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elsevierViewall">Porcentaje de los agentes etiológicos de mucormicosis en los últimos estudios epidemiológicos publicados. Adaptado de: Petrikkos et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> y Lanternier et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El número de microorganismos causantes de enfermedad fúngica invasora (EFI) aumenta constantemente<span class="elsevierStyleInf">.</span> Aunque los géneros <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> son los más frecuentemente implicados, otros patógenos emergentes, que incluyen levaduras, hongos hialinos, hongos dematiáceos y mucorales, se aíslan cada vez con más asiduidad. Estos nuevos patógenos causan infecciones en la piel, los tejidos blandos, los huesos, las articulaciones, los senos nasales y también infecciones generalizadas o localizadas muy graves como peritonitis, neumonías, lesiones cerebrales o incluso fungemia, en función de las condiciones previas de los pacientes y de las características del hongo.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las EFI causadas por especies de <span class="elsevierStyleItalic">Scedosporium, Fusarium</span> o mucorales (<span class="elsevierStyleItalic">Mucor, Rhizopus</span> o <span class="elsevierStyleItalic">Lichtheimia</span> —antes <span class="elsevierStyleItalic">Absidia—</span>) han aumentado en frecuencia y gravedad en los últimos años, especialmente en los pacientes inmunodeprimidos. Aunque estas EFI son menos frecuentes que las causadas por el género <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span>, suelen ser más virulentas y difíciles de tratar debido a su resistencia a la mayoría de los antifúngicos disponibles y también al tipo de paciente, hematológico o receptor de trasplante de órgano sólido (TOS), a los que generalmente afectan.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hábitat natural de estos mohos es el suelo, el agua y la materia orgánica en descomposición, y aunque su puerta de entrada habitual es la vía inhalatoria no son infrecuentes las infecciones sistémicas debidas a la ingestión, traumatismos o contaminación de heridas por conidias o esporangiosporas ambientales. Por tanto, ciertas ocupaciones o estilos de vida pueden exponer a los pacientes a un riesgo potencial de adquisición de estos patógenos ambientales: construcción o demolición de edificios, trabajos agrícolas, limpieza con arena a presión, manipulación de filtros de aire acondicionado, etc. Además, las heridas ocurridas en combates o durante catástrofes naturales como inundaciones, terremotos, tornados y tsunamis incrementan notablemente el riesgo de infección por mucorales, <span class="elsevierStyleItalic">Scedosporium</span> o <span class="elsevierStyleItalic">Fusarium</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18,32</span></a>.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Enfermedad fúngica invasora por <span class="elsevierStyleItalic">Scedosporium</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Pseudallescheria</span></span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Scedosporium prolificans</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Scedosporium apiospermum</span> han sido las únicas especies reconocidas del género <span class="elsevierStyleItalic">Scedosporium</span> (también denominado <span class="elsevierStyleItalic">Lomentospora</span>) hasta hace pocos años, pero recientes estudios moleculares han demostrado que <span class="elsevierStyleItalic">S. apiospermum</span> es realmente un complejo compuesto de ocho especies: <span class="elsevierStyleItalic">Scedosporium boydii</span> (teleomorfo <span class="elsevierStyleItalic">Pseudallescheria boydii</span>), <span class="elsevierStyleItalic">Scedosporium apiospermum</span> (teleomorfo <span class="elsevierStyleItalic">Pseudallescheria apiosperma</span>), <span class="elsevierStyleItalic">Pseudallescheria ellipsoidea, Pseudallescheria angusta, Pseudallescheria fusoidea, Pseudallescheria minutispora, Scedosporium dehoogi</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Scedosporium aurantiacum</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>. La diferenciación entre las especies del complejo es difícil y su correcta identificación debe hacerse mediante técnicas de secuenciación de ADN.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">S. prolificans</span>, aunque relacionado con las anteriores especies, es un hongo dematiáceo filogenéticamente cercano al género <span class="elsevierStyleItalic">Petriella</span>. Ocasiona infecciones diseminadas con una elevada mortalidad debido a su especial virulencia y resistencia a casi todos los antifúngicos disponibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>. Curiosamente, la mayoría de las EFI por <span class="elsevierStyleItalic">S. prolificans</span> se han descrito en la Península Ibérica, California, Reino Unido y Australia, desconociéndose las causas de esta peculiar distribución geográfica.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las especies de <span class="elsevierStyleItalic">Scedosporium</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Pseudallescheria</span> se encuentran habitualmente en el suelo y el agua contaminada, incluso en ambientes urbanos; por tanto, la inhalación de conidias y el contacto con aguas residuales suelen ser las vías de exposición más habituales. <span class="elsevierStyleItalic">S. apiospermum</span> y S. <span class="elsevierStyleItalic">prolificans</span> son hongos oportunistas que causan EFI con similar patogenia, manifestaciones clínicas y gravedad. Pueden colonizar superficies o cavidades corporales originando infecciones locales o diseminadas con tendencia a invadir el sistema nervioso central (SNC). En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se resumen las manifestaciones clínicas de las principales especies del género <span class="elsevierStyleItalic">Scedosporium</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">S. apiospermum</span> suelen ser secundarias a inhalación de conidias, traumatismos o heridas penetrantes (contaminadas con tierra, estiércol o aguas residuales), cirugía o procedimientos instrumentales (raquianestesia) e inmersión en aguas contaminadas. Por tanto, el árbol respiratorio, incluyendo los senos nasales y paranasales, y la piel son el origen de la mayoría de las EFI causadas por <span class="elsevierStyleItalic">Scedosporium</span>, aunque la infección suele diseminarse afectando numerosos órganos y localizaciones: huesos, articulaciones, cerebro, ojos, oídos, etc.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las EFI por estos hongos se diagnostican, sobre todo, en pacientes inmunodeprimidos, mayoritariamente oncohematológicos, pacientes tratados con corticoides, receptores de trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH) y TOS; entre estos últimos, los receptores de trasplante pulmonar son los más afectados en nuestro entorno, ya que los pacientes con fibrosis quística están muy frecuentemente colonizados por <span class="elsevierStyleItalic">Scedosporium</span> antes de ser trasplantados.