Infección fúngica invasiva mixta por Rhizomucor pusillus y Aspergillus niger en un paciente inmunocompetente

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Infección fúngica invasiva (biopsia). b) Lesión de aspecto isquémico ubicada a nivel de intestino delgado. Infección fúngica invasiva (biopsia)." ] ] ] "textoCompleto" => "Las mucormicosis son infecciones poco frecuentes en el ser humano, pero han de ser consideradas infecciones emergentes. Su incidencia predomina en pacientes inmunodeprimidos y con factores de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">6,7</a>, pero pueden aparecer en individuos inmunocompetentes sin criterios de sospecha.En nuestro medio, las mucormicosis tienen una incidencia de 0,43 casos por millón de habitantes y de 0,62 casos por cada 100.000 admisiones hospitalarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>. Y en países próximos como Francia, la incidencia se incrementó desde 0,7 casos en 1997 a 1,2 casos por millón de habitantes en 2006<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025">5,24</a>. Se estima que son la tercera infección fúngica sistémica tras la candidiasis y la aspergilosis, habiéndose descrito ocasionalmente asociaciones como infecciones mixtas.Se consideran infecciones agudas, angioinvasivas, y se han descrito 6 formas clínicas de presentación, basadas en su localización anatómica: 1) rinoorbitocerebral; 2) pulmonar; 3) cutánea; 4) abdominopélvica o gastrointestinal; 5) diseminada, y 6) una miscelánea de otras formas (endocarditis, osteomielitis, etc.). La forma clínica de presentación está muy relacionada con los factores de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">4,26</a>. Estas micosis tienen una elevada mortalidad, globalmente entre el 40-60%, y mayor del 80% en los casos de mucormicosis diseminadas. Representan el 8-13% de todas las infecciones fúngicas diagnosticadas en autopsias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>.En la literatura, existen muy pocos casos de infecciones fúngicas invasivas mixtas diseminadas producidas por especies de Mucorales y Aspergillus spp. en pacientes inmunocompetentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,18,22,29</a>, y no tenemos conocimiento de ningún caso publicado de mucormicosis diseminada a distancia y coinfección pulmonar por aspergilosis en pacientes inmunocompetentes.Caso clínicoPresentamos el caso de una infección fúngica invasiva mixta en un varón de 17 años que ingresó en el hospital tras presentar una crisis convulsiva tónico-clónica. Once días antes había sufrido un traumatismo craneofacial por accidente de moto, sin pérdida de conciencia. Los estudios radiológicos demostraron fracturas faciales múltiples, del suelo orbitario derecho y de los huesos propios. Sus familiares no referían ningún otro antecedente. Fue intervenido 6 días después del accidente, practicándosele reconstrucción del suelo orbitario mediante abordaje transconjuntival, fijación del arbotante maxilomalar por vía intraoral, y reducción de la fractura nasal. No se realizaron cultivos intraoperatorios. Fue tratado con amoxicilina-clavulánico 1g iv cada 8h, dexametasona 8mg iv cada 12h, omeprazol y metamizol. A los 3 días de la intervención quirúrgica recibió el alta hospitalaria, siguiendo tratamiento con amoxicilina-clavulánico y antiinflamatorios por vía oral.Al día siguiente presentó fiebre elevada con deterioro del nivel de conciencia y del estado general, y a las 48h, una crisis convulsiva tónico-clónica, por lo que fue trasladado al hospital más próximo en estado poscrítico, con un Glasgow Coma Score (GCS) de 9 puntos, con sospecha de meningoencefalitis postraumática. La TAC craneal inicial no mostró hallazgos patológicos, y de la punción lumbar se obtuvo un líquido claro, con glucosa 67mg/dl (en sangre 107mg/dl), proteínas 66mg/dl, 46 hematíes, 180 leucocitos/μl (neutrófilos 4%), sin visualización de microorganismos en la tinción de Gram. Fue tratado con fenitoína, propofol, dexametasona 12mg iv/8h y antibioterapia con meropenem y linezolid, y posteriormente fue trasladado al hospital de referencia por su estado de gravedad.La exploración en ese momento, bajo los efectos de sedoanalgesia residual, le mostró estuporoso, poco colaborador, con temperatura de 36,5°C, y posición en gatillo. Respondía a estímulos dolorosos y movilizaba las cuatro extremidades. El EEG no mostró foco epileptógeno. Los hemocultivos y el cultivo del LCR no presentaron crecimiento de patógenos.A las 72h del ingreso, el paciente presentó deterioro del estado neurológico y respiratorio, precisando intubación y soporte respiratorio (VMC). La TAC craneal con contraste reveló hipodensidad corticosubcortical de localización frontotemporoparietal derecha con pérdida de diferenciación de la sustancia gris, e importante efecto masa con herniación uncal y subfalciana, sin defectos de repleción en arterias o venas cerebrales que evidenciaran trombosis. Se implantó sensor de presión intracraneal y posteriormente precisó craniectomía descompresiva.A partir de la primera semana se apreció una evolución muy tórpida. Presentó anemización progresiva sin exteriorización, y criterios de síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) con crecimiento de Aspergillus niger en broncoaspirado no-selectivo y test de galactomanano en sangre muy positivo (>5 IDO). Se inició tratamiento con voriconazol en el día D14 del ingreso (200mg cada 12h, con 2 dosis de carga previas). Posteriormente aparecieron lesiones en las alas de la nariz, que evolucionaron a la necrosis en 4 días (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>a). En el D26 se realizaron biopsias cutáneas y se inició tratamiento empírico con anfotericina B liposomal (AmB-L) a dosis de 300mg/d (6mg/kg/d), sustituyendo al voriconazol.