INTRODUCCIÓN
Fig. 1. Esqueleto de la mandíbula.
Fig. 2. La cavidad glenoidea del temporal.
La articulación temporomandibular (ATM) es muy poco conocida. Su anatomía, su biomecánica y su patología están poco estudiadas.
La osteopatía es uno de los medios de tratamiento de esta articulación, la terapia manual puede dar excelentes resultados.
PRESENTACIÓN ANATÓMICALa ATM es una condílea que comprende un menisco intraarticular (figs. 1-3). Está sometida a la influencia de dos grupos musculares:
Fig. 3. La articulación temporomandibular.
Fig. 4. Músculo masetero.
– Un grupo muy potente, los músculos masticadores, los que cierran la boca, que pueden ejercer una fuerza de presión de más de 500 kg./cm2.
- Masetero (fig. 4).
- Temporal (fig. 5).
- Pterigoideo externo (fig. 6).
- Pterigoideo interno o “masetero interno” (fig. 7)
- Esfenomandibular.
Fig. 5. Músculo temporal.
Fig. 6. Relación entre el músculo pterigoideo externo y el menisco intraarticular de la ATM.
Fig. 7. El músculo digástrico.
– Un grupo menos potente, los supra e infrahioideos que abren la boca, participando en la deglución (fig. 8).
Estos grupos musculares son susceptibles de espasmarse, de provocar así dolores referidos, aumento de las fuerzas de presión, y desórdenes mecánicos intra-articu-lares.
NOCIONES DE BIOMECÁNICA3-5
– Distinguimos 3 tipos de movimientos2 :
- Abertura/cierre.
- Lateralidad o deducción.
- Propulsión/retropulsión.
– Los movimientos más importantes son la abertu-ra-cierre y la diducción, indispensables tanto en la masticación como en la fonación.
- Durante la abertura de la boca se produce un movimiento de rototranslación1:
Fig. 8. Los músculos hioideos.
- Rotación de los cóndilos en la articulación me-nisco-mandibular bajo la acción de los hioideos (digástrico).
- Translación de adelante hacia atrás en la articulación temporomeniscal bajo la acción de los pterigoideos externos. El menisco se desliza bajo el cóndilo temporal.
Es a la inversa cuando se cierra, los pterigoideos externos realizan una contracción excéntrica, permitiendo el retorno del menisco y del cóndilo.
Los músculos motores son los maseteros; los pterigoideos internos y los temporales.
La diducción está permitida por la contracción del haz inferior del pterigoideo externo contralateral.
LA OCLUSIÓN DENTALLa relación de engranaje de los dientes determina la posición centrada de las ATM 2 (fig. 9): una mala oclusión dental es generadora de espasmos musculares de trastornos mecánicos y por lo tanto de dolores.
Por eso, es importante tener oclusión equilibrada. Es el primer tiempo del diagnóstico antes del tratamiento manual.
Una mala oclusión dental será responsable de una trayectoria de evitamiento 1 durante el cierre de la boca, de presiones articulares anormalmente elevadas. La posición de los dientes está sometida a la influencia de los empujes linguales a los cuales se oponen los músculos de las bocas (orbiculares de los labios, etc.) (fig. 10).
FUNCIÓN PATÓGENA DE LOS ESPASMOS MASTICADORESLos músculos masticadores tienen como vocación posicionar muy finamente la mandíbula en el espacio. Es posible ejercer una presión únicamente sobre un diente.
Los espasmos van a perturbar la biomecánica intraarticular y serán fuentes de dolores, isquémicos, fuente de una buena parte de dolores del síndrome cráneomandibular7,11-14.
El tratamiento de elección es la técnica del spray and stretch del Dr. Travell 8 que permite aumentar la vascularización muscular, activar el “gate control system” para suprimir el dolor, relajar los músculos espasmados (fig. 11).
Otras técnicas como el stretching, la relajación post-isométrica o las técnicas de Jones igualmente son eficaces 34 (figs. 12-14).
LAS DISFUNCIONES INTRAARTICULARES
Describimos 2 tipos de disfunciones 6-10 .
Fig. 9. Contactos oclusales fisiológicos en posición de oclusión centrada según RAMFJORD2.
