Relevancia de la anfotericina B liposomal en el tratamiento de las infecciones fúngicas invasoras en pacientes oncohematológicos

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=> "Epidemiología de las infecciones fúngicas invasivas (IFI) de brecha en España (34 casos de IFI de brecha probada en pacientes oncohematológicos)." ] ] ] "textoCompleto" => "En las últimas tres décadas la anfotericina B liposomal (AmB-L) ha sido un componente esencial del tratamiento de soporte de los pacientes oncohematológicos, especialmente el de los pacientes con leucemia mieloblástica aguda y síndromes mielodisplásicos de alto riesgo en tratamiento con quimioterapia intensiva, y en los receptores de trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH). En este artículo se revisan los resultados de los ensayos clínicos en los que se basa el uso de AmB-L en pacientes oncohematológicos de alto riesgo de infección fúngica invasora (IFI) y se abordan dos situaciones especiales de importancia creciente, como son las IFI en pacientes oncohematológicos que reciben tratamientos con nuevos agentes biológicos y el problema del tratamiento de las IFI de brecha.Eficacia de la anfotericina B liposomal en infecciones fúngicas invasoras documentadasLos primeros datos de eficacia en pacientes con IFI documentadas o sospechadas sin respuesta o intolerantes a la anfotericina B desoxicolato (AmB-D) proceden de tres grandes estudios llevados a cabo en pacientes con neoplasias y receptores de trasplantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420">32,33,39</a>. Con dosis de AmB-L de 0,5 a 5mg/kg/día la respuesta global fue aproximadamente del 60%. La respuesta en pacientes evaluables con infecciones por Candida fue del 84%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">49</a> y en pacientes con Aspergillus del 58% al 77%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420">32,33,39</a>. En las últimas décadas la dosis de AmB-L≥5mg/kg/día se ha considerado estándar para el tratamiento de las mucormicosis, aunque no hay estudios sistemáticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280">4,23,40,41</a>. Un ensayo de la European Organization for Research and the Treatment of Cancer comparó la eficacia de dos dosis de AmB-L para el tratamiento de la aspergilosis invasora (AI) probada o probable en pacientes neutropénicos. De un total de 120 pacientes aleatorizados para recibir 1mg/kg/día oo 4mg/kg/día de AmB-L, fueron evaluables 87. La mediana de duración del tratamiento fue 18 y 19 días, respectivamente. Hubo toxicidad renal en 1 de 41 pacientes (2%) que recibieron 1mg/kg/día y en 5 de 46 pacientes (11%) tratados con 4mg/kg/día; solo se suspendió permanentemente un tratamiento de la cohorte de 4mg/kg/día. Globalmente, la terapia con AmB-L fue efectiva en el 50-60% de los pacientes <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">12</a>. Finalmente, los pacientes con IFI probada o probable por hongos filamentosos fueron aleatorizados para recibir una dosis de 3mg/kg/día o una dosis de 10mg/kg/día durante 14 días, seguida de 3mg/kg/día. De 201 pacientes con IFI confirmadas por hongos filamentosos, 107 recibieron 3mg/kg/día y 94 recibieron 10 mg/kg/día. El 97% de los casos fueron AI, el 93% tenían neoplasias hematológicas y el 73% eran neutropénicos. Se consiguió una respuesta favorable al tratamiento antifúngico en el 50% y el 46% de los pacientes en los grupos de 3 y 10mg/kg, respectivamente (p>0,05); la supervivencia a las 12 semanas fue del 72% y 59%, respectivamente (p>0,05). En el grupo de 10mg/kg/día las tasas de nefrotoxicidad y de hipopotasemia fueron significativamente mayores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">6</a>. Por tanto, la dosis de 3mg/kg/día de AmB-L tuvo similar eficacia que la del voriconazol en el tratamiento de la AI, pero la escalada de dosis a 10mg/kg/día durante14 días no fue más efectiva, y sí más tóxica. Por último, un metaanálisis reciente concluye que en pacientes con AI la eficacia de AmB-L es comparable a la del voriconazol y a la del isavuconazol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">17</a>.Terapia antifúngica empírica en pacientes con neutropenia persistenteLa AmB-L se ha usado ampliamente como terapia antifúngica empírica en pacientes neutropénicos con fiebre persistente. El análisis combinado de dos estudios multicéntricos prospectivos abiertos de AmB-L (1 o 3mg/kg/día) y AmB-D (1mg/kg/día) aportó evidencia de una eficacia al menos equivalente, pero con significativamente menos efectos adversos con AmB-L (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">36</a>. Un tercer gran estudio multicéntrico aleatorizado doble ciego de AmB-L (3mg/kg/día), en comparación con AmB-D (0,6mg/kg/día), mostró tasas similares de éxito terapéutico, pero menos IFI de brecha probadas con AmB-L (11 pacientes [3,2%]) frente a 27 pacientes con AmB-D ([7,8%]; p=0,009). Las reacciones relacionadas con la perfusión y la nefrotoxicidad también fueron significativamente menores con AmB-L<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">47</a>. En otro estudio multicéntrico aleatorizado doble ciego se constató igualmente una similar eficacia, pero mejor tolerancia con AmB-L (3 oo 5mg/kg/día) en comparación con anfotericina B complejo lipídico (5mg/kg/día)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">50</a>. Posteriormente, ensayos clínicos a gran escala con nuevos fármacos antifúngicos, como voriconazol y caspofungina, confirmaron la eficacia y utilidad clínica de AmB-L en este contexto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500">48,49</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Infecciones fúngicas invasoras en pacientes oncohematológicos en tratamiento con nuevas terapias biológicasLa inmunoterapia está ganando cada vez más relevancia en el tratamiento de las neoplasias hematológicas, comparada con la quimioterapia, ya que permite modular el sistema inmune de los pacientes para tratar, prevenir o eliminar la enfermedad. En general, las estrategias utilizadas varían desde la administración de productos biológicos, como anticuerpos monoclonales o citocinas, hasta nuevas moléculas dirigidas a dianas moleculares específicas. No obstante, algunas de las terapias inmunomoduladoras, como las que inhiben o alteran determinados mecanismos inmunológicos, constituyen un riesgo para el paciente, ya que favorecen el desarrollo de complicaciones infecciosas graves, incluyendo IFI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390">26-28,38</a>. Tanto la enfermedad de base como los tratamientos concomitantes o los recibidos previamente impactan en el riesgo de infección. Las nuevas terapias incluyen células T con receptor de antígeno quimérico (CAR-T), moléculas específicas de anticuerpos anti-CD20 o CD22<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">31</a>, inhibidores del receptor de la célula B, entre los que destacan los inhibidores de la tirosincinasa de Bruton y el inhibidor de la fosfatidilinositol 3-cinasa delta (PI3Kδ) idelalisib, inhibidores de FLT3, como midostaurina, sorafenib y gilteritinib, y el inhibidor de BCL-2, venetoclax<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">26</a>.Los anticuerpos monoclonales anti-CD20 (rituximab, ofatumumab y obinutuzumab)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">31</a> se asocian con un mayor riesgo de infección bacteriana, vírica y de reactivación de infecciones latentes, así como de IFI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330">14,22,31</a>. En un metaanálisis se constató la mayor incidencia de infecciones bacterianas con rituximab, aunque la incidencia no es superior a la asociada con los glucocorticoides<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370">22,31</a>. El alemtuzumab (anti-CD52) se asocia con inmunosupresión grave y mantenida. Los inhibidores de la tirosincinasa de Bruton (ibrutinib y acalabrutinib) se asocian con infecciones bacterianas, especialmente respiratorias, IFI y otras infecciones oportunistas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405">29,46</a>. Las infecciones más frecuentes son las bacterianas, y en especial las infecciones respiratorias, pero también se ha descrito incremento de IFI con especial localización en el sistema nervioso central que ocurren principalmente en los primeros seis meses tras el inicio del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">16</a>. El inhibidor de la fosfatidilinositol 3-cinasa delta idelalisib se asocia con un aumento de la incidencia de neumonía por Pneumocystis jirovecii y reactivación de la infección por citomegalovirus. El inhibidor de BCL-2 venetoclax se asocia con infecciones respiratorias y neutropenia. Los inhibidores del punto de control inmune (nivolumab y pembrolizumab) parecen no incrementar, por sí mismos, el riesgo de infección. Sin embargo, el uso de glucocorticoides e inmunosupresores para controlar los efectos adversos inmunorrelacionados sí conlleva un aumento de infecciones, incluyendo IFI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350">18,30</a>. Otros fármacos como brentuximab, lenalidomida o los inhibidores de la desacetilasa de histonas no parecen asociarse con un mayor riesgo de infección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">26</a>. Aunque existe poca experiencia en la valoración de las infecciones relacionadas con el uso de la terapia celular (CAR-T), se ha observado un mayor número de infecciones en pacientes que han recibido más de tres tratamientos antineoplásicos previamente o en los que han requerido tocilizumab o glucocorticoides para el manejo del síndrome de liberación de citocinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">11</a>.No existen estudios descriptivos que aborden específicamente el riesgo y el manejo de la IFI en este grupo de pacientes. La incidencia real de las IFI asociadas con el uso de agentes biológicos no está establecida por diversos motivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">14</a>. En primer lugar, los agentes biológicos son relativamente nuevos en la práctica clínica y no existen estudios robustos sobre el riesgo de IFI asociado. Además, los pacientes que reciben terapias biológicas presentan generalmente alteraciones inmunológicas de base que, por sí mismas, pueden influir en el desarrollo de los procesos infecciosos. Otro motivo es la frecuente combinación de los tratamientos biológicos con inmunosupresores convencionales y en diferentes dosis. Por último, la ubicación geográfica del paciente es importante, ya que residir en áreas endémicas o