INTRODUCCION
El Uso de la CIF como lenguaje unificador de los test validados para la comparabilidad de los resultados.
Del mismo modo que el diagnóstico médico valora y clasifica la enfermedad o trastorno de la salud que presenta una persona, cuya codificación etiológica se establece con la CIE-10 (Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas de Salud relacionados, décima revisión), es necesaria la realización de un diagnóstico funcional 1 de la persona, que pueda ser codificado dentro del marco del Funcionamiento y la Discapacidad según la Clasificación Internacional de la Funcionalidad, la Discapacidad y la Salud (CIF) 2 (fig. 1).
Fig. 1. Cuadro resumen de los componentes de funcionamiento que evalúa la CIF.
Con ello se consigue:
1. Una mayor orientación del campo profesional, destacando en qué debe formarse un fisioterapeuta, por ser materia directa del desempeño de su profesión.
2. Un trabajo en equipo mejor orientado, desde la transdisciplinaridad pero sin confusión. Reconocer los casos a derivar y asumir los que, por cualificación profesional, competen.
3. Una orientación de las expectativas del paciente, con respecto qué puede esperar de cada profesional, evitando reiteraciones o derivaciones sin criterio.
La mejora en la calidad de la atención sanitaria, para la que se preparan las infraestructuras 3, requiere de la elaboración de guías terapéuticas, protocolos de valoración, tratamiento, evaluación 4, así como la realización de investigaciones desde las líneas de evidencia científica. Para ello, los profesionales han de estar preparados cualitativamente.
El diagnóstico de fisioterapia se formula a partir del análisis y valoración de:
1. Los datos significativos sobre problemas de salud del paciente, recogidos en la Historia Clínica común. A esta Historia Clínica bio-psico-social, contribuyen cada uno de los integrantes del equipo de la salud.
2. El examen o Valoración Funcional del paciente realizado por el fisioterapeuta. La valoración ha realizarse a través de test validados. 5
MATERIAL Y MÉTODOS
Revisión de adaptaciones de test validados a la CIF: Ejemplo práctico de la adaptabilidad del índice de Barthel a la CIF.
Una de las vías de adaptación a la Clasificación Internacional de la Funcionalidad es la de tomar un test validado 6,7 ya existente y establecer un enlace con las categorías propuestas por la CIF.
Un índice considerado validado por la APTA (American Physical Therapy Association), es la "Escala de Valoración de las Actividades de la Vida Diaria" de Barthel (IB), o también llamado "Índice de Valoración Funcional". Se han realizado varias adaptaciones del IB a la CIF, de entre las cuales recomendamos la lectura de la adaptación realizada por Querejeta M 8 del índice de Barthel a la CIF.
La equiparación de los dominios de la Clasificación a un test validado como es la Escala de Barthel, puede servir de referencia para posteriores equivalencias entre test validados de diferentes métodos de fisioterapia y la CIF. Los test de métodos particulares enlazan valoración y tratamiento de pacientes con disfunciones concretas, por lo que han de ser, para la fisioterapia, los más importantes y prioritarios a adaptar.
PLANTEAMIENTO Y RESULTADOS
La Valoración Funcional del Fisioterapeuta
La función ha de ser entendida como sensitivo-motora, respiratoria, digestiva, genitourinaria etc. El fisioterapeuta en su tratamiento se valdrá de técnicas somato-sensitivas y sensitivo-motoras para obtener del cuerpo una respuesta, encaminada a la recuperación, a la normalización de una disfunción o la prevención de disfunciones secundarias. La valoración funcional favorece el planteamiento de hipótesis y objetivos de tratamiento válidos para su posterior evaluación 9 (tabla 1).
Cualquier valoración de fisioterapia realizada a través de métodos particulares, puede encontrar equivalencias con la CIF haciendo uso de los niveles de funcionamiento establecidos en la Primera parte de la Clasificación: Funcionamiento y Discapacidad (fig. 2).
Fig. 2. Esquema de las partes de la CIF con los prefijos de cada código.
