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Vol. 37. Núm. 1.
Páginas 28-33 (enero - marzo 2020)
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Histoplasmosis diseminada y síndrome hemofagocítico en pacientes VIH: serie de casos en un hospital peruano
Disseminated histoplasmosis and haemophagocytic syndrome in HIV patients: A case series in a Peruvian hospital
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Juan José Montenegro-Idrogoa,b,c,
Autor para correspondencia
montenegroidrogo@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Alfredo Chiappe-Gonzaleza,c, Renzo Vargas-Gonzalesc, Jorge Arévaloa, Marcos Ñavincopaa, Eduardo Ticonaa
a Servicio de Enfermedades Infecciosas y Tropicales, Hospital Nacional Dos de Mayo, Lima, Perú
b Centro de Investigaciones Tecnológicas Biomédicas y Medioambientales (CITMB), Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú
c Unidad de Posgrado, Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú
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Tabla 1. Características clínicas y epidemiológicas de los pacientes con HD-VIH que desarrollaron SHF
Tabla 2. Parámetros bioquímicos y diagnósticos, y evolución de los pacientes con HD-VIH que desarrollaron SHF
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Resumen
Antecedentes

La histoplasmosis diseminada (HD) es una infección fúngica oportunista en pacientes con infección por VIH gravemente inmunocomprometidos. El síndrome hemofagocítico (SHF), que puede presentarse en estos pacientes coinfectados cuando la respuesta inmunitaria está significativamente alterada, suele estar asociado a una elevada mortalidad.

Objetivos

Describir las características epidemiológicas, clínicas, analíticas y microbiológicas, así como evaluar la presencia de SHF, en pacientes con HD-VIH.

Métodos

Estudio retrospectivo de serie de casos, consistente en la revisión de registros clínicos de pacientes con diagnóstico de HD e infección VIH, durante los años 2014 y 2015.

Resultados

El 1,3% (8/597) de los pacientes VIH presentaron HD. El 100% se hallaban en estadio C3 y el 75% (6/8) no se encontraban en terapia antirretroviral combinada (TARVc). Los dos pacientes restantes habían comenzado recientemente el tratamiento con TARVc (posible síndrome de reconstitución inmunológica). El 62,5% (5/8) cumplieron con criterios diagnósticos de SHF. Las manifestaciones clínicas más frecuentes fueron el síndrome linfoproliferativo y consuntivo, el compromiso respiratorio y la citopenia. En el 75% (6/8) de los pacientes se aisló Histoplasma en ganglios, en el 25% (2/8) en muestras hemáticas y en uno adicionalmente en tejido intestinal. La terapia antifúngica fue anfotericina B desoxicolato; no se emplearon adyuvantes. La mortalidad global fue del 50%.

Conclusiones

En nuestra serie la coinfección HD-VIH progresó en la mayoría de los casos a SHF con elevada mortalidad. El cuadro clínico puede asemejarse al de otras enfermedades sistémicas, como la tuberculosis, o presentarse simultáneamente a ellas. Con el fin de obtener un diagnóstico precoz y poder prescribir la terapia específica oportuna es importante poseer un adecuado índice de sospecha en pacientes con síndrome linfoproliferativo y consuntivo asociado a citopenia grave.

Palabras clave:
Histoplasmosis diseminada
Síndrome hemofagocítico
Linfohistiocitosis hemofagocítica
VIH
Sida
Abstract
Background

Disseminated histoplasmosis (DH) is an opportunistic fungal infection in severely immunocompromised patients with HIV infection. Haemophagocytic syndrome (HFS), which can occur in these co-infected patients when the immune response is significantly altered, is often associated with high mortality.

Aims

To describe the epidemiological, clinical, analytical and microbiological characteristics, along with studying the presence of HFS, in patients with DH-HIV.

Methods

A retrospective study was conducted on a case series using data from the clinical records of patients diagnosed with DH and HIV infection during the years 2014 and 2015.

