La incidencia de las complicaciones derivadas de los alargamientos óseos cada vez supone menos en la recuperación íntegra de estos pacientes gracias al abordaje multidisciplinar que reciben, siendo la fisioterapia un elemento clave.
El objetivo del estudio es conocer los efectos beneficiosos que logra la fisioterapia en procesos de alargamientos óseos en relación con la amplitud articular y al tono muscular, así como en la prevención de complicaciones a propósito de un caso.
Nuestra paciente, diagnosticada de dismetría de miembros inferiores, se somete a elongación tibial mediante una distracción progresiva a partir de fijadores externos distractores. El seguimiento realizado valoró la amplitud articular mediante goniometría manual, tono muscular mediante la escala de Daniels, existencia de linfedema y longitud del miembro mediante cinta métrica y el dolor percibido mediante escala visual analógica. Como resultados, destacamos la ganancia completa del rango articular y la prevención del equinismo y linfedema secundario.
The incidence of complications of bone lengthening is increasingly less in the full recovery of these patients thanks to the multidisciplinary approach received, physiotherapy being a key element.
This study has aimed to determine the beneficial effects achieved by physiotherapy in bone lengthening procedures in relationship to range of motion and muscle tone and in the prevention of complications based on a case report.
Our patient who was diagnosed with lower limb dysmetria underwent tibial lengthening by gradual distraction from distracting external fixator. The monitoring performed evaluated joint range by means of manual goniometry, muscle tone scale by the Daniels scale, existence of lymphedema and limb length by measuring tape and perceived pain by the Visual Analog Scale. Standing out among the results are the full gain of joint range and prevention of equinus and secondary lymphedema.
Los procesos de elongación ósea se definen como el aumento de la longitud de un determinado segmento óseo conseguido a través de diferentes técnicas quirúrgicas1, empleándose casi siempre en huesos largos y cuyo objetivo es conseguir una elongación axial simple, la corrección de deformidades angulares, o la asociación de ambas. En la actualidad se realizan mediante una distracción progresiva (osteotomía y distracción mecánica o una distracción fisaria)2–4 y el uso de fijadores distractores externos5, caracterizándose por otorgar una buena estabilización, lograr una distracción controlada y minimizar las complicaciones6. Los factores causantes de las complicaciones están relacionados con la severidad de la deformación del miembro afecto, el lugar y/o el tipo de dispositivo empleado9.
La naturaleza de las complicaciones postoperatorias y la necesaria individualización en el tratamiento de estos pacientes hacen del tratamiento fisioterápico una cuestión relevante y primordial7–10, teniendo como objetivos principales la normalización en la mineralización ósea, la mejora del tono y de la fuerza muscular en la extremidad alargada, así como el aumento de la movilidad articular y la prevención de contracturas10–12. Para discutir este trabajo hemos realizado una revisión bibliográfica en las bases de datos PubMed (MEDLINE) y Scopus, empleando las palabras clave bone lengthening, postoperative complications y physical therapy, aplicando el operador booleano and. El objetivo del nuestro estudio es conocer los efectos beneficiosos que logra la fisioterapia en procesos de alargamientos óseos en relación con la amplitud articular y el tono muscular, así como en la prevención de complicaciones a propósito de un caso.
Caso clínicoNiña de 11 años de edad, diagnosticada de dismetría de miembros inferiores (MMII) por agenesia femoral de la extremidad inferior izquierda, a la que se le practica, entre otras intervenciones, alargamiento tibial del miembro inferior izquierdo mediante fijador externo distractor (fig. 1).
La metodología empleada ha consistido en realizar una exploración física exhaustiva, que constó de una valoración postural, tanto en la estática como en la dinámica, con el objeto de reconocer posibles actitudes posturales incorrectas. Posteriormente, se realiza un examen motor tanto de MMSS como de MMII. Para la valoración del tono muscular y la amplitud articular se utilizó la prueba de rotura de Daniels-Worthingham¿s13 y goniómetro manual de dos ramas (Enraf Nonius®), respectivamente. La longitud de ambos MMII, así como la evolución del linfedema secundario, se valoró mediante cinta métrica (en el primer caso tomando como referencia la espina iliaca antero superior y el calcáneo, deslizando la cinta por la región interna14). Por último, el dolor percibido fue valorado con la escala analógica visual constando de 10 puntos, correspondiendo el 10 a máximo dolor y 0 a la ausencia de dolor.
Este estudio fue realizado entre los años 2009 y 2010, durante un total de 9 meses, en que la paciente realizó tratamiento fisioterápico por prescripción médica, cumpliendo las recomendaciones de la Declaración de Helsinki y tras la obtención del consentimiento informado previo por parte de los padres de la paciente, que era menor de edad.
AntecedentesEn la historia clínica figura que a los 4 años de edad fue diagnosticada de agenesia femoral izquierda, siendo intervenida quirúrgicamente mediante alargamiento femoral. Tras la retirada del fijador externo, presenta abultamiento en la región lateral del muslo con fractura diafisaria y desviación en varo de dicho fémur, por lo que es de nuevo intervenida para la colocación de osteosíntesis femoral. A los 6 años de edad, retirada del material de osteosíntesis y posterior osteotomía femoral con colocación de fijador externo. Se inició un nuevo proceso de alargamiento femoral izquierdo, practicándose a su vez una tenotomía percutánea del tendón de Aquiles izquierdo.
A los 7 años de edad, continúa con afectación del fémur corto congénito (izquierdo), dismetría progresiva de las extremidades inferiores y ausencia de los ligamentos cruzados de la rodilla izquierda.
