatorio de la hernia obturatriz, ya que define con exactitud los distintos elementos musculares y óseos del agujero obturador. En consecuencia, un diagnóstico y tratamiento precoces son esenciales para reducir la tasa de estrangulación y mortalidad. Aquí presentamos un caso típico de hernia obturatriz que fue diagnosticada de manera preoperatoria mediante tomografía helicoidal y tratada por vía laparoscópica, utilizando un tapón preformado de polipropileno.
Caso clínicoPaciente varón de 55 años de edad, con antecedentes de tabaquismo y cirrosis hepática enólica (estadio Child B), consulta por distensión abdominal y náuseas, asociados a astenia y anorexia. En la exploración presenta caquexia e ictericia mucocutánea y un abdomen distendido, timpánico a la percusión y con ruidos hidroaéreos marcados, sin signos de irritación peritoneal. No se evidencian orificios herniarios. Analíticamente, destacan los siguientes valores: bilirrubina, 3.6mg/dl; PCR, 14mg/l; sodio, 126 mEq/l; Hb, 11.8g/dl; índice de Quick, 43%. En la radiografía de abdomen se observa dilatación de asas de intestino delgado con formación de niveles hidroaéreos, compatible con cuadro oclusivo.
Durante las primeras horas de ingreso hospitalario el dolor abdominal aumenta y se focaliza en la región inguinal derecha, con irradiación a la rodilla por la cara interna del muslo (signo de Howship-Romberg). Se realiza una tomografía computarizada abdominopélvica con contraste intravenoso, que evidencia asa de íleon herniado por orificio obturador derecho, lo que provoca dilatación retrógrada sin observar signos de afectación parietal intestinal. Se observa, además, hígado cirrótico y ascitis perihepática y pélvica (fig. 1 a y b)
El paciente es intervenido con el diagnóstico de hernia obturatriz incarcerada, y se decide el abordaje por vía laparoscópica. Colocamos al paciente en decúbito supino y posición de Trendelenburg. Utilizando un trocar de Hasson umbilical, se realiza neumoperitoneo y se colocan 2 trocares adicionales de 5mm en ambos flancos a nivel umbilical. Observamos líquido ascítico y la herniación a través del orificio obturador derecho de una asa de íleon de 4cm de longitud, que se reduce mediante tracción con pinzas atraumáticas (fig. 2 a, b y c).
Esta maniobra nos permite evaluar la viabilidad del asa. Se introduce un tapón preformado de malla de polipropileno ProLoopTM Mesh de 3.3×3.9cm de Atrium®, ocluyendo dicho orificio. El tapón se coloca a presión en el orificio y no se fija ni con sutura manual ni pegamento. Luego se realiza la peritonización con puntos sueltos extracorpóreos de material reabsorbible, para cubrir la prótesis (fig. 3 a, b y c). Retiramos los trocares bajo visión directa y procedemos a cerrar el orificio umbilical.
El posoperatorio cursa sin complicaciones. El cuadro oclusivo se resuelve y el paciente no presenta fuga de líquido ascítico por las heridas.
DiscusiónLa hernia obturatriz es un tipo raro de hernia. Fue inicialmente descrita por Arnaud Ronsil en 1724, y reparada de forma exitosa por primera vez por Henry Ore en 18519. La etiología y patogénesis de la hernia obturatriz se debe a una disminución del tejido graso y linfático preperitoneal que ocupa el canal obturador. Aquellas situaciones que incrementan la presión abdominal (como delgadez extrema, caquexia, embarazo y multiparidad, EPOC, estreñimiento crónico, cifoescoliosis, ascitis, etc.) van a ser factores predisponentes10–12.
Son más frecuentes en el lado derecho, y el contenido más habitual del saco herniario es intestino delgado (el íleon es más frecuente que el yeyuno), aunque también se ha descrito la presencia de colon, apéndice, ovario, trompa de Falopio, epiplón y vejiga13–15.
El síntoma cardinal es la clínica de obstrucción intestinal aguda, que por sus peculiaridades anatómicas suele diagnosticarse tardíamente y casi siempre de manera intraoperatoria1,6,8.
El uso de la radiología simple ayuda a evaluar el diagnóstico de la obstrucción intestinal alta. Actualmente, algunas series obtienen entre un 75-100% de diagnóstico preoperatorio con el uso de la tomografía, que es muy útil para definir los elementos musculares y óseos del agujero obturador, tal como lo demuestran las imágenes del presente caso. Además, es capaz de precisar si existen complicaciones (como perforación o peritonitis), al poder evidenciar neumoperitoneo o líquido libre16,17.