Results

DH was diagnosed in 8 (1.3%) of 597 HIV patients. All patients were in stage C3, and 75% (6/8) were not receiving combined antiretroviral therapy (CART). The remaining two patients had recently begun CART (possible immune reconstitution syndrome). Five (62.5%) of the 8 patients met criteria for HFS. The most frequent clinical symptoms were lymphoproliferative and consumptive syndrome, respiratory compromise, and cytopenia. Histoplasma was isolated in lymph nodes of 75% (6/8) of the patients, in blood samples in 25% (2/8), and also in intestinal tissue in one patient. The antifungal therapy was amphotericin B deoxycholate, without adjuvants. The overall mortality was 50%.

Conclusions

In this case series, DH-HIV co-infection frequently progressed to HFS with high mortality. The clinical picture may resemble that of other systemic opportunistic infections, such as tuberculosis, or can take place simultaneously with other infections. Clinical suspicion is important in patients with severe cytopenia and lymphoproliferative and consumptive syndrome in order to establish an early diagnosis and prescribing a timely specific therapy.

Keywords:
Disseminated histoplasmosis
Haemophagocytic syndrome
Haemophagocytic lymphohistiocytosis
HIV
Aids
Texto completo

La histoplasmosis diseminada (HD) es una entidad fúngica que puede ser oportunista en pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) gravemente inmunocomprometidos. Histoplasma presenta una amplia distribución geográfica que incluye América (excepto Chile), África, Asia y Australia; suele encontrarse en regiones geográficas tropicales y subtropicales, con condiciones de humedad, suelo o vegetación que permiten su crecimiento1,20. El registro latinoamericano de esta entidad suele no ajustarse a la prevalencia real20, con la descripción de frecuencias variables de la coinfección HD-VIH, y cifras menores del 10% en países como Panamá, Colombia, Argentina y Brasil5,14,22,26 o mayores del 35% en zonas de Venezuela, Guayana Francesa y Centroamérica1,18,20. La tasa de mortalidad atribuible a esta patología se sitúa entre el 20% y cifras cercanas al 40%, lo que supera a la descrita en la coinfección VIH-tuberculosis1,3,5,8,12,14,17,18,22,26. Asimismo, la mortalidad se ve incrementada por la presencia de otros microorganismos oportunistas, siendo este suceso más frecuente en pacientes con concentraciones bajas de linfocitos T CD412,17,18,20,26.

Las manifestaciones clínicas debidas a la infección por Histoplasma pueden ser diversas según el estado inmunológico del paciente10; en el paciente con VIH existe una desregulación de la respuesta inmune que genera un estado proinflamatorio dependiente de la inmunidad innata, además del agotamiento de las células NK6,10,25. Esta sobreexpresión inmunológica desmedida ante un agente oportunista en un estadio avanzado de la infección por VIH puede comenzar con un cuadro clínico oligosintomático; la progresión inflamatoria sistémica ante la persistencia de un agente oportunista como Histoplasma permitiría la posterior progresión a una disfunción orgánica múltiple que puede evolucionar en hemofagocitosis linfohistiocitaria o síndrome hemofagocítico (SHF)6,24. Esta última entidad, a pesar de ser poco descrita en el contexto de la coinfección HD-VIH, no es infrecuente en los estadios avanzados de esta micosis invasiva16,19,21,23–25, pudiendo presentarse en el contexto de reconstitución inmune tras el inicio de la terapia antirretroviral combinada (TARVc)9,13, o como parte de la evolución natural de la infección VIH en los pacientes en estado de abandono o no adherentes a la TARVc4,8,12,17.

El objetivo de la presente revisión es describir las características sociodemográficas, clínicas, analíticas, patológicas y microbiológicas de pacientes con coinfección HD-VIH en un hospital público peruano entre enero de 2014 y diciembre de 2015.

