Antecedentes
El 29 de abril de 2009 el Consejo de medicina complementaria del Colegio de médicos de Austria adoptó la decisión de aumentar las horas de formación para el Diploma de acupuntura de la ÖÄK de 140 a 200 h. La preparación vigente constaba hasta ahora de 30 h prácticas en hospitales. Con ello se han incrementado a 80 h (al igual que la BRD), repartidas entre prácticas en hospitales y discusión de casos (p. ej., en peritajes de calidad). Algunas importantes novedades son:
a) La parte práctica (últimas 80 h) sólo puede comenzarse una vez finalizadas las 120 h de teoría (que también contiene partes prácticas).b) Desde el comienzo de la parte práctica y el examen debe transcurrir al menos un año.Debemos alegrarnos de éstas dos directrices, ya que con ellas se impide la práctica no poco común de los cursos «express».En su respuesta a esta disposición las 3 sociedades de acupuntura acreditadas en Austria, la Sociedad Austriaca de Acupuntura (ÖGA), la Sociedad Médica Científica Austriaca de Acupuntura (ÖWÄA) y la Sociedad Austriaca de Medicina Controlada (ÖGKA), a través de un escrito conjunto dirigido a la ÖÄK, apuntaron que:
1. «La lista de las indicaciones data de 1987 y debe adaptarse necesariamente a la situación presente según los datos actuales. Para ello deseamos confeccionar una nueva lista a través de un grupo de trabajo colectivo con expertos de la Universidad de Berlín».
2. «No tiene ningún sentido especificar en detalle los contenidos del curso...».
Cuestión 1: las autoridades superiores sanitarias* decidieron en 1987 que la acupuntura sólo podían aplicarla los médicos y debía utilizarse para el tratamiento del dolor y/o de trastornos del sistema locomotor. La práctica generalizada de los seguros en Austria, que se diferencia de un estado federal a otro, consistía hasta ahora en conceder un cierto importe al tratamiento con acupuntura del dolor y a los trastornos del sistema locomotor (reembolsos).
Cuestión 2: la propuesta del Consejo de medicina complementaria estableció solamente un contenido general, a diferencia del texto dirigido del Colegio de Médicos de Alemania. Además, en el escrito de las 3 sociedades se persiguió que también los cursos sucesivos pudieran confeccionarse a conveniencia de las sociedades individuales.
Objetivo
Como preparación del grupo de trabajo, el autor del presente artículo decidió realizar una encuesta entre los docentes de las 3 sociedades. Se recabaron datos sobre:
a) La valoración personal de la utilidad del tratamiento con acupuntura en su propia consulta para 62 indicaciones seleccionadas.
b) La valoración de la integración o complementariedad de la acupuntura en su consulta.
Método
Por motivos de anonimato se remitió un cuestionario a los presidentes de las 3 sociedades, rogándoles que les hicieran llegar a su vez dichos cuestionarios a sus docentes. El anonimato buscaba alcanzar la máxima franqueza en las respuestas, esto es, debía evitarse que por motivos de orgullo y/o competencia entre las sociedades se diera una valoración más positiva de las indicaciones.
Se preguntó la edad, la especialización, y el año de obtención del diploma de la ÖÄK y de otros diplomas.
Resultado
Respondieron a los cuestionarios 26 docentes (ÖGKA = 3, ÖGA = 4 y ÖWÄA = 18). No pudieron valorarse 4 cuestionarios, en general por tener datos incompletos o contradictorios (la opción «sin experiencia» se puntuó); en un caso, sin más explicación se daba la máxima puntuación a los 62 diagnósticos.
Diecinueve médicos participantes eran médicos generales, uno anestesista, un ortopeda y un neurólogo. En cuanto a la distribución por sexos, había 10 hombres y 12 mujeres. La edad promedio fue de 47,6 años.
El diploma de acupuntura ÖÄK había sido obtenido como media 16,3 años antes.
