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Aspergilosis pulmonar invasiva en el enfermo con enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Invasive pulmonary aspergillosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease
José Barberána,
Autor para correspondencia
, José Mensab
a Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Montepríncipe, Universidad San Pablo-CEU, Madrid, España
b Servicio de Enfermedades Infecciosas, Hospital Clínic, Barcelona, España
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El tratamiento definitivo es la extirpaci&#243;n quir&#250;rgica&#44; particularmente indicada en casos con hemoptisis no controlada&#46; Los antif&#250;ngicos&#44; tanto sist&#233;micos como en instilaci&#243;n t&#243;pica&#44; no han demostrado una buena eficacia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;44</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Aspergilosis necrosante cr&#243;nica</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aspergilosis necrosante cr&#243;nica es un proceso destructivo pulmonar indolente que progresa lentamente en meses o a&#241;os por invasi&#243;n local<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;14&#44;20</span></a>&#46; Suele cursar con fiebre&#44; tos&#44; expectoraci&#243;n y p&#233;rdida de peso&#46; Radiol&#243;gicamente se presenta como un infiltrado&#44; a menudo cavitado&#44; localizado generalmente en los l&#243;bulos superiores y en los segmentos superiores de los inferiores&#46; Es caracter&#237;stico que se acompa&#241;e de un engrosamiento de la pleura adyacente y&#44; en la mitad de los casos&#44; la cavidad contiene un aspergiloma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;14&#44;20&#44;26&#44;44</span></a>&#46; A veces predomina la fibrosis sobre la cavitaci&#243;n&#44; dando lugar a una variante radiol&#243;gica denominada aspergilosis pulmonar cr&#243;nica fibrosante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Estas manifestaciones clinicorradiol&#243;gicas&#44; junto con el aislamiento de <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> en muestras respiratorias en el paciente con EPOC&#44; son muy indicativas de esta entidad cl&#237;nica&#44; aunque la confirmaci&#243;n requiere la observaci&#243;n de la invasi&#243;n tisular local por el hongo en una biopsia pulmonar y el crecimiento del mismo en el cultivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; El tratamiento se puede hacer con voriconazol intravenoso u oral o anfotericina B lipos&#243;mica intravenosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;17&#44;27&#44;43&#44;44</span></a>&#46; La resecci&#243;n quir&#250;rgica est&#225; indicada en las formas localizadas&#44; en aquellas con mala respuesta&#44; y en los casos de toxicidad o intolerancia al tratamiento antif&#250;ngico en pacientes j&#243;venes y con reserva funcional pulmonar aceptable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Aspergilosis pulmonar invasiva</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las &#250;ltimas dos d&#233;cadas son cada vez m&#225;s frecuentes las descripciones de casos de API en los pacientes con enfermedad pulmonar estructural que han estado o est&#225;n recibiendo corticoides<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;10&#44;37&#44;41</span></a>&#46; Un estudio publicado en el a&#241;o 2000 en el que se incluyeron cerca de 600 casos de API&#44; probable o probada&#44; puso en evidencia que el 9&#37; de los pacientes presentaban una enfermedad pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; En una revisi&#243;n de 50 trabajos publicados hasta el a&#241;o 2000&#44; con un n&#250;mero total de 1&#46;941 casos&#44; se observ&#243; que el 20&#37; de los casos de API con resultado fatal correspond&#237;a a pacientes con enfermedad pulmonar previa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; En Espa&#241;a la API afecta al 10-20&#37; de los pacientes con EPOC en tratamiento con corticoides&#44; y el n&#250;mero de casos ha aumentado en los &#250;ltimos a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;35</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La causa del aumento de los casos de API en pacientes con EPOC no est&#225; bien precisada&#46; Se conoce que afecta a pacientes de edad avanzada&#44; en estadios evolucionados de la enfermedad&#44; con comorbilidad&#44; y que han recibido tratamientos prolongados con corticoides y antibi&#243;ticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;22&#44;33&#44;47&#44;51</span></a>&#46; En la actualidad&#44; los pacientes con EPOC tienen una mayor esperanza de vida&#59; llegan a estados de deterioro funcional muy avanzados y precisan con m&#225;s frecuencia ser tratados con esteroides y antibi&#243;ticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;22&#44;33&#44;47</span></a>&#46; Las deficiencias del mecanismo de drenaje mucociliar bronquial presentes en la EPOC disminuyen el aclaramiento de la v&#237;a a&#233;rea de las conidias de <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> inhaladas y permiten su persistencia en el