Metodología

Se estudió de manera retrospectiva una serie de casos correspondiente a pacientes internados en el Hospital Nacional Dos de Mayo en Lima, Perú, con diagnóstico de histoplasmosis e infección VIH durante el período que iba de enero de 2014 a diciembre de 2015. Se revisaron los registros clínicos y analíticos de los pacientes incluidos. Todos los cultivos reportados se realizaron por métodos convencionales de aislamiento en agar Sabouraud, y no se había utilizado el método de lisis-centrifugación ni métodos automatizados en muestras sanguíneas. Para el diagnóstico del SHF se tuvieron en cuenta los criterios de Henter et al.15 publicados en la guía HLH 2004. El diagnóstico del síndrome implica la inclusión en al menos cinco de los ocho criterios siguientes: (1) fiebre; (2) esplenomegalia; (3) citopenia (al menos dos series de las siguientes: hemoglobina 9g/dl; 1.000neutrófilos/μl; 100.000plaquetas/mm3); (4) triglicéridos 265mg/dl o fibrinógeno 150mg/dl; (5) hemofagocitosis en médula ósea, bazo o ganglios, sin evidencia de malignidad; (6) actividad de células NK baja o ausente; (7) ferritina 500μg/l; (8) CD25 soluble 2.400U/ml. Otras anormalidades consistentes con el diagnóstico son los síntomas meníngeos, las adenopatías, la ictericia, el edema, presencia de rash, enzimas hepáticas alteradas, hipoproteinemia, hiponatremia, VLDL elevado o HDL disminuido.

Resultados

De 597 pacientes con infección VIH admitidos en el período de estudio, ocho pacientes (1,3%) presentaron diagnóstico de HD. Se trataba de adultos jóvenes con una mediana de edad de 33 años (rango intercuartil de 5,25 años), predominantemente varones (5/8). La mayoría de pacientes (7/8) procedían o habían viajado a zonas endémicas de histoplasmosis, el 62,5% (5/8) presentaban antecedente de tuberculosis y la mayoría presentaban otros antecedentes de infecciones oportunistas (ver tabla 1).

Tabla 1.

Características clínicas y epidemiológicas de los pacientes con HD-VIH que desarrollaron SHF

  Caso 1  Caso 2  Caso 3  Caso 4  Caso 5  Caso 6  Caso 7  Caso 8 
Edad  33  35  36  45  33  32  30  26 
Sexo  Femenino  Femenino  Masculino  Masculino  Masculino  Femenino  Masculino  Masculino 
Lugar de nacimiento  Ayacuchoa  Limaa  Limaa  Ayacuchoa  Iquitosa  Iquitosa  Cuscoa  Cuscoa 
Procedencia  Ayacuchoa  Callaoa, Limaa  Limaa  Ayacuchoa  Limaa  Limaa  Limaa  Chinchaa 
Historia de viajes  Icaa  BrasilHuancayoaCañetea  No  Picharia(Amazonía de Cusco)  IquitosaChimboteaPiuraa  IquitosaHuancayoa  No  No 
Antecedente de TB  Sí  Sí  Sí  No  Sí  Sí  No  No 
Historia de VIH  6 meses  180 meses  2 meses  Hospitalización actual  36 meses  3 meses  72 meses  Hospitalización actual 
TARVc  Tdf+3TC+EFV(2 semanas)  5 abandonos AZT+3TC+NVP  No  No  2 abandonos Tdf+3TC+EFV  Tdf+3TC+EFV (12 semanas)  2 abandonos AZT+3TC+Lpv/Rtv  No 
Otros antecedentes médicos  Diarrea crónicaHepatitis C  Diarrea crónicaToxoplasmosis SNC  Diarrea crónicaHTLV 1-2  Diarrea crónicaSK visceral  Diarrea crónicaMalaria (tratado)  No  Histoplasmosis tratado  No 
TB actual  No  No  No  No  No  TB articular  No  No 
Tiempo de enfermedad  2 meses  1 mes  12 meses  6 meses  2,5 meses  3 meses  8 meses  3 meses 
Respiratorio  Efusión pleural  Efusión pleuralDistrés respiratorio  Tos persistenteSind. parenquimatoso  Efusión pleuralSind. parenquimatoso  Tos persistenteEfusión pleural  Tos persistenteSind. parenquimatoso  Tos persistenteEfusión pleural, disneaSind. parenquimatoso  Tos persistente 
Cardiovascular  No  PAM65mmHg;FC: 120×min, shock  No  No  Hipotensión arterialTaquicardia  Taquicardia  No  No 
Gastrointestinal  Dolor abdominalAscitisPangastritis erosiva (endoscopia)  AscitisPatrón colestáticoTransaminasas>5LS  Diarrea crónica  Dolor abdominalAscitisPatrón colestáticoDiarrea crónica  Dolor abdominal  Patrón colestáticoDiarrea crónicaTransaminasas>5LS  AscitisEsteatosis hepática  Dolor abdominalAscitisGanglios RTPDistensión abdominal 
Renal  No  Oligo-anuria,Cr>3mg/dl  No  No  No  Anuria progresivaInsuficiencia renal aguda  Nefrolitiasis derechaFunción renal normal  No 
                 