Se ha descrito gran variedad de abordajes quirúrgicos sin que exista una técnica estandarizada; en general, se considera suficiente un cierre primario del orificio18. Estas técnicas quirúrgicas incluyen los colgajos fasciales y musculares, revestimiento peritoneal, tapones de grasa omental, ovario, útero, cobertura del ligamento redondo y, recientemente, la utilización de materiales protésicos. La tasa de recurrencia se encuentra en torno al 10%19.
Cuando se utiliza un abordaje laparoscópico, la mayoría de los cirujanos prefieren realizar una hernioplastia antes que una herniorrafia. Existen reportadas en la bibliografía científica 28 reparaciones de la hernia obturatriz por vía laparoscópica, las cuales se muestran en la tabla 120.
Series reportadas de la reparación laparoscópica de la hernia obturatriz
| Autor (año), país | Núm. y tipo | Sexo | Edad | Tipo de reparación | Estancia hospitalaria | Resección intestinal |
| Bryant (1996), EE. UU. | 1 urgencia | F | 77 | TAPP | 7d | - |
| Mantoo (2009), Singapur | 1 urgencia | F | 78 | TAPP | 8d | - |
| Miki (1998), Japón | 1 urgencia | F | 84 | Sutura manual (5mm de defecto) | - | 1 extracorpórea |
| Moreno-Egea (2006), España | 1 electiva | F | 59 | TEP bilateral | 5h | - |
| Shapiro (2004), EE. UU. | 5: 1 de urgencia y 4 electivas | 4M/1 F | 56.8 | TEP | - | 1 extracorpórea |
| Haith (1998), EE. UU. | 1 urgencia | F | 35 | TAPP | 1d | - |
| Wu (2006), Taiwán | 1 urgencia | F | 68 | TAPP | 2d | - |
| Yokoyama (1998), Japón | 1 electiva | F | 84 | TEP | - | - |
| Chang (2005), Taiwán | 1 electiva | F | 62 | TAPP | 3d | - |
| Velásquez-López (2008), Colombia | 1 electiva | F | 66 | TAPP | - | - |
| Perry (2005), EE. UU. | 7 electivas | F | 36 | TEP | 1d | - |
| Sorabella (2005), EE. UU. | 1 electiva | F | 12 | Sutura laparoscópica (defecto de 3cm) | 1d | - |
| Cueto-García (1998), México | 1 electiva | M | 40 | TAPP | 1d | - |
| Hunt (2009), Reino Unido | 1 electiva | F | 62 | TAPP | 3d | |
| Sun (2010), Taiwán | 1 urgencia | F | 76 | Sutura laparoscópica | 4d | |
| Walid (2010), EE. UU. | 2 electivas(procedimientos ginecológicos) | F | 44 | Plug intraabdominal cubierto con flap de peritoneo | - | - |
| Chowbey (2004), India | 1 electiva | F | 65 | TEP | 1d | - |
TAPP: transabdominal preperitoneal; TEP: totally extraperitoneal.
El material de elección en estos casos suele ser el polipropileno, ya que es de fácil manejo, permite su introducción por el anillo inguinal y se puede cubrir con facilidad con peritoneo parietal para evitar su migración o adherencias a asas intestinales.
Hay que extremar la precaución al realizar el cierre con puntos, tanto si se decide herniorrafia como durante el cubrimiento con peritoneo de la prótesis, con el objetivo de minimizar tanto las lesiones vasculares (vasos obturatrices, corona mortis, epigástricos, etc.) como nerviosas. En nuestro caso no fijamos el tapón y solo lo colocamos a presión, realizando luego un cierre hermético del peritoneo. Otra posibilidad actual sería la fijación utilizando un adhesivo tisular sintético20.
El abordaje laparoscópico es una alternativa para el diagnóstico y tratamiento de la hernia obturatriz en casos seleccionados. Ambos enfoques, transabdominal y extraperitoneal, se han descrito16,17. Este método es mínimamente invasivo y facilita la visualización general de la anatomía de la región inguinocrural y del área obturatriz bilateralmente, además de que puede ofrecer algunos beneficios para estos pacientes de alto riesgo (como menor dolor posoperatorio, menos íleo, un menor número de complicaciones pulmonares y una menor estancia hospitalaria). Es recomendable en pacientes con ascitis, para la posterior cicatrización de la herida operatoria y evitar fugas de líquido ascítico.
La hernia obturatriz sigue siendo un reto diagnóstico. Un diagnóstico y tratamiento precoz es esencial para reducir la tasa de estrangulación (25-100%)1,3–7,10,13,14 y mortalidad. Debemos dirigir la exploración hacia la búsqueda de orificios herniarios. Es necesaria una tomografía computarizada abdominopélvica lo más pronto posible, con la idea de no demorar la intervención quirúrgica en el caso de que se efectúe un diagnóstico de hernia obturatriz incarcerada. La laparoscopia puede considerarse en situaciones concretas, y el uso de un tapón preformado de polipropileno puede facilitar el cierre del orificio obturador.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