</p><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Formas clínicas de presentación</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">Scedosporium</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Pseudallescheria</span> desarrollan diferentes formas clínicas según el tipo de paciente afectado y la puerta de entrada. Las más habituales pueden encuadrarse en cuatro presentaciones: a) micetoma; b) infección oportunista; c) infección no oportunista; y d) infección en pacientes con semiasfixia por inmersión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Micetoma</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este síndrome clínico caracterizado por afectación cutánea, subcutánea, articular y ósea está causado por bacterias u hongos habituales del suelo. Entre los hongos, <span class="elsevierStyleItalic">P. boydii</span> es el agente causal más frecuente en climas templados y subtropicales y <span class="elsevierStyleItalic">Madurella mycetomatis</span> en zonas tropicales. Se observa, sobre todo, en población inmunocompetente de zonas rurales (agricultores o ganaderos) expuesta a pequeños traumatismos penetrantes o heridas causadas por espinas o astillas en áreas corporales descubiertas (brazos, piernas o pies descalzos)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Infección oportunista</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se observa en pacientes inmunodeprimidos (infección por VIH, enfermedad granulomatosa crónica, neoplasias hematológicas, receptores de TOS y TPH o en tratamiento con antineoplásicos, corticoides u otros inmunosupresores), y causa generalmente afectación pulmonar, de tejidos blandos o, incluso, ósea. <span class="elsevierStyleItalic">S. apiospermum</span> suele ser el agente causal más frecuentemente aislado, aunque cada vez se comunican más episodios de EFI en estos pacientes causados por <span class="elsevierStyleItalic">S. prolificans</span>, muchos de ellos con aislamiento de <span class="elsevierStyleItalic">S. prolificans</span> en el hemocultivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>. Habitualmente, la escedosporiosis pulmonar se observa tardíamente en receptores de TOS; sin embargo, en los receptores de TPH es más temprana: antes del prendimiento del injerto, durante la recuperación de la neutropenia o durante el tratamiento de la enfermedad del injerto contra el huésped (EICH). La mortalidad en estos pacientes es muy elevada (54-91%) y se relaciona con la diseminación de la infección, neutropenia prolongada o el ingreso en UCI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Infección no oportunista</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el tracto respiratorio (inferior y superior) constituye el lugar de colonización más habitual de estos hongos, la tasa de prevalencia de <span class="elsevierStyleItalic">Scedosporium</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Pseudallescheria</span> como constituyente habitual de la flora en personas sanas es desconocida. En nuestro medio, <span class="elsevierStyleItalic">S. apiospermum</span> y <span class="elsevierStyleItalic">S. prolificans</span> son colonizadores frecuentes del tracto respiratorio de los pacientes con fibrosis quística, originando una sintomatología similar a la de la aspergilosis broncopulmonar alérgica. Además, estos hongos también son agentes causales de queratitis, endoftalmitis, sinusitis, meningitis, artritis, osteomielitis, endocarditis, e infecciones subcutáneas y diseminadas en pacientes inmunocompetentes o inmunodeprimidos tras la inoculación de conidias por traumatismos penetrantes, cirugía, catéteres intravasculares, punciones lumbares o inhalación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Síndrome de asfixia por inmersión</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes inmunocompetentes que han sufrido inmersión prolongada accidental en aguas contaminadas, o tras tsunamis, y que han sobrevivido, se ha descrito un síndrome clínico de infección sinopulmonar y afectación del SNC causado por <span class="elsevierStyleItalic">P. boydii/S. apiospermum</span>, que es el hongo filamentoso más frecuentemente implicado en EFI tras cuadros de asfixia por inmersión (a diferencia de <span class="elsevierStyleItalic">S. prolificans</span> que no ha sido asociado hasta la fecha con víctimas de semiahogamiento). La infección por <span class="elsevierStyleItalic">P. boydii</span> después de un cuadro de asfixia por inmersión suele ocurrir en personas previamente sanas y podría estar relacionada con la hipoxia causada por el ahogamiento, o por el uso de corticoides para el tratamiento de la neumonía por aspiración tan habitual en estos casos. Se observa pocos días después del incidente, a menudo tras una mejoría pasajera del paciente. Las manifestaciones clínicas son muy variables pero suelen incluir fiebre, cefalea, alteración de la conciencia, convulsiones y signos piramidales; la presencia de hidrocefalia o edema cerebral agrava notablemente el pronóstico de estos pacientes. <span class="elsevierStyleItalic">P. boydii</span> puede ser aislado en las secreciones respiratorias y en el líquido cefalorraquídeo (LCR), pero en la mayoría de los casos se aísla en el material drenado (por aspiración o cirugía) de los abscesos sinusales y cerebrales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. El diagnóstico diferido de la mayoría de los episodios, y la carencia de antifúngicos con suficiente penetración en el SNC y actividad frente a <span class="elsevierStyleItalic">P. boydii</span>, explican el sombrío pronóstico de estos pacientes, cuya tasa de supervivencia no supera el 33%.</p></span></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Tratamiento</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las EFI por <span class="elsevierStyleItalic">Scedosporium</span> son difíciles de tratar y resultan frecuentemente fatales. Incluso en pacientes inmunocompetentes su tratamiento muchas veces requiere la exéresis quirúrgica de los tejidos afectados, además de la terapia antifúngica.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las equinocandinas, en solitario, no son activas frente a estos hongos y el voriconazol y la anfotericina B presentan una actividad variable sobre ellos. Por tanto, el uso combinado de antifúngicos es la opción terapéutica más recomendada. Tanto en estudios <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> como en la práctica clínica el uso combinado de voriconazol más terbinafina, voriconazol más micafungina o anfotericina B más micafungina han demostrado tener actividad sinérgica y eficacia clínica frente a <span class="elsevierStyleItalic">S. apiospermum</span> y <span class="elsevierStyleItalic">S. prolificans</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Enfermedad fúngica invasora por <span class="elsevierStyleItalic">Fusarium</span></span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Después de la aspergilosis, la fusariosis es la segunda causa de infección por hongos filamentosos. En pacientes inmunocompetentes la queratitis postraumática y la onicomicois son las formas clínicas más habituales de fusariosis. La fusariosis diseminada es particularmente frecuente en pacientes receptores de TPH alogénico y en receptores de trasplante pulmonar, debido a la profunda inmunosupresión o a la prolongada neutropenia a la que son sometidos.