                 
Cutáneo  No  Ictericia, púrpura  Pápulas umbilicadas generalizadas  Lesiones violáceas en mucosa oral  No  Lesiones de piel eritematosas difusas y dolorosas  No  No 
Hematológico  BicitopeniaTTP prolongado  BicitopeniaTC prolongado  BicitopeniaNeutropenia grave  PancitopeniaTTP prolongado  BicitopeniaNeutropenia grave  BicitopeniaTTP prolongado  PancitopeniaTTP prolongado  Pancitopenia 
Neurológico  No  No  No  No  No  Cefalea, vómitosConvulsiones  No  No 

3TC: lamivudina; AZT: zidovudina; Cr: creatinina; EFV: efavirenz; FC: frecuencia cardiaca; HD: histoplasmosis diseminada; HTLV 1-2: virus linfotrópico de células T humanas; Lpv/Rtv: lopinavir/ritonavir; LS: límite superior; NVP: nevirapina; PAM: presión arterial media; RTP: retroperitoneal; SHF: síndrome hemofagocítico; SK: sarcoma de Kaposi; TARVc: terapia antirretroviral combinada; TB: tuberculosis; TC: tiempo de coagulación; Tdf: tenofovir; TTP: tiempo parcial de tromboplastina; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

a

Perú.

La totalidad de los pacientes tenían historia previa de abandono de la TARVc o nunca habían iniciado la misma. De igual manera todos los casos se hallaban en el estadio C3 (6 casos ≤100cél/μl). Dos pacientes habían comenzado la TARVc 2 semanas y 3 meses, respectivamente, antes del diagnóstico de HD. El 62,5% de los pacientes (5/8) cumplían con criterios de SHF (todos presentaron fiebre y esplenomegalia), dos pacientes presentaron 4 criterios mayores y uno 3 criterios, pero estos tres pacientes presentaron más de un criterio de anormalidad consistente con el diagnóstico de SHF (tabla 2). En todos los casos el cuadro clínico se caracterizó por fiebre elevada (38-41°C), adenopatías, visceromegalia (hepatomegalia o esplenomegalia), pérdida de peso ponderal, además de citopenia grave (anemia, leucopenia, trombocitopenia). En todos los pacientes hubo algún tipo de compromiso respiratorio (tos persistente en cinco pacientes, y compromiso parenquimatoso o pleural en siete pacientes). Tres pacientes sufrieron una alteración hemodinámica con progresión hacia fallo orgánico y muerte.

Tabla 2.

Parámetros bioquímicos y diagnósticos, y evolución de los pacientes con HD-VIH que desarrollaron SHF