visitarlas para cierto tipo de infecciones influye directamente en la posibilidad de desarrollar o no un proceso infeccioso.La principal dificultad para establecer un plan de profilaxis antifúngica en pacientes que reciben tratamiento con los nuevos agentes biológicos es que la mayoría son incompatibles con los azoles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">25</a>, por lo que se debe recurrir a otras familias de fármacos antifúngicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">42</a>. Se plantea, pues, un dilema de difícil solución, ya que debido a las interacciones farmacológicas no deben administrarse azoles de amplio espectro, y en el caso de considerar imprescindible administrarlos debería suspenderse la medicación antineoplásica, con el riesgo de recidiva o progresión de la enfermedad subyacente. Hay que tener presente dos puntos clave: que el riesgo de IFI en pacientes oncohematológicos tratados con tratamientos biológicos (ibrutinib, venetoclax, CAR-T) es mayor en los primeros meses de tratamiento con las nuevas moléculas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375">23,37</a>, y que la aparición de IFI en el sistema nervioso central tiene especial relevancia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470">42,52</a>. Por tanto, las opciones de profilaxis se centran en fármacos con bajo o nulo potencial de interacciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305">9,42</a>. Sin embargo, en el caso de fuerte sospecha de IFI o ante una IFI probada/probable, el tratamiento antifúngico de elección es AmB-L, que permitiría el tratamiento de la IFI y mantener simultáneamente la terapia antineoplásica.Infecciones fúngicas invasoras de brecha en pacientes oncohematológicosLa IFI afecta cada vez con mayor frecuencia a los pacientes que presentan alguna alteración en su sistema inmunitario y/o estructural pulmonar. La IFI se asocia con una elevada morbilidad, una estancia media prolongada, un incremento en los costes sanitarios y una elevada mortalidad. Por esta razón se recomiendan sistemáticamente las estrategias de prevención y de tratamiento anticipado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285">5,7,44</a>, sobre todo en las poblaciones de pacientes de elevado riesgo de IFI, como son los pacientes con enfermedades oncohematológicas, en especial leucemias agudas que reciben quimioterapia intensiva o los que son sometidos a TPH. La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> resume las profilaxis antifúngicas más frecuentemente recomendadas en estos pacientes.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>La generalización del uso de la profilaxis ha hecho emerger un problema importante que es la aparición de IFI en pacientes que reciben fármacos antifúngicos, denominadas IFI de brecha. La aproximación diagnóstica y terapéutica de las IFI de brecha representa un reto de primer orden. Incluso la definición de IFI de brecha puede ser motivo de controversia, por lo que recientemente se generó un consenso europeo para resolver dudas sobre si debe considerarse IFI de brecha una IFI no cubierta con el fármaco antifúngico administrado, o sobre cuánto tiempo debe transcurrir entre la administración del fármaco antifúngico y el diagnóstico para considerarla IFI de brecha<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">5</a>. En resumen, se definió la IFI de brecha como aquella producida por cualquier hongo (incluidos los hongos fuera del espectro de actividad del antifúngico) durante la exposición a un fármaco antifúngico. El periodo que define a la IFI de brecha depende de las propiedades farmacocinéticas y se extiende al menos hasta un intervalo de dosificación después de la interrupción del fármaco.La epidemiología de la IFI de brecha es diferente de la de los pacientes que no reciben profilaxis antifúngica. La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> resume los estudios más importantes que describen la incidencia y epidemiología de la IFI de brecha en pacientes oncohematológicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270">2,3,7,8,20,28,34,37,44</a>. Las profilaxis antifúngicas siempre disminuyen la incidencia de IFI, pero dependiendo del fármaco empleado se seleccionan con mayor frecuencia unas especies u otras de hongos. Así, la epidemiología de la IFI de brecha con el posaconazol muestra como hongos más frecuentes las especies de Candida resistentes a los azoles, Aspergillus y los mucorales. Por su parte, los pacientes que han recibido profilaxis con voriconazol y/o isavuconazol tienen IFI de brecha causadas por mucorales y otros hongos con alta frecuencia de resistencia a los azoles<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335">15,19,37</a>. En las IFI de brecha a los azoles activos contra los hongos filamentosos, la incidencia de mucormucosis puede alcanzar el 30%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">21</a>. Por último, los pacientes que reciben equinocandinas en profilaxis tienen con frecuencia IFI de brecha causadas por Aspergillus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">35</a>. No existen datos epidemiológicos de la IFI de brecha en España publicados en revistas médicas. La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> detalla las especies aisladas en los primeros 34 casos de IFI probada de un estudio multicéntrico que se está realizando actualmente sobre la epidemiología de la IFI de brecha en nuestro país (datos no publicados).<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>La aproximación diagnóstica cuando se sospecha una IFI de brecha debe ser rápida. Debe averiguarse cuanto antes si el paciente está siendo infectado por un hongo resistente al fármaco antifúngico recibido o si hay algún factor que no permite al fármaco antifúngico realizar su acción. Se recomienda asimismo realizar una tomografía computarizada pulmonar y la determinación de galactomanano y 1,3- β-D-glucano. Es importante tener en cuenta que el valor de ambos biomarcadores en pacientes que ya reciben un tratamiento antifúngico puede estar alterado. Como la sospecha de una IFI de brecha debe hacernos pensar en hongos menos frecuentes, debemos realizar procedimientos diagnósticos agresivos que permitan la identificación del hongo, incluyendo la punción pulmonar si es necesario.La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a> resume la actividad de los fármacos antifúngicos más frecuentes frente a los hongos que más comúnmente causan IFI. Una peculiaridad destacable es que las especies crípticas de Aspergillus presentan con frecuencia resistencia intrínseca a los azoles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">1</a>. Otra situación compleja es la aparición de cepas de Aspergillus fumigatussensu lato que, tras presentar alguna mutación, se hacen resistentes a los azoles. Este fenómeno se ha descrito con bastante frecuencia en el centro-norte de Europa, especialmente en los Países Bajos, y se caracteriza por la presencia de la mutación TR34-L98H en el gen cyp51A, lo que confiere una alta resistencia a los azoles. Estas cepas constituyen el 6,6% de los aislamientos en un estudio muy reciente de vigilancia epidemiológica efectuado en nuestro país<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">13</a>. En los próximos meses deberían extremarse las medidas de control epidemiológico para analizar la eventual expansión de estas cepas. Asimismo, en casos de tratamiento de formas crónicas de aspergilosis podrían producirse mutaciones adquiridas en diferentes genes que podrían disminuir la actividad de los azoles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">45</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>El motivo más frecuente para que un azol no pueda ejercer su acción antifúngica es no alcanzar concentraciones terapéuticas del fármaco. En el caso del posaconazol los problemas de absorción son menos frecuentes en su nueva posología en tabletas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">43</a>. Por su parte, el voriconazol presenta una metabolización hepática con una elevada variabilidad interpersonal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">10</a>. El uso correcto de voriconazol requiere la medición de su concentración en sangre para asegurar una óptima dosificación. Por tanto, ante la sospecha de una IFI de brecha en un paciente que recibe azoles es obligatorio medir la concentración del fármaco antifúngico en el paciente. El análisis debe hacerse en una muestra recogida justo antes de la administración de una nueva dosis del azol. Concentraciones bajas del fármaco antifúngico sugerirían que la IFI de brecha puede deberse a la inacción del fármaco administrado. Por último, hay que descartar que algún factor del huésped pueda favorecer la IFI de brecha o ayudar a su perpetuación. Hay que descartar siempre que haya afectación de catéteres en una candidemia o lesiones necrosantes pulmonares de gran tamaño que podrían impedir la óptima penetración del antifúngico al tratar una IFI causada por hongos filamentosos.La decisión terapéutica ante la sospecha o confirmación de una IFI de brecha también debe ser rápida, generalmente con un cambio de tratamiento antifúngico. En ausencia de ensayos prospectivos sobre el tratamiento óptimo de una IFI de brecha parece lógico iniciar un tratamiento antifúngico empírico con un antifúngico de clase diferente al utilizado hasta el momento, idealmente con un fármaco de amplio espectro. La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a> resume un planteamiento práctico para el tratamiento de la IFI de brecha en profilaxis con azoles, que es la más frecuente en los pacientes oncohematológicos, en el que la AmB-L tiene un papel muy destacado.<elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia>ConclusionesLa AmB-L sigue siendo un fármaco esencial para el manejo de las IFI en pacientes oncohematológicos debido a su amplio espectro de acción, a la eficacia clínica bien documentada y a la ausencia de interacciones farmacológicas relevantes. En las últimas tres décadas la AmB-L ha consolidado su posición en el esquema terapéutico, tanto en los pacientes de alto riesgo de IFI como los que reciben quimioterapia intensiva por leucemia aguda y los receptores de TPH alogénico, como en los pacientes oncohematológicos en tratamiento con nuevas terapias biológicas que pueden incrementar también el riesgo de IFI. Asimismo, es un elemento fundamental para el tratamiento precoz de las IFI de brecha en pacientes tratados previamente con triazoles y equinocandinas.FinanciaciónLa publicación de este artículo ha sido financiada por Gilead. Gilead no ha intervenido o influenciado en el contenido del mismo.