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Al mes del ingreso en UCI, el paciente presentó melenas y distensión abdominal, habiendo precisado múltiples transfusiones de hematíes a partir de la segunda semana. La endoscopia digestiva alta mostró lesiones ulceradas en esófago, cuerpo gástrico y duodeno. Se tomaron biopsias. Hubo de ser intervenido, apreciándose una úlcera antral perforada y múltiples lesiones diseminadas en tubo digestivo, de aspecto ulcerado-necrótico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>b). Se realizó cierre de la perforación, resección de una lesión ileal y extirpación de un fragmento de duodeno para diagnóstico anatomopatológico. Una semana después presentó nuevo neumoperitoneo. Fue reintervenido, apreciándose deserosamientos de lesiones en íleon terminal, con lesiones previas en fase de remisión. Tras la cirugía el paciente mantenía criterios de SDRA persistente, presentó clínica de polineuromiopatía y múltiples complicaciones infecciosas.Las lesiones pulmonares inflamatorias evolucionaron a la cavitación, con formación de múltiples neumatoceles y neumotórax bilaterales secundarios recidivantes. Presentó sobreinfección respiratoria, sepsis por Pseudomonas aeruginosa y una bacteriemia no relacionada a catéter por estafilococos coagulasa negativos, tratada con vancomicina. También presentó deterioro leve de la función renal, hipokaliemia persistente que precisaba importante reposición diaria de potasio, y episodios de poliuria relacionados con síndrome pierde sal.Los estudios anatomopatológicos arrojaron las siguientes evidencias: 1) rinitis granulomatosa y necrosante con trombos vasculares y zonas necróticas, con presencia de células fúngicas tubulares y anchas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>); 2) biopsias de cuerpo gástrico y duodeno con inflamación crónica, muscular propia con necrosis y estructuras fúngicas PAS positivas no septadas en fondo de úlcera con reacción granulomatosa de células gigantes, y 3) fragmento quirúrgico de duodeno con hallazgo de estructuras fúngicas de las mismas características.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>En las pruebas microbiológicas se obtuvo el crecimiento de un hongo filamentoso no septado identificado como Rhizomucor pusillus (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Se mantuvo el tratamiento con AmB-L durante 7 semanas (dosis total 13,30g), consiguiéndose repetidos cultivos de vigilancia negativos, y mejoría clínica significativa de las lesiones cutáneas, gastrointestinales, pulmonares y cerebrales.El paciente se mantuvo en coma vigil durante los 2 primeros meses. La evolución posterior fue favorable, con recuperación progresiva del nivel de conciencia. Fue dado de alta de UCI al quinto mes, consciente, GCS 15, aunque con hemiparesia izquierda y otras secuelas neurológicas; precisó tratamiento anticomicial prolongado por reiteración de crisis convulsivas, aunque el EEG no mostraba hallazgos patológicos en los intervalos intercrisis. El paciente se mantiene sin recidiva de la enfermedad fúngica después de 2 años del comienzo del cuadro.En resumen, se trata de un cuadro de mucormicosis diseminada producida por Rhizomucor pusillus, y coinfección pulmonar por Aspergillus niger en un paciente inmunocompetente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">9,10,26</a>.DiscusiónLas mucormicosis aparecen generalmente en pacientes de riesgo, individuos inmunodeprimidos con factores de riesgo predisponentes. Aunque cada día se incrementan los casos en pacientes sin inmunodepresión conocida, personas sin factores de riesgo aparentes, o con estados de inmunodeficiencia ocultos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055">11,25</a>, habitualmente relacionados con traumatismos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,3,19,22,30</a>, suponen actualmente alrededor del 20% de todos los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065">13,23</a>.La forma clínica de presentación está relacionada con el perfil de riesgo de los pacientes, con su grado de inmunodepresión y con factores de riesgo concomitantes; así, predomina la presentación rinocerebral en los pacientes diabéticos, la pulmonar en aquellos con hemopatías malignas, y las formas cutáneas en pacientes traumatizados. Las formas diseminadas aparecen en el 15-25% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160">17,20</a>.El diagnóstico clínico de sospecha de mucormicosis es el factor de mayor impacto sobre la supervivencia del paciente. Las lesiones cutáneas en las formas rinoorbitarias pueden ser características, por el edema y la tumefacción o por las lesiones necróticas secundarias a la invasión vascular. Y es obligado el análisis histopatológico inmediato para establecer el diagnóstico. El diagnóstico de la enfermedad puede ser microbiológico si existe crecimiento fúngico en muestras estériles, pero el diagnóstico de confirmación de las mucormicosis es histopatológico.El cuadro de mucormicosis diseminada debe ser establecido por la confirmación de la enfermedad