INTRODUCCIÓN
La actual política de gestión del sistema sanitario tiende a priorizar los actos cuya efectividad esté respaldada por estudios científicos. Por ello, la expansión de la Fisioterapia peligra si no tiene el respaldo requerido. La investigación sobre la efectividad de las medidas fisioterápicas ha sido un aspecto descuidado por la profesión, que ha preconizado más los aspectos prácticos y técnicos diarios. Este descuido debería alertar a la comunidad de fisioterapeutas.
La Fisioterapia clínica siempre ha utilizado la evidencia, más bien la procedente de la investigación básica que de los resultados de estudios de intervención. La evidencia biológica no constituye evidencia alguna sobre la efectividad clínica de las medidas aplicadas. Con ello no se quiere afirmar que no existan evidencias clínicas, simplemente que no se usan por el elevado coste que supone su identificación y asimilación.
El fisioterapeuta, como profesional sanitario, ha de conocer los estudios que se realizan para mejorar su práctica diaria, pero llegar a conocer todo lo que se publica es realmente complicado; en todo el mundo existen más de 20.000 revistas biomédicas dispersas en las que se publican en torno a los dos millones de artículos al año. A la magnitud de este problema se le suma la diferente calidad y fiabilidad de sus contenidos. Se nos plantea el problema de cómo gestionar esta ingente cantidad de información con objeto de adaptarla para una mejor práctica clínica.
Disponer de buenas bases de datos no es suficiente --por ejemplo, la base de datos de la envergadura de Medline deja escapar aproximadamente la mitad de los ensayos publicados (1)--, hay que disponer de otros medios y procedimientos para que la recuperación de esta información se realice de manera sencilla y eficiente.
INICIATIVAS ORIENTADAS A FILTRAR LA INFORMACION
Con objeto de tratar de reducir el problema planteado, el American College of Physicians-American Society of Internal Medicine crea en 1991 la ACP Journal Club dirigida a médicos internistas. Se trata de una publicación de resúmenes estructurados y de comentarios clínicos que filtran más del 90% de la literatura, pero sólo en la especialidad de medicina interna.
Posteriormente, en 1995 nace la revista Evidence Based Medicine, fruto del esfuerzo conjunto del American College of Physicians y del British Medical Journal Publications Group, que combina los resúmenes de la anterior publicación con los derivados de diversas especialidades.
Desde 1995 y de manera similar la Colaboración Cochrane (CC) por medio de su grupo The Cochrane Library también realiza este trabajo de identificación, análisis y síntesis de la literatura en el ámbito de la salud.
¿QUÉ ES LA CC?
La CC es una organización internacional independiente, sin ánimo de lucro, que ayuda a quienes tienen que tomar decisiones en la atención sanitaria.
Toma su nombre como tributo a la visión pionera que Archie Cochrane tuviese en la década de los setenta, cuando propuso una revisión crítica de todos los ensayos clínicos controlados relevantes, actualizada periódicamente y hecha por especialidades, enfatizando la importancia de sustentar la práctica clínica y sanitaria en la mejor evidencia científica. Impulsada inicialmente en 1988 al amparo de las Universidades de Oxford (Reino Unido) y McMaster (Canadá), algunos grupos de investigadores comenzaron a ser receptivos y empezaron a realizar revisiones sistemáticas en el campo de la obstetricia y la perinatología. Con este trabajo no sólo se aseguraba una continuidad desde los resultados de la investigación a la práctica clínica, sino además se establecían las bases para reducir las investigaciones redundantes. Personas e instituciones de todo el mundo se han adherido a esta iniciativa científica para consolidarla y desarrollarla.
Para extender el proceso de preparar, mantener y divulgar revisiones sistemáticas y actualizadas de la evidencia científica, de los ensayos clínicos existentes o, en su defecto, de los estudios disponibles basados en otros diseños y hacer eficiente este proceso, es evidente que se necesita un espíritu de colaboración universal, pero la clave del éxito de la CC radica en la capacidad con lograr combinar los intereses específicos de los profesionales sanitarios, de los grupos de investigación y de las instituciones con sus propios objetivos.
Las actividades de la CC se basan en los siguientes principios:
--Colaborar promoviendo una buena comunicación interna y externa, transparencia en la toma de decisiones y trabajo en equipo.
--Basar su desarrollo en el entusiasmo de los profesionales, involucrando y dando apoyo a personas con diferente formación y experiencia.
--Evitar la duplicación mediante una buena gestión y coordinación para que los esfuerzos sean eficientes.