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1656460" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1472366" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1656461" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1472365" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Eficacia de la anfotericina B liposomal en infecciones fúngicas invasoras documentadas" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Terapia antifúngica empírica en pacientes con neutropenia persistente" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Infecciones fúngicas invasoras en pacientes oncohematológicos en tratamiento con nuevas terapias biológicas" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Infecciones fúngicas invasoras de brecha en pacientes oncohematológicos" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conclusiones" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Financiación" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2021-02-03" "fechaAceptado" => "2021-03-25" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1472366" "palabras" => array:3 [ 0 => "Infección fúngica invasora" 1 => "Infección fúngica de brecha" 2 => "Neoplasias hematológicas" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1472365" "palabras" => array:3 [ 0 => "Invasive fungal infection" 1 => "Breakthrough fungal infection" 2 => "Hematologic malignancies" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "Desde hace 30 años la anfotericina B liposomal (AmB-L) es un agente fundamental para el tratamiento de las infecciones fúngicas invasoras (IFI) causadas por una gran variedad de hongos filamentosos y levaduriformes. Los numerosos estudios realizados en este periodo han generado una considerable evidencia sobre su eficacia y seguridad, y la han convertido en el fármaco antifúngico de referencia en el manejo de la IFI en pacientes oncohematológicos en diversas situaciones no mutuamente excluyentes. En primer lugar, AmB-L es el fármaco antifúngico de uso empírico más usado en pacientes con leucemia aguda y síndromes mielodisplásicos de alto riesgo en tratamiento con quimioterapia intensiva, y en los receptores de trasplante de progenitores hematopoyéticos. Además, en parte debido a la administración de nuevas terapias dirigidas (con pequeñas moléculas inhibidoras o anticuerpos monoclonales), cada vez son más frecuentes las infecciones oportunistas por hongos filamentosos en pacientes con enfermedades hematológicas considerados generalmente de bajo riesgo de IFI. Estos fármacos suelen tener un elevado potencial de interacciones farmacológicas que incluye a los triazoles, usados habitualmente en la prevención de IFI. Por último, los pacientes que desarrollan IFI de brecha debidas a concentraciones subterapéuticas de fármaco antifúngico o por la selección de hongos resistentes, requieren un tratamiento antifúngico de amplio espectro, generalmente con un agente de otra familia de fármacos antifúngicos. En ambas circunstancias el uso de AmB-L sigue siendo la mejor opción de terapia antifúngica precoz." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Liposomal amphotericin B (L-AmB) has been a key cornerstone for the management of invasive fungal infections (IFI) caused by a wide array of molds and yeasts during the last three decades. Multiple studies performed over this period have generated a large body of evidence on its efficacy and safety, becoming the main antifungal agent in the management of IFI in patients with hematologic malignancies in several not mutually exclusive clinical settings. First, L-AmB is the most commonly used antifungal agent in patients undergoing intensive chemotherapy for acute leukemia and high-risk myelodysplastic syndrome, as well as in hematopoietic stem cell transplant recipients. Additionally, due to the administration of newer targeted therapies (such as monoclonal antibodies or small molecule inhibitors), opportunistic mold infections are increasingly being reported in patients with hematologic malignancies usually considered low-risk for IFI. These agents usually have a high drug-drug interaction potential, being triazoles, commonly used for antifungal prophylaxis, included. Finally, patients developing breakthrough IFI because of either subtherapeutic concentrations of antifungal prophylactic drugs in blood or selection of resistant strains, require broad spectrum antifungal therapy, usually with an antifungal of a different class. 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"tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Referencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Diseño del estudio/pacientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pauta de tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Resultados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aspergilosis invasora (probada/probable) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ellis et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">12</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ensayo multicéntrico aleatorizado abierto/120 pacientes neutropénicos con AI probada o probable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AmB-L 1 mg/kg/día vs. AmB-L 4 mg/kg/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Respuesta del 64% en los 41 pacientes tratados con AmB-L 1mg/kg/día y 48% en los 46 con AmB-L 4mg/kg/día; mortalidad 42% y 49%, respectivamente. Tasa de acontecimientos adversos ligeramente mayor con AmB-L 4mg/kg/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cornely et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">6</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ensayo multicéntrico aleatorizado doble ciego/201 pacientes con IFI por hongos filamentosos probada o probable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AmB-L como terapia de primera línea 3mg/kg/día vs. 10mg/kg/día durante 14 días; posteriormente 3mg/kg/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Respuesta completa o parcial en el 50% y 46% de los pacientes en los grupos de 3 y 10mg/kg/día, respectivamente. Mortalidad a las 12 semanas del 28% y 41%, respectivamente. Tasas de nefrotoxicidad y de hipopotasemia mayores con altas dosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Terapia antifúngica empírica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prentice et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">36</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Análisis combinado de dos ensayos multicéntricos aleatorizados/338 adultos y niños con fiebre y neutropenia sin respuesta a tratamiento antibacteriano de amplio espectro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AmB-L 1mg/kg/día vs. 3mg/kg/día vs. AmB-D 1mg/kg/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Similares tasas de éxito con AmB-L (58% y 64%) y AmB-D (49%), pero menos efectos adversos con AmB-L (p<0,01). Nefrotoxicidad menos frecuente con AmB-L frente a AmB-D (0% y 3%, respectivamente, frente a 23%), así como la hipopotasemia (p<0,01) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Walsh et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">47</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ensayo multicéntrico aleatorizado doble ciego/687 adultos y niños con fiebre y neutropenia sin respuesta al tratamiento antibacteriano de amplio espectro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AmB-L 3mg/kg/día vs. AmB-D 0,6mg/kg/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tasas de éxito similares (50% AmB-L y 49% AmB-D), supervivencia (93% y 90%, respectivamente), resolución de la fiebre (58% y 58%, respectivamente), y suspensión prematura del tratamiento (14% y 19%, respectivamente). Menos IFI de brecha con AmB-L (3,2% vs. 7,8%, respectivamente; p=0,009). Menos reacciones por la perfusión y menos nefrotoxicidad (19% frente a 34%, respectivamente; p<0,001) con AmB-L \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2819599.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Principales ensayos clínicos con anfotericina B liposomal en el tratamiento de infecciones fúngicas invasoras en pacientes oncohematológicos" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "LMA: leucemia mieloblástica aguda; TPH: trasplante de progenitores hematopoyéticos." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de paciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Contexto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fármaco antifúngico recomendado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendación/calidad de la evidencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">LMA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Quimioterapia intensiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Posaconazol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fuerte/alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TPH alogénico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neutropenia (periodo preinjerto) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PosaconazolVoriconazolFluconazol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fuerte/moderada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedad del injerto contra el huésped, corticoterapia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PosaconazolVoriconazol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fuerte/alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2819597.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Profilaxis antifúngicas más frecuentemente recomendadas en pacientes oncohematológicos" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "EICH: enfermedad del injerto contra el huésped; TPH: trasplante de progenitores hematopoyéticos." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col">Referencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col">Población de pacientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col">Fármaco antifúngico administrado en profilaxis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col">Incidencia de IFI de brecha \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="4" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hongo causante de la IFI (probada/probable)</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Candida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Aspergillus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mucorales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Otros \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cornely et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">7</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pacientes con neutropenia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Posaconazol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">43% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">29% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">29% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ullmann et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">44</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TPH alogénico+EICH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Posaconazol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">44% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">31% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Winston et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515">51</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">EICH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Posaconazol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7,5% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">73% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">27% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Auberger et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">2</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">EICH y otros pacientes oncohematológicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Posaconazol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">45% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">55% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pagano et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">34</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">EICH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Posaconazol Fluconazol Itraconazol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10,3%(2,7% con posaconazol) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">29% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">57% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lerolle et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">24</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">EICH y otros pacientes oncohematológicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Posaconazol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,2% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">22% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">33% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">22% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">22% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Corzo-León et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">8</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">EICH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">FluconazolVoriconazol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">24% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">50% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Biehl et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">3</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">EICH y otros pacientes oncohematológicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Posaconazol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,5% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">17% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">73% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Kuster et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">20</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">EICH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">FluconazolPosaconazolVoriconazol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,6% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">53% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">21% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rausch et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">37</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pacientes con neutropenia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Isavuconazol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">46% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">31% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2819596.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Incidencia y epidemiología de la infección fúngica invasora de brecha en las series más relevantes de pacientes oncohematológicos que reciben profilaxis antifúngica" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at4" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hongo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Anfotericina B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Voriconazol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Posaconazol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Isavuconazol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Equinocandinas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aspergillus fumigatus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sensible \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sensible \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sensible \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sensible \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sensible \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Especies crípticas de Aspergillus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sensible \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Resistente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Resistente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Resistente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sensible \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aspergillus terreus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Resistente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sensible \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sensible \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sensible \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sensible \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Zygomycetes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sensible \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Resistente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sensible \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sensible \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Variable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fusarium \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Variable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Variable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Variable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Variable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Resistente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Scedosporium-Lomentospora \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Variable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Variable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Variable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Variable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Resistente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2819598.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Actividad intrínseca de los principales fármacos antifúngicos de uso sistémico contra los hongos causales de infecciones fúngicas invasoras más frecuentes" ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "tbl0025" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at5" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "AmB-L: anfotericina B liposomal." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fármaco antifúngico utilizado en la profilaxis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="4" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Triazol de amplio espectro</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento empírico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="4" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Anfotericina B</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Galactomanano \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Positivo</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Negativo</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Concentración sérica de azol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Baja \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Adecuada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Baja \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Adecuada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Causas más probables de IFI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aspergillus fumigatusOtras especies de Aspergillus sensibles a azoles \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A. fumigatus (TR34-L98H)Especies crípticas de Aspergillus (Aspergillus lentulus, Aspergillus ustus, otras)Fusarium \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">MucoralesA. fumigatusOtras especies de Aspergillus sensibles a azoles \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">MucoralesScedosporium-LomentosporaFusarium \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tratamiento antifúngico definitivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Isavuconazol+anidulafungina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AmB-L \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AmB-L \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AmB-L \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2819595.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Planteamiento práctico del tratamiento de la infección fúngica invasora de brecha durante la profilaxis con azoles" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:52 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0265" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "the FILPOP2 Project from GEMICOMED (SEIMC) and REIPI. 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Estadísticas

Fórum Micológico

Relevancia de la anfotericina B liposomal en el tratamiento de las infecciones fúngicas invasoras en pacientes oncohematológicos

Relevance of liposomal amphotericin B in the treatment of invasive fungal infections in patients with hematologic malignancies

Carolina García-Vidala, Lourdes Vázquezb, Isidro Jarquec,

Autor para correspondencia

ijarqueramos@gmail.com

Autor para correspondencia.