en dos focos no contiguos. En el presente caso se constató la presentación rinosinusal (diagnóstico histológico y microbiológico de partes blandas, con afectación radiológica de los senos maxilar y esfenoidal), y la gastrointestinal (diagnóstico histológico y microbiológico). Además, se consideró la afectación cerebral por lesiones radiológicas compatibles y contigüidad de la afectación rinosinusal, y la afectación pulmonar, en coinfección con Aspergillus niger, por la coincidencia en el tiempo, la vía de entrada común, las características clínicas y radiológicas y la mala respuesta al voriconazol. No se realizaron biopsias, ni se tomaron cultivos de parénquima cerebral ni pulmonar que permitieran establecer el diagnóstico histopatológico definitivo.Sospechamos que el caso reportado presentó una coinfección pulmonar por Aspergillus niger y Rhizomucor pusillus, dado que el diagnóstico de aspergilosis pulmonar invasiva estaba bien establecido de acuerdo con los criterios de EORTC/MSG por el cultivo en muestras respiratorias, la clínica compatible, y la tasa elevada de galactomanano en sangre<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">9,10</a>, y teniendo en cuenta que Rhizomucor no posee una cantidad relevante de este antígeno en su pared<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>, por lo que sería raro un diagnóstico falso positivo. Las lesiones radiológicas en ambas entidades tienden a la cavitación, pero no son patognomónicas y pueden ser indistinguibles. Se han descrito imágenes con signo de halo más frecuentemente en la aspergilosis, y con signo de halo reverso en la mucormicosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060">12,31</a>, pero pueden aparecer en ambos casos.Aunque la patogenia y los factores de riesgo de ambas micosis tienen algunas características similares, se han publicado muy pocos casos de infecciones simultáneas o dobles por mucorales y Aspergillus spp., y la mayoría de ellas han sido en pacientes diabéticos o hematológicos. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> revisamos los casos reportados en PubMed de infecciones fúngicas invasivas mixtas (aspergilosis y mucormicosis) diseminadas en pacientes inmunocompetentes. La mayoría de los casos se producen como consecuencia de agresiones físicas muy intensas, con pérdida de barreras anatómicas y deterioro grave del sistema inmunológico en pacientes previamente sanos.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>El paciente había recibido tratamiento con altas dosis de corticoides durante un corto periodo (<3 semanas) y fue sometido a cirugía del macizo facial, factores que pudieron facilitar la invasión fúngica. Ambos factores se describen en la mayoría de los casos de mucormicosis rinocerebrales postraumáticas.No se constataron episodios de acidosis por bajo gasto cardiaco u otras causas, excepto posiblemente en los breves periodos de las crisis convulsivas. Tampoco presentó episodios de neutropenia postraumática, aunque es conocido que existen defectos cualitativos de la actividad fagocítica que permiten un crecimiento no restringido de las hifas, favoreciendo la actividad invasiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055">11,15</a>.La necesidad de múltiples transfusiones puede ser considerada como un factor de riesgo por la sobrecarga de hierro, que actúa como un mecanismo patogénico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>, o como una manifestación clínica de la enfermedad por las lesiones mucosas producidas. La sobrecarga de hierro se reconocía ya en el pasado como un factor patogénico que incidía en los pacientes en diálisis y en tratamiento con deferoxamina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035">7,14</a>.El curso clínico en los casos de mucormicosis en pacientes inmunocompetentes suele ser tórpido, y posiblemente peor en los casos de micosis debidas a más de un patógeno. Es habitual la existencia de un periodo de latencia de 2-4 semanas hasta el comienzo de los síntomas, preciso para la germinación de las conidias aspiradas o inoculadas durante el trauma y la invasión de las hifas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3,21,30</a>.Nuestro paciente fue tratado con AmB-L durante 7 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>, y cirugía del foco nasal y de las complicaciones gastrointestinales.El pronóstico de los pacientes inmunocompetentes con infecciones fúngicas invasivas mixtas podría ser mejor que en pacientes inmunodeprimidos, aunque depende de forma muy significativa de la patogenia de la infección; en este caso fue bueno, con resultado de supervivencia. Pero a pesar del diagnóstico etiológico y el tratamiento adecuado, el resultado final no fue óptimo por la gravedad del cuadro clínico desarrollado por la diseminación. Solo la sospecha clínica precoz, incluso en pacientes no inmunodeprimidos, y la implementación de nuevas técnicas de diagnóstico podrán mejorar estos resultados clínicos.Responsabilidades éticasConfidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio.AutoríaJCPL ha participado en la concepción y realización del trabajo, en la redacción del texto y sus revisiones y ha aprobado la versión final.APM, JCRA, MDBR, ACA, MTCC y MJLS han participado en la redacción del texto y sus revisiones y han aprobado la versión final.Conflicto de interesesLos autores declaran que no existe conflicto de intereses, ni tienen relaciones económicas o personales que hayan podido o puedan sesgar o influir inadecuadamente en sus actuaciones." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres848043" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Antecedentes" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec843075" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres848044" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Background" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Case report" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec843074" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Autoría" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "xack284482" "titulo" => "Agradecimientos" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2013-01-21" "fechaAceptado" => "2013-03-26" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec843075" "palabras" => array:6 [ 0 => "Infección fúngica invasiva mixta" 1 => "Mucormicosis diseminada" 2 => "Aspergilosis pulmonar" 3 => "Inmunocompetente" 4 => "Rhizomucor pusillus" 5 => "Anfotericina B liposomal" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec843074" "palabras" => array:6 [ 0 => "Mixed invasive fungal infection" 1 => "Disseminated mucormycosis" 2 => "Pulmonary aspergillosis" 3 => "Immunocompetent" 4 => "Rhizomucor pusillus" 5 => "Liposomal amphotericin B" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "AntecedentesLas mucormicosis son infecciones poco frecuentes en pacientes inmunocompetentes, y se han descrito muy pocos casos de mucormicosis asociadas a aspergilosis en pacientes no hematológicos. Caso clínicoUn varón de 17 años, inmunocompetente y sin factores de riesgo previamente conocidos, ingresó en el hospital tras presentar crisis convulsivas 11 días después de sufrir un accidente de moto. Presentó un curso clínico tórpido por infección fúngica invasiva mixta, con afectación pulmonar por Aspergillus niger y mucormicosis diseminada por Rhizomucor pusillus (diagnóstico histopatológico y microbiológico en varios lugares no contiguos). Fue tratado con anfotericina B liposomal durante 7 semanas (dosis total acumulada>10g) y precisó múltiples reintervenciones quirúrgicas. El paciente sobrevivió y fue dado de alta de UCI tras 5 meses de evolución y múltiples complicaciones. ConclusionesEl tratamiento con anfotericina B liposomal y el manejo quirúrgico agresivo consiguió la erradicación de la infección fúngica invasiva mixta, pero alertamos de la necesidad de mantener un mayor grado de sospecha clínica y de realizar técnicas de diagnóstico precoz de infecciones fúngicas invasivas en pacientes no inmunodeprimidos para evitar la diseminación de la enfermedad y el mal pronóstico asociado." "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Antecedentes" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "BackgroundMucormycosis infections are rare in immunocompetent patients, and very few cases of mucormycosis associated with aspergillosis in non-haematological patients have been reported. Case reportA 17-year-old male, immunocompetent and without any previously known risk factors, was admitted to hospital due to a seizure episode 11 days after a motorcycle accident. He had a complicated clinical course as he had a mixed invasive fungal infection with pulmonary involvement due to Aspergillus niger and disseminated mucormycosis due to Rhizomucor pusillus (histopathological and microbiological diagnosis in several non-contiguous sites). He was treated with liposomal amphotericin B for 7 weeks (total cumulative dose>10g) and required several surgical operations. The patient survived and was discharged from ICU after 5 months and multiple complications. ConclusionsTreatment with liposomal amphotericin B and aggressive surgical management achieved the eradication of a mixed invasive fungal infection. However, we emphasise the need to maintain a higher level of clinical suspicion and to perform microbiological techniques for early diagnosis of invasive fungal infections in non-immunocompromised patients, in order to prevent spread of the disease and the poor prognosis associated with it." "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Background" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Case report" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 684 "Ancho" => 1500 "Tamanyo" => 192870 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "a) Lesiones necróticas en alas de la nariz en la tercera semana de evolución clínica. 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Visualización microscópica en fresco con Azul de lactofenol (×100): microfotografía de hifas que se dividen en ángulos mayores de 45° y estructuras de fructificación (esporangios con esporangiosporas)." ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Autor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Año \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sexo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Edad (años) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Patogenia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mucorales, género \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Aspergillus, especie \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Resultado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alfano et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" 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Estadísticas