Hay que distinguir la palabra Funcionamiento y la palabra función. La palabra Funcionamiento se utiliza en contraposición a la palabra Discapacidad. Si Discapacidad indica los aspectos negativos de la interacción entre un individuo y sus factores contextuales, el Funcionamiento indica los aspectos positivos de esta misma interacción. Tanto Discapacidad como Funcionamiento son recogidos en cuatro niveles, que se agrupan dos a dos: el dominio de estructuras y funciones corporales, el dominio de actividades y participación. Por tanto, como función en la CIF se entiende la función corporal, que es uno de los cuatro dominios de la realidad en los que se observa el Funcionamiento y la Discapacidad.
De la primera parte, Funcionamiento y Discapacidad, han de valorarse por un lado las Funciones y las Estructuras Corporales y por otro las Actividades y la Participación, pudiendo establecerse objetivos de fisioterapia en ambos niveles.
Como categorías mínimas dentro de cada dominio, la CIF sugiere una serie de items candidatos a formar parte de una lista abreviada que facilite los estudios y las valoraciones, cuya lectura recomendamos al lector interesado 2.
Adaptabilidad de test de fisioterapia y valoraciones funcionales a la CIF
Proponemos un ejemplo concreto de adaptación a la CIF de test y valoraciones que se realizan en pacientes con lesión en el Sistema Nervioso Central (SNC) De entre los test y valoraciones que emplean los distintos métodos de Fisioterapia Neurológica, destacaremos algunos de los utilizados por el Concepto Bobath. Por un lado, serán señalados los componentes y dominios básicos de la CIF a evaluar en pacientes con una lesión en el SNC y, paralelamente, los puntos básicos de valoración y tratamiento en los que se fundamenta el Concepto Bobath 10, refiriéndolos a las categorías de la CIF.
Cada método de fisioterapia tiene los conocimientos específicos necesarios para relacionar su modo particular de valoración a la CIF. Se requiere formación tanto para el aprendizaje dichos métodos y conceptos, al igual que una formación específica para establecer test validados y equivalerlos con la CIF. En el caso concreto de los test validados y el Concepto Bobath 11,12, entendemos que será uno de los cometidos que afronte la IBITA (International Bobath Instructors Training Association) para el desarrollo del Concepto y su comunicabilidad (tabla 2).
Las categorías de los cuatro componentes de la CIF anteriormente codificados se califican, como mínimo a través de una escala genérica, recogida en la tabla 3.
xxx representa el Clasificador de segundo nivel, con tres dígitos. Detrás de estos tres dígitos se pone el calificador genérico, desde el 0 (no hay problema) al 4 (problema completo).
En el dominio de las Funciones Corporales, uno de los Clasificadores de Segundo Nivel que debe calibrarse en pacientes con hemiplejia, sería el b770. El Clasificador b770 corresponde a las "Funciones relacionadas con el patrón de marcha", donde "b" indica que pertenece al dominio de Funciones Corporales; el "7" indica el Clasificador de Primer Nivel que corresponde con el capítulo 7 de la CIF "Funciones neuromusculoesqueléticas relacionadas con el movimiento"; el "70" indica el Clasificador de Segundo Nivel que se encuentra dentro de "Funciones relacionadas con el movimiento".
En la valoración de este Clasificador para pacientes con hemiplejia, se incluye "caminar, correr y otros movimientos del todo el cuerpo", anotando desde b770.0 si el paciente no manifiesta ningún problema en dicha función (0-4 %) hasta b770.4 si la deficiencia es completa (96-100 %)
Para la Calificación de las Estructuras Corporales pueden ser empleados hasta tres calificadores (que son las puntuaciones que vienen detrás del número de la categoría evaluada y que separa Clasificadores y Calificadores), los cuales describen la extensión, la naturaleza y la localización de la deficiencia, en caso de ser necesarias todas estas precisiones.
En el paciente del ejemplo anterior, uno de los Clasificadores de Segundo Nivel, dentro del dominio de las Estructuras Corporales y en relación con el b770, es el s770 que se corresponde con las "Estructuras musculoesqueléticas adicionales relacionadas con el movimiento". Dentro de ellas se pueden observar el estado de los huesos (7700), las articulaciones (7701), los músculos (7702), etc. Si se valora el músculo cuadriceps a nivel de estructura, con sus tres calificadores, en un paciente con hemiplejia, se anotaría: s7702.261 si el paciente tiene un cuadriceps "moderadamente deficiente" (indicado por el "2", correspondiéndose a un 25-49 % de deficiencia; puede medirse por el nivel de hipertonía, falta de adaptación con pérdida de sarcómeros, etc.); si el músculo se encuentra en una posición desviada (indicado por el "6") y si se trata del cuadriceps derecho (indicado con el "1")
Para la Clasificación del Componente de Actividades y de Participación se usa la misma escala genérica de clasificación del 0 al 4. La única diferencia destacable está en los dos calificadores detrás del número de la categoría evaluada: el primero corresponderá al desempeño o realización y el segundo corresponderá a la capacidad.
