Caso clínico
Problemas clínicos en micología médica: problema número 49
Clinical problems in medical mycology: Problem number 49
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En el año 2007, debido a una diarrea crónica, fue diagnosticada como portadora del VIH. Le fueron prescritos lamivudina, zidovudina y nevirapina, tratamiento que siguió hasta el año 2011, en que lo abandonó.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente tenía también diabetes tipo 2 tratada de manera irregular. Las serologías para hepatitis B y C fueron negativas.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos meses antes de la internación en nuestro hospital cursó un cuadro clínico que obligó a su ingreso en el Hospital Posadas, donde detectaron una masa ocupante cerebral e indicaron un tratamiento empírico para toxoplasmosis con pirimetamina-sulfadiazina. Quince días más tarde fue internada en la sala de dermatología de nuestro hospital por farmacodermia, por lo cual recibió corticosteroides y se cambió el tratamiento de la presunta toxoplasmosis por pirimetamina-clindamicina. La paciente recibió el alta hospitalaria una semana después.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cinco semanas más tarde volvió a ser internada en el Hospital Muñiz, esta vez en una sala de infectología general, por dolor en la cadera izquierda, pérdida de peso, astenia marcada y debilidad en los cuatro miembros que le dificultaban el desplazamiento. Se descartaron artritis séptica y necrosis aséptica de cadera.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el ingreso, y en sucesivos hemocultivos, se aislaron <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Escherichia coli</span>, por lo que se instauró inicialmente vancomicina y piperacilina-tazobactam por vía venosa. Posteriormente, y de acuerdo con los resultados de las pruebas de sensibilidad <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span>, se continuó con cefalotina y ciprofloxacina.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A las dos semanas la mejoría del cuadro clínico era evidente, pero antes de ser dada de alta presentó nuevamente fiebre y los hemocultivos, los cultivos de punta de catéter y los urocultivos permitieron aislar <span class="elsevierStyleItalic">Acinetobacter baumannii</span>. Comenzó un nuevo tratamiento antibiótico con colistina, y 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h más tarde presentó facies encefálica asociada a cambio del carácter y trastornos del comportamiento con actitud y decúbito indiferente, tendencia al sueño con desorientación temporoespacial, pupilas isocóricas, reactivas, sin alteraciones de pares craneales, sin rigidez de nuca, sin signos de Kernig ni Brudzinski, sin signos de foco motor, con respuesta normal en los reflejos osteotendinosos, y tono y trofismo musculares sin alteraciones. La taxia estática y dinámica fue difícil de evaluar debido a una apraxia ideatoria. Se decidió realizar una tomografía del cerebro sin contraste y una punción lumbar.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Exámenes complementarios</span>. Hematíes 2.800.000/μl, hemoglobina 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl, hematocrito 24%, VCM 85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fl, plaquetas 107.000/μl, leucocitos 5.100/μl (neutrófilos 71,1%, eosinófilos 2%, basófilos 0,2%, linfocitos 20,4%, monocitos 6,3%), creatinina 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, glucosa 156<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, urea 65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, LDH 575<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la tomografía cerebral no se observaron lesiones parenquimatosas ni desplazamiento de la línea media.