</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Epidemiología</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque las diferentes especies de <span class="elsevierStyleItalic">Fusarium</span> son cosmopolitas, pudiendo ser recuperadas de muestras ambientales (suelo, plantas, materia orgánica, etc.) o conducciones de agua (grifos, duchas, lavabos, etc.), la fuente de infección suele ser extrahospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. La mayoría de las EFI por <span class="elsevierStyleItalic">Fusarium</span> se adquieren por inhalación de conidias; no obstante, el mayor tamaño de las mismas (comparadas con las de <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span>) hace que este mecanismo de trasmisión sea más infrecuente que en la aspergilosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De las más de 200 especies que integran el género <span class="elsevierStyleItalic">Fusarium</span> tan solo unas 70 especies han sido relacionadas con infección en el ser humano y los animales. Las técnicas de secuenciación molecular han permitido reubicar taxonómicamente estas especies en varios complejos de especies: <span class="elsevierStyleItalic">Fusarium solani, Fusarium oxysporum, Fusarium dimerum, Fusarium chlamydosporum, Fusarium incarnatum, Fusarium sambucinum, Fusarium tricinctum</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Gibberella fujikuroi</span>. Sin embargo, la mayoría de las fusariosis humanas están causadas tan solo por cuatro especies: <span class="elsevierStyleItalic">Fusarium petroliphilum</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Fusarium keratoplasticum</span> (pertenecientes a <span class="elsevierStyleItalic">F. solani</span>) y dos especies innominadas, una de <span class="elsevierStyleItalic">F. dimerum</span> y otra de <span class="elsevierStyleItalic">F. oxysporum</span> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Formas clínicas</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manifestaciones clínicas de la fusariosis dependen de la puerta de entrada de la infección, del grado de inmunosupresión y también de la enfermedad de base, variando desde infecciones superficiales a localizadas o diseminadas.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las infecciones localizadas en pacientes inmunocompetentes destacan la endoftalmitis (generalmente secundaria a queratitis postraumática o cirugía ocular), la sinusitis alérgica o crónica (no invasora), la neumonía nodular o cavitaria, las lesiones cutáneas (habitualmente por inoculación postraumática) y la onicomicosis.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las infecciones diseminadas son las fusariosis más habituales en pacientes inmunodeprimidos, afectan a múltiples órganos (pulmón, piel, tubo digestivo, hígado, bazo, corazón, riñón y SNC) y suelen cursar con fiebre persistente y lesiones metastásicas cutáneas muy pleomorfas (nódulos, úlceras) que pueden evolucionar hacia necrosis central<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Diagnóstico</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico de EFI por <span class="elsevierStyleItalic">Fusarium</span> debe confirmarse mediante el aislamiento del agente causal en las biopsias de las lesiones cutáneas o en el hemocultivo, ya que a diferencia de la aspergilosis <span class="elsevierStyleItalic">Fusarium</span> puede aislarse en sangre hasta en el 50% de los episodios de fusariosis diseminada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. Sin embargo, la presencia de fungemia debe considerarse como predictor de mala evolución, pues obedece a la diseminación sistémica de un inóculo fúngico muy elevado.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La radiología e histopatología no ofrecen gran ayuda al diagnóstico de fusariosis diseminada debido a la escasa especificidad que ofrecen, pudiendo confundirse sus hallazgos con otras micosis profundas que precisan abordajes terapéuticos muy diferentes, como la aspergilosis. Actualmente, la utilidad diagnóstica de métodos microbiológicos independientes del cultivo (como la detección de β-glucano o galactomano) es controvertida y los resultados publicados llegan a ser contradictorios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20,30</span></a>, por lo que son necesarios más estudios para poder generalizar, o no, su recomendación.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Tratamiento</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como en toda EFI, siempre que sea posible, debe realizarse la escisión quirúrgica o desbridamiento de las lesiones accesibles como adyuvante imprescindible del tratamiento farmacológico.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta la fecha no se ha realizado ningún ensayo clínico para evaluar diferentes opciones de tratamiento antifúngico en la EFI por especies de <span class="elsevierStyleItalic">Fusarium</span>. Además, la respuesta a los antifúngicos de las diferentes especies es desconocida, ya que en la mayoría de los casos publicados la especie no se ha identificado o la identificación es dudosa. Sin embargo, los estudios de actividad <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> y en modelos animales coinciden en la elevada resistencia de las diferentes especies a la mayoría de los antifúngicos disponibles, con mínimas diferencias entre especies.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El voriconazol, la anfotericina B y el posaconazol son los antifúngicos que han demostrado más actividad y eficacia en el tratamiento de la fusariosis diseminada, aunque, en general, la respuesta clínica a los mismos debe considerarse como moderada y siempre en función del grado de neutropenia o situación de inmunosupresión de los pacientes. Esta pobre respuesta a los antifúngicos en monoterapia ha favorecido al uso de tratamientos combinados, aunque la experiencia clínica acumulada hasta la fecha es muy escasa y nunca con diferencias estadísticas demostradas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Por consiguiente, se requiere mayor información para recomendar cualquiera de los regímenes de combinación ensayados, tan solo avalados por los estudios de sinergia <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span>. La anfotericina B liposomal (AmB-L) más el voriconazol, AmB-L más posaconazol, AmB-L más caspofungina, o el voriconazol junto a las equinocandinas han sido las combinaciones antifúngicas ensayadas (y publicadas) con tasas de supervivencia variables, pero siempre modestas.