Nota

Infección fúngica invasiva mixta por Rhizomucor pusillus y Aspergillus niger en un paciente inmunocompetente

Mixed invasive fungal infection due to Rhizomucor pusillus and Aspergillus niger in an immunocompetent patient

Juan Carlos Pozo-Laderasa,

Autor para correspondencia

juancarlos.pozo@ono.com
drjcpozo@hotmail.com

Autor para correspondencia.

, Antonio Pontes-Morenob, Juan Carlos Robles-Aristab, M. Dolores Bautista-Rodriguezb, Alberto Candau-Alvarezc, Maria Teresa Caro-Cuencad, María José Linares-Siciliae

a Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Reina Sofía, IMIBIC, CIBERehd, Córdoba, España

b Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba, España

c Servicio de Cirugía Máxilo-Facial, Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba, España

d Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba, España

e Servicio de Microbiología, Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba, España

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Se estima que son la tercera infecci&#243;n f&#250;ngica sist&#233;mica tras la candidiasis y la aspergilosis&#44; habi&#233;ndose descrito ocasionalmente asociaciones como infecciones mixtas&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se consideran infecciones agudas&#44; angioinvasivas&#44; y se han descrito 6 formas cl&#237;nicas de presentaci&#243;n&#44; basadas en su localizaci&#243;n anat&#243;mica&#58; 1&#41; rinoorbitocerebral&#59; 2&#41; pulmonar&#59; 3&#41; cut&#225;nea&#59; 4&#41; abdominop&#233;lvica o gastrointestinal&#59; 5&#41; diseminada&#44; y 6&#41; una miscel&#225;nea de otras formas &#40;endocarditis&#44; osteomielitis&#44; etc&#46;&#41;&#46; La forma cl&#237;nica de presentaci&#243;n est&#225; muy relacionada con los factores de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;26</span></a>&#46; Estas micosis tienen una elevada mortalidad&#44; globalmente entre el 40-60&#37;&#44; y mayor del 80&#37; en los casos de mucormicosis diseminadas&#46; Representan el 8-13&#37; de todas las infecciones f&#250;ngicas diagnosticadas en autopsias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la literatura&#44; existen muy pocos casos de infecciones f&#250;ngicas invasivas mixtas diseminadas producidas por especies de Mucorales y <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> spp&#46; en pacientes inmunocompetentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;18&#44;22&#44;29</span></a>&#44; y no tenemos conocimiento de ning&#250;n caso publicado de mucormicosis diseminada a distancia y coinfecci&#243;n pulmonar por aspergilosis en pacientes inmunocompetentes&#46;</p><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Caso cl&#237;nico</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una infecci&#243;n f&#250;ngica invasiva mixta en un var&#243;n de 17 a&#241;os que ingres&#243; en el hospital tras presentar una crisis convulsiva t&#243;nico-cl&#243;nica&#46; Once d&#237;as antes hab&#237;a sufrido un traumatismo craneofacial por accidente de moto&#44; sin p&#233;rdida de conciencia&#46; Los estudios radiol&#243;gicos demostraron fracturas faciales m&#250;ltiples&#44; del suelo orbitario derecho y de los huesos propios&#46; Sus familiares no refer&#237;an ning&#250;n otro antecedente&#46; Fue intervenido 6 d&#237;as despu&#233;s del accidente&#44; practic&#225;ndosele reconstrucci&#243;n del suelo orbitario mediante abordaje transconjuntival&#44; fijaci&#243;n del arbotante maxilomalar por v&#237;a intraoral&#44; y reducci&#243;n de la fractura nasal&#46; No se realizaron cultivos intraoperatorios&#46; Fue tratado con amoxicilina-clavul&#225;nico 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g iv cada 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; dexametasona 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg iv cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; omeprazol y metamizol&#46; A los 3 d&#237;as de la intervenci&#243;n quir&#250;rgica recibi&#243; el alta hospitalaria&#44; siguiendo tratamiento con amoxicilina-clavul&#225;nico y antiinflamatorios por v&#237;a oral&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al d&#237;a siguiente present&#243; fiebre elevada con deterioro del nivel de conciencia y del estado general&#44; y a las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; una crisis convulsiva t&#243;nico-cl&#243;nica&#44; por lo que fue trasladado al hospital m&#225;s pr&#243;ximo en estado poscr&#237;tico&#44; con un Glasgow Coma Score &#40;GCS&#41; de 9 puntos&#44; con sospecha de meningoencefalitis postraum&#225;tica&#46; La TAC craneal inicial no mostr&#243; hallazgos patol&#243;gicos&#44; y de la punci&#243;n lumbar se obtuvo un l&#237;quido claro&#44; con glucosa 67<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl &#40;en sangre 107<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41;&#44; prote&#237;nas 66<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; 46 hemat&#237;es&#44; 180 leucocitos&#47;&#956;l &#40;neutr&#243;filos 4&#37;&#41;&#44; sin visualizaci&#243;n de microorganismos en la tinci&#243;n de Gram&#46; Fue tratado con fenito&#237;na&#44; propofol&#44; dexametasona 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg iv&#47;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y antibioterapia con meropenem y linezolid&#44; y posteriormente fue trasladado al hospital de referencia por su estado de gravedad&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exploraci&#243;n en ese momento&#44; bajo los efectos de sedoanalgesia residual&#44; le mostr&#243; estuporoso&#44; poco colaborador&#44; con temperatura de 36&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;<span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span>&#44; y posici&#243;n en gatillo&#46; Respond&#237;a a est&#237;mulos dolorosos y movilizaba las cuatro extremidades&#46; El EEG no mostr&#243; foco epilept&#243;geno&#46; Los hemocultivos y el cultivo del LCR no presentaron crecimiento de pat&#243;genos&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A las 