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la punción lumbar la presión de apertura fue de 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O. El LCR era incoloro, límpido, con proteínas en concentración 0,45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/l, glucosa 57<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl y células 5/μl (predominio de mononucleares). En la preparación del sedimento con tinta china diluida no se observaron levaduras capsuladas, pero en los cuatro tubos de cultivo sembrados se desarrollaron numerosas colonias de un hongo levaduriforme y no capsulado. Dicho microorganismo, identificado con posterioridad, tenía una CMI para anfotericina B de 0,25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/ml y de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/ml para fluconazol (técnica de microdilución en caldo, documento M27-A3 del CLSI).</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El recuento de subpoblaciones linfocitarias fue de 42<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cél/μl (5%) para los linfocitos T CD4<span class="elsevierStyleSup">+</span> y de 529<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cél/μl (66%) para los linfocitos CD8<span class="elsevierStyleSup">+</span>. La carga viral fue de 40.223 copias/ml.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pruebas de inmunodifusión y de contrainmunoelectroforesis para detectar anticuerpos en suero y LCR frente a antígenos del hongo (provistos por el Centro de Micología del Departamento de Microbiología, UBA) fueron negativas.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hemocultivos para hongos por lisis-centrifugación resultaron negativos.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Evolución.</span> A la paciente le fueron prescritos dos antifúngicos, uno por vía venosa y otro por vía oral. Tras una semana de tratamiento se realizó una nueva punción lumbar; en los cultivos del LCR creció una única colonia de la levadura en un solo tubo de los cuatro sembrados. A las 3 semanas de iniciado el tratamiento los cultivos de LCR fueron negativos. Se efectuó una resonancia magnética nuclear de cerebro con contraste en la que se observaron cavidades y parénquima cerebral sin alteraciones ni realce al inyectar el contraste con gadolinio. Diez días más tarde la paciente falleció sin que se pudiese determinar la causa de la muerte.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Preguntas</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Cuál habrá sido el hongo levaduriforme aislado y en qué basa su presunción?</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Qué procedimientos supone Ud. que se siguieron para identificar esta levadura?</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Cómo explica que las pruebas para detectar anticuerpos específicos hayan dado resultados negativos?</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Cuál supone Ud. que ha sido el tratamiento antifúngico indicado?</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5.</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Qué factores de riesgo presentó esta paciente que pueden haber facilitado la aparición de esta micosis?</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">6.</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Qué otros procedimientos de diagnóstico, que no fueron realizados, podrían haberse hecho?</p></li></ul></p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Respuestas</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los agentes causales más frecuentes de meningoencefalitis fúngica son los hongos del género <span class="elsevierStyleItalic">Cryptococcus</span>. Estos se presentan como levaduras capsuladas tanto en los tejidos como en los cultivos, si bien puede haber cepas poco capsuladas (casos excepcionales). Los otros hongos levaduriformes responsables de meningoencefalitis son los del género <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span>. Dada la historia clínica de esta enferma, es posible que esta última haya sido la causa de su afección del sistema nervioso central.