Objetivos: Evaluar el efecto de la acupuntura en individuos con apretamiento dental y dolor miofacial a través del diagnóstico por la lengua teniendo como base los 5 elementos. Para evaluar el pre y postratamiento utilizamos la escala visual analógica y la electromiografía (EMG). En la EMG se analizaron 2 variables: a) la actividad muscular (RMS, root mean square), y b) la simetría muscular.
Material y métodos: Se seleccionaron 4 voluntarias de sexo femenino con edades de 25 a 30 años. Los músculos evaluados fueron la parte anterior del temporal derecho e izquierdo (TD y TI), la parte superficial del masetero derecho e izquierdo (MD y MI) y trapecio ascendente derecho e izquierdo (TRD y TRI). Las evaluaciones se realizaron en 2 períodos: pretratamiento (T0) y postratamiento; siendo T1 inmediatamente después, T2, T3 y T4 en 3 días consecutivos, respectivamente. El análisis estadístico aplicado fue el test de la t de Student, con significación del 5% (BioEstat 3.0).
Resultados: En el postratamiento hay una disminución de la sintomatología dolorosa para todos los períodos. En la señal EMG, el RMS disminuye para todos los músculos TD, TI, MI, MD, TRI y TRD permaneciendo postratamiento 72 h. La simetría muscular mejora para los músculos TI y TD.
Conclusión: El tratamiento de acupuntura a través del diagnóstico por la lengua tiene un efecto positivo para el apretamiento dental, reduciendo la intensidad del dolor y disminuyendo la actividad muscular, siendo una técnica eficaz, por lo que son necesarios más estudios de mayor población.
Objectives: The objectives of this study were to evaluate the effect of acupuncture using tongue diagnostic with five element in the voluntary with myofascial pain symptoms and tooth clenching (bruxism). In the evaluation of treatment was using of visual analog scale and electromyography (EMG), in the EMG evaluating two characters: a) the muscle activity (RMS, root mean square), and b) muscular symmetry.
Material and methods: Were selected four female volunteers class I Angle, between 25 and 30 years old. The evaluations were evaluating in two periods: pre-treatment (T0) and post-treatment, T1: immediately after treatment and T2, T3 and T4 in three consecutive days respectively. The statistical analysis was performed using test T Student, with 5% significance (BioEstat 3.0).
Results: The pain improved in all periods, in the EMG, the RMS decrease signal in TI, TD, MI, MD, TRI and TRD that stayed after 72 h. The muscular symmetry was better for TD and TI muscles.
Conclusion: Acupuncture using the tongue diagnostic can relieve pain and muscle activity, so further studies of larger populations are needed.
Introducción
En la actualidad, la etiología del apretamiento dental (bruxismo) es multifactorial y controvertido, no teniendo un tratamiento adecuado que englobe todos sus signos y síntomas de forma integral, por lo que no debe ser visto como una patología que incluya solamente elementos de la cavidad oral sino como algo más complejo, que implica a la mente y otros sistemas neurofisiológicos.
La palabra bruxismo, según el Dorland's Illustrated Medical Dictionary viene del griego "brychein", que significa rechinar de dientes, o "bruxism" en inglés, cuyo significado se traduce en movimientos oscilantes repetitivos1; fue así como Marie Pietkiewicz, en 1907, introdujo por primera vez el término "la bruxomanie" como termino de neurosis asociada con trastornos psicológicos2.
La Academia Americana de Dolor Orofacial define el bruxismo como una actividad parafuncional diurna o nocturna con rechinar y apretamiento dental3. Ahora, según la clasificación internacional de los trastornos del sueño, se define el bruxismo como movimientos estereotipados y periódicos con cerrar de dientes, como consecuencia de la contracción rítmica del músculo masetero masetérico4. Se entiende que el apretamiento dental no incluye movimientos rítmicos, éste es un fenómeno estático.