Procedimiento terapéuticoEl tratamiento fisioterápico aplicado lo hemos dividido en tres fases (fase de elongación ósea, fase tras la retirada del yeso y fase posterior a la consolidación), exponiendo en este estudio los resultados obtenidos en la última fase tras emplear la metodología expuesta anteriormente. El hecho de que no se expongan los resultados obtenidos en las dos primeras fases no se debe a la falta de interés científico, sino más al tipo de estudio diseñado, ya que coincidimos con el autor César et al2 en pensar que la rehabilitación temprana e integral que se realiza en las diferentes fases favorece la reincorporación del paciente a sus actividades de la vida diaria, además de cumplir el objetivo de evitar desejes y contracturas en flexión.
El tratamiento aplicado en la fase posterior a la consolidación tuvo una duración de 8 semanas consecutivas, a razón de 2 sesiones semanales, coincidiendo la valoración el mismo día de cada semana con el objeto que siempre existiera el mismo número de días entre las valoraciones semanales.
Tratamiento fisioterápico en fase posterior a la consolidación- 1.
Cinesiterapia activa asistida y resistida de las articulaciones implicadas.
- 2.
Ejercicios concéntricos combinados con electro estimulación en el cuádriceps y el tríceps psural mediante impulso bifásico simétrico con una duración de impulso de 2ms y 50Hz de frecuencia (electro estimulador TENS MED 931. Enraf Nonius®).
- 3.
Ultrasonido pulsátil con cabezal de 5cm2 de ERA a dosis de 0,5 w/cm2 durante 8min 2 veces por semana (Medicarin Megasonic 212K®).
- 4.
Aplicación de Kinesiotaping (Curetape®) en pantorrilla mediante la técnica antiedema que propone el autor Kenzo Kase15.
- 5.
Reeducación de la marcha en tres puntos (fig. 2).
- 6.
Crioterapia mediante cold pack (Enraf Nonius®) con una finalidad antiinflamatoria.
- 7.
Uso de férula protectora en el apoyo (fig. 3).
La interpretación de los resultados en relación con la amplitud articular y el tono de la musculatura afectada (tabla 1) aporta un aumento del rango articular en la flexión de rodilla, logrando tras 8 semanas de tratamiento una flexión activa de 120°. En cuanto al tono muscular y el dolor percibido, también observamos una mejora global, fundamentalmente en cuádriceps e isquiotibiales. Un estudio similar al nuestro fue el realizado por Barker et al16, que analizan la recuperación en amplitud y fuerza muscular del miembro intervenido antes del alargamiento óseo y a los 6, 12 y 24 meses después de la intervención. Su estudio revela una disminución de la fuerza muscular del cuádriceps tras los 24 meses de la intervención, algo que difiere de nuestro estudio, ya que nuestra paciente presenta disminución de la fuerza muscular, pero en los isquiotibiales. Los autores de este trabajo consideran que pueda deberse a que se están estableciendo comparaciones entre estudios metodológicamente heterogéneos. En relación con la amplitud articular, al igual que Barker et al17, nuestros esfuerzos durante el tratamiento se centraron en acelerar la recuperación de la movilidad articular de la rodilla, logrando 120° al final de los 9 meses de tratamiento.
Evolución del balance articular de la rodilla y el balance muscular de los músculos afectados
| 1.a semana | 2.a semana | 3.a semana | 4.a semana | 5.a semana | 6.a semana | 7.a semana | 8.a semana | |
| AA flexión Rd | ||||||||
| DC supino | 80° | 100° | 110° | 112° | 119° | 120° | 123° | 123° |
| Sedestación | 90° | 110° | 118° | 118° | 115° | 119° | 119° | 119° |
| Tono musculara | ||||||||
| Cuádriceps | 3 | 3 | 3 + | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 |
| Tibial anterior | 3 | 3 | 3 + | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 |
| Tríceps plural | 3 | 3 | 3 + | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 |
| Isquiotibiales | 3 | 3 | 3 | 3 | 3 + | 3 + | 3+ | 3+ |
| EVA | 7 | 5 | 3 | 2 | 2,5 | 2 | 2 | 1 |
AA: amplitud articular; EVA: escala analógica visual; Rd: rodilla.
Si valoramos el pie equino y la presencia de linfedema, debemos de resaltar el papel que ocupa el uso de férulas y la aplicación de kinesiotaping (KT). Angin et al18 resaltan la importancia de mantener la articulación del tobillo en posición neutra como prevención de equinos estructurados y por ende de posibles liberaciones quirúrgicas del tendón de Aquiles (tenotomías) u otras técnicas más invasivas.
Por otra parte, la evidencia científica está demostrando el papel del KT en el tratamiento de linfedema posquirúrgico. En un estudio previo de Bialoszewski et al19 se afirma el impacto positivo que tiene el KT en la reducción de edema de origen linfático en pacientes sometidos a alargamiento tibial; no obstante, en la actualidad existen pocos estudios científicos que confirmen lo expuesto. Algo que sí está muy estudiado son los efectos beneficiosos del ultrasonido pulsátil a intensidades bajas en la regeneración ósea y la remodelación durante la etapa de consolidación de la distracción osteogénica20.
Para concluir, la fisioterapia ocupa un lugar preferente en la recuperación de niños/as sometidos/as a alargamientos óseos tibiales por sus efectos beneficiosos en la obtención del rango articular completo de rodilla y en el mantenimiento de un tono muscular correcto, así como en la prevención del linfedema y del pie equino, permitiendo conseguir la funcionalidad del segmento intervenido, otorgando así una mayor calidad de vida a estos pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.