En el curso de la enfermedad oncológica, los pacientes se encuentran en un estado de inmunosupresión que determina el curso de la enfermedad y la respuesta al tratamiento. La acupuntura potencia la respuesta inmunológica, especialmente la primera línea de defensa mediada por las células natural killer. Estudios experimentales demuestran un aumento, tanto en el número como en la actividad, de las células natural killer, mejorando considerablemente la respuesta citotóxica, lo que clínicamente se refleja en la disminución del tamaño y progresión tumoral, y el aumento de la supervivencia.
El presente artículo revisa la bibliografía existente y da una visión global del efecto de la acupuntura sobre el sistema inmunitario, centrándose de forma especial en el cáncer de mama.
Cancer is associated with immunosuppression, which determines the course of the disease and treatment response. Acupuncture boosts the immune response, especially the first line of defence mediated by natural killer cells. Experimental studies show an increase in both the number and activity of natural killer cells, substantially improving cytotoxic response, which is clinically reflected in a reduction in tumoral size and progression and increased survival. The present article reviews the literature on the topic and provides an overview of the effect of acupuncture on the immune system, with a special focus on breast cancer.
Introducción
El cáncer de mama es una patología que compromete al sujeto en diferentes dimensiones de su vida, desde su estado físico hasta su equilibrio emocional y relaciones con su entorno social. Se trata de una condición progresiva y degenerativa en que el paciente sufre los efectos de la enfermedad per se asociados a condiciones derivadas de su enfermedad y de su estado de inmunosupresión que empeoran el cuadro.
Junto a los avances medicocientíficos para diagnóstico y tratamiento temprano de la enfermedad, los pacientes encuentran en la medicina alternativa y complementaria una opción de automanejo, que busca aumentar años de vida libre de enfermedad y disminuir síntomas indeseables e incapacitantes de la enfermedad con los cuales deben convivir1. Un sistema médico complejo originado en China, la medicina china, y su disciplina más conocida, la acupuntura, se abre camino cada vez más en el mundo occidental y la literatura científica en la actualidad reconoce su uso con resultados alentadores en múltiples patologías, como por ejemplo el cáncer2.
A continuación se presentan los resultados de una revisión de la literatura científica centrada en el efecto de la acupuntura sobre la actividad inmunitaria de las células natural killer (NK) con el objetivo de sustentar el uso de la acupuntura en uno de los efectos secundarios más comunes e indeseables del cáncer y su tratamiento, como la inmunosupresión.
Generalidades del cáncer de mama
El cáncer de mama es una enfermedad sistémica que inicia con la alteración de genes que controlan el crecimiento celular y termina en la proliferación inadecuada de células anaplásicas en la glándula mamaria, que tiende a invadir tejidos vecinos y a hacer metástasis a distancia. El paciente afectado se encuentra en un estado de inmunosupresión por el cáncer en sí mismo, entendiéndose éste como un estado de marcada inhibición de respuesta ante un estímulo antigénico, además de los efectos secundarios a los agentes citotóxicos utilizados en su tratamiento.
Las tasas de crecimiento de la enfermedad que reporta el National Cancer Institute se acercan a 230.480 casos nuevos de tumores de seno en Estados Unidos para 2011; a partir de 1960, la incidencia de esta enfermedad ha aumentado y hoy se ubica en el quinto lugar de causa de muerte por cáncer en el ámbito mundial3.
Según el Instituto Nacional de Cancerología colombiano, el cáncer de mama es el segundo tumor más frecuente en mujeres, después del cáncer de pulmón, y la causa de muerte más frecuente por cáncer en mujeres de 18 a 54 años en Colombia4. Diferentes estudios demuestran la relación entre el grupo étnico y el tipo de tumor; refieren que las poblaciones negra, hispana y nativa americana al momento del diagnóstico presentan estadios tumorales mayores y cursos de la enfermedad rápidamente progresivos5.
Los avances en tratamientos locales y sistémicos, hormonales, quimioterapia (inhibidores de aromatasa de tercera generación, moduladores de receptores de estrógeno y análogos de la hormona liberadora de gonadotropina, entre otros6) y radioterapia, asociados con diagnósticos más tempranos, han incrementado la supervivencia de los pacientes con cáncer de mama; sin embargo, el uso de estas terapias se asocia frecuentemente a efectos adversos, como síntomas gastrointestinales, artralgias, fatiga, discrasias sanguíneas, alteraciones inmunológicas e infertilidad.
Un estudio del Dr. Sorensen demuestra la asociación del desarrollo de trombosis venosa profunda con el diagnóstico de cáncer, especialmente en estadios avanzados de la enfermedad, y lo relaciona con aumento de la mortalidad a mediano plazo7. Una de las terapias más comunes en el tratamiento de la enfermedad, el trastuzumab, usado como adyuvante en el manejo de cáncer de mama con receptores positivos, induce cardiotoxicidad y desarrollo de leucemia8.