Se puede decir que el apretamiento dental (presión entre superficies dentales) es un trastorno neurológico resultado de una tensión o estrés emocional o trastorno psicológico (depresión)5, que trae como consecuencia la contracción y presión prologada e involuntaria de los músculos masticatorios6. Se puede dar tanto durante el día como por la noche, ya que hay pacientes que pueden presentar apretamiento dental y no necesariamente rechinar de dientes o viceversa; estas discrepancias todavía no se han investigado en profundidad.
Algunos estudios informan de que el 20% de la población adulta presenta apretamiento dental durante la vigilia. Se denomina bruxismo diurno y se define como el estado de apretamiento mandibular consciente e inconsciente asociado a reacciones de estrés7. Su fisiología y patología aún se desconocen, aunque el estrés y la ansiedad se consideran factores de riesgo7. Esta información está relacionada con los pacientes que refieren sólo apretamiento dental diurno (bruxismo diurno) con dolor miofacial.
Es importante entender el significado de estos conceptos sobre bruxismo, basados en la medicina occidental y su difícil identificación, en su fisiopatología y tratamiento. Lo importante es complementar ambos conocimientos (medicina oriental y occidental) para proporcionar un tratamiento mejor al paciente. Debemos conocer conceptos basados en la Medicina Tradicional China (MTC).
Así pues, la salud en la MTC es vista como un equilibrio de energía; donde el desequilibrio es la causa de la enfermedad y los factores que causan la ruptura de este equilibrio pueden ser de origen interno (emociones), o externos (clima)8. Según la MTC, el rechinar de dientes y el apretamiento dental están relacionados con factores emocionales como ansiedad, miedo, frustración y estrés; que se relacionan claramente con hiperactividad muscular, constatándose además un elevado grado de ansiedad en los pacientes con bruxismo que presentan apretamiento dental1,5,9,10.
Todos estos factores internos presentan una disregulación del sistema de estrés emocional que puede estar aumentado durante el día. Esto se testó mediante la evaluación de la variación de los valores de catecolaminas en la orina, y se encontró una relación positiva con la actividad electromiográfica (EMG). Estos datos corroboran que el estrés diario es un factor que exacerba la actividad muscular de los maseteros11.
Los estudios neurofisiológicos facilitan la comprensión y la aceptación de la acupuntura. Los beneficios alcanzados por esta terapia en tratamientos para dolor crónico, agudo y como aplicación de técnicas anestésicas en diversos estudios controlados dieron resultados positivos12,13. Asimismo, la capacidad de actuar en el sistema nervioso central14 hizo que se convirtiera en una herramienta importante en el tratamiento del dolor y de otras patologías neurológicas. El objetivo de esta investigación fue evaluar el efecto de la acupuntura en pacientes con apretamiento dental, usando el diagnóstico por la lengua y los 5 elementos a través de la autopercepción del dolor mediante la escala visual analógica (EVA). Para la actividad muscular se utilizó la EMG en reposo y se tuvieron en cuenta 2 variables: a) actividad muscular (RMS, root mean square), y b) simetría muscular, analizada a través del índice de porcentaje de superposición (POC%). Todas estas evaluaciones se realizaron antes y después del tratamiento con acupuntura.
Material y métodos
Este trabajo fue aprobado por el comité de ética de la FOP/UNICAMP con el n.º 099/2008. Se contó con la participación de 4 voluntarias con oclusión normal (clase I de Angle), dentadas, con edad media de 25 a 30 años. Las voluntarias presentaron apretamiento dental diurno con dolor miofacial.
Se excluyó a los pacientes desdentados parciales y totales, a pacientes con tratamiento ortodóntico, ortopédico y a los voluntarios que estuvieran haciendo uso de algún tratamiento farmacológico.
Diseño
El tratamiento se aplicó siguiendo el desequilibrio energético identificado basándose en los 5 elementos relacionados con los 8 principios15, y teniendo como ayuda la observación de la lengua a través de su microsistema16.
