Introducción
En muchos países desarrollados, el uso cada vez mayor de la acupuntura indica que hay otros factores que la avalan aparte de la tradición y el coste. La preocupación acerca de los efectos adversos de los fármacos químicos, las cuestiones asociadas con los enfoques y suposiciones de la medicina occidental, el mayor acceso del público a información sanitaria, los cambios en los valores y la reducida tolerancia del paternalismo son algunos de ellos.
Existen sentencias del Tribunal Superior de Justicia de la Unión Europea que hacen referencia a que, en ausencia de reglamentación específica para técnicas terapéuticas complementarias, la ley a seguir se mantendrá en los límites del ejercicio médico1. Los servicios nacionales de salud y los seguros privados de Austria, Finlandia, Bélgica, Reino Unido y Grecia suelen rembolsar los gastos por tratamiento por acupuntura.
La utilización de la acupuntura en la atención médica moderna supone sacarla de su contexto tradicional y aplicarla como técnica terapéutica para un número limitado de afecciones en las cuales tiene una eficacia demostrada, sin necesidad de conciliar las teorías en las cuales se basan la medicina moderna y la medicina tradicional china (MTC)1.
El colectivo de médicos que practican la acupuntura está constituido por facultativos que la incluyen en su práctica habitual, tanto en el sistema privado como en el público, ampliando así las posibilidades de aplicar una terapia adecuada a la patología del paciente.
Casi todas las sociedades de acupuntura2-7 en el ámbito mundial han desarrollado recomendaciones, códigos de ética y paneles de buena práctica clínica con el fin de optimizar la atención a los pacientes. Generalmente, sus miembros quedan sometidos a la jurisdicción de los comités de ética o comisiones de deontología de estas sociedades, que tienen autoridad para juzgar y sancionar, según los procedimientos disciplinares establecidos, los comportamientos denunciados que conculquen los códigos establecidos por dicha sociedad médica. Es interesante e ilustrativo el Juramento de Sun Si Miao para médicos de MTC8. En algunos casos también hay manuales sobre legislación y ética, como en el caso de Estado de Maryland (Estados Unidos)9.
Fundamentación y conceptos
Se entiende por acto médico toda actividad lícita, desarrollada por un profesional médico, legítimamente capacitado, conducente a la curación de una enfermedad, al alivio de un padecimiento o a la promoción integral de la salud; se incluyen, por tanto, actos diagnósticos, curativos, de alivio del dolor, la preservación de la salud, por medios directos e indirectos.
La medicina es ciencia y arte, de ahí que, sin perjuicio de la obligación que tiene el médico de prestar cuidados actualizados, minuciosos y atento y el derecho de los pacientes a recibir cuidados seguros y contrastados por la ciencia médica, uno de los derechos irrenunciables del médico es la libertad de prescripción, para el mejor tratamiento de sus pacientes. El médico, en el ejercicio de esa libertad de prescripción, responde ante la sociedad, los enfermos y sus compañeros de profesión, de acuerdo con lo establecido en las normas jurídicas y deontológicas. El concepto de prescripción incluye cualquier método terapéutico o preventivo indicado por el médico.
Por acupuntura se entiende habitualmente no sólo la inserción de agujas delgadas, sólidas, metálicas, a través de la piel en los puntos correspondientes para la prevención o tratamiento de la enfermedad, sino que el tratamiento puede incluir asimismo acupresión, electroacupuntura, acupuntura por láser, moxibustión y aplicación de ventosas, técnicas terapéuticas relacionadas de la MTC.
La acupuntura es un método terapéutico que tiene por base los siguientes principios: a) diagnóstico, por el cual aplicando la teoría de la materia médica de la MTC con su terminología específica se llega a un diagnóstico para la aplicación de un principio terapéutico; b) terapéutico, por el que se aplican diferentes técnicas terapéuticas poniendo en marcha una serie de sistemas tendiendo a la curación y reequilibrio de éstos. Ciencias actuales como la neurofisiología, la inmunología, la endocrinología, la microbiología y la anatomía avalan esta interpretación médica; c) preventivo, el diagnóstico de MTC ayuda, por medio del adecuado análisis clínico, a proporcionar una serie de medidas preventivas, recomendaciones dietéticas, etc. con el fin de prevenir la enfermedad.