Catorce de los 22 docentes poseían al menos otro diploma: medicina de urgencias (5), diagnóstico y fitoterapia china (4), medicina manual (4); y medicina deportiva, balneoterapia, medicina aplicada a la altitud, terapia neuronal, dietética de FX Mayr, medicina psicosomática, medical taping, y cinesiología aplicada (un docente cada una).
La tabla 1 muestra los resultados en detalle así como el valor medio. Las tablas 2 a 4 reflejan el ranking de las indicaciones.
Valoración de las indicaciones
Los resultados muestran una amplitud de distribución de las valoraciones relativamente grande. Sólo la cefalea tensional, los trastornos del hombro y la nuca, el lumbago y la isquialgia lumbar se restringen a 2 puntuaciones. La mayoría de las indicaciones poseen 3 puntuaciones distintas. En general, se puede decir que la amplitud de distribución de puntuaciones va reduciéndose al disminuir su valor medio.
Veintisiete de las 62 indicaciones recibieron de 4,0 a 4,9 puntos. Estas indicaciones se pueden clasificar en 4 grupos:
* Cefaleas y dolores y trastornos del aparato locomotor (11×).
* Indicaciones ginecológicas y obstétricas (8×).
* Trastornos psicosomáticos (3×).
* Infecciones de las vías respiratorias (adultos y niños) (3×).
El grupo de puntuación de 3,0 a 3,9 mostró un abanico mayor, de 7 indicaciones: trastornos internos del tracto abdominal, según la medicina tradicional china, sobre todo síntomas del órgano hígado. Pero también 2 trastornos psiquiátricos obtuvieron una puntuación media (depresión y trastornos de angustia y de pánico).
Para no sobrecargar el cuestionario, en cuatro ocasiones se preguntó sobre complejos sintomáticos: de tipo pediátrico, dermatológico, oftalmológico y de adicción. No obstante, en el apartado de observaciones los encuestados podían especificar más datos.
Trastornos pediátricos: propensión a las infecciones, trastornos inmunitarios, cefalea, enuresis nocturna, trastornos del sueño, síndrome de déficit de atención e hiperactividad (con acupuntura NADA), fobia al colegio, trastornos de concentración.
Trastornos dermatológicos: eccema, alergias, prurito, neurodermatitis y psoriaris.
Trastornos oftalmológicos: degeneración macular seca, conjuntivitis alérgica, ojos secos.
Adicciones: nicotina, alcohol y drogas.
La mayoría de estos datos adicionales no se valoraron, de forma que aquí sólo era válida la valoración general del complejo sintomático.
Valoración de la integración o complementariedad de la acupuntura
En más de la mitad de las indicaciones se refirió que la acupuntura era el método principal de tratamiento que además se combinaba con otros métodos. Para los trastornos cervicales, de hombro y nuca, así como para casi todas las indicaciones ginecológicas y obstétricas (7) y la degeneración macular seca se utilizaba exclusivamente acupuntura.
Hay que resaltar una curiosidad: para la artrosis de cadera se citaba algunas veces acupuntura para mejorar la situación hasta la colocación de una prótesis total de cadera.
Discusión
Resultados
Es de todos conocida la gran importancia de la acupuntura para el campo del dolor y las contracturas. Las indicaciones en el campo de la obstetricia y la ginecología hasta ahora no habían aparecido tan destacadas.
Es llamativa la valoración media relativa en los síntomas del órgano hígado. Y es así porque el diagnóstico de estancamiento de Qi de hígado representa el diagnóstico individual más frecuente de la medicina interna china. Los trastornos de hígado se manifiestan sobre todo en forma de bloqueos o estancamiento, y a menudo se corresponden con el alcance del término psicosomático occidental de inhibición de la agresividad. En general requiere un abordaje psicoterapéutico coadyuvante del paciente. Hasta qué punto es así entre los docentes encuestados no era el objeto de esta investigación. Sin embargo, no parece que el tratamiento psicosomático y la psicoterapia posean una gran significación: tan sólo una docente disponía de un diploma adicional sobre enfermedades psicosomáticas. Esto refleja la situación de la medicina psicosomática en la formación médica y en la atención médica estacionaria en Austria.
