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Inicio Revista Iberoamericana de Micología Enfermedad fúngica invasora por Scedosporium, Fusarium y Mucor
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Enfermedad fúngica invasora por Scedosporium, Fusarium y Mucor
Invasive fungal disease due to Scedosporium, Fusarium and mucorales
Javier Pemána, Miguel Salavertb,
Autor para correspondencia
salavert_mig@gva.es

Autor para correspondencia.
a Servicio de Microbiología, Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Valencia, España
b Unidad de Enfermedades Infecciosas, Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Valencia, España
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Fusarium</span> o mucorales &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Mucor&#44; Rhizopus</span> o <span class="elsevierStyleItalic">Lichtheimia</span> &#8212;antes <span class="elsevierStyleItalic">Absidia&#8212;</span>&#41; han aumentado en frecuencia y gravedad en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; especialmente en los pacientes inmunodeprimidos&#46; Aunque estas EFI son menos frecuentes que las causadas por el g&#233;nero <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span>&#44; suelen ser m&#225;s virulentas y dif&#237;ciles de tratar debido a su resistencia a la mayor&#237;a de los antif&#250;ngicos disponibles y tambi&#233;n al tipo de paciente&#44; hematol&#243;gico o receptor de trasplante de &#243;rgano s&#243;lido &#40;TOS&#41;&#44; a los que generalmente afectan&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El h&#225;bitat natural de estos mohos es el suelo&#44; el agua y la materia org&#225;nica en descomposici&#243;n&#44; y aunque su puerta de entrada habitual es la v&#237;a inhalatoria no son infrecuentes las infecciones sist&#233;micas debidas a la ingesti&#243;n&#44; traumatismos o contaminaci&#243;n de heridas por conidias o esporangiosporas ambientales&#46; Por tanto&#44; ciertas ocupaciones o estilos de vida pueden exponer a los pacientes a un riesgo potencial de adquisici&#243;n de estos pat&#243;genos ambientales&#58; construcci&#243;n o demolici&#243;n de edificios&#44; trabajos agr&#237;colas&#44; limpieza con arena a presi&#243;n&#44; manipulaci&#243;n de filtros de aire acondicionado&#44; etc&#46; Adem&#225;s&#44; las heridas ocurridas en combates o durante cat&#225;strofes naturales como inundaciones&#44; terremotos&#44; tornados y tsunamis incrementan notablemente el riesgo de infecci&#243;n por mucorales&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Scedosporium</span> o <span class="elsevierStyleItalic">Fusarium</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;32</span></a>&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Enfermedad f&#250;ngica invasora por <span class="elsevierStyleItalic">Scedosporium</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Pseudallescheria</span></span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Scedosporium prolificans</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Scedosporium apiospermum</span> han sido las &#250;nicas especies reconocidas del g&#233;nero <span class="elsevierStyleItalic">Scedosporium</span> &#40;tambi&#233;n denominado <span class="elsevierStyleItalic">Lomentospora</span>&#41; hasta hace pocos a&#241;os&#44; pero recientes estudios moleculares han demostrado que <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; apiospermum</span> es realmente un complejo compuesto de ocho especies&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Scedosporium boydii</span> &#40;teleomorfo <span class="elsevierStyleItalic">Pseudallescheria boydii</span>&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Scedosporium apiospermum</span> &#40;teleomorfo <span class="elsevierStyleItalic">Pseudallescheria apiosperma</span>&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Pseudallescheria ellipsoidea&#44; Pseudallescheria angusta&#44; Pseudallescheria fusoidea&#44; Pseudallescheria minutispora&#44; Scedosporium dehoogi</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Scedosporium aurantiacum</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46; La diferenciaci&#243;n entre las especies del complejo es dif&#237;cil y su correcta identificaci&#243;n debe hacerse mediante t&#233;cnicas de secuenciaci&#243;n de ADN&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">S&#46; prolificans</span>&#44; aunque relacionado con las anteriores especies&#44; es un hongo demati&#225;ceo filogen&#233;ticamente cercano al g&#233;nero <span class="elsevierStyleItalic">Petriella</span>&#46; Ocasiona infecciones diseminadas con una elevada mortalidad debido a su especial virulencia y resistencia a casi todos los antif&#250;ngicos disponibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Curiosamente&#44; la mayor&#237;a de las EFI por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; prolificans</span> se han descrito en la Pen&#237;nsula Ib&#233;rica&#44; California&#44; Reino Unido y Australia&#44; desconoci&#233;ndose las causas de esta peculiar distribuci&#243;n geogr&#225;fica&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las especies de <span class="elsevierStyleItalic">Scedosporium</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Pseudallescheria</span> se encuentran habitualmente en el suelo y el agua contaminada&#44; incluso en ambientes urbanos&#59; por tanto&#44; la inhalaci&#243;n de conidias y el contacto con aguas residuales suelen ser las v&#237;as de exposici&#243;n m&#225;s habituales&#46; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; apiospermum</span> y S&#46; <span class="elsevierStyleItalic">prolificans</span> son hongos oportunistas que causan EFI con similar patogenia&#44; manifestaciones cl&#237;nicas y gravedad&#46; Pueden colonizar superficies o cavidades corporales originando infecciones locales o diseminadas con tendencia a invadir el sistema nervioso central &#40;SNC&#41;&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se resumen las manifestaciones cl&#237;nicas de las principales especies del g&#233;nero <span class="elsevierStyleItalic">Scedosporium</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; apiospermum</span> suelen ser secundarias a inhalaci&#243;n de conidias&#44; traumatismos o heridas penetrantes &#40;contaminadas con tierra&#44; esti&#233;rcol o aguas residuales&#41;&#44; cirug&#237;a o procedimientos instrumentales &#40;raquianestesia&#41; e inmersi&#243;n en aguas