Perspectivas éticas generales
El médico que practica la acupuntura está sujeto en todo a lo indicado en el código de ética y deontología médica de su país10. La profesión médica está al servicio del hombre y de la sociedad. Por tanto, respetar la vida humana, la dignidad de la persona, y el cuidado de la salud del individuo y de la comunidad son deberes primordiales del médico. Las indicaciones de los códigos de ética y de buena práctica comentados en este trabajo buscan la seguridad del paciente y también la del médico.
Es inherente a la práctica de la medicina utilizar todos los medios diagnósticos y terapéuticos que tiene a su alcance, tanto de la occidental como de la oriental, para ofrecer la máxima calidad a sus pacientes. El médico, sólo por serlo, no está acreditado ni es competente para la realización de técnicas acupunturales; debe, por tanto, haber realizado los estudios adecuados y haber sido acreditado por el órgano correspondiente para poder efectuar el diagnóstico adecuado y ejecutar dichas técnicas. Actualmente, en España, los colegios oficiales de médicos tienen constituidas comisiones de capacitación a tal efecto.
Los actos médicos deben quedar registrados en la correspondiente historia clínica. El médico tiene el deber y el derecho de redactarla. La historia clínica incorporará la información que se considere relevante para el conocimiento del estado de salud del paciente, con el fin de facilitar la asistencia sanitaria. El médico y, en su caso, la institución para la que trabaje, están obligados a conservar la historia clínica y los elementos materiales de diagnóstico mientras que se considere favorable para el paciente y, en todo caso, durante el tiempo que dispone la legislación vigente estatal y autonómica, incluido en lo referente a la protección de datos.
Es conforme a la ética médica el uso del contenido de la historia clínica para su análisis científico, estadístico, y con fines docentes y de investigación, siempre que se respete rigurosamente la confidencialidad de los pacientes y se cuente con el consentimiento de éstos.
Cuando un médico cesa en su trabajo privado, pondrá las historias clínicas a disposición de los pacientes que lo soliciten para que éstos puedan aportarlas al médico al que encomienden su continuidad asistencial. En caso de duda deberá consultar a su colegio.
El paciente tiene derecho a pedir copia de la información contenida en su historia clínica, así como de las pruebas diagnósticas que se le hayan realizado. Las anotaciones subjetivas que el médico introduzca en la historia clínica son de su exclusiva propiedad. El médico, si el paciente lo solicita, tiene obligación de proporcionar a otros colegas, instituciones o centros los datos necesarios para completar el diagnóstico o el tratamiento, así como facilitar el examen de las pruebas realizadas.
Es deber del médico proporcionar un informe o un certificado sobre la asistencia prestada o acerca de los datos que obran en la historia clínica. Su contenido será auténtico y veraz, y se entregará únicamente al paciente, a la persona por él autorizada o a su representante legal.
El local donde realice su trabajo el médico acupuntor debe estar adecuadamente acondicionado: limpio, en condiciones de temperatura y ventilación apropiadas, bien iluminado, con aseo dotado adecuadamente, dispuesto para garantizar la intimidad y con los instrumentos de trabajo apropiados en condiciones óptimas. Es importante mantener actualizado un equipo de primeros auxilios. El almacenamiento del material a utilizar debe realizarse en un lugar limpio y que evite el riesgo de contaminación3.
El médico acupuntor debe asegurar al paciente una correcta indicación y aplicación de la modalidad de su práctica profesional. Buscar el bien del paciente implica utilizar el mejor tratamiento o técnica disponible; empeñarse en utilizar exclusivamente técnicas de la MTC en un paciente que no las necesita o no se va a beneficiar de ellas, aunque las reclame el mismo paciente, es una actitud reprobable. Existe la obligación del médico que practica la acupuntura de informar a los pacientes del carácter complementario de la técnica que realiza. Igualmente, deberá mantener al día sus conocimientos sobre los mecanismos de acción de la acupuntura que se vayan descubriendo para integrarlos con los de la medicina occidental convencional.
