INTRODUCCION
Las hemofilias tipo A y B, son desordenes de la hemostasia, de transmisión genética, caracterizados por una deficiencia cuantitativa en el nivel plasmático de factor VIII y IX respectivamente, la enfermedad presenta distintos grados de severidad: Hemofilia leve (los pacientes raramente sangran, tan sólo ante traumatismos o intervenciones quirúrgicas), hemofilia moderada (sangrados relativamente frecuentes, generalmente después de un traumatismo incluso leve), hemofilia severa (sangrados espontáneos sin antecedentes traumáticos evidentes) 1.
La hemartrosis y los hematomas así como la sinovitis crónica, son problemas habituales en estos enfermos, en muchas ocasiones acompañados de una marcada atrofia muscular alrededor de la articulación, posiblemente debido a los largos periodos de inactividad forzada 2.
La estimulación eléctrica muscular (EEM) ha probado en múltiples ocasiones su capacidad de de reducir la atrofia muscular 3,4, en concreto, en pacientes hemofílicos aparece usualmente citada como una terapia a tener en cuenta en la rehabilitación y mejora de los aspectos estructurales asociados con la fuerza 5,6. No obstante, hasta la fecha, parece que no existen estudios referenciados en la literatura científica acerca de la aplicación experimental de EEM para la mejora de atrofia muscular en paciente afectados de hemofilia.
El presente trabajo tiene como principal objetivo cuantificar los cambios producidos en la sección transversal del rectus femoris del quadriceps femoris, tras ser tratados con EEM durante un periodo de 6 semanas. Asimismo, se busca establecer la tolerancia a este tipo de tratamiento en los pacientes afectados por hemofilia A.
MATERIAL Y MÉTODOS
Pacientes
El estudio fue llevado a cabo con 12 pacientes con hemofilia A clínicamente graves (nivel de factor VIII < 2 %) y cuyas principales características antropométricas fueron (media y error típico de la media) edad real = 36,1(ET 4,5) años; altura = 173,5 (ET 2,68) cm; peso = 68,3 (ET 3,51) kg. Todos ellos firmaron por escrito su consentimiento a participar voluntariamente en la experimentación. Todos los pacientes se encontraban en la modalidad de tratamiento "a demanda", que consiste en la aplicación de terapéutica sustitutiva del factor VIII deficitario, ante la aparición de un episodio hemorrágico. Durante el periodo de entrenamiento ningún paciente precisó administración de factor VIII.
Relacionado con la rodilla articulación objeto de estudio, dos pacientes presentaban limitaciones en la flexo-extensión. La población estudiada presentaba, de forma previa, episodios hemorrágicos globales en las articulaciones, los cuales oscilaban en un rango comprendido entre 0 y 2 veces por mes. Durante el programa de entrenamiento no ocurrió ningún sangrado. Dos pacientes abandonaron la investigación por razones personales. El estudio fue llevado a cabo conforme al código ético de la World Medical Association (Declaración de Helsinki).
Procedimientos
Se realizó un estudio previo de los expedientes de los pacientes, registrándose las puntuaciones de la valoración articular conforme a las recomendaciones de la World Federation of Haemophilia: Valoración radiológica de Pettersson7 y valoración clínica de Gilbert 8.
Todos los pacientes fueron sometidos a un periodo de 6 semanas de tratamiento descrito en el siguiente apartado por medio del cual se les aplicó un programa de EEM de forma unilateral sobre el muslo izquierdo. El muslo derecho no fue sometido a ningún tipo de entrenamiento sirviendo como control 9. Los pacientes continuaron con sus actividades cotidianas durante todo el proceso del estudio. Antes y después de este periodo, se midió el diámetro muscular del rectus femoris de ambos muslos a través de tomografía axial computerizada (TAC).
Datos radiológicos y ortopédicos
Todos los pacientes presentaban un estudio radiológico previo de las articulaciones de codos, rodillas y tobillos, siendo puntuados en la escala de Pettersson (entre 0 y 13 puntos por articulación). De la misma forma, todos los pacientes, fueron estudiados clínicamente de acuerdo con la escala de Gilbert teniendo en cuenta el estado físico (0-12 puntos por articulación) y el dolor (0-3 puntos por articulación). En ambas escalas, radiológica y clínica, la normalidad se representa por 0 puntos.