Se realizó de la siguiente forma: se le pidió a cada voluntaria que mantuviese la lengua fuera de la cavidad bucal durante unos 15-20 s. Se evaluó el cuerpo y la forma de la lengua (órganos Yin, sangre [Xue] y Qi nutritivo), saburra (color, espesura, raíz) y humedad de la lengua (frío, calor). Al conjunto de estos signos observados en la lengua (micro-sistema), y a los síntomas manifestados y observados en las pacientes a través de su anamnesis, se les denominó patrones energéticos. Estos patrones energéticos ayudan a determinar el meridiano afectado energéticamente. Siguiendo las alteraciones energéticas pudimos clasificar el apretamiento dental (bruxismo diurno) en 4 patrones energéticos.
Clasificación de los patrones energéticos según el diagnóstico por la lengua
Patrón Hígado (H)
Relacionado con el estado emocional (rabia, resentimiento, frustración), está representado en los laterales de la lengua que presentan un color más enrojecido y cuyos síntomas son: dolor de cabeza, mareos y enrojecimiento facial.
Patrón del Corazón (C)
Se relaciona con la falta de vitalidad (suelen ser personas deprimidas) y está representado en la punta o ápice de la lengua (enrojecida). Sus síntomas son: alteraciones de la mente, alteraciones del sueño y constante dolor de cabeza.
Patrón del Riñón (R)
Se traduce como desgaste de la esencia que se manifiesta con miedo, agotamiento, cansancio, sordera y mareos. Se ubica en el tercio posterior de la lengua (raíz lingual).
Patrón Bazo Páncreas (B)
Preocupación excesiva, ansiedad y cansancio. Su ubicación en la lengua está en el tercio medio y se relaciona con el estómago8.
Las pacientes fueron clasificadas en 2 patrones. Bazo (B) e Hígado (H), cuyas características se pueden observar en la tabla 1, así como también en la figura 1 (A, B y C).
Fig. 1: A) Localización de los órganos en la lengua (microsistema). B) Patrón Hígado. C) Patrón Bazo. B: Bazo; C: Corazón; E: Estomago; H: Hígado; ID: Intestino Delgado; IG: Intestino Grueso; P: Pulmón; PC: Pericardio; R: Riñón; V: Vejiga; VB: Vesícula Biliar
Diagnóstico
El diagnóstico a través de la lengua ayuda a identificar al meridiano afectado energéticamente y es en éste en el que se debe trabajar, sedando o tonificando el Ying o el Yang del órgano. Está relacionado con los 5 elementos y los 8 principios. Así se puede apreciar que en el Patrón Hígado se observa su plenitud (exceso del Yang de Hígado) que puede afectar al Corazón (emociones); todo esto ocasiona desequilibrios energéticos que se pueden manifestar como dolores de cabeza, boca amarga matutina e hipocondralgia derecha. En la evaluación del Bazo encontramos deficiencia del Yang del Bazo (vacío), que afecta directamente al Pulmón (alma sensitiva) y al Riñón (voluntad), ocasionando cansancio, miedo y preocupación excesiva. El tratamiento y los puntos aplicados se explican en la tabla 1 y en la figura 2.
Fig. 2: Confección de la máscara de acetato para la colocación de electrodos en los diferentes períodos (T0, T1, T2, T3 y T4)
Instrumentos
Hay diferentes instrumentos para evaluar y cuantificar el dolor miofascial, como la EVA del dolor, que es la representación de una línea de 10 cm de medida representada en forma gráfica que da una referencia de dolor subjetivo en un determinado momento. Para la evaluación de los cambios en el patrón muscular se utiliza la EMG que evaluando 2 variables: a) RMS17, y b) simetría muscular a través del POC%18. El RMS es un valor procedente del análisis de estudios EMG, que indica la actividad de la fibra muscular medida en microvoltios (µv), con el que se calculan los valores del RMS a través del programa MyoSystem® y se usa la siguiente formula:
El POC% se utiliza con la finalidad de observar si 2 músculos que realizan la misma función actúan con simetría perfecta en diferentes momentos (p. ej., temporal derecho [TD] en relación con el temporal izquierdo [TI]), donde el POC% es igual al 100%. Para calcular este índice se utilizó la señal EMG durante 5 s y para cuantificarla se identificó el área común de la actividad bilateral de los músculos evaluados. Se aplicó la siguiente formula18.