moco bronquial&#46; Por otro lado&#44; la disminuci&#243;n de la actividad de los macr&#243;fagos alveolares&#44; en gran medida por efecto de los corticoides&#44; no evita la germinaci&#243;n de las conidias&#44; que acaban invadiendo el par&#233;nquima pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;32</span></a>&#46; Estudios histol&#243;gicos han demostrado que el patr&#243;n de lesi&#243;n tisular pulmonar de la API depende de la situaci&#243;n inmunol&#243;gica del paciente y no es igual en enfermos neutrop&#233;nicos que en no neutrop&#233;nicos tratados con esteroides&#46; En los primeros predomina la invasi&#243;n vascular y la hemorragia alveolar&#44; mientras que en los segundos predominan la infiltraci&#243;n de neutr&#243;filos y monocitos y la necrosis inflamatoria&#46; El tipo de lesi&#243;n histol&#243;gica explica las im&#225;genes radiol&#243;gicas &#40;infiltrados y n&#243;dulos sin signo del halo&#41; observadas en los pacientes con EPOC que reciben corticoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mortalidad de los pacientes con EPOC y API es muy elevada y puede llegar incluso a superar la mortalidad de los pacientes neutrop&#233;nicos con API&#46; En un estudio en el que se compar&#243; la API en enfermos neutrop&#233;nicos con aquella en no neutrop&#233;nicos&#44; los pacientes con enfermedades pulmonares cr&#243;nicas ten&#237;an una mortalidad del 89&#37;&#44; frente al 59&#37; de los hematol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Asimismo&#44; los pacientes con EPOC y API tienen una mortalidad significativamente superior a la observada en los que no sufren esta complicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; La raz&#243;n de esta elevada mortalidad est&#225; en parte relacionada con el retraso en el diagn&#243;stico e instauraci&#243;n del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;50</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La API en el paciente con EPOC suele cursar con tos productiva&#44; hemoptisis&#44; afecci&#243;n del estado general&#44; p&#233;rdida de peso y disnea&#46; Ocasionalmente puede observarse fiebre y sudoraci&#243;n nocturna&#46; El diagn&#243;stico se establece a menudo despu&#233;s de varios meses de evoluci&#243;n&#44; dado lo inespec&#237;fico del cuadro cl&#237;nico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;11&#44;22&#44;33&#44;42&#44;47&#44;51</span></a>&#46; La posible existencia de API se debe sospechar en todo paciente con EPOC reagudizada que no mejora a pesar de un tratamiento antibi&#243;tico adecuado y del empleo de dosis altas de esteroides&#44; especialmente si se observa la aparici&#243;n de un infiltrado en la placa de t&#243;rax&#44; a menudo localizado en los v&#233;rtices pulmonares&#44; o si se a&#237;sla <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> en el esputo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista de la imagen radiol&#243;gica&#44; los hallazgos no son espec&#237;ficos de API en los pacientes con EPOC&#46; Los signos m&#225;s frecuentes son la aparici&#243;n de infiltrados y n&#243;dulos&#44; en general sin halo ni presencia de aire en semiluna&#44; en correspondencia con las alteraciones histol&#243;gicas antes descritas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;11&#44;22&#44;33&#44;42&#44;47&#44;51</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La obtenci&#243;n de muestras respiratorias &#40;esputo&#44; aspirado endotraqueal&#44; lavado broncoalveolar &#91;LBA&#93; o biopsia pulmonar&#41; para el aislamiento de <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> siempre es recomendable en estos pacientes&#44; como lo aconsejan las &#250;ltimas gu&#237;as de la SEPAR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; El examen directo del esputo permite detectar el hongo con rapidez con una sensibilidad de casi el 50&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#44; que alcanza el 90&#37; si se usan t&#233;cnicas de fluorescencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Un cultivo positivo no distingue colonizaci&#243;n de infecci&#243;n&#44; si bien la probabilidad de API aumenta conforme hay m&#225;s muestras positivas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;25&#44;36</span></a>&#46; En un estudio en el que se valoraba la carga y el significado de aislamientos de <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus fumigatus</span> en un laboratorio de microbiolog&#237;a&#44; se observ&#243; que la probabilidad de API con el aislamiento en una &#250;nica muestra era del 5&#44;85&#37;&#44; con el aislamiento en dos muestras&#44; del 18&#44;42&#37;&#44; y con tres&#44; del 38&#44;23&#37; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Por el contrario&#44; un cultivo negativo no excluye API<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;28&#44;39</span></a>&#46; La pr&#225;ctica de una fibrobroncoscopia para la obtenci&#243;n de LBA o biopsias puede ser dif&#237;cil de realizar en los pacientes con EPOC con mala funci&#243;n pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; La positividad