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido al mal pronóstico asociado a la fusariosis, la prevención de la misma es fundamental en pacientes inmunodeprimidos con alto riesgo de infección. Por ello, se recomienda insistentemente el uso de habitaciones con filtros HEPA y presión positiva, la limpieza exhaustiva de duchas y baños, así como la evaluación y tratamiento de lesiones cutáneas (particularmente onicomicosis) antes del inicio de la terapia antineoplásica o el trasplante.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de todos los esfuerzos terapéuticos, la mortalidad de la fusariosis diseminada sigue siendo muy elevada (superior al 50%) y la recuperación de la neutropenia continúa siendo la clave para la buena evolución de los pacientes. Todos los aspectos comentados de la fusariosis han sido englobados en una reciente publicación donde se incluye una de las series más amplias de un solo centro (26 casos) y una revisión de 97 casos previamente publicados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. En esta nueva serie, la mortalidad de las formas diseminadas es elevada (50%), pero inferior a la de series anteriores (70-90%). Los autores inciden en lo frecuente que es detectar a este hongo filamentoso en el hemocultivo (82% positivos en formas diseminadas) y lo habitual de las formas cutáneas, cómo <span class="elsevierStyleItalic">F. solani</span> sigue siendo la especie más frecuentemente aislada y la utilidad del voriconazol o la anfotericina B en formulación lipídica, con o sin cirugía, en el tratamiento.</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Mucormicosis</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las mucormicosis engloban las infecciones causadas tanto por hongos mucorales como por entomoftorales. Los mucorales son hongos cosmopolitas con gran capacidad para invadir los vasos sanguíneos y, a través de ellos, diseminarse rápidamente por órganos y estructuras adyacentes. Su rapidez para invadir tejidos y diseminarse por los vasos sanguíneos (angioinvasión) es una de las causas de la alta tasa de mortalidad (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90%) que originan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Los mucorales suelen producir infección orbitorrinocerebral, pulmonar, cutánea o diseminada, y su desarrollo se ve favorecido por ciertas enfermedades de base, como la diabetes mal controlada o la insuficiencia renal crónica, o factores de riesgo (neutropenia, inmunosupresión, estados de sobrecarga de hierro, acidosis metabólica). Por su parte, los entomoftorales son hongos de distribución tropical o subtropical que producen infecciones crónicas, habitualmente subcutáneas, sin invasión de vasos sanguíneos.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a la gran velocidad de crecimiento y capacidad invasora de estos hongos el diagnóstico precoz de la mucormicosis es clave para asegurar el éxito terapéutico. Por lo tanto, ante la mínima sospecha debe biopsiarse cualquier lesión sospechosa y enviarse urgentemente la muestra al laboratorio de microbiología para su examen microscópico directo y posterior cultivo micológico.</p><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Agentes causales</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se ilustra la distribución de las especies causales de mucormicosis en los últimos estudios epidemiológicos publicados. <span class="elsevierStyleItalic">Rhizopus oryzae</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Rhizopus rhizopodiformis</span> son los mucorales más frecuentemente aislados en el ser humano. Son hongos cosmopolitas, cuyo hábitat natural es el suelo, la madera y otros restos orgánicos. Producen, sobre todo, infecciones rinocerebrales, orbitosinusales o pulmonares, secundarias a la inhalación de esporas, aunque también se han descrito infecciones locales por inoculación percutánea o de tracto digestivo por ingestión repetida de esporas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Lichtheimia</span> (antes <span class="elsevierStyleItalic">Absidia</span>) <span class="elsevierStyleItalic">corymbifera</span> es una especie de amplia distribución considerada el tercer agente de la mucormicosis humana. Se aísla habitualmente en el suelo y en detritus vegetales, y puede causar infecciones cerebrales, pulmonares o renales, así como infecciones cutáneas, previa inhalación o implantación traumática de las esporas.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Cunninghamella bertholletiae</span> es una especie cosmopolita aislada en el suelo y en la materia orgánica animal y vegetal. Produce infecciones diseminadas, sobre todo en pacientes oncohematológicos, previa inhalación de sus esporas.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Saksenaea vasiformis</span> se aísla en suelos tropicales y se ha descrito como causa de infecciones subcutáneas, óseas y diseminadas en esas latitudes. Afecta tanto a personas inmunodeprimidas como a inmunocompetentes.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Epidemiología</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas las especies de mucorales producen abundantes esporas que son fácilmente difundidas mediante aerosoles, mecanismo por el que estos hongos se dispersan causando colonizaciones o infecciones sinopulmonares en los huéspedes expuestos y en riesgo. Aunque las esporangiosporas son las formas infecciosas típicas de la mucormicosis, las hifas angioinvasoras son las causantes de la invasión tisular y de la diseminación en condiciones favorables de pH, concentración de hierro y defectos en la inmunidad celular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayoría de las mucormicosis se adquieren en la comunidad; sin embargo, su adquisición nosocomial y algunos pseudobrotes hospitalarios han sido relacionados con vendajes, agujas o depresores linguales contaminados. Los factores de riesgo subyacentes más frecuentemente relacionados con el desarrollo de mucormicosis invasora son la diabetes mellitus mal controlada y la acidosis metabólica, la administración de corticoides e inmunosupresores en receptores de TPH o TOS, las quemaduras extensas y los traumatismos penetrantes, la neutropenia profunda y persistente, así como las terapias con quelantes del hierro (deferoxamina) en pacientes sometidos a hemodiálisis o transfusiones de sangre repetidas. En un estudio epidemiológico francés sobre mucormicosis, realizado en 2005-2007 y recientemente publicado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>, los pacientes hematológicos representaron el 50% de los casos, seguidos de pacientes con diabetes mellitus (23%) o con traumatismos (18%).