El médico no utilizará ninguna de las técnicas de la MTC en las que no esté suficientemente entrenado. Si tiene duda acerca de su capacidad para tratar un caso concreto conviene que remita el paciente a otro médico acupuntor con más experiencia o que le solicite consejo3. El médico acupuntor debe utilizar la mejor técnica con el fin de evitar los efectos adversos que puedan derivarse de una práctica negligente o poco cuidadosa, como puedan ser infecciones, neumotórax, taponamiento cardíaco, daño neuronal, hematoma, quemaduras, intoxicaciones y otros.
El enfermo que se somete a esta modalidad de tratamiento debe tener la seguridad de que está siendo tratado por un conocedor de la patología médica, que aplicará estas técnicas desde un diagnóstico diferencial preciso; además, debe tener la garantía de que el que las aplica las conoce y se ha sometido al mismo control exigido para la práctica médica convencional.
No se deben emprender o continuar acciones terapéuticas sin esperanza, inútiles u obstinadas. Cuando un paciente requiera otra indicación terapéutica clara se le debe comunicar y remitirlo al especialista correspondiente. Proporcionar falsas esperanzas, alargar sin justificación un tratamiento o indicar el abandono de otros tratamientos útiles para el paciente son acciones éticamente reprobables4.
Antes de iniciar un tratamiento se debe obtener por escrito el consentimiento del paciente, tras haberle informado adecuadamente11, dejando constancia en la historia clínica. En concreto, se debe informar con claridad al paciente sobre las peculiaridades de las técnicas que se vayan a emplear, número de sesiones previstas, beneficios esperados y evolución probable. También se deben comentar los efectos adversos que pueden producirse según las características propias del paciente y la posibilidad de que el tratamiento pueda exacerbar algún síntoma al inicio del mismo.
Teniendo en cuenta el bien superior del paciente, el médico que practica la acupuntura siempre debe cooperar en todo lo posible con el médico de atención primaria o el especialista que atiende habitualmente la salud del paciente. Puede suceder que algunos pacientes no deseen que su médico de cabecera sepa que está siendo tratado con técnicas médicas no convencionales; se debe respetar su deseo de confidencialidad, aunque es prudente animarle a que se lo comunique, ya que el tratamiento con acupuntura reduce habitualmente las necesidades de fármacos.
No se debe criticar delante del paciente el tratamiento prescrito por otro médico, sea o no acupuntor; en todo caso, si se piensa que es equivocado, procede comentárselo con mucho tacto, hablar directamente con el compañero o comunicarlo a la comisión de ética de la sociedad profesional o de deontología del correspondiente colegio de médicos.
Para conseguir y mantener la excelencia profesional la asistencia debe complementarse con la formación continuada. El médico es uno de los principales agentes de la preservación de la salud. Debe velar por la calidad y la eficiencia de su práctica, principal instrumento para la promoción, defensa y restablecimiento de la salud. Por esta razón la formación médica continuada es un deber ético, un derecho y una responsabilidad de todos los médicos a lo largo de su vida profesional.
La publicidad de un médico que practica la acupuntura se regirá por las normas deontológicas generales que la rigen; ha de ser objetiva, prudente y veraz, de modo que no levante falsas esperanzas o propague conceptos infundados. El médico podrá comunicar a la prensa y a otros medios de difusión no dirigidos a médicos, información sobre sus actividades profesionales, sin ánimo de comparación con otros profesionales sanitarios, especialmente teniendo en cuenta que, en la actualidad, la acupuntura es objeto de un intrusismo intenso que utiliza una publicidad engañosa. En caso de duda puede consultar con su colegio de médicos.
El médico no utilizará la publicidad para fomentar esperanzas engañosas de curación, ni tampoco promoverá falsas necesidades relacionadas con la salud. Se abstendrá de emplear mensajes publicitarios en cualquier medio de comunicación que menosprecien la dignidad de la profesión médica.