Siguiendo con el caso del paciente anterior, para valorar la "Movilidad" y, dentro de ella, "Andar", se emplearía el Clasificador de Segundo nivel d450 y, para "andar sobre distintas superficies", el Clasificador d4502. El calificador de desempeño se anotaría como d4052.3_, si el paciente tuviese una restricción moderada en el desempeño/realización de andar sobre distintas superficies y el calificador de capacidad sería d4052._3, si el paciente presenta una restricción moderada en andar sin ningún tipo de ayuda sobre distintas superficies (tabla 4).
Ventajas de la CIF
La valoración de las estructuras y las funciones corporales
La CIF presenta ventajas para la clasificación del Funcionamiento y la Deficiencia en las Funciones y Estructuras corporales, ya que se diseñaron para poder ser calibradas en paralelo. Dentro del concepto Bobath se recoge esta misma idea en el reconocimiento y valoración de los pacientes, teniendo en cuenta cómo la forma hace a la función y la función a la forma. Si un músculo es menos informado por el SNC durante un periodo de tiempo, tiene un cambio de función en la realización de las actividades de la vida cotidiana. A consecuencia de ello tendrá un cambio en la forma y disposición. El músculo se acorta, pierde su torsión, colocando en distinta posición a otros músculos, articulaciones, ligamentos, huesos, etc., de zonas corporales cercanas y más alejadas.
Una segunda consideración que vincula a la CIF y al Concepto Bobath, es que una deficiencia puede ocasionar, a corto o a largo plazo otras. En pacientes con hemiplejia, se ocasionan problemas en el sistema musculoesquelético que cambian la posición del diafragma, por lo que se alterarán la función normal del sistema respiratorio, de las funciones cardiacas, etc.
La valoración de las actividades y de la participación
La categoría de Actividades y de Participación engloba todo tipo de funcionamiento desarrollado tanto a nivel individual como a nivel social, resultando significativo de lo que una persona puede o no puede hacer, en un contexto normalizado y en un contexto real, con ayuda o sin ayuda, así como la manera de realizarlo. Calibraría bajo qué condiciones se facilita una labor y qué circunstancias la dificultan.
Una misma categoría de Actividades y de Participación puede ser valorada, tanto en el calificador de capacidad como en el de desempeño/realización. Uno de los ejemplos puede ser una persona con una discapacidad para andar, como el paciente con lesión en el SNC con el que se ha ejemplificado.
Andar puede ser considerado como una actividad de la persona a la vez que una acción social, correspondiente al Calificador de Participación. Esta visión es un acercamiento real a lo que sucede con los pacientes. En el caso de un paciente con hemiplejia, podemos apreciar que dentro de la sala de fisioterapia, sin ayudas técnicas y sin el estrés ambiental, tiene una dificultad leve en la capacidad de andar sin dispositivos de ayuda u otras personas, mientras que puede presentar una dificultad moderada en el desempeño/realización en el camino cotidiano de la calle, agravándose bien por la dificultad de caminar sobre un camino de arena bien por el estrés personal producido ante la reacción de terceras personas.
CONCLUSIONES
La valoración se realizará de un modo particular dependiendo de cada técnica de fisioterapia. Ésta debe estar directamente vinculada al tratamiento, permitiendo realizar una hipótesis de tratamiento adecuada a los objetivos del plan terapéutico.
Aun con todo, es necesario que en este proceso diagnóstico y de tratamiento cada modelo de abordaje fisioterapéutico traduzca su terminología específica a la Clasificación Internacional del Funcionamiento (CIF) que se encuentre en vigencia. De esta manera podrán equipararse las evaluaciones del estado funcional de un paciente con otros, de un país a otro e incluso de unas técnicas a otras. Esto permitirá la realización de estudios de investigación metodológicamente aceptables, pudiendo comparar resultados entre conceptos y métodos que, desde enfoques diferentes, tratan las mismas patologías.