</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hongos mucorales también pueden causar EFI en adictos a drogas por vía parenteral debido a la sistemática y parafernalia de la propia drogadicción. Además, en un número no despreciable de casos la mucormicosis cutánea o postraumática se desarrolla en pacientes sin enfermedad subyacente, o asociada a catástrofes naturales como tornados, inundaciones o tsunamis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Formas clínicas</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una de las series más amplias de mucormicosis publicadas, con 929 pacientes analizados, los principales factores predisponentes fueron la diabetes mellitus (36%), las neoplasias (17%) y el TPH (5%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>. En el conjunto de la serie la forma clínica de presentación más frecuente fue la sinusal (39%), seguida de la afectación pulmonar (24%), cutánea (19%), cerebral (9%), gastrointestinal (7%) y diseminada (6%). Sin embargo, la localización pulmonar fue la forma de presentación clínica más frecuente en los pacientes oncohematológicos (60%) y en los receptores de TPH (52%), a diferencia de los pacientes con diabetes (16%). En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> se resume la distribución de las formas clínicas de presentación según la enfermedad de base en los pacientes del último estudio epidemiológico publicado en Francia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aproximadamente, la mortalidad global de los pacientes con mucormicosis es del 40%, aunque en pacientes hematológicos supera el 60%. La tasa de supervivencia varía según la especie causal, la enfermedad de base, la extensión de la enfermedad y el tipo y momento de la cirugía. Además, la supervivencia está relacionada con la forma clínica de presentación: 90% en las formas cutáneas aisladas, 87% en sinusitis sin afectación cerebral, 45% en formas rinocerebrales, 36% en las pulmonares, 33% en la enfermedad cerebral focal, 16% en las formas diseminadas y 10% en las gastrointestinales.</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Diagnóstico</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La úlcera necrótica con escara negruzca es la lesión característica de la mucormicosis y debe alertar sobre la misma en todo paciente con factores de riesgo. Para valorar la extensión de la lesión a tejidos adyacentes son útiles las técnicas de imagen como la TC y la resonancia magnética. La utilización de estas técnicas con contraste también permite la identificación de trombos intravasculares y la identificación de lesiones en estructuras profundas y en el SNC. No obstante, ninguna de estas técnicas proporciona imágenes específicas de mucormicosis, aunque algunos autores han revelado que el denominado «signo del halo inverso» o un recuento cuantitativo elevado del número de lesiones nodulares pulmonares (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10) podría tener una mayor asociación con la mucormicosis, especialmente en pacientes oncohematológicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,7</span></a>. Con todo ello, el diagnóstico definitivo se basa en la observación microscópica y en el aislamiento del agente causal mediante cultivo microbiológico de las lesiones biopsiadas o sometidas a cirugía de exerésis.</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los mucorales tienen una presencia ubicua y pueden contaminar los cultivos micológicos. Por lo tanto, su observación directa al microscopio en las biopsias de los tejidos infectados (hifas anchas, sin tabiques y ramificadas en ángulo recto) tiene un valor diagnóstico mucho mayor que su aislamiento en el cultivo. Sin embargo, el aislamiento es de gran utilidad para corroborar los hallazgos anatomopatológicos, conocer la identidad del agente etiológico y estudiar su sensibilidad <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> a los antifúngicos. A pesar de la gran angioinvasividad que caracteriza a las infecciones por mucorales, los hemocultivos de los pacientes con mucormicosis son habitualmente negativos. Para mejorar el rendimiento de las muestras clínicas cultivadas en el laboratorio, estas se deben desmenuzar y cortar con un bisturí con sumo cuidado. No deben triturarse ni homogeneizarse, ya que al carecer sus hifas de septos los mucorales pierden viabilidad.</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A diferencia de otras EFI no se han encontrado biomarcadores útiles que ayuden al diagnóstico de la mucormicosis. Tanto el galactomanano como el β-glucano no son componentes de la pared celular de los mucorales, por lo que son indetectables en las muestras clínicas de los pacientes con mucormicosis. Actualmente se están evaluando métodos basados en técnicas de amplificación mediante PCR en tiempo real y de hibridación <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> empleando sondas de ADN con resultados esperanzadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Tratamiento</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de las mucormicosis debe basarse en la rapidez y certeza diagnóstica, el control de los factores predisponentes (hiperglucemia, acidosis, tratamiento con deferoxamina, inmunosupresores, corticoides, etc.), la amplia extirpación y limpieza quirúrgica de las lesiones y el correcto empleo de los antifúngicos. Además, en enfermos neutropénicos es muy importante la recuperación del número y funcionalidad de los neutrófilos, bien espontáneamente, bien con el empleo de factores estimulantes de colonias.</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El oxígeno hiperbárico inhibe el crecimiento fúngico <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> y corrige la acidosis láctica favoreciendo la acción oxidativa de la anfotericina B; además, aumenta la fagocitosis, los factores de crecimiento, la angiogénesis y, por tanto, la respuesta terapéutica y la probabilidad de curación. Su uso puede ser beneficioso en enfermos diabéticos con formas rinocerebrales, pero su utilidad en enfermos oncohematológicos y en receptores de alo-TPH todavía es dudosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>. La utilización de deferasirox, un nuevo agente quelante del hierro, ofrecía resultados prometedores en estudios experimentales en los enfermos con sobrecarga de hierro postransfusional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Esos resultados no se han corroborado en el único ensayo clínico hasta ahora realizado, en el cual incluso aumentaba la mortalidad en la rama de tratamiento combinado de antifúngicos junto a esta molécula quelante, probablemente por fallos en el diseño y metodología del estudio y una inadecuada selección de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,29</span></a>.</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sensibilidad <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> de los mucorales a los antifúngicos es baja: únicamente la anfotericina B y el posaconazol muestran una actividad frente a la mayoría de estos hongos. AmB-L tiene menor toxicidad y mejor tolerancia que las otras formulaciones de anfotericina B y, además, atraviesa bien la barrera hematoencefálica; se recomiendan dosis ∼5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día iv hasta conseguir la resolución de la enfermedad, aunque se han llegado a emplear 7,5 y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día.