INTRODUÇÃO
Existem vários estudos, quase todos norte-americanos, que procuraram determinar as características morfométricas do pénis. São valores importantes para uma avaliação objectiva das queixas relacionadas com a dimensão peniana, nomeadamente quando se ponderam indicações para técnicas de correcção cosmética do tamanho do pénis, nomeadamente cirúrgicas.
O TAMANHO DO PÉNIS
O mais antigo estudo morfométrico peniano que encontrámos numa exaustiva pesquisa bibliográfica a que procedemos, foi realizado em 1899, por Loebb (citado por Gomez et al1), e mediu o comprimento do pénis em flacidez em 50 homens, todos de raça branca, com idade média de 26 anos. A média do comprimento foi de 9.51 cm. A conclusão desse estudo foi que existem dimensões penianas muito variáveis, embora sempre dentro de um intervalo determinado.
Schonfeld e Beebe2, em 1942, procuraram pela primeira vez conhecer a dimensão do pénis em erecção. Sendo, na época, praticamente impossível fazer desencadear uma erecção para se proceder a uma medição objectiva, utilizaram pela primeira vez o artifício de medir o pénis em estiramento máximo, método que admitiam como significativo, na hipótese teórica de que o limite físico do pénis erecto não devia ser muito diferente do limite de elasticidade do pénis estirado. Numa população reduzida, não clínica, de 54 homens de raça branca com idade média de 22 anos, encontraram então o valor médio de 13.02 cm para o pénis em estiramento.
O primeiro estudo morfométrico peniano de grandes dimensões foi realizado em 1948, por Alfred Kinsey3, um dos pioneiros da Sexologia. Abrangeu uma amostra comunitária de 2455 homens norte-americanos, de raça branca e negra, com idades entre 18 e 70 anos. A idade dos observados variava entre 20 e 69 anos (média 37 anos), tendo sido pedido aos homens para auto-medirem o pénis em flacidez e em erecção, ensinando-lhes previamente o método de medição. O valor médio do pénis em flacidez foi de 9.7 cm, e o pénis em erecção de 15.64 cm. Pela primeira vez ficou definido o critério de medição: "entre o bordo anterior da sínfise púbica, na base do pénis, ao longo da sua face dorsal até à extremidade da glande".
Masters e Johnson4 procederam também a um estudo morfométrico do pénis, que incluiu uma amostra de apenas 80 homens. Os valores encontrados foram muito próximos dos reconhecidos por Kinsey. A metodologia foi também semelhante, tendo a medição do pénis sido igualmente auto-avaliada.
Em 1975, os pediatras Feldman e Smith5 procederam a um estudo sobre a dimensão peniana desde o nascimento até ao início da puberdade. Os resultados desse estudo ainda hoje são a referência para acompanhar o desenvolvimento peniano das crianças e diagnosticar precocemente o micropénis (ver Quadro 1).
Na década de 1980, muito poucos estudos foram realizados. Mas quarenta anos depois do estudo de Kinsey, uma dupla de investigadores (Jamison e Gebhart6), com uma amostra comunitária superior a 2700 indivíduos e critérios rigorosos de avaliação, reproduzindo o estudo original do Instituto Kinsey, revelando valores médios ligeiramente superiores àquele. As medições também eram todas auto-avaliadas. De novidade, a primeira avaliação do perímetro peniano, que revelou uma dimensão média de 9.53 cm em flacidez.
O interesse pelas características morfométricas penianas ressurgiu na década de 1990, com diversos estudos, quase todos norte-americanos. Com a descoberta dos agentes vasoactivos de administração intracavernosa, foi possível começar a avaliar a dimensão do pénis erecto. Contudo, por dificuldade em recrutar voluntários saudáveis, as populações estudadas foram quase sempre clínicas, geralmente no decurso de estudos de disfunção eréctil.
Uma das excepções foi o estudo de Bondil et al7, que utilizou uma população constituída por doentes sem disfunção eréctil, observados num centro de saúde, no decorrer de uma consulta de medicina geral. Os avaliadores eram clínicos gerais, previamente instruídos com rigorosos critérios de medição. Foi medido o comprimento do pénis em flacidez e em estiramento, não sendo utilizada qualquer indução farmacológica da erecção.
Wessels e Lue8, em 1996, procederam pela primeira vez a um estudo em que foi avaliado simultaneamente o pénis estirado e o pénis em erecção fármaco-desencadeada. Utilizaram uma amostra de 80 indivíduos de raça branca, com idade entre 21 e 82 anos (média 54 anos), todos com queixas de disfunção eréctil. O estudo é particularmente interessante porque os valores do pénis estirado (média 12.89 cm), comparados com os valores do pénis erecto (média 12.45 cm), mostraram o elevado coeficiente de correlação de 1.03 (p < 0.001), ou seja, demonstrou-se a validade das medições do pénis em estiramento.
Em 1998, um estudo brasileiro9 de grande dimensão (n = 2048) estudou as dimensões em flacidez e após erecção fármaco-induzida. Os valores encontrados revelaram valores médios de 9.2 cm para o comprimento em flacidez e 14.8 cm em erecção. Mas todos os indivíduos observados também apresentavam queixas de disfunção eréctil.