La utilización de la EMG es importante por ser un examen validado por varios autores11,19 para evitar metodologías que utilizan información de terceros para llegar a conclusiones acerca de la eficacia o no eficacia del tratamiento que, llegado el caso, podría enmascarar un posible efecto placebo confundiendo los resultados y las conclusiones20.
Registro electromiográfico
Los registros fueron captados con el EMG MyoSystem® I y el software MyoSystem® BRI, versión 2.52 (DataHominis Tecnología Ltda.), condicionado a señales de 12 bits de resolución con 60 Hz y conversor A/D MyoSystem®, modelo PCI-DAS 1200 (Prosecon Ltda.).
Se utilizaron electrodos en forma de disco descartables bipolares de Ag/AgCl, modelo Chicopee MA01 (Meditrace, Kendall-LTP), su medida es de 1 cm de diámetro, acoplados a un preamplificador modelo PA 1010-VA, con ganancia de 20 veces, formando un circuito diferencial.
Después de la adquisición de las señales EMG se procedió al proceso de filtrado. Se sometieron a un filtro de Butterworth, denominado pasa banda, de 20-500 HZ. Se hizo así porque, por debajo de los 20 Hz, las señales EMG son indefinidas y aleatorias; es probable que exista ruido de la señal y por encima de los 500 Hz no haya unidades motoras despolarizando. Este procedimiento se realiza con la finalidad de mejorar la calidad de la señal EMG de los músculos evaluados.
Evaluación
Los músculos evaluados fueron los de la parte anterior de los TD y TI; la parte superficial de los músculos masetero derecho e izquierdo (MD y MI, respectivamente), y los músculos trapecios ascendentes izquierdo y derecho (TRI y TRD, respectivamente). Para la colocación de electrodos pasivos se procedió primero a limpiar la piel con algodón y alcohol al 70%.
Se utilizaron 7 electrodos, uno de referencia ubicado en la zona más prominente del puño (proceso estiloides del cúbito). De los 7 electrodos, 4 fueron posicionados de la siguiente forma: 2 en los MD y MI (parte superficial), colocando el electrodo en su vientre muscular, 2 cm por encima del ángulo de la mandíbula (punto gonión); y otros 2 electrodos en el músculo temporal bilateral (parte anterior), 1 cm por encima de la parte anterior del arco zigomático y del borde superior del proceso coronoides, próximos a la sutura zigomática-temporal y del borde lateral de la cresta supraorbital y dispuestos verticalmente con una ligera inclinación anterior, siguiendo la disposición de las fibras musculares21. Para el músculo trapecio superior bilateral se siguió el patrón internacional SENIAN22.
Para que la localización de los electrodos fuese igual en todas las evaluaciones EMG de los músculos estudiados se fabricó una máscara a partir de una plantilla de acetato, en la cual se delimitaron y cortaron los puntos donde se colocaron los electrodos, tomando como referencia los puntos anatómicos mencionados17 (fig. 3).
Fig. 3: Evaluación de la autopercepción del dolor a través de la escala visual analógica (EVA), evaluada en 4 voluntarias de Piracicaba del año 2011, utilizando el test de la t de Student con validez del 5%. Presentó significación estadística en todos los períodos
Las agujas utilizadas fueron de la marca Lizhou (Wujiang City Shenli Medical & Health Material Co., Ltda.). En el tratamiento de los puntos: E 2, ID 18 e ID 19 se usó el tamaño 0,20 × 15 mm y en los puntos VB 34, H 3 e B 6 se usó 0,25 × 30 mm.