Disfunción posterior del cóndilo11-14 (fig. 15)El mecanismo es más bien traumático directo (caída, puñetazo...). Esta lesión está mantenida por un espasmo del haz posterior del músculo temporal.
El menisco está anterior, se produce un ruido articular durante la abertura de la boca. La abertura está limitada ya que el menisco impide que el cóndilo descienda. La barbilla está desviada del lado homolateral dibujando una “C”.
El menisco está anterior, se produce un chasquido a la abertura de la boca que está limitada porque el menisco impide el descenso del cóndilo. La barbilla desvía del lado homolateral
Disfunción anterior del cóndilo11-15 (fig. 16)
El menisco está POSTERIOR. Se produce un chasquido durante el cierre de la boca. La barbilla está desviada del lado opuesto dibujando una “Z”.
Fig. 10. Músculos de la lengua y el orbicular de los labios.
Fig. 11. A la izquierda, puntos gatillos del músculo temporal y zonas de dolores referidos según TRAVELL18 y a la derecha puntos gatillo del músculo mastero y zonas de dolor referido según TRAVELL18. Trigger en la porción alta del músculo.
Fig. 12. Representación esquemática de las vías neurógenas patológicas y acción del spray frío sobre la piel, y sobre el punto trigger miofascial activo18.
Fig. 13. Técnica de “spray and stretch” del masetero.
Fig. 14. Técnica de Jones.
Fig. 15. Cóndilo posterior y subluxación anterior del menisco.
Fig. 16. Condilo anterior y subluxación posterior del menisco.
El menisco está posterior, se produce un chasquido a la abertura de la boca. Se asocia un espasmo del haz posterior del temporal. La barbilla se desvía del lado contralateral.
Estas disfunciones responden bien a las técnicas de manipulación.
RELACIÓN MANDIBULO-CERVICALEl equilibrio de los ATM posee una función preponderante sobre el equilibrio del raquis cervical 20,22,24 (figs. 17): los músculos cervicales forman parte íntegra del sistema. Existe una reciprocidad tónica entre el haz anterior del músculo temporal y el trapecio superior: los dos son músculos antigravedad. Se espasman en sinergia.
La cervicalgia es uno de los signos clínicos del Síndrome cráneomandibular. En un gran número de casos el tratamiento del sistema masticador es uno de los puntos importantes para el raquis cervical.
Figs. 17. Trastornos oclusales y postura.
SIGNOS CLÍNICOS DEL SÍNDROME CRÁNEOMANDIBULAR1,29-31
Dolores del oído y del ATM– Pueden estar relacionados con el conflicto articular, la irritación de la raíz sensitiva de C3, o a los dolores referidos musculares.
Laterodesviacion de la mandíbula durante la abertura de la boca – Causadas por los espasmos musculares del haz posterior del temporal homolateral y del pterigoideo externo contralateral.– También puede estar relacionado con el BLOQUEO MANDIBULAR debido al hecho de que el cóndilo anterior sale primero durante la abertura.
Disminución de la abertura
– Observamos una abertura de menos de 4,5 cm en caso de espasmos de los músculos del cierre (maseteros, pterigoideos, temporales).
Chasquido meniscalPosee varios orígenes:
– Conflicto articular temporo-menisco-mandibular: sobre todo en caso de hipermovilidad reaccional del lado anterior.– Incoordinación motriz entre el pterigoideo externo y los otros músculos masticadores 1,35,36 .
Mecanismo del chasquido precoz del menisco: (disfunción anterior del cóndilo)
Cuando el cóndilo ANTERIOR se traslada anteriormente debe saltar el espesor del menisco 15-17,19 , produciendo el CLIC, lo que coloca el cóndilo en la parte central, más fina del menisco.
Después del CLIC, la traslación del cóndilo y la abertura de la boca, se producen con una mecánica meniscal aparentemente normal.
Mecanismo del chasquido tardío del menisco: (disfunción posterior del cóndilo)
Cuando empieza la traslación anterior del cóndilo POSTERIOR, éste encuentra el menisco subluxado anteriormente y no lo puede pasar, se bloquea.