  Caso 1  Caso 2  Caso 3  Caso 4  Caso 5  Caso 6  Caso 7  Caso 8 
Hemograma
Hb (g/dl) / Hto (%)  8,2 / 25,3a  8 / 22,3a  7,5 / 21,3a  6,5 / 18,4a  7,2 / 21,4a  7,6 / 22,5a  7,7 / 22,8a  6 / 18a 
Leucocitosb (Eo;A;S;L;M)  1.690 (0;0;59;31;10)a  2.480 (0;0;56;38;6)  2.190 (17;0;32;35;14)a  1.000 (0;0;81;17;2)a  810 (0;0;62;31;7)a  7.810 (0;12;80;6;2)  1.400 (1;0;74;13;12)  1.870 (4;1;79;12;4) 
Plaquetas (cél/mm3292.000  215.000  278.000  26.000a  281.000  21.000a  64.000a  148.000 
Mielograma  CitofagocitosisaPlasmocitosisEscasa maduración  NR  NR  HemofagocitosisaHiperplasia eritroideHistoplasmosis  CitofagocitosisaHipocelularidad  CitofagocitosisaPlasmocitosisEscasa maduración  CitofagocitosisaPlasmocitosis  CitofagocitosisaPlasmocitosis 
Fibrinógeno (mg/dl)  147a  NR  552  136a  450  443  222  NR 
Triglicéridos (mg/dl)  NR  NR  185  146  255  220,7  NR  NR 
Ferritina (μg/l)  NR  NR  550,2a  1.143a  NR  >1.650a  >1.650a  NR 
Lactato deshidrogenasa  1.100  30.800  618  718  1.486  949  747  302 
CD4 (cél/μl)  188  2 (1 año previo)  156  29  99 (3 años previos)  31  16  63 
CV-VIH (cop/μl)  8.551.522  10.317  240.374  75.161  42 (3 años previos)  2.316.478  307.956  1.185.926 
Síndrome hemofagocítico (SHF)c  Sí1, 2, 3, 4, 5  Alta sospecha1, 2, 3 / b, c, fHipotensión  Sí1, 2, 3, 5, 7  Sí1, 2, 3, 4, 5, 7  Alta sospecha1, 2, 3, 4 / bHipotensión  Sí1, 2, 3, 4, 7  Sí1, 2, 3, 4, 7  Alta sospecha1, 2, 3, 4 / b, d 
Diagnóstico de histoplasmosis  Ganglio cervical (cultivo)  Sangre periférica (frotis y cultivo)  Ganglio cervical (cultivo)Citofagocitosisa  MielogramaGanglio cervical y mucosa duodenal (cultivos)  Ganglio mesentérico  Biopsia de piel y ganglio cervical (histopatológico y cultivo)  Ganglio cervical (cultivo)  Biopsia colon 
Tiempo de diagnósticod  40 días  1 día  15 días  20 días  35 días  25 días  25 días  15 días 
Tratamiento  AMBD (inducción)ICZ (mantenimiento)  AMBD (inducción)  AMBD (inducción)ICZ (mantenimiento)  AMBD (inducción)  AMBD (inducción)ICZ (mantenimiento)  AMBD (inducción)ICZ (mantenimiento)  AMBD (inducción)ICZ (mantenimiento)  AMBD (inducción)ICZ (mantenimiento) 
Evolución y/o desenlace  Lento favorableVivo  Fallecido al 2.o día de ATF  Lento favorableVivo  Fallecido al 7.o día de ATF  Dos readmisionesFallecido  Fallecido al 13.er día de ATF  Lento favorableVivo  Lento favorableVivo 

AMBD: anfotericina B desoxicolato; ATF: terapia antifúngica; CV-VIH: carga viral VIH; Hb: hemoglobina; HD: histoplasmosis diseminada; Hto: hematocrito; ICZ: itraconazol; NR: no realizado; SHF: síndrome hemofagocítico; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

a

Compatible con criterios de diagnóstico de SHF.

b

cél./ml (Eo: eosinófilos; A: neutrófilos no segmentados; S: neutrófilos segmentados; L: linfocitos; M: monocitos).

c

Criterios SHF15: (1) fiebre; (2) esplenomegalia; (3) citopenia; (4) triglicéridos 265mg/dl o fibrinógeno 150mg/dl; (5) hemofagocitosis en médula ósea, bazo o ganglios, sin evidencia de malignidad; (6) baja o ausente actividad de células NK; (7) ferritina 500?g/l; (8) CD25 soluble 2.400U/ml. Otras anormalidades consistentes con el diagnóstico: (a) síntomas meníngeos; (b) adenopatías; (c) ictericia; (d) edema; (e) rash; (f) enzimas hepáticas alteradas; (g) hipoproteinemia, hiponatremia; (h) VLDL elevado o HDL disminuido.

d

Días transcurridos desde el ingreso.