Tiempos de evaluación
Las evaluaciones EMG y EVA se realizaron en 2 períodos: pretratamiento (T0) y postratamiento, siendo T1 inmediatamente después; T2 = 24 h postratamiento, T3 = 36 h postratamiento y T4 = 72 h postratamiento.
La evaluación EMG la llevó a cabo un investigador entrenado y con experiencia en la realización, análisis e interpretación de la EMG; y el tratamiento de acupuntura lo efectuó un segundo investigador dentista especializado en acupuntura.
Análisis estadístico
Se utilizó el test de la t de Student para muestras relacionadas con medidas paramétricas. En los tests estadísticos aplicados se adoptó un grado de significación del 5%. El programa utilizado fue el BioEstat 3.0.
Resultados
En la figura 4 se observa que en T0 se obtuvo una puntuación de dolor de 7,5 y en el postratamiento T1 de 2,25 (p = 0,001). En·T2 y T3 fue de 1,25 (p = 0,000) y en T4 fue de 2 (p = 0,003); siendo p estadísticamente significativa en todos los períodos.
Fig. 4: Representación gráfica del tratamiento aplicado en los 2 patrones encontrados, plenitud del Hígado y deficiencia de Bazo, a través de la interrelación del diagnóstico por la lengua con los 5 elementos. B: Bazo; C: Corazón; E: Estomago; H: Hígado; ID: Intestino Delgado; IG: Intestino Grueso; P: Pulmón; PC: Pericardio; R: Riñón; V: Vejiga; VB: Vesícula Biliar
En la tabla 2 se observa la variación de la señal EMG cuando se evalúa el RMS. Para el TI disminuyó en los 4 períodos (T1, T2, T3 y T4). Para el TD hubo disminución del RMS que fue significativa en T2, T3 y T4 (p = 0,02). El MI presenta el mismo comportamiento, T2 (p = 0,02) y T3 (p = 0,04). Los músculos TRI, TRD y MD disminuyen su actividad EMG, pero no presentan significación estadística. En la tabla 3 se observa una mejora significativa de la simetría muscular en reposo y postratamiento de acupuntura en los músculos temporales (T1 = 52,9%; T2 = 56,7%; T3 = 55,4%). Esta mejoría también se observa en los músculos maseteros y trapecios, aunque no fueron estadísticamente significativos. La simetría muscular se obtuvo a través del POC%.
Discusión
Se observan cambios positivos a partir de la aplicación del tratamiento para todas las variables analizadas pretratamiento y postratamiento de acupuntura. Se encontró disminución del dolor miogénico en todas las voluntarias. Esto se puede justificar por la ubicación anatómica en la inserción de las agujas en los puntos de acupuntura, que tienen características fisiológicas específicas, y que podrían actuar estimulando la red neuronal periférica que llega a las fibras de tipo II y III que producen la sensación de De Qi. Envían mensajes al cerebro provocando el fenómeno de la neuromodulación en 3 niveles —local, espinal y supraespinal— obteniendo como resultado la liberación de neurotransmisores (endorfinas, monoaminas y cortisol)23.
Son varios los autores que citan la utilización de la acupuntura como terapia complementaria para el control del dolor24,25 y su uso en el tratamiento del bruxismo parte del principio de que con acupuntura se puede disminuir la actividad EMG en pacientes con cefalea miogénica15.
Así, en concordancia con los estudios de Dallanora et al (2004)26, en nuestro estudio se observó la disminución de la actividad EMG para todos los músculos evaluados y esta disminución se conservó tras 72 h. Estos hallazgos son importantes porque muestran la permanencia de su efecto en el paciente; lo que se justifica desde el momento de la inserción de la aguja, que produce una serie de reacciones químicas estimulando la liberación periférica de óxido nítrico27 a través de la vasodilatación local, mejorando la circulación de los diferentes fluidos; es decir, se produce una mejora del mecanismo de transporte del órgano (Yang del Hígado) y de la víscera (Yang del Bazo) que trae como consecuencia la disminución de la señal EMG y el relajamiento muscular.