Zumbidos en el oído y vértigosLas etiologías posibles son dobles:
– Angioespasmo de la arteria vertebral después de una fijación cervical produciendo una disminución de la vascularización del oído interno (arteria cerebelosa inferior), isquemia de los centros laberínticos.– Fijaciones del hueso temporal irritando la arteria carótida interna o el VIII nervio craneal, nervio auditivo.
Cefaleas
Las causas son plurifactoriales:
– Fijaciones C1-C2-C3 pudiendo repercutir sobre la arteria vertebral, el nervio de Arnold; y responsables de espasmos musculares algógenos.– Fijación occipucio-temporal: a nivel del agujero rasgado posterior, hace el 90 % de la materia venosa craneal.
– Dolores referidos a partir de los músculos mastica-dores o de los músculos cervicales superiores.
Cervicalgias
– Se explican por la relación antigravedad trapecio superior-haz anterior del temporal 14 . Esta engendra una modificación de las líneas de gravedad. Existe una relación tónica entre los músculos del cuello y masticadores.
– Un espasmo de los músculos masticadores es sinóni- 73 mo de pérdida de la lordosis cervical a través del largo del cuello.
MECANISMOS DEL DESPLAZAMIENTO 16,17,19
Desplazamiento meniscal temporarioLa laxitud ligamentosa permite al menisco desplazarse: hay hipermovilidad. El menisco reduce relativamente su posición anormal durante la abertura de la boca.
Historial de chasquidos, lo que corresponde al síntoma mayor: el chasquido puede ser doloroso.
Chasquido reproducible en la abertura de la boca, ausencia de restricción en traslación de los cóndilos.
Estadio de inicio
– Chasquido desde más de 6 meses.– Chasquido no reproducible a la movilización lateral.
– Chasquido reproducible durante la abertura de la boca, inmediatamente después de haber empezado la traslación condilar o en la propulsión.
– Ligera laterodesviación de la barbilla durante la abertura de la boca.
– Radiología negativa.
Estadio tardío
– Chasquido desde más de un año.– Chasquido reproducible durante la abertura de la boca.
– Protrusión restringida con sensación de bloqueo.
– Chasquido reproducible durante el cierre de la boca y la retropulsión.
– Laterodesviación de la barbilla durante el cierre y la retropulsión: la laterodesviación se hace del lado de la lesión.
– Radiología: ligeros cambios degenerativos.
Desplazamiento meniscal permanente
En un segundo tiempo, el tejido retromeniscal pierde su elasticidad y la movilidad meniscal disminuye: adherencias se desarrollan. El chasquido se produce al final de la abertura de la boca.
Historial de chasquidos y restricción de movilidad: el dolor y la limitación de movimiento son los signos principales.
Disminución de la abertura activa y pasiva.
Dolor al estiramiento pasivo.
Laterodesviación a la abertura.
En la radiografía se puede observar:
– Modificaciones artrósicas.– Disminución en traslación del cóndilo.
Nota: se puede también observar:
– Restricción articular repentina después de una período de chasquidos. – Restricción de diducción de lado contralateral a la lesión. – Crepitaciones articulares. Desplazamiento semi-permanente del meniscoChasquido reproducible durante la abertura de la boca, con restricción de movilidad.
Limitación en la protrusión con sensación de bloqueo y chasquido, seguida de una desaparición repentina de la restricción y vuelta a una abertura normal sin chasquido, esto después de haber desplazado lateralmente la mandíbula, o bien después de aplicar una presión fuerte sobre la mandíbula.
Desviación de la mandíbula del lado afectado.
La radiología puede ser positiva o negativa.
TRASTORNOS ESTOMATOGNÁTICOS Y DESEQUILIBRIO POSTURALExisten varios captores que influyen sobre nuestro equilibrio postural :
– Los ojos.– La oclusión y el sistema masticador.
– Los pies.
– La piel.
Etiología de los trastornos posturales31
Disfunciones de los captores posturales:
Disfunciones vertebrales (vértebras claves de bóveda y piedras angulares) y sacras.
Cicatrices (cutáneas, viscerales ++).
Las disfunciones craneales (Flexión del temporal, lateral strain de la sincondrosis esfeno basilar) pueden tener una influencia importante sobre la postura global del paciente provocando una hipoconvergencia ocular por neuropatía de compresión del VI-nervio motor ocular externo que inerva el músculo recto externo.