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante el desarrollo de una levadura no capsulada en el LCR, la identificación debería iniciarse por la siembra en agar cromogénico. En este caso las colonias que crecieron en CHROMagar<span class="elsevierStyleSup">®</span> fueron de color verde, lo que orientó la identificación hacia <span class="elsevierStyleItalic">Candida albicans/Candida dubliniensis</span>. Se realizó un subcultivo a partir de una única colonia en agar Sabouraud. Se estudiaron las características micromorfológicas en cultivo en lámina con agar leche y Tween 80 para evidenciar la presencia o no de seudohifas, la distribución y forma de las levaduras y la presencia de clamidoconidios (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>), y se completó el estudio con pruebas de producción de lipasas en medio de agar, el aspecto macro y microscópico en agar tabaco, la capacidad de crecimiento a 42<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C, la utilización de D-xilosa y el desarrollo en medio hipertónico con NaCl al 11%. Esta levadura creció a 42<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C, utilizó xilosa, produjo lipasas, las colonias fueron blancas, lisas y sin clamidosporas en agar tabaco y fue capaz de crecer en el medio hipertónico con NaCl. Estas pruebas permitieron clasificarla como <span class="elsevierStyleItalic">C. albicans</span> y diferenciarla de <span class="elsevierStyleItalic">C. dubliniensis.</span> Se realizaron pruebas de sensibilidad <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> frente a fluconazol y anfotericina B, que arrojaron valores de CMI de 4 y 0,25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/ml, respectivamente.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pruebas serológicas para detectar anticuerpos específicos contra especies de <span class="elsevierStyleItalic">Candid</span>a pueden dar resultados negativos debido a tres factores principales: la baja sensibilidad del procedimiento empleado, la extrema inmunodepresión del paciente y el curso muy agudo de la infección, que no da tiempo a que se produzcan anticuerpos. En este caso pueden haber estado presentes los tres factores, ya que se hicieron pruebas de inmunodifusión y contrainmunoelectroforesis, muy específicas pero poco sensibles. La enferma presentaba una infección por VIH muy avanzada, con recuentos de células T CD4<span class="elsevierStyleSup">+</span> inferiores a 50/μl, y la evolución de su afección fue aguda.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los antifúngicos empleados en el tratamiento de las meningitis fúngicas son la anfotericina B-desoxicolato y sus formulaciones lipídicas, el fluconazol y el voriconazol. Los restantes, como el itraconazol, el posaconazol y las equinocandinas, no alcanzan concentraciones adecuadas en el LCR. Debido al alto coste de las fórmulas con lípidos de la anfotericina B y del voriconazol, el tratamiento más empleado en nuestro hospital, como primera opción, es la asociación de anfotericina B-desoxicolato por vía intravenosa a la dosis media diaria de 0,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg, con fluconazol intravenoso u oral a razón de 800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día. Este último fue el tratamiento indicado en este caso.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">5.</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta paciente presentó varias causas predisponentes para infecciones invasivas por <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span>: tratamientos con antibióticos antibacterianos, que incluían el uso de diversas combinaciones de ellos, las canalizaciones venosas, la inmunodeficiencia, la desnutrición secundaria a las múltiples infecciones en curso, la existencia de una sepsis bacteriana previa, la diabetes y un tratamiento con corticosteroides por la farmacodermia.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">6.