La disminución de la señal EMG indica también que la actividad parafuncional disminuye (Yang del Hígado equilibrado, influye en el equilibrio del Corazón y Pericardio); es decir, cuantas más veces se produce el apretamiento dental, mayor es el tiempo que permanece el músculo en contracción. Este comportamiento está controlado por reflejos simpáticos o por husos musculares que producen alteraciones en el flujo sanguíneo (Xue), que influye en las modulaciones de dolor aumentando la sensibilización de las terminaciones nociceptivas y ocasionado un incremento del dolor miofacial28.
En T2, T3 y T4 se observa que permanece la disminución de la sintomatología dolorosa y la señal EMG. Este efecto se puede relacionar con la inserción de agujas de acupuntura que hace referencia al sistema de control motor, arco-reflejo, sobre el tono y la relajación muscular29. Este mecanismo se puede explicar a través de la fisiología: cuando los husos musculares son estimulados con acupuntura se accionan fibras aferentes sensoriales, que al ser conducidas hasta la médula estimulan efectores miorrelajantes, como reflejo y consecuencia se obtiene la distención de los tendones correspondientes. Esto sería otra hipótesis que explicaría la disminución del señal EMG y la disminución del dolor.
En relación con los músculos trapecios ascendentes, que no se consideran músculos de la masticación aunque se relacionan directamente con éstos, se evidenció la disminución del dolor y de la señal EMG. Este resultado se puede justificar por la relación anatomofisiológica existente de las conexiones neuronales entre el trigémino y el sistema cervical sensoriomotor30. Estos estudios reportaron la presencia de una relación rítmica y de asociación que ocurre en todo momento cuando hay movimientos de cierre y apertura mandibular y que van acompañados de movimientos de cabeza, como flexión y extensión30; es decir, si hay apretamiento dental constante (diurno o nocturno) también hay contracción y tensión musculares permanentes relacionando los músculos masticatorios y cervicales (trapecio ascendente). Asimismo, también intervienen factores emocionales que activan inconscientemente un mecanismo de defensa al estrés y que se pueden manifestar con el apretamiento dental.
En las voluntarias del estudio también se analizó la simetría muscular; es decir, los músculos se encontraban activos en el momento de reposo, asimétricamente donde no deberían estar activos ni asimétricos y a través de la acupuntura se logró mejorar dicha asimetría, con la disminución del señal EMG. Estos hallazgos también se pueden justificar por la relación existente de conexiones neuronales entre el trigémino y el sistema cervical sensoriomotor30.
Este hallazgo es importante porque permitirá al paciente conseguir un mejor equilibrio para el desarrollo de las diferentes actividades funcionales, además de mejores condiciones de descanso y, en consecuencia, una disminución del dolor y de la actividad parafuncional.
Se ha observado con cautela las limitaciones que presenta este estudio, como el número de voluntarias, que posiblemente pueda causar interferencias en los resultados obtenidos a través del test estadístico aplicado. Entre tanto, hay indicadores de que la acupuntura realmente disminuye la autopercepción del dolor y la actividad muscular medida mediante EMG. Sería interesante llevar a cabo otros estudios que impliquen una muestra mayor y que ésta sea clasificada según el sexo; así como también la aplicación de otros patrones de diagnóstico.
El apretamiento dental, en conclusión, es un trastorno del sistema nervioso central en el que la acupuntura actúa —a través de la estimulación de las fibras A-delta— interrumpiendo el mecanismo de dolor, que a su vez estimula la secreción de otros neurotransmisores que ocasionan relajación muscular evidenciada mediante EMG; restableciendo el equilibrio energético del cuerpo (Zangfu) y mente (Shen); actuando de manera armoniosa para relajar al paciente y facilitar la claridad de la mente.
Agradecimientos
Al Dr. Jorge E. Sato y al Dr. Jou E. Jia por su ayuda en la preparación de los puntos del protocolo.
R.M. de La Torre Vera
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