a Servicio de Enfermedades Infecciosas, Hospital Clínic, Barcelona, España

b Servicio de Hematología, Hospital Universitario, Salamanca, España

c Servicio de Hematología, Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Valencia, España

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proceden de tres grandes estudios llevados a cabo en pacientes con neoplasias y receptores de trasplantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33&#44;39</span></a>&#46; Con dosis de AmB-L de 0&#44;5 a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a la respuesta global fue aproximadamente del 60&#37;&#46; La respuesta en pacientes evaluables con infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> fue del 84&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> y en pacientes con <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> del 58&#37; al 77&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33&#44;39</span></a>&#46; En las &#250;ltimas d&#233;cadas la dosis de AmB-L<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a se ha considerado est&#225;ndar para el tratamiento de las mucormicosis&#44; aunque no hay estudios sistem&#225;ticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;23&#44;40&#44;41</span></a>&#46; Un ensayo de la <span class="elsevierStyleItalic">European Organization for Research and the Treatment of Cancer</span> compar&#243; la eficacia de dos dosis de AmB-L para el tratamiento de la aspergilosis invasora &#40;AI&#41; probada o probable en pacientes neutrop&#233;nicos&#46; De un total de 120 pacientes aleatorizados para recibir 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a oo 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a de AmB-L&#44; fueron evaluables 87&#46; La mediana de duraci&#243;n del tratamiento fue 18 y 19 d&#237;as&#44; respectivamente&#46; Hubo toxicidad renal en 1 de 41 pacientes &#40;2&#37;&#41; que recibieron 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a y en 5 de 46 pacientes &#40;11&#37;&#41; tratados con 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#59; solo se suspendi&#243; permanentemente un tratamiento de la cohorte de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#46; Globalmente&#44; la terapia con AmB-L fue efectiva en el 50-60&#37; de los pacientes <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Finalmente&#44; los pacientes con IFI probada o probable por hongos filamentosos fueron aleatorizados para recibir una dosis de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a o una dosis de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a durante 14 d&#237;as&#44; seguida de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#46; De 201 pacientes con IFI confirmadas por hongos filamentosos&#44; 107 recibieron 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a y 94 recibieron 10 mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#46; El 97&#37; de los casos fueron AI&#44; el 93&#37; ten&#237;an neoplasias hematol&#243;gicas y el 73&#37; eran neutrop&#233;nicos&#46; Se consigui&#243; una respuesta favorable al tratamiento antif&#250;ngico en el 50&#37; y el 46&#37; de los pacientes en los grupos de 3 y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#44; respectivamente &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#59; la supervivencia a las 12 semanas fue del 72&#37; y 59&#37;&#44; respectivamente &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#46; En el grupo de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a las tasas de nefrotoxicidad y de hipopotasemia fueron significativamente mayores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Por tanto&#44; la dosis de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a de AmB-L tuvo similar eficacia que la del voriconazol en el tratamiento de la AI&#44; pero la escalada de dosis a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a durante14 d&#237;as no fue m&#225;s efectiva&#44; y s&#237; m&#225;s t&#243;xica&#46; Por &#250;ltimo&#44; un metaan&#225;lisis reciente concluye que en pacientes con AI la eficacia de AmB-L es comparable a la del voriconazol y a la del isavuconazol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Terapia antif&#250;ngica emp&#237;rica en pacientes con neutropenia persistente</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La AmB-L se ha usado ampliamente como terapia antif&#250;ngica emp&#237;rica en pacientes neutrop&#233;nicos con fiebre persistente&#46; El an&#225;lisis combinado de dos estudios multic&#233;ntricos prospectivos abiertos de AmB-L &#40;1 o 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41; y AmB-D &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41; aport&#243; evidencia de una eficacia al menos equivalente&#44; pero con significativamente menos efectos adversos con AmB-L &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Un tercer gran estudio multic&#233;ntrico aleatorizado doble ciego de AmB-L &#40;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41;&#44; en comparaci&#243;n con AmB-D &#40;0&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41;&#44; mostr&#243; tasas similares de &#233;xito terap&#233;utico&#44; pero menos IFI de brecha probadas con AmB-L &#40;11 pacientes &#91;3&#44;2&#37;&#93;&#41; frente a 27 pacientes con AmB-D &#40;&#91;7&#44;8&#37;&#93;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;009&#41;&#46; Las reacciones relacionadas con la perfusi&#243;n y la nefrotoxicidad tambi&#233;n fueron significativamente menores con AmB-L<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; En otro estudio multic&#233;ntrico aleatorizado doble ciego se constat&#243; igualmente una similar eficacia&#44; pero mejor tolerancia con AmB-L &#40;3 oo 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41; en comparaci&#243;n con anfotericina B complejo lip&#237;dico &#40;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; Posteriormente&#44; ensayos cl&#237;nicos a gran escala con nuevos f&#225;rmacos antif&#250;ngicos&#44; como voriconazol y caspofungina&#44; confirmaron la eficacia y utilidad cl&#237;nica de AmB-L en este contexto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">48&#44;49</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Infecciones f&#250;ngicas invasoras en pacientes oncohematol&#243;gicos en tratamiento con nuevas terapias biol&#243;gicas</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inmunoterapia est&#225; ganando cada vez m&#225;s relevancia en el tratamiento de las neoplasias hematol&#243;gicas&#44; comparada con la quimioterapia&#44; ya que permite modular el sistema inmune de los pacientes para tratar&#44; prevenir o eliminar la enfermedad&#46; En general&#44; las estrategias utilizadas var&#237;an desde la administraci&#243;n de productos biol&#243;gicos&#44; como anticuerpos monoclonales o citocinas&#44; hasta nuevas mol&#233;culas dirigidas a dianas moleculares espec&#237;ficas&#46; No obstante&#44; algunas de las terapias inmunomoduladoras&#44; como las que inhiben o alteran determinados mecanismos inmunol&#243;gicos&#44; constituyen un riesgo para el paciente&#44; ya que favorecen el desarrollo de complicaciones infecciosas graves&#44; incluyendo IFI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">26-28&#44;38</span></a>&#46; Tanto la enfermedad de base como los tratamientos concomitantes o los recibidos previamente impactan en el riesgo de infecci&#243;n&#46; Las nuevas terapias incluyen c&#233;lulas T con receptor de ant&#237;geno quim&#233;rico &#40;CAR-T&#41;&#44; mol&#233;culas espec&#237;ficas de anticuerpos anti-CD20 o CD22<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#44; inhibidores del receptor de la c&#233;lula B&#44; entre los que destacan los inhibidores de la tirosincinasa de Bruton y el inhibidor de la fosfatidilinositol 3-cinasa delta &#40;PI3K&#948;&#41; idelalisib&#44; inhibidores de FLT3&#44; como midostaurina&#44; sorafenib y gilteritinib&#44; y el inhibidor de BCL-2&#44; venetoclax<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los anticuerpos monoclonales anti-CD20 &#40;rituximab&#44; ofatumumab y obinutuzumab&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> se asocian con un mayor riesgo de infecci&#243;n bacteriana&#44; v&#237;rica y de reactivaci&#243;n de infecciones latentes&#44; as&#237; como de IFI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;22&#44;31</span></a>&#46; En un metaan&#225;lisis se constat&#243; la mayor incidencia de infecciones bacterianas con rituximab&#44; aunque la incidencia no es superior a la asociada con los glucocorticoides<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;31</span></a>&#46; El alemtuzumab &#40;anti-CD52&#41; se asocia con inmunosupresi&#243;n grave y mantenida&#46; Los inhibidores de la tirosincinasa de Bruton &#40;ibrutinib y acalabrutinib&#41; se asocian con infecciones bacterianas&#44; especialmente respiratorias&#44; IFI y otras infecciones oportunistas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;46</span></a>&#46; Las infecciones m&#225;s frecuentes son las bacterianas&#44; y en especial las infecciones respiratorias&#44; pero tambi&#233;n se ha descrito incremento de IFI con especial localizaci&#243;n en el sistema nervioso central que ocurren principalmente en los primeros seis meses tras el inicio del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; El inhibidor de la fosfatidilinositol 3-cinasa delta idelalisib se asocia con un aumento de la incidencia de neumon&#237;a por <span class="elsevierStyleItalic">Pneumocystis jirovecii</span> y reactivaci&#243;n de la infecci&#243;n por citomegalovirus&#46; El inhibidor de BCL-2 venetoclax se asocia con infecciones