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del ingreso&#44; el paciente present&#243; deterioro del estado neurol&#243;gico y respiratorio&#44; precisando intubaci&#243;n y soporte respiratorio &#40;VMC&#41;&#46; La TAC craneal con contraste revel&#243; hipodensidad corticosubcortical de localizaci&#243;n frontotemporoparietal derecha con p&#233;rdida de diferenciaci&#243;n de la sustancia gris&#44; e importante efecto masa con herniaci&#243;n uncal y subfalciana&#44; sin defectos de repleci&#243;n en arterias o venas cerebrales que evidenciaran trombosis&#46; Se implant&#243; sensor de presi&#243;n intracraneal y posteriormente precis&#243; craniectom&#237;a descompresiva&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir de la primera semana se apreci&#243; una evoluci&#243;n muy t&#243;rpida&#46; Present&#243; anemizaci&#243;n progresiva sin exteriorizaci&#243;n&#44; y criterios de s&#237;ndrome de distr&#233;s respiratorio agudo &#40;SDRA&#41; con crecimiento de <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus niger</span> en broncoaspirado no-selectivo y test de galactomanano en sangre muy positivo &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5 IDO&#41;&#46; Se inici&#243; tratamiento con voriconazol en el d&#237;a D14 del ingreso &#40;200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; con 2 dosis de carga previas&#41;&#46; Posteriormente aparecieron lesiones en las alas de la nariz&#44; que evolucionaron a la necrosis en 4 d&#237;as &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>a&#41;&#46; En el D26 se realizaron biopsias cut&#225;neas y se inici&#243; tratamiento emp&#237;rico con anfotericina B liposomal &#40;AmB-L&#41; a dosis de 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d &#40;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#41;&#44; sustituyendo al voriconazol&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al mes del ingreso en UCI&#44; el paciente present&#243; melenas y distensi&#243;n abdominal&#44; habiendo precisado m&#250;ltiples transfusiones de hemat&#237;es a partir de la segunda semana&#46; La endoscopia digestiva alta mostr&#243; lesiones ulceradas en es&#243;fago&#44; cuerpo g&#225;strico y duodeno&#46; Se tomaron biopsias&#46; Hubo de ser intervenido&#44; apreci&#225;ndose una &#250;lcera antral perforada y m&#250;ltiples lesiones diseminadas en tubo digestivo&#44; de aspecto ulcerado-necr&#243;tico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>b&#41;&#46; Se realiz&#243; cierre de la perforaci&#243;n&#44; resecci&#243;n de una lesi&#243;n ileal y extirpaci&#243;n de un fragmento de duodeno para diagn&#243;stico anatomopatol&#243;gico&#46; Una semana despu&#233;s present&#243; nuevo neumoperitoneo&#46; Fue reintervenido&#44; apreci&#225;ndose deserosamientos de lesiones en &#237;leon terminal&#44; con lesiones previas en fase de remisi&#243;n&#46; Tras la cirug&#237;a el paciente manten&#237;a criterios de SDRA persistente&#44; present&#243; cl&#237;nica de polineuromiopat&#237;a y m&#250;ltiples complicaciones infecciosas&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones pulmonares inflamatorias evolucionaron a la cavitaci&#243;n&#44; con formaci&#243;n de m&#250;ltiples neumatoceles y neumot&#243;rax bilaterales secundarios recidivantes&#46; Present&#243; sobreinfecci&#243;n respiratoria&#44; sepsis por <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span> y una bacteriemia no relacionada a cat&#233;ter por estafilococos coagulasa negativos&#44; tratada con vancomicina&#46; Tambi&#233;n present&#243; deterioro leve de la funci&#243;n renal&#44; hipokaliemia persistente que precisaba importante reposici&#243;n diaria de potasio&#44; y episodios de poliuria relacionados con s&#237;ndrome pierde sal&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios anatomopatol&#243;gicos arrojaron las siguientes evidencias&#58; 1&#41; rinitis granulomatosa y necrosante con trombos vasculares y zonas necr&#243;ticas&#44; con presencia de c&#233;lulas f&#250;ngicas tubulares y anchas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#59; 2&#41; biopsias de cuerpo g&#225;strico y duodeno con inflamaci&#243;n cr&#243;nica&#44; muscular propia con necrosis y estructuras f&#250;ngicas PAS positivas no septadas en fondo de &#250;lcera con reacci&#243;n granulomatosa de c&#233;lulas gigantes&#44; y 3&#41; fragmento quir&#250;rgico de duodeno con hallazgo de estructuras f&#250;ngicas de las mismas caracter&#237;sticas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las pruebas microbiol&#243;gicas se obtuvo el crecimiento de un hongo filamentoso no septado identificado como <span class="elsevierStyleItalic">Rhizomucor pusillus</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se mantuvo el tratamiento con AmB-L durante 7 semanas &#40;dosis total 13&#44;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#41;&#44; consigui&#233;ndose repetidos cultivos de vigilancia negativos&#44; y mejor&#237;a cl&#237;nica significativa de las lesiones cut&#225;neas&#44; gastrointestinales&#44; pulmonares y cerebrales&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente se mantuvo en coma vigil durante los 2 primeros meses&#46; La evoluci&#243;n posterior fue favorable&#44; con recuperaci&#243;n progresiva del nivel de conciencia&#46; Fue dado de alta de UCI al quinto mes&#44; consciente&#44; GCS 15&#44; aunque con hemiparesia izquierda y otras secuelas neurol&#243;gicas&#59; precis&#243; tratamiento anticomicial prolongado por reiteraci&#243;n de crisis convulsivas&#44; aunque el EEG no mostraba hallazgos patol&#243;gicos en los intervalos intercrisis&#46; El paciente se mantiene sin recidiva de la enfermedad f&#250;ngica despu&#233;s de 2 a&#241;os del comienzo del cuadro&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; se trata de un cuadro de mucormicosis diseminada producida por <span class="elsevierStyleItalic">Rhizomucor pusillus</span>&#44; y coinfecci&#243;n pulmonar por <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus niger</span> en un paciente