contaminadas&#46; Por tanto&#44; el &#225;rbol respiratorio&#44; incluyendo los senos nasales y paranasales&#44; y la piel son el origen de la mayor&#237;a de las EFI causadas por <span class="elsevierStyleItalic">Scedosporium</span>&#44; aunque la infecci&#243;n suele diseminarse afectando numerosos &#243;rganos y localizaciones&#58; huesos&#44; articulaciones&#44; cerebro&#44; ojos&#44; o&#237;dos&#44; etc&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las EFI por estos hongos se diagnostican&#44; sobre todo&#44; en pacientes inmunodeprimidos&#44; mayoritariamente oncohematol&#243;gicos&#44; pacientes tratados con corticoides&#44; receptores de trasplante de progenitores hematopoy&#233;ticos &#40;TPH&#41; y TOS&#59; entre estos &#250;ltimos&#44; los receptores de trasplante pulmonar son los m&#225;s afectados en nuestro entorno&#44; ya que los pacientes con fibrosis qu&#237;stica est&#225;n muy frecuentemente colonizados por <span class="elsevierStyleItalic">Scedosporium</span> antes de ser trasplantados&#46;</p><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Formas cl&#237;nicas de presentaci&#243;n</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">Scedosporium</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Pseudallescheria</span> desarrollan diferentes formas cl&#237;nicas seg&#250;n el tipo de paciente afectado y la puerta de entrada&#46; Las m&#225;s habituales pueden encuadrarse en cuatro presentaciones&#58; a&#41; micetoma&#59; b&#41; infecci&#243;n oportunista&#59; c&#41; infecci&#243;n no oportunista&#59; y d&#41; infecci&#243;n en pacientes con semiasfixia por inmersi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Micetoma</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este s&#237;ndrome cl&#237;nico caracterizado por afectaci&#243;n cut&#225;nea&#44; subcut&#225;nea&#44; articular y &#243;sea est&#225; causado por bacterias u hongos habituales del suelo&#46; Entre los hongos&#44; <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; boydii</span> es el agente causal m&#225;s frecuente en climas templados y subtropicales y <span class="elsevierStyleItalic">Madurella mycetomatis</span> en zonas tropicales&#46; Se observa&#44; sobre todo&#44; en poblaci&#243;n inmunocompetente de zonas rurales &#40;agricultores o ganaderos&#41; expuesta a peque&#241;os traumatismos penetrantes o heridas causadas por espinas o astillas en &#225;reas corporales descubiertas &#40;brazos&#44; piernas o pies descalzos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Infecci&#243;n oportunista</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se observa en pacientes inmunodeprimidos &#40;infecci&#243;n por VIH&#44; enfermedad granulomatosa cr&#243;nica&#44; neoplasias hematol&#243;gicas&#44; receptores de TOS y TPH o en tratamiento con antineopl&#225;sicos&#44; corticoides u otros inmunosupresores&#41;&#44; y causa generalmente afectaci&#243;n pulmonar&#44; de tejidos blandos o&#44; incluso&#44; &#243;sea&#46; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; apiospermum</span> suele ser el agente causal m&#225;s frecuentemente aislado&#44; aunque cada vez se comunican m&#225;s episodios de EFI en estos pacientes causados por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; prolificans</span>&#44; muchos de ellos con aislamiento de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; prolificans</span> en el hemocultivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Habitualmente&#44; la escedosporiosis pulmonar se observa tard&#237;amente en receptores de TOS&#59; sin embargo&#44; en los receptores de TPH es m&#225;s temprana&#58; antes del prendimiento del injerto&#44; durante la recuperaci&#243;n de la neutropenia o durante el tratamiento de la enfermedad del injerto contra el hu&#233;sped &#40;EICH&#41;&#46; La mortalidad en estos pacientes es muy elevada &#40;54-91&#37;&#41; y se relaciona con la diseminaci&#243;n de la infecci&#243;n&#44; neutropenia prolongada o el ingreso en UCI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Infecci&#243;n no oportunista</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el tracto respiratorio &#40;inferior y superior&#41; constituye el lugar de colonizaci&#243;n m&#225;s habitual de estos hongos&#44; la tasa de prevalencia de <span class="elsevierStyleItalic">Scedosporium</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Pseudallescheria</span> como constituyente habitual de la flora en personas sanas es desconocida&#46; En nuestro medio&#44; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; apiospermum</span> y <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; prolificans</span> son colonizadores frecuentes del tracto respiratorio de los pacientes con fibrosis qu&#237;stica&#44; originando una sintomatolog&#237;a similar a la de la aspergilosis broncopulmonar al&#233;rgica&#46; Adem&#225;s&#44; estos hongos tambi&#233;n son agentes causales de queratitis&#44; endoftalmitis&#44; sinusitis&#44; meningitis&#44; artritis&#44; osteomielitis&#44; endocarditis&#44; e infecciones subcut&#225;neas y diseminadas en pacientes inmunocompetentes o inmunodeprimidos tras la inoculaci&#243;n de conidias por traumatismos penetrantes&#44; cirug&#237;a&#44; cat&#233;teres intravasculares&#44; punciones lumbares o inhalaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">S&#237;ndrome de asfixia por inmersi&#243;n</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes inmunocompetentes que han sufrido inmersi&#243;n prolongada accidental en aguas contaminadas&#44; o tras tsunamis&#44; y que han sobrevivido&#44; se ha descrito un s&#237;ndrome cl&#237;nico de infecci&#243;n sinopulmonar y afectaci&#243;n del SNC causado por <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; boydii&#47;S&#46; apiospermum</span>&#44; que es el hongo filamentoso m&#225;s frecuentemente implicado en EFI tras cuadros de asfixia por inmersi&#243;n &#40;a diferencia de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; prolificans</span> que no ha sido asociado hasta la fecha con v&#237;ctimas de semiahogamiento&#41;&#46; La infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; boydii</span> despu&#233;s de un cuadro de asfixia por inmersi&#243;n suele ocurrir en personas previamente sanas y podr&#237;a estar relacionada con la hipoxia causada por el ahogamiento&#44; o por el uso de corticoides para el tratamiento de la neumon&#237;a por aspiraci&#243;n tan habitual en estos casos&#46; Se observa pocos d&#237;as