respiratorias y neutropenia&#46; Los inhibidores del punto de control inmune &#40;nivolumab y pembrolizumab&#41; parecen no incrementar&#44; por s&#237; mismos&#44; el riesgo de infecci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; el uso de glucocorticoides e inmunosupresores para controlar los efectos adversos inmunorrelacionados s&#237; conlleva un aumento de infecciones&#44; incluyendo IFI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;30</span></a>&#46; Otros f&#225;rmacos como brentuximab&#44; lenalidomida o los inhibidores de la desacetilasa de histonas no parecen asociarse con un mayor riesgo de infecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Aunque existe poca experiencia en la valoraci&#243;n de las infecciones relacionadas con el uso de la terapia celular &#40;CAR-T&#41;&#44; se ha observado un mayor n&#250;mero de infecciones en pacientes que han recibido m&#225;s de tres tratamientos antineopl&#225;sicos previamente o en los que han requerido tocilizumab o glucocorticoides para el manejo del s&#237;ndrome de liberaci&#243;n de citocinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen estudios descriptivos que aborden espec&#237;ficamente el riesgo y el manejo de la IFI en este grupo de pacientes&#46; La incidencia real de las IFI asociadas con el uso de agentes biol&#243;gicos no est&#225; establecida por diversos motivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; En primer lugar&#44; los agentes biol&#243;gicos son relativamente nuevos en la pr&#225;ctica cl&#237;nica y no existen estudios robustos sobre el riesgo de IFI asociado&#46; Adem&#225;s&#44; los pacientes que reciben terapias biol&#243;gicas presentan generalmente alteraciones inmunol&#243;gicas de base que&#44; por s&#237; mismas&#44; pueden influir en el desarrollo de los procesos infecciosos&#46; Otro motivo es la frecuente combinaci&#243;n de los tratamientos biol&#243;gicos con inmunosupresores convencionales y en diferentes dosis&#46; Por &#250;ltimo&#44; la ubicaci&#243;n geogr&#225;fica del paciente es importante&#44; ya que residir en &#225;reas end&#233;micas o visitarlas para cierto tipo de infecciones influye directamente en la posibilidad de desarrollar o no un proceso infeccioso&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal dificultad para establecer un plan de profilaxis antif&#250;ngica en pacientes que reciben tratamiento con los nuevos agentes biol&#243;gicos es que la mayor&#237;a son incompatibles con los azoles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; por lo que se debe recurrir a otras familias de f&#225;rmacos antif&#250;ngicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Se plantea&#44; pues&#44; un dilema de dif&#237;cil soluci&#243;n&#44; ya que debido a las interacciones farmacol&#243;gicas no deben administrarse azoles de amplio espectro&#44; y en el caso de considerar imprescindible administrarlos deber&#237;a suspenderse la medicaci&#243;n antineopl&#225;sica&#44; con el riesgo de recidiva o progresi&#243;n de la enfermedad subyacente&#46; Hay que tener presente dos puntos clave&#58; que el riesgo de IFI en pacientes oncohematol&#243;gicos tratados con tratamientos biol&#243;gicos &#40;ibrutinib&#44; venetoclax&#44; CAR-T&#41; es mayor en los primeros meses de tratamiento con las nuevas mol&#233;culas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;37</span></a>&#44; y que la aparici&#243;n de IFI en el sistema nervioso central tiene especial relevancia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">42&#44;52</span></a>&#46; Por tanto&#44; las opciones de profilaxis se centran en f&#225;rmacos con bajo o nulo potencial de interacciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;42</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en el caso de fuerte sospecha de IFI o ante una IFI probada&#47;probable&#44; el tratamiento antif&#250;ngico de elecci&#243;n es AmB-L&#44; que permitir&#237;a el tratamiento de la IFI y mantener simult&#225;neamente la terapia antineopl&#225;sica&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Infecciones f&#250;ngicas invasoras de brecha en pacientes oncohematol&#243;gicos</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La IFI afecta cada vez con mayor frecuencia a los pacientes que presentan alguna alteraci&#243;n en su sistema inmunitario y&#47;o estructural pulmonar&#46; La IFI se asocia con una elevada morbilidad&#44; una estancia media prolongada&#44; un incremento en los costes sanitarios y una elevada mortalidad&#46; Por esta raz&#243;n se recomiendan sistem&#225;ticamente las estrategias de prevenci&#243;n y de tratamiento anticipado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;7&#44;44</span></a>&#44; sobre todo en las poblaciones de pacientes de elevado riesgo de IFI&#44; como son los pacientes con enfermedades oncohematol&#243;gicas&#44; en especial leucemias agudas que reciben quimioterapia intensiva o los que son sometidos a TPH&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> resume las profilaxis antif&#250;ngicas m&#225;s frecuentemente recomendadas en estos pacientes&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La generalizaci&#243;n del uso de la profilaxis ha hecho emerger un problema importante que es la aparici&#243;n de IFI en pacientes que reciben f&#225;rmacos antif&#250;ngicos&#44; denominadas IFI de brecha&#46; La aproximaci&#243;n diagn&#243;stica y terap&#233;utica de las IFI de brecha representa un reto de primer orden&#46; Incluso la definici&#243;n de IFI de brecha puede ser motivo de controversia&#44; por lo que recientemente se gener&#243; un consenso europeo para resolver dudas sobre si debe considerarse IFI de brecha una IFI no cubierta con el f&#225;rmaco antif&#250;ngico administrado&#44; o sobre cu&#225;nto tiempo debe transcurrir entre la administraci&#243;n del f&#225;rmaco antif&#250;ngico y el diagn&#243;stico para considerarla IFI de brecha<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En resumen&#44; se defini&#243; la IFI de brecha como aquella producida por cualquier hongo &#40;incluidos los hongos fuera del espectro de actividad del antif&#250;ngico&#41; durante la exposici&#243;n a un f&#225;rmaco antif&#250;ngico&#46; El periodo que define a la IFI de brecha depende de las propiedades farmacocin&#233;ticas y se extiende al menos hasta un intervalo de dosificaci&#243;n despu&#233;s de la interrupci&#243;n del f&#225;rmaco&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La epidemiolog&#237;a de la IFI de brecha es diferente de la de los pacientes que no reciben profilaxis antif&#250;ngica&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> resume los estudios m&#225;s importantes que describen la incidencia y epidemiolog&#237;a de la IFI de brecha en pacientes oncohematol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;7&#44;8&#44;20&#44;28&#44;34&#44;37&#44;44</span></a>&#46; Las profilaxis antif&#250;ngicas siempre disminuyen la incidencia de IFI&#44; pero dependiendo del f&#225;rmaco empleado se seleccionan con mayor frecuencia unas especies u otras de hongos&#46; As&#237;&#44; la epidemiolog&#237;a de la IFI de brecha con el posaconazol muestra como hongos m&#225;s frecuentes las especies de <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> resistentes a los azoles&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> y los mucorales&#46; Por su parte&#44; los pacientes que han recibido profilaxis con voriconazol y&#47;o isavuconazol tienen IFI de brecha causadas por mucorales y otros hongos con alta frecuencia de resistencia a los azoles<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;19&#44;37</span></a>&#46; En las IFI de brecha a los azoles activos contra los hongos filamentosos&#44; la incidencia de mucormucosis puede alcanzar el 30&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Por &#250;ltimo&#44; los pacientes que reciben equinocandinas en profilaxis tienen con frecuencia IFI de brecha causadas por <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; No existen datos epidemiol&#243;gicos de la IFI de brecha en Espa&#241;a publicados en revistas m&#233;dicas&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> detalla las especies aisladas en los primeros 34 casos de IFI probada de un estudio multic&#233;ntrico que se est&#225; realizando actualmente sobre la epidemiolog&#237;a de la IFI de brecha en nuestro pa&#237;s &#40;datos no publicados&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aproximaci&#243;n diagn&#243;stica cuando se sospecha una IFI de brecha debe ser r&#225;pida&#46; Debe averiguarse cuanto antes si el paciente est&#225; siendo infectado por un hongo resistente al f&#225;rmaco antif&#250;ngico recibido o si hay alg&#250;n factor que no permite al f&#225;rmaco antif&#250;ngico realizar su acci&#243;n&#46; Se recomienda asimismo realizar una tomograf&#237;a computarizada pulmonar y la determinaci&#243;n de galactomanano y 1&#44;3- &#946;-D-glucano&#46; Es importante tener en cuenta que el valor de ambos biomarcadores en pacientes que ya reciben un tratamiento antif&#250;ngico puede estar alterado&#46; Como la sospecha de una IFI de brecha debe hacernos pensar en hongos menos frecuentes&#44; debemos realizar procedimientos diagn&#243;sticos agresivos que permitan la identificaci&#243;n del hongo&#44; incluyendo la punci&#243;n pulmonar si es necesario&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a> resume la actividad de los f&#225;rmacos antif&#250;ngicos m&#225;s frecuentes frente a los hongos que m&#225;s com&#250;nmente causan IFI&#46; Una peculiaridad destacable es que las especies cr&#237;pticas de <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> presentan