del cultivo del LBA oscila entre el 46 y el 77&#37;&#44; y tampoco permite diferenciar la colonizaci&#243;n de la infecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;28</span></a>&#46; El diagn&#243;stico definitivo de API solo se obtiene con la biopsia&#44; pero el rendimiento es variable&#58; 50-100&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;6&#44;11&#44;28&#44;49</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La determinaci&#243;n del ant&#237;geno galactomanano en suero en los pacientes con EPOC tiene una menor utilidad que en el paciente neutrop&#233;nico&#44; ya que la sensibilidad y especificidad son del 41-93&#37; y del 85-95&#37;&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;40</span></a>&#46; Sin embargo&#44; es m&#225;s rentable cuando se determina en el LBA &#40;sensibilidad 88&#44;9&#37; y especificidad 100&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">European Organization for Research and Treatment of Cancer</span> y el <span class="elsevierStyleItalic">Invasive Fungal Infections Cooperative Group and the National Institute of Allergy and Infectious Diseases Mycoses Study Group</span> han establecido recomendaciones precisas para el diagn&#243;stico de la API &#40;posible&#44; probable y probada&#41; en los pacientes neutrop&#233;nicos&#44; basadas en criterios de situaci&#243;n del paciente&#44; cl&#237;nicos y micol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; que no son aplicables a los pacientes con EPOC por ausencia de algunos de ellos &#40;riesgo de infecci&#243;n&#44; signo del halo y determinaci&#243;n de ant&#237;geno galactomanano en sangre&#41;&#46; Con la finalidad de mejorar el pron&#243;stico de la API con una sospecha diagn&#243;stica temprana&#44; Bulpa et al&#46; han propuesto una clasificaci&#243;n de la API en los pacientes con EPOC basada en una revisi&#243;n de la literatura &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> que&#44; a pesar de no haberse validado&#44; ya se ha aplicado en algunos estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;22&#44;33&#44;47&#44;51</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como puede deducirse por todo lo anteriormente descrito&#44; tanto el diagn&#243;stico cl&#237;nico de la API en la EPOC como la distinci&#243;n entre colonizaci&#243;n e infecci&#243;n ante el aislamiento de <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> en una muestra respiratoria son dif&#237;ciles de hacer de forma precoz&#46; Por tanto&#44; el inicio del tratamiento a menudo debe hacerse de forma emp&#237;rica&#44; bas&#225;ndose en el aislamiento de un hongo filamentoso en esputo junto con la presencia de factores predisponentes para API&#58; pacientes con EPOC evolucionada en grado GOLD<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleUnderline">&#8805;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>III&#44; comorbilidad importante&#44; uso previo de corticoides y antibi&#243;ticos&#44; estancia en una unidad de cuidados intensivos&#44; presencia de cavidades pulmonares en la radiograf&#237;a o TC de t&#243;rax y empeoramiento cl&#237;nico o radiol&#243;gico a pesar de un tratamiento antibi&#243;tico adecuado y el uso de esteroides<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;22&#44;51</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se considera este conjunto de datos&#44; es recomendable la b&#250;squeda de <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> en muestras respiratorias de pacientes con EPOC avanzada y con comorbilidad&#46; A partir de aislamientos de <span class="elsevierStyleItalic">A&#46; fumigatus</span> se ha desarrollado una escala para determinar la probabilidad de API teniendo en cuenta varios par&#225;metros&#44; pero esta no es aplicable a los pacientes con EPOC por estar determinada para la poblaci&#243;n general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Tambi&#233;n se han propuesto algoritmos diagn&#243;sticos con este mismo objetivo en el paciente cr&#237;tico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;49</span></a>&#44; alguno de los cuales se ha llegado a validar&#44; y que muestra en la EPOC un valor predictivo positivo del 45&#37; &#40;prevalencia de API de un 20&#37;&#41; al 77&#37; &#40;prevalencia de API de un 50&#37;&#41;&#44; y un valor predictivo negativo del 100&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el paciente con EPOC&#44; el aislamiento de <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> en el cultivo de una muestra respiratoria debe confirmarse con la obtenci&#243;n de otras muestras para cultivo&#44; tinci&#243;n con calcofl&#250;or y&#44; eventualmente&#44; determinaci&#243;n del ant&#237;geno galactomanano en LBA&#46; Adem&#225;s&#44; si el paciente tiene factores de riesgo de API o cl&#237;nica o imagen radiol&#243;gica de infecci&#243;n respiratoria debe considerarse la realizaci&#243;n de una TC de t&#243;rax&#44; la determinaci&#243;n de galactomanano en suero y el inicio de tratamiento antif&#250;ngico emp&#237;rico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; El