Es por esto que más personas recurren al uso de la medicina alternativa, en especial la acupuntura, como complemento de su terapia convencional y en búsqueda de mejorar la supervivencia, disminuir recurrencias de la enfermedad, minimizar efectos indeseables, reducir síntomas relacionados con la enfermedad y mejorar su calidad de vida.
Mecanismos de acción de la acupuntura
El National Center for Complementary and Alternative Medicine9 considera la medicina alternativa y complementaria como un conjunto diverso de sistemas, prácticas y productos médicos y de atención a la salud que no son actualmente parte de la medicina convencional, pero que pueden usarse como complemento de ésta, con datos científicos de alta calidad sobre su seguridad y eficacia.
Estos métodos, que eran considerados puramente alternativos, encuentran hoy un lugar en el tratamiento del cáncer; una muestra de ello es la acupuntura, descrita por Kaptchuk, autor del libro Una trama sin tejedor, como un "sistema de pensamiento y práctica coherente e independiente, que se ha desarrollado durante más de dos milenios; es el resultado de un proceso continuo de pensamiento crítico, así como de una amplia observación y experiencia"10.
En la acupuntura, la inserción de la aguja produce un estímulo aferente, a través de fibras nerviosas A delta y C, que induce cambios en las vías ascendentes medulares, estimulando áreas cerebrales como el tálamo y el hipotálamo, con liberación posterior de opiáceos endógenos11; por otro lado, a nivel medular se produce una inhibición neuronal en el asta dorsal en la médula espinal, tras el estímulo con acupuntura, suprimiendo la trasmisión del dolor12. Localmente, la estimulación de los receptores nociceptivos cutáneos con acupuntura produce cambios en el flujo sanguíneo de la piel y músculos, dados por liberación de sustancias vasodilatadoras 13.
En Medicina Tradicional China (MTC), el modelo diagnóstico se representa por patrones de alteración en la armonía y anormalidades del Qi (flujo de energía) y de la esencia. El cáncer es la expresión de un desbalance en la red mentecuerpo14, asociado a disturbios en el flujo de información manifestados por una pérdida en la estructura del sistema de energía, que se convierte irreversiblemente en caos. Cuando un individuo está sano se considera que la comunicación mente-cuerpo fluye libremente en un sistema complejo no lineal de interacciones fisiológicas de energía en movimiento.
Para determinar el síndrome energético que está detrás del desarrollo de los tumores de seno se debe individualizar al paciente; sin embargo, en general se pueden mencionar las deficiencias de Yin y Yang de Riñón, estancamientos de Qi y Sangre, en especial de Hígado, Calor Tóxico y Flema15. Se ha logrado objetivar estos síndromes mediante la comparación con los hallazgos ecográficos tumorales de pacientes con diagnósticos de tumores malignos de mama, y se ha encontrado relación del tamaño tumoral con tales diagnósticos en MTC16.
Los pacientes con cáncer de mama, comparados con los que sufren otros tipos de tumores, usan con mayor frecuencia la acupuntura para el manejo sintomático del cáncer y los efectos secundarios al tratamiento, mejorar su calidad de vida y fortalecer el sistema inmune17.
Evidencias de la acción de la acupuntura sobre el cáncer de mama
Basados en experiencia investigadora, diferentes estudios muestran los efectos benéficos del uso de la acupuntura como terapia complementaria para el tratamiento de la enfermedad. En 1977 un panel de expertos en consenso de los institutos nacionales de salud señaló que la acupuntura es eficaz en el control de náuseas y vómitos posquimioterapia y en el control del dolor posquirúrgico18. Un estudio realizado en 2008 en pacientes con artralgias relacionadas con el uso de inhibidores de aromatasa en cáncer de mama evidenció una significativa mejoría de este síntoma e influyó positivamente en la calidad de vida de los pacientes19.
Diferentes ensayos de investigación relacionan la acupuntura con la modulación del sistema inmunológico en diversos escenarios. La biomodulación es el balance entre el estado bioquímico y celular del organismo, que en pacientes con cáncer se traduce en aumento de la respuesta antitumoral a través de la regulación de vías electrofisiológicas, químicas y moleculares, y que puede conseguirse mediante la terapia acupuntural20. Al introducir la aguja de acupuntura se generan cambios locales y a distancia, con liberación de beta-endorfinas, sustancia P y citocinas anti-inflamatorias, además de activación de células mediadoras inmunitarias21.