con frecuencia resistencia intr&#237;nseca a los azoles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Otra situaci&#243;n compleja es la aparici&#243;n de cepas de <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus fumigatus</span><span class="elsevierStyleItalic">sensu lato</span> que&#44; tras presentar alguna mutaci&#243;n&#44; se hacen resistentes a los azoles&#46; Este fen&#243;meno se ha descrito con bastante frecuencia en el centro-norte de Europa&#44; especialmente en los Pa&#237;ses Bajos&#44; y se caracteriza por la presencia de la mutaci&#243;n TR<span class="elsevierStyleInf">34</span>-L98H en el gen <span class="elsevierStyleItalic">cyp51A&#44;</span> lo que confiere una alta resistencia a los azoles&#46; Estas cepas constituyen el 6&#44;6&#37; de los aislamientos en un estudio muy reciente de vigilancia epidemiol&#243;gica efectuado en nuestro pa&#237;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; En los pr&#243;ximos meses deber&#237;an extremarse las medidas de control epidemiol&#243;gico para analizar la eventual expansi&#243;n de estas cepas&#46; Asimismo&#44; en casos de tratamiento de formas cr&#243;nicas de aspergilosis podr&#237;an producirse mutaciones adquiridas en diferentes genes que podr&#237;an disminuir la actividad de los azoles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El motivo m&#225;s frecuente para que un azol no pueda ejercer su acci&#243;n antif&#250;ngica es no alcanzar concentraciones terap&#233;uticas del f&#225;rmaco&#46; En el caso del posaconazol los problemas de absorci&#243;n son menos frecuentes en su nueva posolog&#237;a en tabletas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Por su parte&#44; el voriconazol presenta una metabolizaci&#243;n hep&#225;tica con una elevada variabilidad interpersonal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; El uso correcto de voriconazol requiere la medici&#243;n de su concentraci&#243;n en sangre para asegurar una &#243;ptima dosificaci&#243;n&#46; Por tanto&#44; ante la sospecha de una IFI de brecha en un paciente que recibe azoles es obligatorio medir la concentraci&#243;n del f&#225;rmaco antif&#250;ngico en el paciente&#46; El an&#225;lisis debe hacerse en una muestra recogida justo antes de la administraci&#243;n de una nueva dosis del azol&#46; Concentraciones bajas del f&#225;rmaco antif&#250;ngico sugerir&#237;an que la IFI de brecha puede deberse a la inacci&#243;n del f&#225;rmaco administrado&#46; Por &#250;ltimo&#44; hay que descartar que alg&#250;n factor del hu&#233;sped pueda favorecer la IFI de brecha o ayudar a su perpetuaci&#243;n&#46; Hay que descartar siempre que haya afectaci&#243;n de cat&#233;teres en una candidemia o lesiones necrosantes pulmonares de gran tama&#241;o que podr&#237;an impedir la &#243;ptima penetraci&#243;n del antif&#250;ngico al tratar una IFI causada por hongos filamentosos&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La decisi&#243;n terap&#233;utica ante la sospecha o confirmaci&#243;n de una IFI de brecha tambi&#233;n debe ser r&#225;pida&#44; generalmente con un cambio de tratamiento antif&#250;ngico&#46; En ausencia de ensayos prospectivos sobre el tratamiento &#243;ptimo de una IFI de brecha parece l&#243;gico iniciar un tratamiento antif&#250;ngico emp&#237;rico con un antif&#250;ngico de clase diferente al utilizado hasta el momento&#44; idealmente con un f&#225;rmaco de amplio espectro&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a> resume un planteamiento pr&#225;ctico para el tratamiento de la IFI de brecha en profilaxis con azoles&#44; que es la m&#225;s frecuente en los pacientes oncohematol&#243;gicos&#44; en el que la AmB-L tiene un papel muy destacado&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conclusiones</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La AmB-L sigue siendo un f&#225;rmaco esencial para el manejo de las IFI en pacientes oncohematol&#243;gicos debido a su amplio espectro de acci&#243;n&#44; a la eficacia cl&#237;nica bien documentada y a la ausencia de interacciones farmacol&#243;gicas relevantes&#46; En las &#250;ltimas tres d&#233;cadas la AmB-L ha consolidado su posici&#243;n en el esquema terap&#233;utico&#44; tanto en los pacientes de alto riesgo de IFI como los que reciben quimioterapia intensiva por leucemia aguda y los receptores de TPH alog&#233;nico&#44; como en los pacientes oncohematol&#243;gicos en tratamiento con nuevas terapias biol&#243;gicas que pueden incrementar tambi&#233;n el riesgo de IFI&#46; Asimismo&#44; es un elemento fundamental para el tratamiento precoz de las IFI de brecha en pacientes tratados previamente con triazoles y equinocandinas&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Financiaci&#243;n</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La publicaci&#243;n de este art&#237;culo ha sido financiada por Gilead&#46; Gilead no ha intervenido o influenciado en el contenido del mismo&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Conflicto de intereses</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Referencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dise&#241;o del estudio&#47;pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pauta de tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Resultados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aspergilosis invasora &#40;probada&#47;probable&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ellis et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ensayo multic&#233;ntrico aleatorizado abierto&#47;120 pacientes neutrop&#233;nicos con AI probada o probable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">AmB-L 1 mg&#47;kg&#47;d&#237;a vs&#46; AmB-L 4 mg&#47;kg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Respuesta del 64&#37; en los 41 pacientes tratados con AmB-L 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a y 48&#37; en los 46 con AmB-L 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#59; mortalidad 42&#37; y 49&#37;&#44; respectivamente&#46; Tasa de acontecimientos adversos ligeramente mayor con AmB-L 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cornely et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ensayo multic&#233;ntrico aleatorizado doble ciego&#47;201 pacientes con IFI por hongos filamentosos probada o probable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">AmB-L como terapia de primera l&#237;nea 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a vs&#46; 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a durante 14 d&#237;as&#59; posteriormente 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Respuesta completa o parcial en el 50&#37; y 46&#37; de los pacientes en los grupos de 3 y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; respectivamente&#46; Mortalidad a las 12 semanas del 28&#37; y 41&#37;&#44; respectivamente&#46; Tasas de nefrotoxicidad y de hipopotasemia mayores con altas dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Terapia antif&#250;ngica emp&#237;rica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prentice et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">An&#225;lisis combinado de dos ensayos multic&#233;ntricos aleatorizados&#47;338 adultos y ni&#241;os con fiebre y neutropenia sin respuesta a tratamiento antibacteriano de amplio espectro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">AmB-L 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a vs&#46; 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a vs&#46; AmB-D 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Similares tasas de &#233;xito con AmB-L &#40;58&#37; y 64&#37;&#41; y AmB-D &#40;49&#37;&#41;&#44; pero menos efectos adversos con AmB-L &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;&#46; Nefrotoxicidad menos frecuente con AmB-L frente a AmB-D &#40;0&#37; y 3&#37;&#44; respectivamente&#44; frente a 23&#37;&#41;&#44; as&#237; como la hipopotasemia &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Walsh et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ensayo multic&#233;ntrico aleatorizado doble ciego&#47;687 adultos y ni&#241;os con fiebre y neutropenia sin respuesta al tratamiento antibacteriano de amplio espectro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">AmB-L 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a vs&#46; AmB-D 0&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tasas de &#233;xito similares &#40;50&#37; AmB-L y 49&#37; AmB-D&#41;&#44; supervivencia &#40;93&#37; y 90&#37;&#44; respectivamente&#41;&#44; resoluci&#243;n de la fiebre &#40;58&#37; y 58&#37;&#44; respectivamente&#41;&#44; y suspensi&#243;n prematura del tratamiento &#40;14&#37; y 19&#37;&#44; respectivamente&#41;&#46; Menos IFI de brecha con AmB-L &#40;3&#44;2&#37; vs&#46; 7&#44;8&#37;&#44; respectivamente&#59; <span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;009&#41;&#46; Menos reacciones por la perfusi&#243;n y menos nefrotoxicidad &#40;19&#37; frente a 34&#37;&#44; respectivamente&#59; <span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; con AmB-L&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Contexto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">F&#225;rmaco antif&#250;ngico recomendado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaci&#243;n&#47;calidad de la evidencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">LMA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Quimioterapia intensiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Posaconazol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Fuerte&#47;alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">TPH