En el 75% (6/8) de los casos se llegó al diagnóstico de la histoplasmosis por cultivo microbiológico; en los dos pacientes restantes las muestras de anatomía patológica llevaron al diagnóstico de la infección. En seis pacientes se identificó Histoplasma a partir de tejido ganglionar (5/6 cultivo, 6/6 histopatología); en dos casos Histoplasma se identificó a partir de muestras hematológicas (sangre periférica y médula ósea), en dos pacientes se identificó en tejido intestinal y en un paciente a través de una biopsia de piel. El tiempo medio entre la admisión del paciente y el diagnóstico de histoplasmosis definitivo fue de 22 días. En todos los casos el tratamiento inicial fue anfotericina B desoxicolato, prescrito inmediatamente después del diagnóstico. En ningún paciente se utilizaron corticoides, inmunoglobulina endovenosa o quimioterapia. La mortalidad global fue del 50% (tres pacientes en las primeras dos semanas de inicio de tratamiento y un paciente pasados los 30 días de su admisión) (ver tablas 1 y 2).

Discusión

Se presentaron ocho casos de HD durante los años 2014 y 2015, que representan el 1,34% del total de pacientes con VIH admitidos en nuestro hospital durante el período de estudio. Panamá, Colombia, Argentina y Brasil tienen una prevalencia de VIH inferior al 10%5,14,22,26. Sin embargo, la frecuencia de histoplasmosis como oportunista en estadio sida es elevada en Latinoamérica (Venezuela 80%18; Argentina 70%12; Ceará, Brasil 39%4) e inferior al 30% en Alabama, EE.UU.3. La diferencia entre nuestros datos estimados de frecuencia y la prevalencia regional de HD puede ser debida a unas técnicas de cribado y de diagnóstico poco eficaces o a diferencias epidemiológicas de la población estudiada con respecto a otros países del entorno. En este sentido, en nuestra revisión, el abordaje diagnóstico invasivo (biopsias de tejido o aspirado de médula ósea) fue la única alternativa disponible, en detrimento del antígeno urinario para la detección de Histoplasma, aun conociendo su elevada sensibilidad y efectividad para el diagnóstico de HD en pacientes VIH2,7,11. Esta última prueba tiene un acceso limitado y un alto coste en nuestro medio.

Del total de casos, cinco pacientes cumplieron con criterios para SHF, mientras que los restantes presentaron criterios incompletos (por no disponibilidad o no realización de exámenes: triglicéridos, fibrinógeno, ferritina, aspirado de médula), pero la sospecha diagnóstica era alta según los criterios adicionales para SHF15. Los casos y series que describen la presencia secundaria de SHF en pacientes VIH (con características similares a las encontradas en nuestros pacientes) arrojan una limitada evidencia sobre la asociación SHF-VIH. En la mayoría de los casos se trata de adultos jóvenes con una concentración de linfocitos T CD4 inferior a 100cél/μl, viremias elevadas e historia de abandono o no inicio del TARVc6,16,19,21,23–25. Nuestra serie resalta el inicio reciente de la TARVc en dos pacientes, uno de ellos con manifestación de HD dos semanas después de inicio y un segundo con diagnóstico tres meses posteriores al inicio de TARVc, ambos casos abordados en el contexto de probable reconstitución inmunológica. La reconstitución inmunológica en casos de HD en pacientes VIH puede también manifestarse como SHF9,13. Por otro lado, la predisposición a presentar simultáneamente otra infección oportunista es en promedio del 30%12,17,18,26, siendo las más frecuentes la tuberculosis, la neumocistosis y la paracoccidioidomicosis17,18,26. En nuestra serie describimos una mayor frecuencia de diarrea crónica y algunas patologías infecciosas como tuberculosis, hepatitis C, HTLV y toxoplasmosis, enfermedades con un cuadro clínico similar que dificulta en mayor medida el diagnóstico de HD. Los pacientes descritos cursaron clínicamente con cuadro de síndrome linfoproliferativo (adenomegalias, visceromegalia y síntomas B) y citopenia (pancitopenia y bicitopenia, con predominio de las series roja y blanca). La mayoría de reportes de SHF en pacientes con HD-VIH describen los mismos hallazgos, como elevación excesiva de las concentraciones de ferritina y lactato deshidrogenasa (DHL), pérdida de peso y síntomas sistémicos6,16,19,21,23–25. En pacientes con HD-SHF la presencia de citopenia de la serie roja (anemia grave) suele ser frecuente4,17, además de la presencia de fiebre y visceromegalia en más del 80% de casos5,12,17,18,22,26; también se describen síntomas respiratorios en cerca del 60% de los pacientes22,26. Todos los pacientes de nuestra serie presentaron compromiso respiratorio, abdominal y hematológico.