inmunocompetente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10&#44;26</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Discusi&#243;n</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las mucormicosis aparecen generalmente en pacientes de riesgo&#44; individuos inmunodeprimidos con factores de riesgo predisponentes&#46; Aunque cada d&#237;a se incrementan los casos en pacientes sin inmunodepresi&#243;n conocida&#44; personas sin factores de riesgo aparentes&#44; o con estados de inmunodeficiencia ocultos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;25</span></a>&#44; habitualmente relacionados con traumatismos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;19&#44;22&#44;30</span></a>&#44; suponen actualmente alrededor del 20&#37; de todos los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;23</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La forma cl&#237;nica de presentaci&#243;n est&#225; relacionada con el perfil de riesgo de los pacientes&#44; con su grado de inmunodepresi&#243;n y con factores de riesgo concomitantes&#59; as&#237;&#44; predomina la presentaci&#243;n rinocerebral en los pacientes diab&#233;ticos&#44; la pulmonar en aquellos con hemopat&#237;as malignas&#44; y las formas cut&#225;neas en pacientes traumatizados&#46; Las formas diseminadas aparecen en el 15-25&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;20</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico cl&#237;nico de sospecha de mucormicosis es el factor de mayor impacto sobre la supervivencia del paciente&#46; Las lesiones cut&#225;neas en las formas rinoorbitarias pueden ser caracter&#237;sticas&#44; por el edema y la tumefacci&#243;n o por las lesiones necr&#243;ticas secundarias a la invasi&#243;n vascular&#46; Y es obligado el an&#225;lisis histopatol&#243;gico inmediato para establecer el diagn&#243;stico&#46; El diagn&#243;stico de la enfermedad puede ser microbiol&#243;gico si existe crecimiento f&#250;ngico en muestras est&#233;riles&#44; pero el diagn&#243;stico de confirmaci&#243;n de las mucormicosis es histopatol&#243;gico&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cuadro de mucormicosis diseminada debe ser establecido por la confirmaci&#243;n de la enfermedad en dos focos no contiguos&#46; En el presente caso se constat&#243; la presentaci&#243;n rinosinusal &#40;diagn&#243;stico histol&#243;gico y microbiol&#243;gico de partes blandas&#44; con afectaci&#243;n radiol&#243;gica de los senos maxilar y esfenoidal&#41;&#44; y la gastrointestinal &#40;diagn&#243;stico histol&#243;gico y microbiol&#243;gico&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; se consider&#243; la afectaci&#243;n cerebral por lesiones radiol&#243;gicas compatibles y contig&#252;idad de la afectaci&#243;n rinosinusal&#44; y la afectaci&#243;n pulmonar&#44; en coinfecci&#243;n con <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus niger</span>&#44; por la coincidencia en el tiempo&#44; la v&#237;a de entrada com&#250;n&#44; las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y radiol&#243;gicas y la mala respuesta al voriconazol&#46; No se realizaron biopsias&#44; ni se tomaron cultivos de par&#233;nquima cerebral ni pulmonar que permitieran establecer el diagn&#243;stico histopatol&#243;gico definitivo&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sospechamos que el caso reportado present&#243; una coinfecci&#243;n pulmonar por <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus niger</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Rhizomucor pusillus</span>&#44; dado que el diagn&#243;stico de aspergilosis pulmonar invasiva estaba bien establecido de acuerdo con los criterios de EORTC&#47;MSG por el cultivo en muestras respiratorias&#44; la cl&#237;nica compatible&#44; y la tasa elevada de galactomanano en sangre<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#44; y teniendo en cuenta que <span class="elsevierStyleItalic">Rhizomucor</span> no posee una cantidad relevante de este ant&#237;geno en su pared<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; por lo que ser&#237;a raro un diagn&#243;stico falso positivo&#46; Las lesiones radiol&#243;gicas en ambas entidades tienden a la cavitaci&#243;n&#44; pero no son patognom&#243;nicas y pueden ser indistinguibles&#46; Se han descrito im&#225;genes con signo de halo m&#225;s frecuentemente en la aspergilosis&#44; y con signo de halo reverso en la mucormicosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;31</span></a>&#44; pero pueden aparecer en ambos casos&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la patogenia y los factores de riesgo de ambas micosis tienen algunas caracter&#237;sticas similares&#44; se han publicado muy pocos casos de infecciones simult&#225;neas o dobles por mucorales y <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> spp&#46;&#44; y la mayor&#237;a de ellas han sido en pacientes diab&#233;ticos o hematol&#243;gicos&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> revisamos los casos reportados en PubMed de infecciones f&#250;ngicas invasivas mixtas &#40;aspergilosis y mucormicosis&#41; diseminadas en pacientes inmunocompetentes&#46; La mayor&#237;a de los casos se producen como consecuencia de agresiones f&#237;sicas muy intensas&#44; con p&#233;rdida de barreras anat&#243;micas y deterioro grave del sistema inmunol&#243;gico en pacientes previamente sanos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente hab&#237;a recibido tratamiento con altas dosis de corticoides durante un corto periodo &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 semanas&#41; y fue sometido a cirug&#237;a del macizo facial&#44; factores que pudieron facilitar la invasi&#243;n f&#250;ngica&#46; Ambos factores se describen en la mayor&#237;a de los casos de mucormicosis rinocerebrales postraum&#225;ticas&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se constataron episodios de acidosis por bajo gasto cardiaco u otras causas&#44; excepto posiblemente en los breves periodos de las crisis convulsivas&#46; Tampoco