alog&#233;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Neutropenia &#40;periodo preinjerto&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">PosaconazolVoriconazolFluconazol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Fuerte&#47;moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Enfermedad del injerto contra el hu&#233;sped&#44; corticoterapia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">PosaconazolVoriconazol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Fuerte&#47;alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col">Referencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col">Poblaci&#243;n de pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col">F&#225;rmaco antif&#250;ngico administrado en profilaxis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col">Incidencia de IFI de brecha&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hongo causante de la IFI &#40;probada&#47;probable&#41;</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Candida</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mucorales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Otros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cornely et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pacientes con neutropenia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">29&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">29&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ullmann et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">TPH alog&#233;nico<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>EICH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Posaconazol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">44&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">31&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Winston et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">EICH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Posaconazol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">73&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">27&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Auberger et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">EICH y otros pacientes oncohematol&#243;gicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Posaconazol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">45&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">55&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pagano et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">EICH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Posaconazol Fluconazol Itraconazol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&#44;3&#37;&#40;2&#44;7&#37; con posaconazol&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">29&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">57&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lerolle et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">EICH y otros pacientes oncohematol&#243;gicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Posaconazol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;2&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">22&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">33&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">22&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">22&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Corzo-Le&#243;n et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">EICH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">FluconazolVoriconazol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">24&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">50&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Biehl et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">EICH y otros pacientes oncohematol&#243;gicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Posaconazol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">17&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">73&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">7&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Kuster et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">EICH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">FluconazolPosaconazolVoriconazol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#44;6&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">16&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">53&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">11&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">21&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Rausch et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pacientes con neutropenia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Isavuconazol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">13&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">8&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">15&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hongo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Anfotericina B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Voriconazol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Posaconazol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Isavuconazol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Equinocandinas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus fumigatus</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Sensible&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Sensible&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Especies cr&#237;pticas de <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sensible&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Resistente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Resistente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Resistente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sensible&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus terreus</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Resistente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sensible&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sensible&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sensible&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sensible&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Zygomycetes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sensible&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Resistente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sensible&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sensible&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Variable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Fusarium</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Variable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Variable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Variable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Resistente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Scedosporium-Lomentospora</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Variable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Variable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Variable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Variable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Resistente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">F&#225;rmaco antif&#250;ngico utilizado en la profilaxis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Triazol de amplio espectro</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento emp&#237;rico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Anfotericina B</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Galactomanano&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Positivo</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="center" valign="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Negativo</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Concentraci&#243;n s&#233;rica de azol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Baja&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Adecuada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Adecuada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Causas m&#225;s probables de IFI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus fumigatus</span>Otras especies de <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> sensibles a azoles&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Tratamiento antif&#250;ngico definitivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 11301406
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.riam.2021.03.001

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Octubre	135	8	143
2024 Septiembre	218	7	225
2024 Agosto	157	11	168
2024 Julio	277	14	291
2024 Junio	285	9	294
2024 Mayo	266	9	275
2024 Abril	159	29	188
2024 Marzo	156	13	169
2024 Febrero	115	22	137
2024 Enero	146	23	169
2023 Diciembre	110	17	127
2023 Noviembre	173	22	195
2023 Octubre	174	14	188
2023 Septiembre	146	7	153
2023 Agosto	112	16	128
2023 Julio	150	13	163
2023 Junio	152	11	163
2023 Mayo	158	17	175
2023 Abril	65	17	82
2023 Marzo	59	9	68
2023 Febrero	52	4	56
2023 Enero	53	7	60
2022 Diciembre	74	17	91
2022 Noviembre	42	18	60
2022 Octubre	36	7	43
2022 Septiembre	44	13	57
2022 Agosto	45	14	59
2022 Julio	24	13	37
2022 Junio	30	13	43
2022 Mayo	36	14	50
2022 Abril	38	10	48
2022 Marzo	47	16	63
2022 Febrero	36	6	42
2022 Enero	38	9	47
2021 Diciembre	19	12	31
2021 Noviembre	28	15	43
2021 Octubre	32	25	57
2021 Septiembre	26	22	48
2021 Agosto	36	28	64
2021 Julio	14	15	29
2021 Junio	11	20	31
2021 Mayo	3	9	12

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