tratamiento debe realizarse con voriconazol&#46; En caso de aislamiento de un hongo filamentoso distinto de <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span>&#44; o de toxicidad o interferencia con el metabolismo de otros f&#225;rmacos&#44; el voriconazol puede sustituirse por anfotericina B lipos&#243;mica&#46; Si la evoluci&#243;n no es favorable puede considerarse la adici&#243;n de anfotericina B lipos&#243;mica inhalada&#44; aunque esta indicaci&#243;n no est&#225; bien establecida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Si las nuevas muestras respiratorias fueran negativas &#40;al menos dos&#41;&#44; probablemente se trate de una colonizaci&#243;n bronquial o de una contaminaci&#243;n sin significado cl&#237;nico&#46; En caso de colonizaci&#243;n bronquial en el paciente con EPOC avanzada en tratamiento con corticoides puede considerarse la conveniencia de instaurar tratamiento&#47;profilaxis con anfotericina B lipos&#243;mica inhalada&#44; hasta la negativizaci&#243;n del esputo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; No se ha establecido la duraci&#243;n precisa del tratamiento&#44; aunque se recomienda mantenerlo hasta la desaparici&#243;n de la cl&#237;nica y la mejor&#237;a radiol&#243;gica al menos de 6 y 12 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de API&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Criterios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Probada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Examen histol&#243;gico o citol&#243;gico por punci&#243;n-aspiraci&#243;n con aguja o biopsia&#44; obtenido de cualquier lesi&#243;n pulmonar presente durante 3 meses&#44; en el que se observan hifas compatibles con <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> y evidencia de da&#241;o tisular&#44; si es acompa&#241;ado por cualquiera de los siguientes hallazgos&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#41; Cultivo positivo para <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> de cualquier muestra del tracto respiratorio inferior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#41; Serolog&#237;a positiva para <span class="elsevierStyleItalic">A&#46; fumigatus</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#41; Confirmaci&#243;n por biolog&#237;a molecular&#44; m&#233;todos inmunol&#243;gicos o cultivo de que las hifas observadas son de <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Probable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Igual que API probada&#44; pero sin confirmaci&#243;n de que <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> sea el agente causal &#40;puntos 1&#44; 2 y 3 no presentes o testados&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">o</span> paciente con EPOC generalmente tratado con esteroides y con la enfermedad en grado avanzado &#40;GOLD III o IV&#41; con exacerbaci&#243;n reciente de la disnea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&#44; imagen indicativa en la placa o TC de t&#243;rax<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a> de<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a> y una de las siguientes situaciones&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#41; Imagen microsc&#243;pica o cultivo positivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a> de <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> en una muestra del tracto respiratorio inferior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#41; Serolog&#237;a positiva para <span class="elsevierStyleItalic">A&#46; fumigatus</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#41; Dos determinaciones positivas de galactomanano en suero&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Posible&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Paciente con EPOC normalmente tratado con esteroides&#44; de grado avanzado &#40;GOLD III o IV&#41; con reciente exacerbaci&#243;n de la disnea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&#44; imagen indicativa en la radiograf&#237;a o TC de t&#243;rax<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a> de<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&#44; pero con serolog&#237;a o cultivo para <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> negativos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Colonizaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cultivo positivo de <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> en muestra de tracto respiratorio inferior sin exacerbaci&#243;n de la disnea&#44; broncoespasmo ni nuevo infiltrado pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo
ISSN: 11301406
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 5 1 6
2024 Octubre 61 5 66
2024 Septiembre 84 6 90
2024 Agosto 63 4 67
2024 Julio 60 8 68
2024 Junio 53 6 59
2024 Mayo 54 3 57
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2024 Marzo 49 17 66
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2022 Octubre 61 26 87
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2021 Noviembre 132 17 149
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