Complementariedad
Para los trastornos cervicales, de hombro y nuca, así como para casi todas las indicaciones ginecológicas y obstétricas (7) se utiliza exclusivamente acupuntura. Esto puede ser una demostración de la eficacia de la acupuntura, o también un indicio de que aquí (al igual que para la preparación al parto con acupuntura) no hay alternativas por parte de la medicina convencional ni de otro tipo.
En el cuestionario no se preguntaba con qué métodos se combina la acupuntura. Sin embargo, los docentes se mostraron abiertos a especificar más datos en el apartado de observaciones. Indicaron los consejos nutricionales, la fisioterapia, la comunicación relacionada con aspectos psicosomáticos, el medical taping y la acupuntura láser. Sin embargo, estas menciones, debido a su número, no permiten realizar generalizaciones. La medicina académica convencional no se citó, probablemente también porque para la mayoría de los encuestados, que eran médicos generales y/o de familia, es algo habitual. Cualquier otra especulación sería superflua.
Comparación
Es interesante comparar este estudio con otro del mismo autor realizado hace 5 años en Alemania mediante una encuesta. Con objeto de preparar un libro sobre casos clínicos se les pidió a 20 acupuntores (16 varones y 4 mujeres) valorar 49 indicaciones2. La tabla 5 muestra una amplia coincidencia entre estos 2 estudios. De nuevo, 28 de los 49 diagnósticos recibieron más o menos la misma puntuación, y 12 de 13 pertenecían a la categoría de valoración máxima (de 4,0 a 4,9 puntos). Hubo 15 indicaciones del segundo y tercer grupo que fueron mejor valoradas por los docentes austriacos. Éstas eran sobre todo ginecológicas, psicosomáticas y psiquiátricas, y algunas dolencias internas del órgano hígado. Tan sólo hubo una discrepancia llamativa entre ambos estudios: la de la cefalea en racimos, que en estudio alemán era una de las indicaciones peor valoradas (2,2 puntos) y en Austria obtuvo 4,1 puntos. Esta divergencia, al igual que las diferencias antes mencionadas, requieren una aclaración futura. Podría indicar solamente que las participantes femeninas (tres veces más numerosas que en el estudio austriaco) mostraban una orientación hacia los temas ginecológicos, obstétricos y psicosomáticos.
Hay que concederle una atención especial al diagnóstico de la migraña dependiente del ciclo menstrual. En el estudio alemán esta indicación fue valorada con 3,69, mientras que en el austriaco con 4,6, y sólo una vez obtuvo un 1. La experiencia del autor y de la mayoría de los ginecólogos que conoce es la siguiente: la migraña dependiente del ciclo menstrual, al contrario que las migrañas en general, reacciona muy poco a la acupuntura. A menudo la única solución es la administración breve de gestágenos durante los días previos a la menstruación. Esta alta valoración de la acupuntura para esta indicación puede deberse al uso complementario de otros métodos. La aclaración de esta cuestión requiere un estudio posterior. Después de que en el estudio alemán se indicara una valoración relativamente buena de la migraña dependiente del ciclo, el editor solicitó a los coautores los casos clínicos correspondientes. Un autor (ginecólogo) confirmó la dificultad de tratar esta dolencia solamente con acupuntura3. Otro autor comunicó buenos resultados terapéuticos combinando, sin embargo, acupuntura con fitoterapia china (Xiao Yao San)4.
Conclusiones
El presente estudio brinda, sobre la base de la opinión de expertos, una visión bien fundamentada sobre el uso de la acupuntura para tratar 62 indicaciones importantes. De ellas, 27 obtuvieron una puntuación muy elevada. Además se ve apoyado por los resultados ampliamente coincidentes de un estudio alemán realizado hace 5 años.