</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento con posaconazol (400-600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h o 800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h) durante ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6 meses se ha utilizado como uso compasivo en mucormicosis invasoras. De momento, este antifúngico solo puede utilizarse por vía oral y necesita administrarse con comidas de alto contenido graso, situación no siempre factible en pacientes con mucositis grave o en la EICH intestinal, lo que dificulta alcanzar las concentraciones séricas y tisulares apropiadas.</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elevada tasa de mortalidad de la mucormicosis, especialmente en pacientes hematológicos tratados con monoterapia, ha estimulado el interés por el tratamiento combinado de dos o más fármacos antifúngicos. Hasta la fecha, la combinación de AmB-L con una equinocandina es la más prometedora de todas debido a la disponibilidad de formulaciones parenterales, su sinergia en modelos animales y su correlación con los datos clínicos observados. Otras opciones sugeridas son la combinación de AmB-L más deferasirox, de AmB-L más posaconazol o incluso de AmB-L más deferasirox y una equinocandina. Pero se necesita más información procedente de ensayos clínicos aleatorizados para determinar qué combinación de todas ellas es superior a la monoterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>. Aparte de los conocimientos derivados de los estudios <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> y de los modelos experimentales en animales, los datos clínicos existentes provienen de casos muy determinados en los que mayoritariamente se ha empleado la anfotericina B liposomal en combinación con caspofungina o posaconazol, junto con la necesaria exéresis quirúrgica.</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada su gravedad y mal pronóstico, para el manejo de las EFI por mucorales se aconseja consultar y utilizar las recomendaciones de las distintas guías publicadas recientemente sobre su diagnóstico, profilaxis y tratamiento, tanto en poblaciones determinadas (pacientes pediátricos, hematológicos, trasplantados, diabéticos, politraumatizados, etc.) como en lo referente a esquemas para el tratamiento en primera línea o de rescate<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,16,27</span></a>. Además del diagnóstico precoz y una estrategia agresiva integrada con desbridamiento quirúrgico inmediato y combinación de antifúngicos, parece que los casos sometidos a consulta y valoración por un especialista en enfermedades infecciosas pueden mejorar en su resultado y pronóstico final<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Conclusiones</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las enfermedades fúngicas invasoras causadas por hongos filamentosos distintos del género <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span>, como son <span class="elsevierStyleItalic">Scedosporium, Fusarium</span> o los mucorales (<span class="elsevierStyleItalic">Rhizopus</span>, <span class="elsevierStyleItalic">Mucor</span> o <span class="elsevierStyleItalic">Lichtheimia</span>) han aumentado en frecuencia y gravedad en los últimos años, especialmente en pacientes profundamente inmunodeprimidos. Aunque son menos frecuentes que las causadas por <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span>, suelen ser aún más virulentas y difíciles de tratar debido a su resistencia a la mayoría de los fármacos disponibles y también al tipo de paciente, generalmente inmunodeprimido, al que afecta.</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los recientes protocolos de trasplante, que incluyen nuevos y más potentes fármacos inmunosupresores, y el uso frecuente de profilaxis antifúngica que actúa como factor de selección, junto con el cambio de ciertos nichos ecológicos pueden explicar el mayor número de aislamientos de estos hongos filamentosos en pacientes inmunodeprimidos. Además, estos patógenos también pueden afectar a individuos inmunocompetentes, especialmente después de catástrofes naturales (terremotos, maremotos, inundaciones), de heridas de combate o semiahogamientos por inmersión.</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas las infecciones profundas causadas por <span class="elsevierStyleItalic">Scedosporium, Fusarium</span> o mucorales son muy graves y potencialmente mortales. La buena evolución de los pacientes se relaciona con un diagnóstico rápido (mediante visión microscópica directa de las lesiones biopsiadas), tratamiento antifúngico precoz (muchas veces combinando dos o más fármacos), extensa exéresis y limpieza quirúrgica de las lesiones accesibles, y la recuperación del estado inmunitario del paciente, sobre todo de su neutropenia.</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Conflicto de intereses</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Javier Pemán ha participado en los cinco últimos años en el asesoramiento y en conferencias científicas de Astellas Pharma, Gilead Sciences, Teva, Merck, Sharp & Dohme y Pfizer SLU.</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Miguel Salavert ha participado en los últimos cinco años en asesorías médicas y ha impartido conferencias científicas promovidas por Astellas Pharma, Gilead Sciencies, Janssen, Merck, Sharp & Dohme, Novartis y Pfizer SLU.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres401494" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec378623" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres401495" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec378622" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:3 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Enfermedad fúngica invasora por Scedosporium y Pseudallescheria" "secciones" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Formas clínicas de presentación" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Micetoma" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Infección oportunista" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Infección no oportunista" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0100" "titulo" => "Síndrome de asfixia por inmersión" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Tratamiento" ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Enfermedad fúngica invasora por Fusarium" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Epidemiología" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Formas clínicas" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Diagnóstico" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Tratamiento" ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Mucormicosis" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Agentes causales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Epidemiología" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Formas