--Minimizar los sesgos gracias a una variedad de estrategias, tales como el rigor científico, una amplia participación y el reconocimiento de posibles conflictos de interés.
--Actualización permanente de las revisiones, asumiendo el compromiso de asegurar que las Revisiones Cochrane identificarán e incorporarán las nuevas evidencias que van apareciendo.
--Prioridad de la relevancia, promoviendo la evaluación de las intervenciones sanitarias a partir de resultados que sean importantes para las personas que han de tomar decisiones.
--Promover el acceso mediante una amplia difusión de los productos de la Colaboración, aprovechando las alianzas estratégicas y asegurando una política de precios, un contenido y unos medios adecuados para cubrir las necesidades de los usuarios en todo el mundo.
-- Organizar y gestionar una estructura eficiente y transparente, minimizando el lenguaje que sea ambiguo o resulte confuso en las publicaciones.
--Continuidad, asegurando que la responsabilidad relacionada con los revisores, los procesos editoriales y otras funciones clave se mantienen y renuevan.
--Asegurar la calidad, permaneciendo abiertos y sensibles a las críticas, aplicando los avances tecnológicos y desarrollando sistemas para la mejora continua de la calidad.
La creciente necesidad de disponer de revisiones sistemáticas en todos los ámbitos de la sanidad ha sido uno de los factores que más ha contribuido al desarrollo de la CC. Su labor es además uno de los pilares más sólidos de ese joven movimiento que se ha venido en llamar Medicina Basada en la Evidencia (MBE); es decir, en lo probado, contrastado, demostrado o verificado a través de ensayos clínicos y de estudios de efectividad centrados en los resultados finales. La Medicina Basada en la Evidencia propugna el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia disponible para tomar decisiones clínicas en personas enfermas. La Práctica de la Medicina Basada en la Evidencia significa integrar en la maestría individual del clínico la mejor evidencia disponible a partir de la revisión sistemática de la literatura (2).
¿COMO ESTA ORGANIZADA LA CC?
Se encuentra en fase de constante desarrollo; su estructura básica y sus métodos de trabajo están bien establecidos. Cada tema concreto es revisado por el grupo de expertos de un Grupo Colaborador de Revisión (GCR) constituido por distintos profesionales (fisioterapeutas, médicos, psicólogos, etc.) que comparten un interés temático específico (por ejemplo, Grupo de Espalda). Cada GCR está coordinado por un equipo editorial que asegura que los estudios identificados sean lo más exhaustivos posible (buscando no sólo en las bases de datos bibliográficas, sino también en todas las posibles fuentes de información, publicadas o no, que puedan existir), realizando un análisis crítico y homogéneo (de acuerdo a un protocolo previamente consensuado) y utilizando técnicas de síntesis de la literatura, como, por ejemplo, el metaanálisis (3).
El trabajo de los GCR está apoyado por las personas que trabajan en los Grupos de Metodología (Methods Working Group), la Red de Consumidores (Consumers Network), los Centros Cochrane y las Redes (Networks), que se ocupan de otras dimensiones sanitarias más allá de los problemas de salud organizados por enfermedades concretas, como, por ejemplo, la Atención Primaria.
En el momento de realizar la presente revisión existen 46 GCR. De especial interés en Fisioterapia son las revisiones de los Grupos Cochrane (tabla 1); en el momento de escribir el presente manuscrito se habían puesto en marcha diferentes protocolos de revisión de numerosos aspectos relacionados con Fisioterapia (tabla 2).
La metodología necesaria para desarrollar las revisiones Cochrane está contenida en un manual y un glosario que se incluyen en la publicación electrónica de la CC (The Cochrane Library), y pueden también obtenerse directamente desde la página web del Centro Cochrane Español con sede en la Fundación Parc Taulí de Sabadell.
The Cochrane Library
Se trata de una publicación electrónica donde se recoge el producto del trabajo de la CC. Se actualiza trimestralmente y se distribuye mediante suscripción anual en formato de CD-ROM o vía Internet (http://www.tecnoglobal.com), a la cual se tiene acceso mediante un navegador estándar como Mosaic, Internet Explorer o Netscape. The Cochrane Library Online contiene todos los datos y la mayor parte de las funciones de la versión en CD-ROM, con la ventaja de que no está limitada a los ordenadores que utilizan el sistema Windows de Microsoft. Los resúmenes están disponibles gratuitamente en Internet.
Los potenciales usuarios de The Cochrane Library son todos aquellos profesionales que entienden que sus decisiones clínicas han de estar avaladas por los resultados de la investigación (4).