despu&#233;s del incidente&#44; a menudo tras una mejor&#237;a pasajera del paciente&#46; Las manifestaciones cl&#237;nicas son muy variables pero suelen incluir fiebre&#44; cefalea&#44; alteraci&#243;n de la conciencia&#44; convulsiones y signos piramidales&#59; la presencia de hidrocefalia o edema cerebral agrava notablemente el pron&#243;stico de estos pacientes&#46; <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; boydii</span> puede ser aislado en las secreciones respiratorias y en el l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo &#40;LCR&#41;&#44; pero en la mayor&#237;a de los casos se a&#237;sla en el material drenado &#40;por aspiraci&#243;n o cirug&#237;a&#41; de los abscesos sinusales y cerebrales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; El diagn&#243;stico diferido de la mayor&#237;a de los episodios&#44; y la carencia de antif&#250;ngicos con suficiente penetraci&#243;n en el SNC y actividad frente a <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; boydii</span>&#44; explican el sombr&#237;o pron&#243;stico de estos pacientes&#44; cuya tasa de supervivencia no supera el 33&#37;&#46;</p></span></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Tratamiento</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las EFI por <span class="elsevierStyleItalic">Scedosporium</span> son dif&#237;ciles de tratar y resultan frecuentemente fatales&#46; Incluso en pacientes inmunocompetentes su tratamiento muchas veces requiere la ex&#233;resis quir&#250;rgica de los tejidos afectados&#44; adem&#225;s de la terapia antif&#250;ngica&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las equinocandinas&#44; en solitario&#44; no son activas frente a estos hongos y el voriconazol y la anfotericina B presentan una actividad variable sobre ellos&#46; Por tanto&#44; el uso combinado de antif&#250;ngicos es la opci&#243;n terap&#233;utica m&#225;s recomendada&#46; Tanto en estudios <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> como en la pr&#225;ctica cl&#237;nica el uso combinado de voriconazol m&#225;s terbinafina&#44; voriconazol m&#225;s micafungina o anfotericina B m&#225;s micafungina han demostrado tener actividad sin&#233;rgica y eficacia cl&#237;nica frente a <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; apiospermum</span> y <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; prolificans</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Enfermedad f&#250;ngica invasora por <span class="elsevierStyleItalic">Fusarium</span></span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Despu&#233;s de la aspergilosis&#44; la fusariosis es la segunda causa de infecci&#243;n por hongos filamentosos&#46; En pacientes inmunocompetentes la queratitis postraum&#225;tica y la onicomicois son las formas cl&#237;nicas m&#225;s habituales de fusariosis&#46; La fusariosis diseminada es particularmente frecuente en pacientes receptores de TPH alog&#233;nico y en receptores de trasplante pulmonar&#44; debido a la profunda inmunosupresi&#243;n o a la prolongada neutropenia a la que son sometidos&#46;</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Epidemiolog&#237;a</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque las diferentes especies de <span class="elsevierStyleItalic">Fusarium</span> son cosmopolitas&#44; pudiendo ser recuperadas de muestras ambientales &#40;suelo&#44; plantas&#44; materia org&#225;nica&#44; etc&#46;&#41; o conducciones de agua &#40;grifos&#44; duchas&#44; lavabos&#44; etc&#46;&#41;&#44; la fuente de infecci&#243;n suele ser extrahospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; La mayor&#237;a de las EFI por <span class="elsevierStyleItalic">Fusarium</span> se adquieren por inhalaci&#243;n de conidias&#59; no obstante&#44; el mayor tama&#241;o de las mismas &#40;comparadas con las de <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span>&#41; hace que este mecanismo de trasmisi&#243;n sea m&#225;s infrecuente que en la aspergilosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De las m&#225;s de 200 especies que integran el g&#233;nero <span class="elsevierStyleItalic">Fusarium</span> tan solo unas 70 especies han sido relacionadas con infecci&#243;n en el ser humano y los animales&#46; Las t&#233;cnicas de secuenciaci&#243;n molecular han permitido reubicar taxon&#243;micamente estas especies en varios complejos de especies&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Fusarium solani&#44; Fusarium oxysporum&#44; Fusarium dimerum&#44; Fusarium chlamydosporum&#44; Fusarium incarnatum&#44; Fusarium sambucinum&#44; Fusarium tricinctum</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Gibberella fujikuroi</span>&#46; Sin embargo&#44; la mayor&#237;a de las fusariosis humanas est&#225;n causadas tan solo por cuatro especies&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Fusarium petroliphilum</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Fusarium keratoplasticum</span> &#40;pertenecientes a <span class="elsevierStyleItalic">F&#46; solani</span>&#41; y dos especies innominadas&#44; una de <span class="elsevierStyleItalic">F&#46; dimerum</span> y otra de <span class="elsevierStyleItalic">F&#46; oxysporum</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Formas cl&#237;nicas</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manifestaciones cl&#237;nicas de la fusariosis dependen de la puerta de entrada de la infecci&#243;n&#44; del grado de inmunosupresi&#243;n y tambi&#233;n de la enfermedad de base&#44; variando desde infecciones superficiales a localizadas o diseminadas&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las infecciones localizadas en pacientes inmunocompetentes destacan la endoftalmitis &#40;generalmente secundaria a queratitis postraum&#225;tica o cirug&#237;a ocular&#41;&#44; la sinusitis al&#233;rgica o cr&#243;nica &#40;no invasora&#41;&#44; la neumon&#237;a nodular o cavitaria&#44; las lesiones cut&#225;neas &#40;habitualmente por inoculaci&#243;n postraum&#225;tica&#41; y la onicomicosis&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las infecciones diseminadas son las fusariosis m&#225;s habituales en pacientes inmunodeprimidos&#44; afectan a m&#250;ltiples &#243;rganos &#40;pulm&#243;n&#44; piel&#44; tubo digestivo&#44; h&#237;gado&#44; bazo&#44; coraz&#243;n&#44; ri&#241;&#243;n y SNC&#41; y suelen cursar con fiebre persistente y lesiones metast&#225;sicas cut&#225;neas muy pleomorfas &#40;n&#243;dulos&#44; &#250;lceras&#41; que