</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo relativo al diagnóstico de esta micosis no se buscaron antígenos de <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> en el suero ni en el LCR por la falta de equipos disponibles. Se podrían haber efectuado pruebas de ELISA para la búsqueda de antígenos y anticuerpos de <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> en ambos fluidos orgánicos. La antigenemia en las candidiasis diseminadas suele ser transitoria debido a que se forman rápidamente complejos antígeno-anticuerpo-complemento, que son captados y fagocitados por las células de Kupffer (macrófagos) del hígado. La detección de anticuerpos por ELISA es más sensible que la obtenida por las técnicas empleadas por nosotros. Otra alternativa es la detección de anticuerpos antimicelio por inmunofluorescencia, que tampoco se comercializa en nuestro país. Pudo haberse realizado una prueba de glucanos. Aunque esta reacción química es inespecífica, los glucanos son detectables en el suero en algunas micosis invasivas durante la penetración en los vasos sanguíneos; han sido detectados en candidiasis diseminada, especialmente en pacientes oncohematológicos. El coste del equipo es elevado y suelen darse resultados falsos positivos y falsos negativos. Entre los primeros se encuentran los tratamientos con albúmina, las membranas empleadas en la hemodiálisis, la administración de imipenem y gentamicina, y los tratamientos con gammaglobulina; por su parte, la profilaxis o los tratamientos con antifúngicos son la causa de los falsos negativos.</p></li></ul></p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debió haber realizado una resonancia magnética del encéfalo para comprobar la existencia de lesiones cerebrales que la tomografía computarizada no puede detectar. El Hospital Muñiz carece de equipo propio de resonancia magnética y la gravedad de la enferma dificultaba de forma extrema su traslado a otra institución.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:3 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres600223" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Preguntas" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Respuestas" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "tieneResumen" => true "resumen" => array:1 [ "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The case of a 59-year-old female born in Buenos Aires (Argentina) is presented. She had been diagnosed with HIV in 2007 and received highly active antiretroviral therapy until 2011; she also suffered from diabetes type 2. She had received empirical treatment (pyrimethamine-clindamycin) for cerebral toxoplasmosis. Fifteen days later she suffered a drug-induced skin disorder and was treated in the Dermatology Service of the Hospital Muñiz with corticosteroids. After five weeks she was readmitted to the Infectious Disease Unit due to asthenia, weight loss, left hip pain and weakness in all four limbs. Septic arthritis and aseptic hip necrosis were ruled out. Blood cultures were positive for <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> and <span class="elsevierStyleItalic">Escherichia coli.</span> The patient received intravenous antibiotics, but before being discharged <span class="elsevierStyleItalic">Acinetobacter baumannii</span> was isolated from blood, catheter and urine cultures, and a new series of antibiotics were prescribed. On the 3rd day she presented encephalic facies, changes of behaviour and disorientation, without nuchal rigidity, Kernig and Brudzinski signs or focal signs. An X-ray computed tomography did not show parenchymal lesions. A yeast identified as <span class="elsevierStyleItalic">Candida albicans</span> was isolated in a cerebrospinal fluid culture. The same yeast was recovered in a new cerebrospinal fluid sample. The isolate was susceptible to amphotericin B and susceptible dose dependent to fluconazole. The patient was treated with amphotericin B (0.7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg plus 800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg fluconazole daily). Three weeks later, new cerebrospinal fluid cultures were negative. Unfortunately, the patient died soon afterwards.