clínicas" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Diagnóstico" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Tratamiento" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Conclusiones" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2014-04-17" "fechaAceptado" => "2014-05-15" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec378623" "palabras" => array:7 [ 0 => "<span class="elsevierStyleItalic">Scedosporium</span>" 1 => "<span class="elsevierStyleItalic">Pseudallescheria</span>" 2 => "<span class="elsevierStyleItalic">Fusarium</span>" 3 => "<span class="elsevierStyleItalic">Rhizopus</span>" 4 => "Escedosporiasis" 5 => "Fusariosis" 6 => "Mucormicosis" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec378622" "palabras" => array:7 [ 0 => "<span class="elsevierStyleItalic">Scedosporium</span>" 1 => "<span class="elsevierStyleItalic">Pseudallescheria</span>" 2 => "<span class="elsevierStyleItalic">Fusarium</span>" 3 => "<span class="elsevierStyleItalic">Rhizopus</span>" 4 => "Scedosporiosis" 5 => "Fusariosis" 6 => "Mucormycosis" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Las enfermedades fúngicas invasoras causadas por <span class="elsevierStyleItalic">Scedosporium, Fusarium</span> o mucorales (<span class="elsevierStyleItalic">Rhizopus</span>, <span class="elsevierStyleItalic">Mucor</span> o <span class="elsevierStyleItalic">Lichtheimia</span>) han aumentado en frecuencia y gravedad en las últimas décadas, especialmente en pacientes inmunodeprimidos. Aunque estas micosis profundas son menos frecuentes que las causadas por el género <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span>, suelen ser más virulentas y difíciles de tratar debido a su resistencia a la mayoría de los fármacos disponibles y también al tipo de paciente, hematológico o receptor de trasplante de órgano sólido, a los que generalmente afectan.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los nuevos protocolos de trasplante que incluyen nuevos y más potentes fármacos inmunosupresores, y el uso frecuente de profilaxis antifúngica en estos pacientes, junto con el cambio de ciertos nichos ecológicos, puede explicar el mayor número de aislamientos de estos hongos filamentosos en pacientes inmunodeprimidos. Estos hongos patógenos también pueden afectar a individuos inmunocompetentes, especialmente después de catástrofes naturales (terremotos, maremotos, inundaciones), heridas de combate en conflictos armados o semiahogamientos.</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Todas las infecciones profundas causadas por <span class="elsevierStyleItalic">Scedosporium, Fusarium</span> y los mucorales son muy graves y potencialmente mortales. La buena evolución de los pacientes se relaciona con un diagnóstico rápido (mediante visión microscópica directa de las muestras de lesiones biopsiadas), tratamiento antifúngico precoz (muchas veces combinando dos o más fármacos), amplia limpieza quirúrgica de las lesiones accesibles y la recuperación del estado inmunitario del paciente, sobre todo de su neutropenia.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The number of emerging organisms causing invasive fungal infections has increased in the last decades. These etiological agents include <span class="elsevierStyleItalic">Scedosporium, Fusarium</span> and mucorales. All of them can cause disseminated, virulent, and difficult-to treat infections in immunosuppressed patients, the most affected, due to their resistance to most available antifungal agents.</p><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Current trends in transplantation including the use of new immunosuppressive treatments, the common prescription of antifungal agents for prophylaxis, and new ecological niches could explain the emergence of these fungal pathogens. These pathogens can also affect immunocompetent individuals, especially after natural disasters (earthquakes, floods, tsunamis), combat wounds or near drowning.</p><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">All the invasive infections caused by <span class="elsevierStyleItalic">Scedosporium</span>, <span class="elsevierStyleItalic">Fusarium</span>, and mucorales are potentially lethal and a favourable outcome is associated with rapid diagnosis by direct microscopic examination of the involved tissue, wide debridement of infected material, early use of antifungal agents including combination therapy, and an improvement in host defenses, especially neutropenia.</p>" ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1270 "Ancho" => 1567 "Tamanyo" => 138786 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Porcentaje de los agentes etiológicos de mucormicosis en los últimos estudios epidemiológicos publicados. Adaptado de: Petrikkos et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> y Lanternier et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Adaptado de San Juan et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">S. apiospermum</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">S. prolificans</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Colonización \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Oído externoTraqueobronquial (fibrosis quística)Bola fúngica pulmonar o paranasalHeridas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infección local \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">MicetomaPiel y partes blandasArtritis y osteomielitisQueratitis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Artritis y osteomielitisQueratitisHerida quirúrgicaOnicomicosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infección profunda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SinusitisNeumoníaMeningitis y abscesos SNCEndoftalmitisDiseminación multiórgánica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">EndoftalmitisEndocarditis (válvula nativa o protésica)NeumoníaDiseminación multiórgánica, especialmente al SNC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab623592.