pueden evolucionar hacia necrosis central<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Diagn&#243;stico</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de EFI por <span class="elsevierStyleItalic">Fusarium</span> debe confirmarse mediante el aislamiento del agente causal en las biopsias de las lesiones cut&#225;neas o en el hemocultivo&#44; ya que a diferencia de la aspergilosis <span class="elsevierStyleItalic">Fusarium</span> puede aislarse en sangre hasta en el 50&#37; de los episodios de fusariosis diseminada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la presencia de fungemia debe considerarse como predictor de mala evoluci&#243;n&#44; pues obedece a la diseminaci&#243;n sist&#233;mica de un in&#243;culo f&#250;ngico muy elevado&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La radiolog&#237;a e histopatolog&#237;a no ofrecen gran ayuda al diagn&#243;stico de fusariosis diseminada debido a la escasa especificidad que ofrecen&#44; pudiendo confundirse sus hallazgos con otras micosis profundas que precisan abordajes terap&#233;uticos muy diferentes&#44; como la aspergilosis&#46; Actualmente&#44; la utilidad diagn&#243;stica de m&#233;todos microbiol&#243;gicos independientes del cultivo &#40;como la detecci&#243;n de &#946;-glucano o galactomano&#41; es controvertida y los resultados publicados llegan a ser contradictorios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;30</span></a>&#44; por lo que son necesarios m&#225;s estudios para poder generalizar&#44; o no&#44; su recomendaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Tratamiento</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como en toda EFI&#44; siempre que sea posible&#44; debe realizarse la escisi&#243;n quir&#250;rgica o desbridamiento de las lesiones accesibles como adyuvante imprescindible del tratamiento farmacol&#243;gico&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta la fecha no se ha realizado ning&#250;n ensayo cl&#237;nico para evaluar diferentes opciones de tratamiento antif&#250;ngico en la EFI por especies de <span class="elsevierStyleItalic">Fusarium</span>&#46; Adem&#225;s&#44; la respuesta a los antif&#250;ngicos de las diferentes especies es desconocida&#44; ya que en la mayor&#237;a de los casos publicados la especie no se ha identificado o la identificaci&#243;n es dudosa&#46; Sin embargo&#44; los estudios de actividad <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> y en modelos animales coinciden en la elevada resistencia de las diferentes especies a la mayor&#237;a de los antif&#250;ngicos disponibles&#44; con m&#237;nimas diferencias entre especies&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El voriconazol&#44; la anfotericina B y el posaconazol son los antif&#250;ngicos que han demostrado m&#225;s actividad y eficacia en el tratamiento de la fusariosis diseminada&#44; aunque&#44; en general&#44; la respuesta cl&#237;nica a los mismos debe considerarse como moderada y siempre en funci&#243;n del grado de neutropenia o situaci&#243;n de inmunosupresi&#243;n de los pacientes&#46; Esta pobre respuesta a los antif&#250;ngicos en monoterapia ha favorecido al uso de tratamientos combinados&#44; aunque la experiencia cl&#237;nica acumulada hasta la fecha es muy escasa y nunca con diferencias estad&#237;sticas demostradas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Por consiguiente&#44; se requiere mayor informaci&#243;n para recomendar cualquiera de los reg&#237;menes de combinaci&#243;n ensayados&#44; tan solo avalados por los estudios de sinergia <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span>&#46; La anfotericina B liposomal &#40;AmB-L&#41; m&#225;s el voriconazol&#44; AmB-L m&#225;s posaconazol&#44; AmB-L m&#225;s caspofungina&#44; o el voriconazol junto a las equinocandinas han sido las combinaciones antif&#250;ngicas ensayadas &#40;y publicadas&#41; con tasas de supervivencia variables&#44; pero siempre modestas&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido al mal pron&#243;stico asociado a la fusariosis&#44; la prevenci&#243;n de la misma es fundamental en pacientes inmunodeprimidos con alto riesgo de infecci&#243;n&#46; Por ello&#44; se recomienda insistentemente el uso de habitaciones con filtros HEPA y presi&#243;n positiva&#44; la limpieza exhaustiva de duchas y ba&#241;os&#44; as&#237; como la evaluaci&#243;n y tratamiento de lesiones cut&#225;neas &#40;particularmente onicomicosis&#41; antes del inicio de la terapia antineopl&#225;sica o el trasplante&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de todos los esfuerzos terap&#233;uticos&#44; la mortalidad de la fusariosis diseminada sigue siendo muy elevada &#40;superior al 50&#37;&#41; y la recuperaci&#243;n de la neutropenia contin&#250;a siendo la clave para la buena evoluci&#243;n de los pacientes&#46; Todos los aspectos comentados de la fusariosis han sido englobados en una reciente publicaci&#243;n donde se incluye una de las series m&#225;s amplias de un solo centro &#40;26 casos&#41; y una revisi&#243;n de 97 casos previamente publicados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; En esta nueva serie&#44; la mortalidad de las formas diseminadas es elevada &#40;50&#37;&#41;&#44; pero inferior a la de series anteriores &#40;70-90&#37;&#41;&#46; Los autores inciden en lo frecuente que es detectar a este hongo filamentoso en el hemocultivo &#40;82&#37; positivos en formas diseminadas&#41; y lo habitual de las formas cut&#225;neas&#44; c&#243;mo <span class="elsevierStyleItalic">F&#46; solani</span> sigue siendo la especie m&#225;s frecuentemente aislada y la utilidad del voriconazol o la anfotericina B en formulaci&#243;n lip&#237;dica&#44; con o sin cirug&#237;a&#44; en el tratamiento&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Mucormicosis</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las mucormicosis engloban las infecciones causadas tanto por hongos mucorales como por entomoftorales&#46; Los mucorales son hongos cosmopolitas con gran capacidad para invadir los vasos sangu&#237;neos y&#44; a trav&#233;s de ellos&#44; diseminarse r&#225;pidamente por &#243;rganos y estructuras adyacentes&#46; Su rapidez para invadir tejidos y diseminarse por los vasos sangu&#237;neos &#40;angioinvasi&#243;n&#41; es una de las causas de la alta tasa de mortalidad &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90&#37;&#41; que originan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Los mucorales suelen producir