Los pies representan un terreno de tratamiento importante en osteopatía parietal, así como el sistema masticador y los ojos en osteopatía craneal: es decir como una disfunción craneal puede repercutir sobre todo el cuerpo, y a veces como puede provocar síntomas a distancia sin ninguna relación aparente a primera vista.
El aparato masticador hace parte del sistema tónico postural21,25Varios modos de descompensación pueden intervenir 25 :
– Por el sistema muscular.– Por el sistema oculomotor y distintas formaciones centrales.
– Por descompensación del núcleo del XI.
– Por descompensación craneal.
Las disfunciones cráneomandibulares son frecuentes en:
– Trastornos de la oclusión.– Patologías linguales y trastornos de la deglución.
Los dimorfismos craneofaciales2,21,23 – Son de diferentes tipos y deberán estar considerados en las tres direcciones del espacio.
– Distintas patologías pueden encontrarse, se dividen en dos sub-grupos: las clases II y III.
- Las clases II división 1, en las cuales los incisivos están orientados hacia delante, con una ausencia, generalmente, de contacto anterior al cual se asocia una disfunción lingual.
- Las clases II división 2 dónde los incisivos están orientados hacia atrás, existe generalmente una supra oclusión asociada.
- Las clases II arrastran la cabeza y los hombros hacia delante: la posición mandibular condiciona la posición cervico-escapular.
- Las clases III están representadas por los prognatismos mandibulares, con una posición baja de la lengua, desplazan la cabeza hacia atrás.
Una retrognacia mandibular 7 es frecuentemente acompañada de: cifo-escoliosis, hiperlaxitud ligamen-tosa, genu valgo, pies planos; el conjunto corresponde 75 a un desequilibrio muscular y ligamentoso desde la edad joven. Puede haber influencia recíproca de las dismorfosis maxilares sobre la totalidad del síndrome y recíprocamente por eso es interesante tratar las dismorfosis maxilares y las deformaciones revelantes de la ortopedia: gimnasia general, ayudando al enderezamiento raquídeo que produce el mismo propulsión mandibular; en búsqueda un equilibrio general del cuerpo, se puede conseguir un mejor equilibrio mandibular.
DIAGNÓSTICO DE UN DESEQUILIBRIO DEL MASTICADOR
Empieza por el examen cuidadoso del raquis cervical.
Estudio de la movilidad activa (figs. 18-20)– Durante los movimientos de abertura, de cierre y di ducción, anotaremos sobre un gráfico:
- Todo movimiento doloroso.
- Todo chasquido meniscal.
- Toda limitación de movimiento.
Fig. 18. Laterodesviación de la barbilla en la abertura activa de la boca.
Fig. 19. Medida de la abertura de la boca.
Fig. 20. Palpación de la ATM a la abertura de la boca.
Palpación de los músculos masticadores (figs. 21-23)Palparemos los músculos en la búsqueda de PUNTOS TRIGGERS reproduciendo los dolores referidos.
Fig. 21. Palpación del músculo temporal.
Fig. 22. Palpación del pterigoideo externo.
Fig. 23. Palpación del digástrico.
Palpación de la movilidad de los cóndilos mandibularesNos esforzaremos en poner en evidencia el cóndilo anterior que se desliza hacia adelante el primero, y el cóndilo posterior que sale con un tiempo de retraso.
Este test indica el sentido de las manipulaciones que hay que efectuar.
Tests de movilidad analíticos de la ATM (figs. 24A-C)
Fig 24 a) Test de movilidad en diducción b) Test de movilidad en retropulsión c) Test de movilidad en propulsión
Permiten por una parte de confirmar la disfunción (cóndilo anterior o posterior) y por otra parte de identificar el tejido responsable del dolor (hueso-cartílago, cápsula o ligamentos, menisco, músculos).
– Una resistencia elástica en propulsión traduce un espasmo del haz posterior del temporal.– Una resistencia elástica en retropulsión traduce un espasmo del pterigoideo externo. – Un dolor que aumenta en traslación anterior bajo decoaptación se debe a la cápsula o a los frenos meniscales.