La práctica de las aseguradoras en Alemania y Austria, que sólo contemplan un reembolso de los costes para el lumbago y las gonalgias (Alemania), y para el dolor y los trastornos del aparato locomotor, carece de base empírica y científica, por lo que requiere una urgente revisión. Los colegios de médicos, como órganos de representación de este colectivo, exigen en una primera aproximación, contemplar el tratamiento con acupuntura como método terapéutico adecuado en al menos 5 áreas:
1. Cefaleas.
2. Dolores y trastornos del aparato locomotor.
3. Trastornos obstétricos y ginecológicos o urológicos.
4. Ciertos trastornos psicosomáticos.
5. Infecciones de las vías respiratorias (adultos y niños). Lo que se podría objetar al estudio es que se trata de una valoración de expertos, por lo que ocuparía el nivel más bajo en la medicina basada en la evidencia. En contra de ello hay que decir que las valoraciones de los expertos aquí consultados y de los encuestados hace 6 años coinciden con los resultados del grupo de estudios controlados aleatorizados de los estudios piloto alemanes, cuyas dimensiones y carácter científico resisten cualquier comparación. Como en ellos sólo se comprobaron 3 indicaciones, y la acupuntura se comportó igual o de forma considerablemente mejor en comparación con la medicina estándar occidental, podría pensarse, simplemente por razones de sentido común, que también podría servir para otras indicaciones, al menos para aquellas en las que los expertos así lo pueden confirmar gracias a sus largos años de experiencia clínica. La investigación en acupuntura desafortunadamente no tiene la suerte de estar impulsada económicamente por la industria farmacéutica, y no es tarea fácil encontrar otros patrocinadores, por lo que mucha investigación se realiza en el marco de las disertaciones. No obstante, desde los años setenta del siglo pasado se han realizado en todo el mundo más de 500 estudios controlados aleatorizados4 que la medicina estándar y las administraciones sanitarias simplemente ignoran. Una y otra vez seguimos oyendo el cliché demoledor y desinformado que dice que en la acupuntura no se ha demostrado nada. ¿Cuántos estudios más será preciso realizar? ¿Cuántas de las prácticas médicas generales de la medicina convencional están demostradas con estudios controlados aleatorizados? ¿No sería un buen argumento que cada vez hay más médicos que recurren a la acupuntura? ¿Y lo harían si este método no obtuviera buenos resultados en sus pacientes?
Los encuestados en el presente estudio pertenecen sin duda al grupo de los mejores acupuntores de Austria, con una experiencia promedio de más de 16 años. Por ello, este artículo es también un alegato para que se valore suficientemente la opinión de expertos y pacientes, tal y como se hizo en el primer Simposio de Consenso de Essen en 20094, en el que expertos y representantes del Gobierno y de los seguros dialogaron y establecieron nuevos pasos para el futuro.
Apoyo financiero
Ninguno.
Conflicto de intereses
Ninguno.
Agradecimientos
El autor quiere agradecer a los docentes de las 3 sociedades de acupuntura austriacas su inestimable colaboración.
Dr. Thomas Ots
St. Peter Hauptstr. 31 f A-8042 Graz, Austria
Medicina china, Acupuntura, Medicina psicosomática Tel./Fax: +43 (0) 3 16 / 42 48 23
ots@daegfa.de
* En Austria, el Consejo sanitario principal (Oberste Sanitätsrat, OSR) es un órgano médico-científico formado por personalidades destacadas de todas las áreas de la medicina. Asesora al Ministerio de Sanidad en todas las cuestiones médicas fundamentales y emite dictámenes. Los Consejos sanitarios territoriales funcionan de forma semejante, emitiendo también informes de valoración de médicos que se presentan para cubrir plazas importantes .