Programa de estimulación eléctrica muscular
El músculo quadriceps del muslo izquierdo fue el elegido para someterse al programa de EEM 10,11. La duración de cada sesión de trabajo fue de 30 min, a los cuales había que añadir 5 min de calentamiento que se realizaron durante 6 semanas a razón de 3 sesiones/semana, con un total de 18 sesiones de trabajo. Para la EEM se utilizaron tres electrodos (uno de 10 x 10 cm y dos de 5 x 5 cm) y un aparato electroestimulador (Megasonic 313 P4, Electromedicarin, Barcelona, España). Uno de los electrodos (ánodo) fue posicionado proximalmente sobre la cara anterior del muslo a una altura ~5 cm por debajo del trocánter mayor del fémur, los otros dos electrodos (cátodos) fueron colocados uno sobre el vastus lateralis y el otro sobre el vastus medialis a ~5 cm lateralmente sobre el borde superior de la patela, coincidiendo aproximadamente con el punto motor de ambos músculos 12. Se utilizó una forma de onda rectangular bifásica simétrica compensada, la frecuencia usada durante cada sesión fue de 45 Hz con un impulso de 300 μs y con un ciclo de contracción y descanso de 12 s on y 8 s off13, el calentamiento se realizó utilizando el mismo tipo de onda y una frecuencia de 8 Hz, impulso de 200 μs y un ciclo 15 s on y 5 s off. La intensidad del impulso fue seleccionada de forma voluntaria por los pacientes, los cuales fueron exhortados para aumentarla paulatinamente durante las diferentes sesiones, cada día fue registrada en un cuaderno de entradas la intensidad máxima soportada.
De forma adicional, en cada sesión se preguntó a los pacientes por sus percepciones subjetivas derivadas de la aplicación del entrenamiento de EEM, registrándose cada día las incidencias y comentarios personales de los pacientes.
TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTERIZADA
Se han realizado los exámenes en un TAC Picker PQ2000S (Picker International Inc, Cleveland, Ohio, USA) mediante cortes axiales de 5 mm en el nivel correspondiente al 33 % de la longitud total del fémur 14. Para la selección del punto y medición del fémur se efectúo un "pilot de 512" (imagen semejante a la radiografía).
El algoritmo de reconstrucción es el estándar y se ha utilizado el protocolo de extremidades para la selección de kV y mA.
Las medidas se han efectuado determinando la distancia entre la superficie de la piel y el fémur en un punto perpendicular al diámetro mayor del fémur en dicho nivel (fig. 1).
Fig. 1. Tomografía axial computerizada del diámetro del rectus femoris. El panel A representa las mediciones de un paciente en el pretest antes de las 6 semanas de entrenamiento, el panel B representa las medidas del postest.
Análisis estadístico
Se utilizó el programa SPSS-11.5 para Windows, para el tratamiento estadístico. Los valores son presentados como media y error típico de la media (ET). Se aplicó un test de Kolmogorov-Smirnov para establecer la normalidad de la muestra, posteriormente para hallar las diferencias entre el pretest y el postest se realizó una prueba t para muestras relacionadas, expresando los intervalos de confianza de las medias y de las diferencias. Se han aceptado como significativas aquellas diferencias, cuya probabilidad de ser debidas al azar, fue inferior al 5 % (p < 0,05).
RESULTADOS
Evaluación musculoesquelética
Los valores totales en las escalas de Pettersson y Gilbert de los problemas musculoesqueléticos que presentaban los pacientes fueron de 35,4 (ET 6,53) y 44,5 (ET 9,86) puntos respectivamente. En la tabla 1 se puede observar los valores promedio para la articulación de la rodilla.
Aplicación del tratamiento con EEM
En la figura 2 se puede observar la intensidad promedio a la que los pacientes se sometieron durante las distintas sesiones del protocolo de EEM, en concreto el porcentaje de intensidad soportada aumento un 251 % (p < 0,001) desde la primera sesión hasta la última. Durante las últimas tres sesiones que corresponden a la última semana de trabajo, los pacientes realizaron un promedio 61,70 (ET 3,68) mA, con un máximo de 90 mA y un mínimo de 35 mA.
Fig. 2. Intensidad media soportada en cada sesión. Los cuadrados representan el valor medio de cada sesión (n=10), las barras representan el error típico de la media.