infecci&#243;n orbitorrinocerebral&#44; pulmonar&#44; cut&#225;nea o diseminada&#44; y su desarrollo se ve favorecido por ciertas enfermedades de base&#44; como la diabetes mal controlada o la insuficiencia renal cr&#243;nica&#44; o factores de riesgo &#40;neutropenia&#44; inmunosupresi&#243;n&#44; estados de sobrecarga de hierro&#44; acidosis metab&#243;lica&#41;&#46; Por su parte&#44; los entomoftorales son hongos de distribuci&#243;n tropical o subtropical que producen infecciones cr&#243;nicas&#44; habitualmente subcut&#225;neas&#44; sin invasi&#243;n de vasos sangu&#237;neos&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a la gran velocidad de crecimiento y capacidad invasora de estos hongos el diagn&#243;stico precoz de la mucormicosis es clave para asegurar el &#233;xito terap&#233;utico&#46; Por lo tanto&#44; ante la m&#237;nima sospecha debe biopsiarse cualquier lesi&#243;n sospechosa y enviarse urgentemente la muestra al laboratorio de microbiolog&#237;a para su examen microsc&#243;pico directo y posterior cultivo micol&#243;gico&#46;</p><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Agentes causales</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se ilustra la distribuci&#243;n de las especies causales de mucormicosis en los &#250;ltimos estudios epidemiol&#243;gicos publicados&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Rhizopus oryzae</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Rhizopus rhizopodiformis</span> son los mucorales m&#225;s frecuentemente aislados en el ser humano&#46; Son hongos cosmopolitas&#44; cuyo h&#225;bitat natural es el suelo&#44; la madera y otros restos org&#225;nicos&#46; Producen&#44; sobre todo&#44; infecciones rinocerebrales&#44; orbitosinusales o pulmonares&#44; secundarias a la inhalaci&#243;n de esporas&#44; aunque tambi&#233;n se han descrito infecciones locales por inoculaci&#243;n percut&#225;nea o de tracto digestivo por ingesti&#243;n repetida de esporas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Lichtheimia</span> &#40;antes <span class="elsevierStyleItalic">Absidia</span>&#41; <span class="elsevierStyleItalic">corymbifera</span> es una especie de amplia distribuci&#243;n considerada el tercer agente de la mucormicosis humana&#46; Se a&#237;sla habitualmente en el suelo y en detritus vegetales&#44; y puede causar infecciones cerebrales&#44; pulmonares o renales&#44; as&#237; como infecciones cut&#225;neas&#44; previa inhalaci&#243;n o implantaci&#243;n traum&#225;tica de las esporas&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Cunninghamella bertholletiae</span> es una especie cosmopolita aislada en el suelo y en la materia org&#225;nica animal y vegetal&#46; Produce infecciones diseminadas&#44; sobre todo en pacientes oncohematol&#243;gicos&#44; previa inhalaci&#243;n de sus esporas&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Saksenaea vasiformis</span> se a&#237;sla en suelos tropicales y se ha descrito como causa de infecciones subcut&#225;neas&#44; &#243;seas y diseminadas en esas latitudes&#46; Afecta tanto a personas inmunodeprimidas como a inmunocompetentes&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Epidemiolog&#237;a</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas las especies de mucorales producen abundantes esporas que son f&#225;cilmente difundidas mediante aerosoles&#44; mecanismo por el que estos hongos se dispersan causando colonizaciones o infecciones sinopulmonares en los hu&#233;spedes expuestos y en riesgo&#46; Aunque las esporangiosporas son las formas infecciosas t&#237;picas de la mucormicosis&#44; las hifas angioinvasoras son las causantes de la invasi&#243;n tisular y de la diseminaci&#243;n en condiciones favorables de pH&#44; concentraci&#243;n de hierro y defectos en la inmunidad celular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de las mucormicosis se adquieren en la comunidad&#59; sin embargo&#44; su adquisici&#243;n nosocomial y algunos pseudobrotes hospitalarios han sido relacionados con vendajes&#44; agujas o depresores linguales contaminados&#46; Los factores de riesgo subyacentes m&#225;s frecuentemente relacionados con el desarrollo de mucormicosis invasora son la diabetes mellitus mal controlada y la acidosis metab&#243;lica&#44; la administraci&#243;n de corticoides e inmunosupresores en receptores de TPH o TOS&#44; las quemaduras extensas y los traumatismos penetrantes&#44; la neutropenia profunda y persistente&#44; as&#237; como las terapias con quelantes del hierro &#40;deferoxamina&#41; en pacientes sometidos a hemodi&#225;lisis o transfusiones de sangre repetidas&#46; En un estudio epidemiol&#243;gico franc&#233;s sobre mucormicosis&#44; realizado en 2005-2007 y recientemente publicado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; los pacientes hematol&#243;gicos representaron el 50&#37; de los casos&#44; seguidos de pacientes con diabetes mellitus &#40;23&#37;&#41; o con traumatismos &#40;18&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hongos mucorales tambi&#233;n pueden causar EFI en adictos a drogas por v&#237;a parenteral debido a la sistem&#225;tica y parafernalia de la propia drogadicci&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; en un n&#250;mero no despreciable de casos la mucormicosis cut&#225;nea o postraum&#225;tica se desarrolla en pacientes sin enfermedad subyacente&#44; o asociada a cat&#225;strofes naturales como tornados&#44; inundaciones o tsunamis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Formas cl&#237;nicas</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una de las series m&#225;s amplias de mucormicosis publicadas&#44; con 929 pacientes analizados&#44; los principales factores predisponentes fueron la diabetes mellitus &#40;36&#37;&#41;&#44; las neoplasias &#40;17&#37;&#41; y el TPH &#40;5&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; En el conjunto de la serie la forma cl&#237;nica de presentaci&#243;n m&#225;s frecuente fue la sinusal &#40;39&#37;&#41;&#44; seguida de la afectaci&#243;n pulmonar &#40;24&#37;&#41;&#44; cut&#225;nea &#40;19&#37;&#41;&#44; cerebral &#40;9&#37;&#41;&#44; gastrointestinal &#40;7&#37;&#41; y diseminada &#40;6&#37;&#41;&#46; Sin embargo&#44; la localizaci&#243;n pulmonar fue la forma de presentaci&#243;n cl&#237;nica m&#225;s frecuente en los pacientes oncohematol&#243;gicos &#40;60&#37;&#41; y en los receptores de TPH &#40;52&#37;&#41;&#44; a diferencia de los pacientes con diabetes &#40;16&#37;&#41;&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> se resume la distribuci&#243;n de las formas cl&#237;nicas de presentaci&#243;n seg&#250;n la enfermedad de base en los pacientes del &#250;ltimo estudio epidemiol&#243;gico publicado en Francia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aproximadamente&#44; la mortalidad global de los pacientes con mucormicosis es del 40&#37;&#44; aunque en pacientes hematol&#243;gicos supera el 60&#37;&#46; La tasa de supervivencia var&#237;a seg&#250;n la especie causal&#44; la enfermedad de base&#44; la extensi&#243;n de la enfermedad y el tipo y momento de la cirug&#237;a&#46; Adem&#225;s&#44; la supervivencia est&#225; relacionada con la forma cl&#237;nica de presentaci&#243;n&#58; 90&#37; en las formas cut&#225;neas aisladas&#44; 87&#37; en sinusitis sin afectaci&#243;n cerebral&#44; 45&#37; en formas rinocerebrales&#44; 36&#37; en las pulmonares&#44; 33&#37; en la enfermedad cerebral focal&#44; 16&#37; en las formas diseminadas y 10&#37; en las gastrointestinales&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Diagn&#243;stico</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La &#250;lcera necr&#243;tica con escara negruzca es la lesi&#243;n caracter&#237;stica de la mucormicosis y debe alertar sobre la misma en todo paciente con factores de riesgo&#46; Para valorar la extensi&#243;n de la lesi&#243;n a tejidos adyacentes son &#250;tiles las t&#233;cnicas de imagen como la TC y la resonancia magn&#233;tica&#46; La utilizaci&#243;n de estas t&#233;cnicas con contraste tambi&#233;n permite la identificaci&#243;n de trombos intravasculares y la identificaci&#243;n de lesiones en estructuras profundas y en el SNC&#46; No obstante&#44; ninguna de estas t&#233;cnicas proporciona im&#225;genes espec&#237;ficas de mucormicosis&#44; aunque algunos autores han revelado que el denominado &#171;signo del halo inverso&#187; o un recuento cuantitativo elevado del n&#250;mero de lesiones nodulares pulmonares &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#41; podr&#237;a tener una mayor asociaci&#243;n con la mucormicosis&#44; especialmente en pacientes oncohematol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;7</span></a>&#46; Con todo ello&#44; el diagn&#243;stico definitivo se basa en la observaci&#243;n microsc&#243;pica y en el aislamiento del agente causal mediante cultivo microbiol&#243;gico de las lesiones biopsiadas o sometidas a cirug&#237;a de exer&#233;sis&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los mucorales tienen una presencia ubicua y pueden contaminar los cultivos micol&#243;gicos&#46; Por lo tanto&#44; su observaci&#243;n directa al microscopio en las biopsias de los tejidos infectados &#40;hifas anchas&#44; sin tabiques y ramificadas en &#225;ngulo recto&#41; tiene un valor diagn&#243;stico mucho mayor que su aislamiento en el cultivo&#46; Sin embargo&#44; el aislamiento es de gran utilidad para corroborar los hallazgos anatomopatol&#243;gicos&#44; conocer la identidad del agente etiol&#243;gico y estudiar su sensibilidad <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> a los antif&#250;ngicos&#46; A pesar de la gran angioinvasividad que caracteriza a las infecciones por mucorales&#44; los hemocultivos de los pacientes con mucormicosis son habitualmente negativos&#46; Para mejorar el rendimiento de las muestras cl&#237;nicas cultivadas en el laboratorio&#44; estas se deben desmenuzar y cortar con un bistur&#237; con sumo cuidado&#46; No deben triturarse ni homogeneizarse&#44; ya que al carecer sus hifas de septos los mucorales pierden viabilidad&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A diferencia de otras EFI no se han encontrado biomarcadores &#250;tiles que ayuden al diagn&#243;stico de la mucormicosis&#46; Tanto el galactomanano como el &#946;-glucano no son componentes de la pared celular de los mucorales&#44; por lo que son indetectables en las muestras cl&#237;nicas de los pacientes con mucormicosis&#46; Actualmente se est&#225;n evaluando m&#233;todos basados en t&#233;cnicas de amplificaci&#243;n mediante PCR en tiempo real y de hibridaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> empleando sondas de ADN con resultados esperanzadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Tratamiento</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de las mucormicosis debe basarse en la rapidez y certeza diagn&#243;stica&#44; el control de los factores predisponentes &#40;hiperglucemia&#44; acidosis&#44; tratamiento con deferoxamina&#44; inmunosupresores&#44; corticoides&#44; etc&#46;&#41;&#44; la amplia extirpaci&#243;n y limpieza quir&#250;rgica de las lesiones y el correcto empleo de los antif&#250;ngicos&#46; Adem&#225;s&#44; en enfermos neutrop&#233;nicos es muy importante la recuperaci&#243;n del n&#250;mero y funcionalidad de los neutr&#243;filos&#44; bien espont&#225;neamente&#44; bien con el empleo de factores estimulantes de colonias&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ox&#237;geno hiperb&#225;rico inhibe el crecimiento f&#250;ngico <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> y corrige la acidosis l&#225;ctica favoreciendo la acci&#243;n oxidativa de la anfotericina B&#59; adem&#225;s&#44; aumenta la fagocitosis&#44; los factores de crecimiento&#44; la angiog&#233;nesis y&#44; por tanto&#44; la respuesta terap&#233;utica y la probabilidad de curaci&#243;n&#46; Su uso puede ser beneficioso en enfermos diab&#233;ticos con formas rinocerebrales&#44; pero su utilidad en enfermos oncohematol&#243;gicos y en receptores de alo-TPH todav&#237;a es dudosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; La utilizaci&#243;n de deferasirox&#44; un nuevo agente quelante del hierro&#44; ofrec&#237;a resultados prometedores en estudios experimentales en los enfermos con sobrecarga de hierro postransfusional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Esos resultados no se han corroborado en el &#250;nico ensayo cl&#237;nico hasta ahora realizado&#44; en el cual incluso aumentaba la mortalidad en la rama de tratamiento combinado de antif&#250;ngicos junto a esta mol&#233;cula quelante&#44; probablemente por fallos en el dise&#241;o y metodolog&#237;a del estudio y una inadecuada selecci&#243;n de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;29</span></a>&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sensibilidad <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> de los mucorales a los antif&#250;ngicos es baja&#58; &#250;nicamente