Sistema inmunológico
El sistema inmunológico es una compleja red de células (linfocitos T y macrófagos, entre otras) y moléculas (citocinas) que coordinadamente actúan para reconocer y eliminar las células transformadas. En 1957 Thomas y Burnet propusieron la teoría de la vigilancia inmunológica, según la cual en el organismo constantemente se generan células malignas que son identificadas y destruidas por el sistema inmune. Sin embargo, las células tumorales poseen mecanismos de evasión que favorecen su crecimiento: escasa inmunogenicidad de los antígenos tumorales, velocidad del crecimiento tumoral, secreción de factores que inhiben la activación de la respuesta inmune, y activación de respuesta inflamatoria local que impide el reclutamiento de células efectoras contra el tumor22.
Para que se produzca una respuesta inmune, el antígeno debe ser presentado por las células tumorales y posteriormente por las moléculas del complejo mayor de histocompatibilidad (CMH), que a su vez estimulan la respuesta de los linfocitos T y B y macrófagos, con lo cual las células efectoras pueden llegar al sitio de localización del tumor y causar su destrucción23.
Inmunosupresión y acupuntura
En términos de MTC, la inmunosupresión es secundaria a una alteración en la energía del Pulmón, la energía defensiva, que depende también del funcionamiento armónico de la energía del Riñón y el Bazo24.
Los libros clásicos sobre MTC y la literatura occidental describen específicamente 3 puntos acupunturales que tienen un papel preponderante en la modulación inmunitaria: IG 4 (Hegu), PC 6 (Neiguan) y E 36 (Zuzanli)25. Zuzanli, el punto número 36 del canal de Estómago, es el punto con mayor actividad energética del meridiano y se ha relacionado con mayor frecuencia en el tratamiento de enfermedades inmunitarias. Para ilustrar este punto se trae a colación un estudio en ratones con artritis reumatoide, en el que se demostró significativa mejoría sintomática y disminución considerable en los valores de factor de necrosis tumoral (TNF), interferón (INF) e interleucina (IL) 6 con la estimulación de este punto26. Este mismo estudio probó que el uso de electroacupuntura reduce los valores de IL-6, TNFα, INF-γ, y modula la respuesta inmunitaria mediada por complemento en ratas con artritis reumatoide.
En otro ensayo con ratas, conducido por el Dr. Hisamitsu, se concluyó que, después de una aplicación seriada de acupuntura sobre este mismo punto E 36 (Zuzanli), se activan células NK sin que esta población celular se altere en número27.
Efectos de la inmunomodulación en otras patologías se analizaron, por ejemplo, en un estudio con pacientes asmáticos en los que se realizó una medición de citocinas proinflamatorias después de un tratamiento con acupuntura, demostrando una disminución significativa de los valores de IL-6 e IL-10, disminución en el conteo de eosinófilos y aumento de la población linfocitaria28,29.
El estrés también puede influir en la función y la estructura del sistema nervioso central, y producir una alteración de la energía vital, que se puede traducir en alteraciones de la expresión linfocitaria, influyendo en la inmunidad y resistencia al cáncer. Estudios en ratas sometidas a mecanismos de estrés observan la promoción de la apoptosis de linfocitos a través de la modulación del gen CD9530. Intervenciones como la acupuntura restauran el flujo de energía.
Papel de las células natural killer en la inmunidad
Las células NK, leucocitos mononucleares, constituyen la primera línea de defensa inmunitaria, y la principal vía de respuesta y reconocimiento de células cancerígenas; son capaces de eliminar células malignas de rápido crecimiento sin previa sensibilización31. Esas células poseen 2 mecanismos para lograr el reconocimiento y la destrucción de las células cancerígenas: un mecanismo secretor, mediado por la secreción de moléculas citolíticas, y el mecanismo no secretor mediado por la familia de ligandos para el TNF32; ésta es más efectiva y específica que la primera.
Las células NK responden ante células transformadas o complejos inflamatorios, y su acción se ve potentemente estimulada por la liberación y producción de citocinas inmunorreguladoras. Estudios experimentales han demostrado que hay mecanismos diferentes a las perforinas y granzimas para destruir células tumorales, especialmente NK-resistentes, que dependen de la asociación, sobre todo la IL-2, con lo cual se obtiene aumento en la actividad citolítica y proliferación celular33,34.
El papel antineoplásico de éstas no sólo se cumple en la circulación periférica, también actúan en tumores sólidos y metástasis. Las células NK reconocen células neoplásicas a través de receptores de membrana (especialmente, NKR-P1), que reconoce genes CMH clase I alterados y desencadena la respuesta citotóxica35.
Otras citocinas implicadas en la respuesta inmunitaria mediada por células NK son la IL-12, que estimula la función NK, en especial la antitumoral, con aumento en la producción de INF; la IL-18, que induce igualmente la producción de INF, y la IL-21, que influye en la proliferación y maduración de los precursores de células NK36. Se puede concluir, entonces, que alteraciones inmunitarias de la actividad citotóxica de las células NK pueden ser el inicio de la tumorigénesis37.