Hipertrofia del rectus femoris del quadriceps femoris
Los resultados de hipertrofia hallados en el muslo estimulado fueron de un 27,04 % (p < 0,001) de mejora en el postest respecto al pretest, pasando de 2,30 (ET 0,29) cm ha 2,83 (ET 0,31) cm tras 6 semanas de entrenamiento.
El muslo que no fue estimulado no obtuvo diferencias significativas entre el pretest y el postest (tabla 2).
DISCUSION
Algunos estudios previos señalan la articulación de la rodilla como una de las más afectadas por la artropatía hemofílica15. En la presente investigación hemos encontrado promedios de afectación de esta articulación, medidos en las escalas de Gilbert y Pettersson respectivamente (v. tabla 1), similares a los encontrados en otras investigaciones 16,17. Parece, en consecuencia, que esta articulación puede ser un objetivo prioritario en la prevención y rehabilitación de problemas musculoesqueléticos.
Nuestro trabajo intenta establecer la aplicabilidad de la EEM como una forma de tratamiento no cruenta y que puede dar beneficios ostensibles en la prevención de atrofias producidas por inactividad de un miembro. Así, durante las 18 sesiones de entrenamiento, no se produjo ningún episodio de sangrado en el músculo tratado con EEM, sin embargo las intensidades a las que se sometieron los pacientes son similares a las que se recogen en poblaciones no afectadas por hemofilia 18, siendo la intensidad uno de los parámetros clave para el fortalecimiento muscular a través de EEM 19.
En adición a lo anterior, tan sólo se registraron ligeras molestias musculares en dos sujetos, las cuales remitieron a lo largo del periodo de tratamiento. Una persona refirió después de una sesión ligero enrojecimiento de la piel, muy posiblemente debido a los parches de EEM. Parece en consecuencia que los potenciales riesgos sangrados posteriores a la aplicación de EEM no han aparecido en nuestro trabajo. Muy posiblemente, el hecho de haber trabajado con frecuencias bajas (45 Hz) ya utilizadas en trabajos previos en poblaciones de lesionados medulares 19, pueda haber facilitado la adaptación al tratamiento de este tipo de pacientes, bajo nuestro punto de vista, los posibles beneficios derivados de la aplicación de frecuencias más altas > 50 Hz, aunque ayudarían a un mayor reclutamiento de fibras rápidas21, supondrían un aumento alto de los riegos de roturas fibrilares.
En cuanto a las adaptaciones producidas sobre la musculatura implicada en el presente trabajo, hemos hallado una hipertrofia de un 23,04 % en el rectus femoris del quadriceps femoris en el muslo estimulado (izquierdo), resultados del mismo orden que los encontrados por Pérez y colaboradores en 2002 13 los cuales trabajaron con el mismo protocolo en sujetos sanos. Estas mejoras porcentuales de la musculatura implicada son de gran importancia para la rehabilitación de la artropatía hemofílica, en tanto en cuanto que este tipo de lesiones impiden la correcta realización de ejercicios isotónicos e isométricos, ya que ambos métodos implican gran cantidad de presión sobre las articulaciones.
En conclusión, los resultados del presente estudio indican que un programa de EEM (onda rectangular bifásica simétrica compensada; frecuencia 45 Hz; impulso 300 ms; ciclo de contracción y descanso de 12 s on y 8 s off), durante 35 min/sesión (1 sesión/día, 3 días/semana, 6 semanas) sobre el quadriceps femoris en sujetos afectados de hemofilia A tiene un impacto significativo sobre el trofismo muscular. Asimismo este tratamiento muestra una buena adaptación a las características clínicas de estos sujetos.
AGRADECIMIENTOS
Los autores quieren expresar su agradecimiento al Dr. F. Aparisi, jefe de radiología de rehabilitación del Hospital Universitario La Fe, por su inestimable aportación en el análisis de las imágenes tomográficas del presente estudio.
Correspondencia:
José Enrique Gallach Lazcorreta
Universidad de Valencia. Departamento de Educación Física y Deportiva. Aulario Multiusos
Gascó Oliag, 3. 46010 Valencia
jose.e.gallach@uv.es
Fecha de recepción: 13/5/05
Aceptado para su publicación: 10/11/05