La mortalidad global en nuestros pacientes con HD-VIH fue del 50%, lo que contrasta con los reportes descritos en la literatura, con cifras que oscilan entre el 20 y el 30% en Sudamérica5,8,12,17,22,26 y 39% en Alabama3. El compromiso hemodinámico (hipotensión o choque) en tres pacientes llevó al fallo multiorgánico y la muerte; en dos de ellos se aisló Histoplasma en hemocultivo o médula ósea. Ningún paciente de la serie recibió corticoides en su tratamiento. En las series de SHF en HD-VIH las mortalidades descritas son mayores del 50%24,25, y los reportes aislados describen una evolución favorable después de únicamente el tratamiento antifúngico19,24; en otros casos existen terapias de apoyo (corticoides o etopósido) para el control de la inmunidad6,21,23. No obstante, en estudios con mayor número de casos se muestran resultados contradictorios, donde la mayor mortalidad se presenta con el uso de esquemas que incluyen corticoides o inmunoglobulina en contraposición al no empleo de los mismos (80% vs. 60% y 60% vs. 38%, respectivamente)24,25. Probablemente la administración de estos adyuvantes tuviera lugar en pacientes con mayor progresión de la enfermedad y compromiso generalizado, lo cual puede sesgar los resultados. Los factores de riesgo asociados con la mortalidad en pacientes coinfectados HD-VIH con o sin SHF se han descrito en relación con el compromiso hemodinámico, renal y el estado inmunovirológico (ausencia de supresión virológica, no TARVc o abandono de la misma), además de la presencia de fungemia y retraso del tratamiento antifúngico3,8,24,26.

El tratamiento antifúngico dependerá de la rapidez con la que se plantee el diagnóstico presuntivo o se alcance el diagnóstico definitivo. Los métodos diagnósticos invasivos, como biopsias o aspirado de médula ósea, poseen buena sensibilidad, con reportes retrospectivos de HD-VIH donde se describen altas tasas de positividad en los cultivos (82-93%)4,5,12,26 e identificación histopatológica en biopsias y aspirados de médula ósea (93%)26. Sin embargo, el crecimiento del hongo en los medios de cultivo convencionales podría llegar a tardar. Este tipo de métodos diagnósticos se realizaron con todos los pacientes de nuestra serie, y el tiempo promedio desde la admisión hospitalaria hasta el diagnóstico definitivo fue de 22 días. No obstante, cuando el diagnóstico por métodos convencionales es rápido hay que sospechar de la existencia de una alta carga fúngica y, por tanto, de un mal pronóstico, como fue el caso del paciente en el que se aisló Histoplasma del torrente sanguíneo, que sugería una rápida diseminación del hongo. La detección del antígeno urinario para Histoplasma en casos de HD debe realizarse al mismo tiempo que el cultivo o la toma de biopsias por tratarse de un método de mayor rapidez, con alta sensibilidad y especificidad2,7,15. La antigenuria para Histoplasma en pacientes con SHF por HD-VIH tiene una alta rentabilidad diagnóstica al margen del síndrome de reconstitución inmunológica, incluso con resultados de cultivos tisulares negativos13,24,25.

En conclusión, se debe tener en consideración el diagnóstico de HD en los pacientes con infección VIH procedentes de áreas endémicas, con concentraciones de linfocitos T CD4 inferiores a 100cél/μl, sin TARVc y que cursen con manifestaciones clínicas de síndrome linfoproliferativo y consuntivo asociado a citopenia. Además, debe descartarse la existencia de SHF. Los cultivos convencionales y la detección de antigenuria son esenciales para un abordaje temprano y manejo oportuno de esta patología, con la consiguiente reducción de la mortalidad asociada. Finalmente, siendo Perú un país altamente endémico de tuberculosis, cuya presentación clínica es similar a la de la histoplasmosis en su variante diseminada, ambas entidades siempre deben ser consideradas dentro del diagnóstico diferencial.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.

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