la anfotericina B y el posaconazol muestran una actividad frente a la mayor&#237;a de estos hongos&#46; AmB-L tiene menor toxicidad y mejor tolerancia que las otras formulaciones de anfotericina B y&#44; adem&#225;s&#44; atraviesa bien la barrera hematoencef&#225;lica&#59; se recomiendan dosis &#8764;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a iv hasta conseguir la resoluci&#243;n de la enfermedad&#44; aunque se han llegado a emplear 7&#44;5 y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento con posaconazol &#40;400-600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h o 800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; durante &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6 meses se ha utilizado como uso compasivo en mucormicosis invasoras&#46; De momento&#44; este antif&#250;ngico solo puede utilizarse por v&#237;a oral y necesita administrarse con comidas de alto contenido graso&#44; situaci&#243;n no siempre factible en pacientes con mucositis grave o en la EICH intestinal&#44; lo que dificulta alcanzar las concentraciones s&#233;ricas y tisulares apropiadas&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elevada tasa de mortalidad de la mucormicosis&#44; especialmente en pacientes hematol&#243;gicos tratados con monoterapia&#44; ha estimulado el inter&#233;s por el tratamiento combinado de dos o m&#225;s f&#225;rmacos antif&#250;ngicos&#46; Hasta la fecha&#44; la combinaci&#243;n de AmB-L con una equinocandina es la m&#225;s prometedora de todas debido a la disponibilidad de formulaciones parenterales&#44; su sinergia en modelos animales y su correlaci&#243;n con los datos cl&#237;nicos observados&#46; Otras opciones sugeridas son la combinaci&#243;n de AmB-L m&#225;s deferasirox&#44; de AmB-L m&#225;s posaconazol o incluso de AmB-L m&#225;s deferasirox y una equinocandina&#46; Pero se necesita m&#225;s informaci&#243;n procedente de ensayos cl&#237;nicos aleatorizados para determinar qu&#233; combinaci&#243;n de todas ellas es superior a la monoterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Aparte de los conocimientos derivados de los estudios <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> y de los modelos experimentales en animales&#44; los datos cl&#237;nicos existentes provienen de casos muy determinados en los que mayoritariamente se ha empleado la anfotericina B liposomal en combinaci&#243;n con caspofungina o posaconazol&#44; junto con la necesaria ex&#233;resis quir&#250;rgica&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada su gravedad y mal pron&#243;stico&#44; para el manejo de las EFI por mucorales se aconseja consultar y utilizar las recomendaciones de las distintas gu&#237;as publicadas recientemente sobre su diagn&#243;stico&#44; profilaxis y tratamiento&#44; tanto en poblaciones determinadas &#40;pacientes pedi&#225;tricos&#44; hematol&#243;gicos&#44; trasplantados&#44; diab&#233;ticos&#44; politraumatizados&#44; etc&#46;&#41; como en lo referente a esquemas para el tratamiento en primera l&#237;nea o de rescate<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;16&#44;27</span></a>&#46; Adem&#225;s del diagn&#243;stico precoz y una estrategia agresiva integrada con desbridamiento quir&#250;rgico inmediato y combinaci&#243;n de antif&#250;ngicos&#44; parece que los casos sometidos a consulta y valoraci&#243;n por un especialista en enfermedades infecciosas pueden mejorar en su resultado y pron&#243;stico final<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Conclusiones</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las enfermedades f&#250;ngicas invasoras causadas por hongos filamentosos distintos del g&#233;nero <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span>&#44; como son <span class="elsevierStyleItalic">Scedosporium&#44; Fusarium</span> o los mucorales &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Rhizopus</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Mucor</span> o <span class="elsevierStyleItalic">Lichtheimia</span>&#41; han aumentado en frecuencia y gravedad en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; especialmente en pacientes profundamente inmunodeprimidos&#46; Aunque son menos frecuentes que las causadas por <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span>&#44; suelen ser a&#250;n m&#225;s virulentas y dif&#237;ciles de tratar debido a su resistencia a la mayor&#237;a de los f&#225;rmacos disponibles y tambi&#233;n al tipo de paciente&#44; generalmente inmunodeprimido&#44; al que afecta&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los recientes protocolos de trasplante&#44; que incluyen nuevos y m&#225;s potentes f&#225;rmacos inmunosupresores&#44; y el uso frecuente de profilaxis antif&#250;ngica que act&#250;a como factor de selecci&#243;n&#44; junto con el cambio de ciertos nichos ecol&#243;gicos pueden explicar el mayor n&#250;mero de aislamientos de estos hongos filamentosos en pacientes inmunodeprimidos&#46; Adem&#225;s&#44; estos pat&#243;genos tambi&#233;n pueden afectar a individuos inmunocompetentes&#44; especialmente despu&#233;s de cat&#225;strofes naturales &#40;terremotos&#44; maremotos&#44; inundaciones&#41;&#44; de heridas de combate o semiahogamientos por inmersi&#243;n&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas las infecciones profundas causadas por <span class="elsevierStyleItalic">Scedosporium&#44; Fusarium</span> o mucorales son muy graves y potencialmente mortales&#46; La buena evoluci&#243;n de los pacientes se relaciona con un diagn&#243;stico r&#225;pido &#40;mediante visi&#243;n microsc&#243;pica directa de las lesiones biopsiadas&#41;&#44; tratamiento antif&#250;ngico precoz &#40;muchas veces combinando dos o m&#225;s f&#225;rmacos&#41;&#44; extensa ex&#233;resis y limpieza quir&#250;rgica de las lesiones accesibles&#44; y la recuperaci&#243;n del estado inmunitario del paciente&#44; sobre todo de su neutropenia&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Conflicto de intereses</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Javier Pem&#225;n ha participado en los cinco &#250;ltimos a&#241;os en el asesoramiento y en conferencias cient&#237;ficas de Astellas Pharma&#44; Gilead Sciences&#44; Teva&#44; Merck&#44; Sharp &#38; Dohme y Pfizer SLU&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Miguel Salavert ha participado en los &#250;ltimos cinco a&#241;os en asesor&#237;as m&#233;dicas y ha impartido conferencias cient&#237;ficas promovidas por Astellas