Se trata de una fuente de información simple, de fácil acceso y manejo que ofrece posiblemente la mayor evidencia disponible sobre actuaciones en cuidados de salud.
Incluye diferentes bases de datos:
The Cochrane Database of Systematic Review (CDSR)
Es una colección de revisiones sistemáticas centradas fundamentalmente en ensayos clínicos aleatorios controlados. La evidencia es incluida o excluida sobre la base de criterios explícitos de calidad para minimizar el sesgo. En cada nueva edición de The Cochrane Library se incorporan nuevas revisiones y son nuevamente evaluadas las existentes para identificar posibles errores. También permite a los lectores hacer comentarios, críticas y ayudar así a mejorar la calidad de las revisiones.
En el momento de escribirse este manuscrito la edición contenía 538 protocolos (revisiones en proceso de realización) y 576 revisiones completas.
The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE)
Organizada y mantenida por el NHS Centre for Reviews and Dissemination (Centro de Revisiones y de Difusión del Instituto Nacional de la Salud) de la Universidad de York del Reino Unido, incluye resúmenes estructurados de revisiones sistemáticas y referencias bibliográficas disponibles para la selección de las mejores revisiones. Cada resumen es cuidadosamente evaluado y actualizado.
Contenía en el momento de la presente revisión 1.956 comentarios críticos y resúmenes estructurados de otras revisiones conforme a criterios explícitos de calidad.
The Cochrane Controlled Trial Register (CCTR)
Se trata de una bibliografía de ensayos controlados identificados por los colaboradores de la CC. Forma parte de un esfuerzo internacional en la búsqueda de información en todo el mundo (publicaciones, conferencias, etc.) para crear así una fuente de datos sin sesgos para las revisiones sistemáticas. Incluye, como ya se ha mencionado, fuentes que no aparecen habitualmente en Medline, Excerpta u otras importantes bases de datos bibliográficas (datos no publicados, búsquedas manuales, lenguas distintas a la inglesa, etc.) al objeto de minimizar la probabilidad de sesgo.
Incluía en 1999 citas bibliográficas y resúmenes de 224.319 ensayos clínicos controlados.
The Cochrane Review Methodology Database (CRMD)
Se trata de una bibliografía clasificada de artículos, revistas y libros sobre investigación en las revisiones sistemáticas que pretende proporcionar las bases metodológicas a la hora de efectuar una revisión de este tipo. Contiene actualmente 956 referencias.
Otra información disponible:
-- Un manual de evaluación crítica y de los métodos de revisar artículos de investigación.
--Un glosario de términos metodológicos.
--Direcciones de contacto para los Grupos Colaboradores de Revisión y otras entidades en la CC.
--Una herramienta para la búsqueda de información en Internet acerca de cómo utilizar la evidencia científica en la práctica médica (Netting the Evidence).
Búsquedas en The Cochrane Library
La búsqueda en The Cochrane Library es fácil al permitir el uso de lenguaje libre y controlado (MeSH) en sus cuatro bases de datos a través del comando «buscar» e introduciendo uno o más términos de búsqueda. Sus principales características son:
--Búsqueda en todo el texto (por título, autor, resumen, etc.).
--Búsqueda condicionada a la presencia de todos los términos de búsqueda en el texto (equivalente al uso del comando booleano and).
--El orden en el que se escriben los términos lo ignora.
--Cada término de búsqueda debe contener al menos tres caracteres.
--Palabras de uso común tales como the, but, etc., las ignora.
--Si sólo sabemos una parte del nombre, es preferible usar el carácter «*» que actuará como un comodín (truncado). Por ejemplo: child* localiza: child, children, chilhood, etc.
Ejemplo de búsqueda
A modo de ejemplo, la búsqueda de Physical Therapy (Fisioterapia) and Low Back Pain (lumbalgia) ofrece los siguientes resultados: 25 revisiones sistemáticas (14 revisiones completas y 11 protocolos), 11 resúmenes de estudios sobre efectividad y 106 referencias bibliográficas. En la tabla adjunta observamos los objetivos, criterios y el tipo de búsqueda rea-lizada (tabla 3).
Entre los resultados de búsqueda obtenidos encontramos la revisión sistemática Exercise Therapy and Low Back Pain, la cual ofrece amplia información sobre los métodos utilizados para desarrollar la revisión, los estudios identificados y seleccionados, los resultados numéricos, así como gráficos de los metaanálisis de los correspondientes ensayos y las principales conclusiones.