present&#243; episodios de neutropenia postraum&#225;tica&#44; aunque es conocido que existen defectos cualitativos de la actividad fagoc&#237;tica que permiten un crecimiento no restringido de las hifas&#44; favoreciendo la actividad invasiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;15</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La necesidad de m&#250;ltiples transfusiones puede ser considerada como un factor de riesgo por la sobrecarga de hierro&#44; que act&#250;a como un mecanismo patog&#233;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; o como una manifestaci&#243;n cl&#237;nica de la enfermedad por las lesiones mucosas producidas&#46; La sobrecarga de hierro se reconoc&#237;a ya en el pasado como un factor patog&#233;nico que incid&#237;a en los pacientes en di&#225;lisis y en tratamiento con deferoxamina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;14</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El curso cl&#237;nico en los casos de mucormicosis en pacientes inmunocompetentes suele ser t&#243;rpido&#44; y posiblemente peor en los casos de micosis debidas a m&#225;s de un pat&#243;geno&#46; Es habitual la existencia de un periodo de latencia de 2-4 semanas hasta el comienzo de los s&#237;ntomas&#44; preciso para la germinaci&#243;n de las conidias aspiradas o inoculadas durante el trauma y la invasi&#243;n de las hifas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;21&#44;30</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro paciente fue tratado con AmB-L durante 7 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44; y cirug&#237;a del foco nasal y de las complicaciones gastrointestinales&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El pron&#243;stico de los pacientes inmunocompetentes con infecciones f&#250;ngicas invasivas mixtas podr&#237;a ser mejor que en pacientes inmunodeprimidos&#44; aunque depende de forma muy significativa de la patogenia de la infecci&#243;n&#59; en este caso fue bueno&#44; con resultado de supervivencia&#46; Pero a pesar del diagn&#243;stico etiol&#243;gico y el tratamiento adecuado&#44; el resultado final no fue &#243;ptimo por la gravedad del cuadro cl&#237;nico desarrollado por la diseminaci&#243;n&#46; Solo la sospecha cl&#237;nica precoz&#44; incluso en pacientes no inmunodeprimidos&#44; y la implementaci&#243;n de nuevas t&#233;cnicas de diagn&#243;stico podr&#225;n mejorar estos resultados cl&#237;nicos&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido informaci&#243;n suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Autor&#237;a</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">JCPL ha participado en la concepci&#243;n y realizaci&#243;n del trabajo&#44; en la redacci&#243;n del texto y sus revisiones y ha aprobado la versi&#243;n final&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">APM&#44; JCRA&#44; MDBR&#44; ACA&#44; MTCC y MJLS han participado en la redacci&#243;n del texto y sus revisiones y han aprobado la versi&#243;n final&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Conflicto de intereses</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no existe conflicto de intereses&#44; ni tienen relaciones econ&#243;micas o personales que hayan podido o puedan sesgar o influir inadecuadamente en sus actuaciones&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Autor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">A&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sexo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Edad &#40;a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Patogenia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mucorales&#44; g&#233;nero&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span>&#44; especie&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Resultado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alfano et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2006&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mujer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Extracci&#243;n dentaria 3 semanas antes&#44; e inicio de diabetes no diagnosticada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Mucor</span> &#40;diagn&#243;stico histol&#243;gico&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus fumigatus</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sobrevivi&#243;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Lipov&#253; et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2009&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mujer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Gran quemado &#40;82&#37; SCT&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Absidia</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus fumigatus</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Falleci&#243;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Radowsky et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Var&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Heridas catastr&#243;ficas por armas de guerra&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Cunninghamella</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus niger&#44; A&#46; terreus&#44; A&#46; flavus</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Falleci&#243;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Van Dam et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Casi ahogado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Rhizopus</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus fumigatus</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sobrevivi&#243;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 11301406
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.riam.2013.03.002

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2024 Septiembre	84	17	101
2024 Agosto	81	19	100
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2016 Septiembre	52	9	61
2016 Agosto	37	5	42
2016 Julio	15	2	17
2016 Junio	16	8	24
2016 Mayo	21	6	27
2016 Abril	11	3	14
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