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Manifestaciones clínicas de las principales especies del género <span class="elsevierStyleItalic">Scedosporium</span></p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Adaptado de Guarro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => 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tricinctum</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Gibberella fujikuroi</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">F. oxysporum</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">F. chlamydosporum</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">F. solani</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">F. dimerum</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">F. lacertarum</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">F. armeniacum</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">F. acuminatum</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">F. verticillioides</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 especies innominadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">F. concolor</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">F. falciforme</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">F. dimerum</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">F. equiseti</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">F. brachygibbosum</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">F. flocciferum</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">F. proliferatum</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">F. lateritium</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">F. keratoplasticum</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">F. delphinoides</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">18 especies innominadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">F. sporotrichioides</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 especies innominadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">F. napiforme</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 especies innominadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">F. petroliphilum</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">F. penzigii</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">F. guttiforme</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">17 especies innominadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 especies innominadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">F. acutatum</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">F. sacchari</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">F. subglutinans</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">F. ananatum</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">F. thapsinum</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">F. fujikuroi</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">F. nygamai</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab623593.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Especies del género <span class="elsevierStyleItalic">Fusarium</span> patógenas para el ser humano agrupadas por complejos de especies</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">TOS: trasplante de órgano sólido.</p><p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Adaptado de Lanternier et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="5" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Pacientes (%) con cada factor predisponente</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Enfermedad hematológica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Diabetes mellitus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Traumatismo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">TOS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Otras \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">22 (44) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 (13) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rinocerebral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 (12) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16 (70) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cutánea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 (8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15 (83) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diseminada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13 (26) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 (9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Otras \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 (10) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 (9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab623594.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Localización clínica de la mucormicosis según el factor predisponente</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:33 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Development of a single tube multiplex real-time PCR to detect the most clinically relevant <span class="elsevierStyleItalic">Mucormycetes</span> species" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "L. 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2022 Noviembre | 665 | 103 | 768 |
2022 Octubre | 316 | 55 | 371 |
2022 Septiembre | 304 | 47 | 351 |
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2022 Julio | 216 | 31 | 247 |
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2022 Abril | 225 | 46 | 271 |
2022 Marzo | 301 | 56 | 357 |
2022 Febrero | 227 | 37 | 264 |
2022 Enero | 240 | 48 | 288 |
2021 Diciembre | 232 | 61 | 293 |
2021 Noviembre | 472 | 85 | 557 |
2021 Octubre | 318 | 58 | 376 |
2021 Septiembre | 230 | 57 | 287 |
2021 Agosto | 281 | 39 | 320 |
2021 Julio | 272 | 23 | 295 |
2021 Junio | 542 | 28 | 570 |
2021 Mayo | 750 | 37 | 787 |
2021 Abril | 408 | 54 | 462 |
2021 Marzo | 270 | 54 | 324 |
2021 Febrero | 184 | 43 | 227 |
2021 Enero | 164 | 40 | 204 |
2020 Diciembre | 168 | 41 | 209 |
2020 Noviembre | 244 | 62 | 306 |
2020 Octubre | 123 | 44 | 167 |
2020 Septiembre | 155 | 52 | 207 |
2020 Agosto | 144 | 48 | 192 |
2020 Julio | 158 | 32 | 190 |
2020 Junio | 150 | 37 | 187 |
2020 Mayo | 218 | 54 | 272 |
2020 Abril | 123 | 30 | 153 |
2020 Marzo | 156 | 46 | 202 |
2020 Febrero | 127 | 24 | 151 |
2020 Enero | 124 | 35 | 159 |
2019 Diciembre | 145 | 28 | 173 |
2019 Noviembre | 161 | 31 | 192 |
2019 Octubre | 186 | 30 | 216 |
2019 Septiembre | 205 | 18 | 223 |
2019 Agosto | 147 | 28 | 175 |
2019 Julio | 191 | 34 | 225 |
2019 Junio | 308 | 74 | 382 |
2019 Mayo | 284 | 105 | 389 |
2019 Abril | 270 | 119 | 389 |
2019 Marzo | 179 | 22 | 201 |
2019 Febrero | 211 | 38 | 249 |
2019 Enero | 126 | 47 | 173 |
2018 Diciembre | 157 | 25 | 182 |
2018 Noviembre | 355 | 42 | 397 |
2018 Octubre | 242 | 24 | 266 |
2018 Septiembre | 176 | 25 | 201 |
2018 Agosto | 87 | 20 | 107 |
2018 Julio | 69 | 29 | 98 |
2018 Junio | 103 | 25 | 128 |
2018 Mayo | 123 | 23 | 146 |
2018 Abril | 130 | 14 | 144 |
2018 Marzo | 86 | 8 | 94 |
2018 Febrero | 79 | 8 | 87 |
2018 Enero | 56 | 7 | 63 |
2017 Diciembre | 63 | 5 | 68 |
2017 Noviembre | 114 | 7 | 121 |
2017 Octubre | 70 | 7 | 77 |
2017 Septiembre | 61 | 13 | 74 |
2017 Agosto | 58 | 3 | 61 |
2017 Julio | 48 | 16 | 64 |
2017 Junio | 54 | 13 | 67 |
2017 Mayo | 69 | 6 | 75 |
2017 Abril | 35 | 8 | 43 |
2017 Marzo | 53 | 7 | 60 |
2017 Febrero | 43 | 4 | 47 |
2017 Enero | 37 | 9 | 46 |
2016 Diciembre | 49 | 14 | 63 |
2016 Noviembre | 44 | 7 | 51 |
2016 Octubre | 46 | 7 | 53 |
2016 Septiembre | 58 | 8 | 66 |
2016 Agosto | 52 | 7 | 59 |
2016 Julio | 31 | 2 | 33 |
2016 Junio | 26 | 20 | 46 |
2016 Mayo | 27 | 20 | 47 |
2016 Abril | 33 | 28 | 61 |
2016 Marzo | 28 | 14 | 42 |
2016 Febrero | 24 | 17 | 41 |
2016 Enero | 10 | 18 | 28 |
2015 Diciembre | 14 | 19 | 33 |
2015 Noviembre | 12 | 11 | 23 |
2015 Octubre | 20 | 19 | 39 |
2015 Abril | 1 | 4 | 5 |
2015 Enero | 19 | 13 | 32 |
2014 Diciembre | 2 | 0 | 2 |