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1482 "Ancho" => 1709 "Tamanyo" => 389693 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Cultivo en lámina con agar leche y Tween 80 donde se observan seudohifas y clamidoconidios terminales.</p>" ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/11301406/0000003300000001/v1_201601290205/S1130140615000418/v1_201601290205/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "7993" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Caso clínico" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/11301406/0000003300000001/v1_201601290205/S1130140615000418/v1_201601290205/es/main.pdf?idApp=UINPBA00004N&text.app=https://www.elsevier.es/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1130140615000418?idApp=UINPBA00004N" ]
| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Octubre | 11 | 2 | 13 |
| 2024 Septiembre | 61 | 7 | 68 |
| 2024 Agosto | 33 | 9 | 42 |
| 2024 Julio | 32 | 2 | 34 |
| 2024 Junio | 24 | 5 | 29 |
| 2024 Mayo | 19 | 3 | 22 |
| 2024 Abril | 18 | 6 | 24 |
| 2024 Marzo | 28 | 11 | 39 |
| 2024 Febrero | 29 | 6 | 35 |
| 2024 Enero | 39 | 5 | 44 |
| 2023 Diciembre | 47 | 6 | 53 |
| 2023 Noviembre | 109 | 4 | 113 |
| 2023 Octubre | 132 | 9 | 141 |
| 2023 Septiembre | 22 | 1 | 23 |
| 2023 Agosto | 26 | 0 | 26 |
| 2023 Julio | 40 | 22 | 62 |
| 2023 Junio | 44 | 1 | 45 |
| 2023 Mayo | 36 | 1 | 37 |
| 2023 Abril | 35 | 1 | 36 |
| 2023 Marzo | 48 | 9 | 57 |
| 2023 Febrero | 46 | 9 | 55 |
| 2023 Enero | 47 | 4 | 51 |
| 2022 Diciembre | 46 | 18 | 64 |
| 2022 Noviembre | 49 | 9 | 58 |
| 2022 Octubre | 138 | 12 | 150 |
| 2022 Septiembre | 44 | 15 | 59 |
| 2022 Agosto | 39 | 8 | 47 |
| 2022 Julio | 26 | 13 | 39 |
| 2022 Junio | 28 | 7 | 35 |
| 2022 Mayo | 30 | 19 | 49 |
| 2022 Abril | 42 | 13 | 55 |
| 2022 Marzo | 63 | 13 | 76 |
| 2022 Febrero | 71 | 10 | 81 |
| 2022 Enero | 99 | 12 | 111 |
| 2021 Diciembre | 55 | 11 | 66 |
| 2021 Noviembre | 94 | 136 | 230 |
| 2021 Octubre | 101 | 16 | 117 |
| 2021 Septiembre | 44 | 6 | 50 |
| 2021 Agosto | 51 | 16 | 67 |
| 2021 Julio | 26 | 5 | 31 |
| 2021 Junio | 33 | 5 | 38 |
| 2021 Mayo | 40 | 9 | 49 |
| 2021 Abril | 86 | 25 | 111 |
| 2021 Marzo | 55 | 15 | 70 |
| 2021 Febrero | 29 | 14 | 43 |
| 2021 Enero | 39 | 16 | 55 |
| 2020 Diciembre | 43 | 7 | 50 |
| 2020 Noviembre | 43 | 9 | 52 |
| 2020 Octubre | 35 | 9 | 44 |
| 2020 Septiembre | 37 | 9 | 46 |
| 2020 Agosto | 32 | 10 | 42 |
| 2020 Julio | 29 | 11 | 40 |
| 2020 Junio | 25 | 8 | 33 |
| 2020 Mayo | 33 | 17 | 50 |
| 2020 Abril | 23 | 12 | 35 |
| 2020 Marzo | 38 | 8 | 46 |
| 2020 Febrero | 20 | 7 | 27 |
| 2020 Enero | 19 | 10 | 29 |
| 2019 Diciembre | 27 | 11 | 38 |
| 2019 Noviembre | 22 | 10 | 32 |
| 2019 Octubre | 14 | 22 | 36 |
| 2019 Septiembre | 25 | 4 | 29 |
| 2019 Agosto | 29 | 7 | 36 |
| 2019 Julio | 35 | 13 | 48 |
| 2019 Junio | 61 | 27 | 88 |
| 2019 Mayo | 117 | 46 | 163 |
| 2019 Abril | 60 | 36 | 96 |
| 2019 Marzo | 13 | 4 | 17 |
| 2019 Febrero | 16 | 6 | 22 |
| 2019 Enero | 25 | 10 | 35 |
| 2018 Diciembre | 8 | 4 | 12 |
| 2018 Noviembre | 35 | 5 | 40 |
| 2018 Octubre | 25 | 24 | 49 |
| 2018 Septiembre | 27 | 5 | 32 |
| 2018 Agosto | 20 | 10 | 30 |
| 2018 Julio | 8 | 4 | 12 |
| 2018 Junio | 7 | 1 | 8 |
| 2018 Mayo | 19 | 8 | 27 |
| 2018 Abril | 8 | 2 | 10 |
| 2018 Marzo | 12 | 1 | 13 |
| 2018 Febrero | 21 | 5 | 26 |
| 2018 Enero | 17 | 10 | 27 |
| 2017 Diciembre | 16 | 6 | 22 |
| 2017 Noviembre | 19 | 1 | 20 |
| 2017 Octubre | 11 | 5 | 16 |
| 2017 Septiembre | 7 | 5 | 12 |
| 2017 Agosto | 17 | 3 | 20 |
| 2017 Julio | 8 | 4 | 12 |
| 2017 Junio | 14 | 15 | 29 |
| 2017 Mayo | 16 | 7 | 23 |
| 2017 Abril | 12 | 5 | 17 |
| 2017 Marzo | 10 | 17 | 27 |
| 2017 Febrero | 13 | 3 | 16 |
| 2017 Enero | 18 | 6 | 24 |
| 2016 Diciembre | 31 | 5 | 36 |
| 2016 Noviembre | 22 | 5 | 27 |
| 2016 Octubre | 30 | 14 | 44 |
| 2016 Septiembre | 38 | 11 | 49 |
| 2016 Agosto | 45 | 8 | 53 |
| 2016 Julio | 28 | 2 | 30 |
| 2016 Junio | 1 | 1 | 2 |
| 2016 Abril | 1 | 1 | 2 |
| 2016 Marzo | 1 | 3 | 4 |
| 2016 Febrero | 3 | 5 | 8 |
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