Estimulación de la actividad de células natural killer con la acupuntura
Según Standish y su grupo, en cáncer de mama, tanto el número como la actividad de las células NK se encuentran disminuidos en alrededor del 175% comparado con pacientes sanos; esta situación persiste y se empeora con el progreso tumoral y, posteriormente, el uso de quimioterapia y radioterapia. Un estudio comparó un grupo de pacientes con cáncer de mama después de manejo quirúrgico con un grupo que además de cirugía se sometió a quimioterapia adyuvante; se observó una disminución significativa de la citotoxicidad mediada por células NK en el último grupo38.
El Dr. Standish y su grupo describen —a partir de la medición de conteos sanguíneos, de la citotoxicidad de células NK y de la actividad de la citoquímica en pacientes con cáncer de mama sometidas a radioterapia— una disminución significativa de la función innata y adaptativa del sistema inmune. La radioterapia produce una importante supresión del sistema inmune, disminuyendo considerablemente el conteo leucocitario, especialmente de linfocitos CD16, y suprimiendo la actividad de las células NK39.
La progresión tumoral y el desarrollo de metástasis también se han relacionado íntimamente con alteraciones en la maduración y en la función citotóxica de las células NK40. Existen mecanismos de evasión a la respuesta antitumoral de las células NK por parte de las células tumorales: modificación de los receptores de superficie, mecanismos especialmente vistos en tumores de pobre pronóstico; el perfil de los ligandos de células NK es diferente en células tumorales comparados con pacientes sanos; inducción de tolerancia a través de la actividad del factor de crecimiento transformante β1, e influencias del microambiente celular en el proceso de maduración de las células NK41.
La acupuntura modifica positivamente la respuesta inmunitaria, influyendo en la actividad de las células NK, a través de estímulos nerviosos simpáticos y parasimpáticos que modifican positivamente la respuesta celular, controlando consecuentemente el proceso de carcinogénesis42,43. En España, un estudio en pacientes con ansiedad demostró una disminución en la actividad citotóxica de las células NK, que mejora progresiva y significativamente 72 h después de la aplicación de un esquema de acupuntura, con recuperación completa tras 10 sesiones en las cuales se estimularon, principalmente los puntos E 36 (Zuzanli), H 3 (Taichong), R 6 (Zhaohai), PC 6 (Neiguan) e IG 4 (Hegu), entre otros44.
El Dr. Petti realizó un estudio experimental en pacientes que cursaban con diversos síndromes dolorosos, a quienes les realizó acupuntura en los puntos E 36 (Zuzanli) e IG 4 (Hegu), y toma de muestras para mediciones en sangre a los 30 min y a las 24 h; encontró aumento de los valores de beta-endorfinas, incremento en la actividad de CD3 y CD4 y en la actividad fagocítica por monocitos, y aumento en alrededor del 50% de las células NK con respecto al grupo control45.
Otro estudio demostró igualmente un incremento en la actividad de células NK en ratas estimuladas con electroacupuntura, con una modificación en la expresión de cerca de 150 genes, principalmente el CD94, activador de células NK; proteína tirosincinasa, inmunorreceptor; la molécula de adhesión celular vascular (VCAM) 1, papel importante en el anclaje de linfocitos, y SHP-1 (small heterodimer partner 1), inhibidor de la actividad de células NK46. También se midió eléctricamente la actividad de las células NK posterior a estímulo por 3 sesiones de acupuntura en el punto E 36 (Zuzanli), lo que demostró un aumento significativo tanto de ésta como de la proliferación celular, respecto al grupo control con ratas no estimuladas47.
Consideraciones finales
La acupuntura estimula positivamente la actividad de las células NK, las cuales tienen un papel preponderante en la defensa del organismo controlando la actividad tumorigénica. En el cáncer de mama, la citotoxicidad mediada por células NK determina la progresión tumoral, el desarrollo de metástasis, y la respuesta a la quimioterapia y la radioterapia. El estímulo de puntos acupunturales puede ser eficaz y bien tolerado en el tratamiento de efectos adversos como náuseas, vómito y artralgias, secundarios a la terapia farmacológica usada en el cáncer de mama.
Pese a que la evidencia clínica no es concluyente y hacen falta estudios controlados que apoyen el uso de la acupuntura en el tratamiento del cáncer, lograr un estímulo celular en las células NK para recuperar su funcionalidad a través de esta terapia constituye una alternativa coadyuvante válida en los tratamientos convencionales, con lo que se buscaría fortalecer el sistema inmunológico (en el contexto de un paciente inmunocomprometido).
El uso de la acupuntura como parte del tratamiento regular de pacientes con tumores de mama tendría un impacto significativo en prevenir la progresión de la enfermedad, así como en la respuesta del sistema inmune al tratamiento citolítico con quimioterapia y radioterapia.
Adriana Patricia Sánchez Otero
Correo electrónico: adrianapsanchezo@gmail.com