– Un dolor que aumenta en traslación posterior bajo compresión se debe al hueso subcondral o al cartílago articular.
– Un dolor que aumenta en traslación anterior bajo decoaptación con un tope fuerte en el movimiento se debe al menisco subluxado.
Examen de la oclusión dental (figs. 25-27)
Fig. 25. Test de movilidad en diducción.
Fig. 26. Búsqueda de una mala oclusión dental en diducción.
Fig. 27. Búsqueda de las interferencias oclusales: se estudia los contactos oclusales.
– No debe existir ningún contacto durante la diducción del lado que no trabaja.
Traslación anterior
Traslación posterior
Traslación anterior bajo tracción
Tabla 1. Diagnóstico diferencial del dolor según el tejido
– Los contactos dentales son estudiados gracias a papel carbón.– La llamada quinesiología es muy interesante para poner en evidencia una interferencia oclusal.
Examen osteopatico craneal y raquídeo
Examen radiológico
Es un examen premanipulativo, permite eliminar las contraindicaciones a las manipulaciones.
Los clichés dinámicos en abertura-cierre permiten confirmar el diagnóstico mecánico (tabla 1).
PAPEL DE LAS TÉCNICAS OSTEOPATICAS
Acción sobre los músculosMúsculo energía, estiramientos, técnicas funcionales, thrust. La elección de la técnica variará según el tipo de problema presentado por el tejido diana:
– Si el músculo está hipotónico, los estiramientos o las técnicas funcionales no tendrán efectos mientras que, por el contrario, el músculo energía, las técnicas neuromusculares o los thrusts serán eficaces.– Si el músculo está hipertónico, muy espasmado, el stretching, la inhibición o las técnicas funcionales permitirán “retirar energía” y reducir el tono. Los thrusts serán ineficaces y difíciles de emplear.
Acción sobre los ligamentos
Sólo son eficaces las técnicas de bombeo, de articulación, y los estiramientos.
Acción sobre las cápsulas articularesSólo son eficaces las técnicas con thrust.
El thrust estira la cápsula, lo que estimula los receptores de Ruffini así como los músculos. Esto estimula los receptores de Golgi.
LAS TÉCNICAS DE THRUST PARA DISFUNCION POSTERIOR LA ATM O SUBLUXACION ANTERIOR11,33,35-36 (figs. 28-30)
Fig. 28. Técnica de thrust sentado para cóndilo posterior o subluxación anterior del menisco.
Fig. 29. Técnicas de thrust en diducción para cóndilo anterior.
Fig. 30. Técnica de thrust en diducción en decúbito supino para disfunción de cóndilo posterior.
En ningún caso deben ser realizadas fuera de los límites fisiológicos de las amplitudes de los movimientos: en las técnicas con thrust, si se emplea una velocidad suficiente puede obtenerse la separación de las carillas articulares incluso en el medio de las amplitudes articulares.
La puesta en tensión reductora debe respetar los ejes de los movimientos y los planos articulares: el thrust debe ser breve, de corta amplitud, para no provocar traumatismos, y muy rápido para sorprender las defensas musculares.
El thrust provoca el estiramiento de las cápsulas articulares (corpúsculos de Ruffini) y de los músculos monoarticulares (corpúsculos tendinosos de Golgi), lo que lleva hacia la médula espinal un reflejo aferente, la cual responde inhibiendo las motoneuronas alfa y gamma.
Metas. Abrir la articulación, capturar el menisco subluxado, anteriorizar el cóndilo mandibular.
Indicaciones. Disfunción posterior del cóndilo mandibular, subluxación anterior del menisco, síndrome cráneo mandibular, trastornos de la oclusión, test de movilidad para cóndilo posterior positivo.
Contraindicaciones. Fracturas recientes, tumores, osteítis, hemorragias.
CONCLUSIONESEl tratamiento manual del ATM da buenos resultados: sin embargo, el parámetro emocional y psicosomático es casi constante, no puede ser ignorado.
Numerosas cervicalgias no pueden ser tratadas sin abordar esta articulación.
El tratamiento manual necesita una cooperación entre el fisioterapeuta, el osteópata y el cirujano-dentista. El tratamiento casi siempre es pluridisciplinario.