El médico acupuntor tiene el deber de comunicar en primer lugar a los medios profesionales los descubrimientos que haya realizado o las conclusiones derivadas de sus estudios científicos, cualesquiera que sean sus resultados. No podrá emplear en las publicaciones científicas escritas, orales o visuales, ningún dato que permita la identificación del paciente. Cuando no pueda obviar esta posibilidad de identificación, deberá disponer del consentimiento explícito del interesado o de su representante legal.
En materia de publicaciones científicas son contrarias a la ética12 las siguientes actuaciones:
Dar a conocer de modo prematuro o sensacionalista procedimientos de eficacia todavía no demostrada o exagerar ésta.
Falsificar o inventar datos.
Plagiar lo publicado por otros autores.
Dejarse incluir como autor sin haber contribuido sustancialmente al diseño y realización del trabajo.
No mencionar todas las fuentes de financiación del trabajo que motiva la publicación.
Realizar publicaciones repetitivas.
Hacer publicidad engañosa encubierta o promoción de un producto sin suficiente soporte científico o con información insuficiente acerca de éste.
Los honorarios de quien practica la medicina privada serán dignos y no abusivos; dependerán de la atención prestada y de la propia competencia y cualificación profesional. Conviene comunicar las tarifas al paciente antes de iniciar el tratamiento.
Recomendaciones de buena práctica clínica
Los códigos de conducta o de buena práctica clínica en materia de acupuntura de las sociedades médicas consisten en afirmaciones acerca de la práctica profesional y describen los mínimos exigibles dentro de la conducta profesional. En algunos casos proporcionan indicaciones muy claras y completas sobre puntos de acupuntura concretos13.
Los pacientes que acuden por vez primera y los débiles, como los ancianos y los niños, deben ser punturados en decúbito supino.
En pacientes anticoagulados o que presentan discrasias sanguíneas es preferible utilizar moxibustión o láser. En caso de aplicar acupuntura es mejor realizar puntura superficial y prestar especial atención al posible sangrado al retirar la aguja.
Recomendar a todos los pacientes durante las primeras sesiones que tengan cuidado al conducir inmediatamente después de la sesión de tratamiento.
Utilizar técnica estéril. Las agujas han de ser de un solo uso. En caso de realizar la técnica en el domicilio del paciente se deben extremar las medidas de higiene.
Las agujas auriculares semipermanentes presentan mayor riesgo de infección para el paciente. Es prudente evitar su uso en pacientes diabéticos, oncológicos, portadores de prótesis (cardíacas, articulares, marcapasos, etc.), ancianos e inmunodeprimidos.
Preguntar siempre al paciente si es propenso a padecer dermatitis o si tiene alergia a los metales. Punturar exclusivamente zonas de piel sana.
Para evitar causar un neumotórax es aconsejable punturar con mayor atención los puntos: VB21, B21, SJ15, E12, especialmente en pacientes asmáticos, con enfermedad pulmonar obstructiva crónica y fumadores.
Tener especial cuidado al punturar a pacientes con grave deterioro del estado general, para evitar agotar su escasa energía.
Realizar puntura oblicua en el esternón a la altura del corazón para evitar un posible foramen esternal medio. Evitar el uso de electroacupuntura en pacientes epilépticos. Utilizarla con precaución en la región del seno carotídeo y en el triángulo anterior del cuello. No utilizarla en portadores de marcapasos.
Para el tratamiento de niños es indispensable la autorización de los padres o tutores y es muy aconsejable obtener el consentimiento del menor. La opinión del menor de 16 años será tanto más determinante en función de su edad y grado de madurez; esta valoración es subjetiva y supone para el médico una responsabilidad ética. En estos pacientes está más indicado el uso de agujas de pequeño tamaño y grosor, manipuladas muy suavemente y, especialmente, el uso de tuina.
En mujeres embarazadas no se deben utilizar puntos que puedan desencadenar contracciones uterinas (puntos abdominales, B6, IG4, etc.); en general, es más aconsejable la moxibustión o el uso del láser.
Dr. Eliseo Collazo Chao
Unidad de Acupuntura. Clínica del Dolor Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba
ecollazo@comcordoba.com