Pharma&#44; Gilead Sciencies&#44; Janssen&#44; Merck&#44; Sharp &#38; Dohme&#44; Novartis y Pfizer SLU&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">MicetomaPiel y partes blandasArtritis y osteomielitisQueratitis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Artritis y osteomielitisQueratitisHerida quir&#250;rgicaOnicomicosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Infecci&#243;n profunda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">SinusitisNeumon&#237;aMeningitis y abscesos SNCEndoftalmitisDiseminaci&#243;n multi&#243;rg&#225;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">EndoftalmitisEndocarditis &#40;v&#225;lvula nativa o prot&#233;sica&#41;Neumon&#237;aDiseminaci&#243;n multi&#243;rg&#225;nica&#44; especialmente al SNC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Complejo de especies</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">F&#46; incarnatum-F&#46; equiseti</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">F&#46; sambucinum</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">F&#46; tricinctum</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Gibberella fujikuroi</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">F&#46; oxysporum</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">F&#46; chlamydosporum</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">F&#46; solani</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">F&#46; dimerum</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">F&#46; lacertarum</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">F&#46; armeniacum</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">F&#46; acuminatum</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">F&#46; verticillioides</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">F&#46; concolor</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">F&#46; falciforme</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">F&#46; dimerum</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">F&#46; equiseti</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">F&#46; brachygibbosum</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">F&#46; flocciferum</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">F&#46; proliferatum</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">F&#46; lateritium</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">F&#46; keratoplasticum</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">F&#46; delphinoides</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">18 especies innominadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">F&#46; sporotrichioides</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 especies innominadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">F&#46; napiforme</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 especies innominadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">F&#46; petroliphilum</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">F&#46; penzigii</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">F&#46; guttiforme</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">17 especies innominadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 especies innominadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">F&#46; acutatum</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">F&#46; sacchari</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">F&#46; subglutinans</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">F&#46; ananatum</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">F&#46; thapsinum</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">F&#46; fujikuroi</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Pacientes &#40;&#37;&#41; con cada factor predisponente</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Enfermedad hematol&#243;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Diabetes mellitus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Traumatismo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">TOS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Otras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">3 &#40;13&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Rinocerebral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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Información del artículo
ISSN: 11301406
Idioma original: Español
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2023 Enero 271 45 316
2022 Diciembre 397 85 482
2022 Noviembre 665 103 768
2022 Octubre 316 55 371
2022 Septiembre 304 47 351
2022 Agosto 240 43 283
2022 Julio 216 31 247
2022 Junio 261 42 303
2022 Mayo 285 38 323
2022 Abril 225 46 271
2022 Marzo 301 56 357
2022 Febrero 227 37 264
2022 Enero 240 48 288
2021 Diciembre 232 61 293
2021 Noviembre 472 85 557
2021 Octubre 318 58 376
2021 Septiembre 230 57 287
2021 Agosto 281 39 320
2021 Julio 272 23 295
2021 Junio 542 28 570
2021 Mayo 750 37 787
2021 Abril 408 54 462
2021 Marzo 270 54 324
2021 Febrero 184 43 227
2021 Enero 164 40 204
2020 Diciembre 168 41 209
2020 Noviembre 244 62 306
2020 Octubre 123 44 167
2020 Septiembre 155 52 207
2020 Agosto 144 48 192
2020 Julio 158 32 190
2020 Junio 150 37 187
2020 Mayo 218 54 272
2020 Abril 123 30 153
2020 Marzo 156 46 202
2020 Febrero 127 24 151
2020 Enero 124 35 159
2019 Diciembre 145 28 173
2019 Noviembre 161 31 192
2019 Octubre 186 30 216
2019 Septiembre 205 18 223
2019 Agosto 147 28 175
2019 Julio 191 34 225
2019 Junio 308 74 382
2019 Mayo 284 105 389
2019 Abril 270 119 389
2019 Marzo 179 22 201
2019 Febrero 211 38 249
2019 Enero 126 47 173
2018 Diciembre 157 25 182
2018 Noviembre 355 42 397
2018 Octubre 242 24 266
2018 Septiembre 176 25 201
2018 Agosto 87 20 107
2018 Julio 69 29 98
2018 Junio 103 25 128
2018 Mayo 123 23 146
2018 Abril 130 14 144
2018 Marzo 86 8 94
2018 Febrero 79 8 87
2018 Enero 56 7 63
2017 Diciembre 63 5 68
2017 Noviembre 114 7 121
2017 Octubre 70 7 77
2017 Septiembre 61 13 74
2017 Agosto 58 3 61
2017 Julio 48 16 64
2017 Junio 54 13 67
2017 Mayo 69 6 75
2017 Abril 35 8 43
2017 Marzo 53 7 60
2017 Febrero 43 4 47
2017 Enero 37 9 46
2016 Diciembre 49 14 63
2016 Noviembre 44 7 51
2016 Octubre 46 7 53
2016 Septiembre 58 8 66
2016 Agosto 52 7 59
2016 Julio 31 2 33
2016 Junio 26 20 46
2016 Mayo 27 20 47
2016 Abril 33 28 61
2016 Marzo 28 14 42
2016 Febrero 24 17 41
2016 Enero 10 18 28
2015 Diciembre 14 19 33
2015 Noviembre 12 11 23
2015 Octubre 20 19 39
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