Aproveitando as potencialidades da Internet, existe um estudo realizado com uma metodologia completamente diferente dos anteriores. Trata-se dos resultados do "Definitive Penis Size Survey" (1999), um estudo estatístico feito a partir de um questionário publicado na internet, coordenado por Richard Edwards10. As medições são autoavaliadas pelos próprios homens, depois de instruídos do modo com proceder, e os resultados enviados electronicamente. Apesar dos óbvios erros que um estudo com estas características pode induzir, a dimensão do trabalho e o tratamento estatístico a que os dados foram submetidos não podem deixar de ser considerados. Os resultados são especialmente curiosos, revelando os valores mais baixo do pénis em flacidez (média 8.63 cm) e, ao mesmo tempo, os valores mais elevados do pénis em erecção (média 16.15 cm). Como seria de esperar os valores dos desvio-padrão são enormes, reveladores das assimetrias que induz um estudo com estas características.
Em 2001, um estudo espanhol multicêntrico, organizado pela Associação Espanhola de Andrologia1, avaliou 582 homens entre 22 e 75 anos (média 52.9 anos), que procuraram ajuda médica por disfunção eréctil. Todos fizeram alprostadil intracavernoso e só foram contabilizados os que tiveram boa resposta eréctil. O comprimento médio em flacidez foi de 8.75 cm e em erecção de 13.58 cm.
AMOSTRA E MÉTODO
Trata-se de uma amostra não clínica, constituída por 498 homens aleatoriamente seleccionados de entre a população de jovens adultos que é submetida à inspecção militar. A sua idade variava entre 18 e 25 anos (média 20.26, dp = 1.65), havendo 95% de raça branca, 3.8% de raça negra e 1.2% de mestiços.
A todos foram avaliadas as seguintes variáveis: altura, peso, comprimento do pénis flácido, perímetro do pénis flácido e comprimento em máximo estiramento.
Sabendo-se da influência da hora do dia e da temperatura ambiente na dimensão dos genitais, todos foram observados de manhã, entre as 8.30 horas e as 12.30 horas, comprovando-se que a temperatura da sala nunca foi inferior a 22 graus nem superior a 25 graus. O comprimento do pénis foi sempre medido "entre o bordo anterior da sínfise púbica, na base do pénis, ao longo da sua face dorsal até à extremidade da glande", conforme recomendado por Kinsey3. Previamente à medição procedeu-se sempre a cerca de 3-5 segundos o estiramento do pénis, para diminuir a contracção miocavernosa resultante de eventual efeito alfa-adrenérgico da ansiedade. Depois de medido o comprimento do pénis flácido, procedemos à medição do seu perímetro, sempre a nível do terço médio do corpo do pénis.
Na impossibilidade de objectivamente ser medido o comprimento do pénis em erecção por ser inviável, numa população não clínica, procedermos a indução eréctil com drogas vaso-activas, utilizámos o artifício de medir o pénis em estiramento máximo, conforme a técnica aconselhada por Schonfeld e Beebe2 e de fiabilidade confirmada estatisticamente por Wessells e Lue11. Para, na nossa amostra, avaliarmos o coeficiente de correlação das duas medidas e, portanto, o grau de validade da medição do pénis em estiramento como preditora da medição do comprimento do pénis erecto, inquirimos a totalidade dos indivíduos se sabiam quanto média o seu pénis em erecção, para correlação de resultados.
ANALISE ESTATISTICA
Procedemos à análise descritiva de cada uma das variáveis. Tratando-se de variáveis intervalares, avaliámos a frequência simples, a média, a moda, o desvio padrão, o enviesamento (skewness), o achatamento (kurtosis) e os percentis 5, 10, 25, 50, 75, 90 e 95. Procedemos também à determinação do coeficiente de Pearson, a fim de avaliar a força de associação entre variáveis, considerando-se que um valor absoluto próximo de 1 é indicativo de estreita relação entre elas.
RESULTADOS
Os resultados encontram-se resumidos no Quadro 2. O peso médio dos indivíduos da amostra foi de 69,78 Kg (dp = 12.53, mín = 43.0, máx = 134.0). A altura média foi de 174 cm (dp = 6.4, mín = 151, max = 201). A dimensão do pénis em flacidez e em estiramento, ilustrada na fig. 1, apresenta-se com distribuição bastante regular. O comprimento médio em flacidez foi de 9.85 cm (dp = 1.83, mín = 5.5, máx = 14.2), com um perímetro médio de 9.39 cm (dp = 1.04, mín = 6.5, máx = 13.0). O valor médio do comprimento em estiramento foi de 15.14 cm (dp = 2.11, mín = 9.0, máx = 21.0).
Figura 1. Comprimento do pénis em flacidez e em erecçao.
Cento e quarenta e dois dos observados (28.5%) informaram-nos já ter medido o comprimento do pénis erecto. O valor médio dessa medição, auto-avaliada, foi de 15.85 cm (n = 142, dp = 2.11, mín = 10.0, máx = 22.0).
Existindo alguns resultados contraditórios no que se refere a variações morfométricas penianas relacionadas com a raça, altura e peso dos homens, procedemos à análise desses sub-grupos da nossa amostra (Quadro 3).
A análise das dimensões penianas dos homens de raça negra revelou valores superiores à média da amostra: o comprimento em flacidez foi de 11.90 cm (dp = 1.69, mín = 7.5, máx = 14.2), o perímetro em flacidez de 10.09 cm (dp = 1.06, mín = 8.0, máx = 12.0) e o comprimento em estiramento foi de 17.64 cm (dp = 1.76, mín = 13.5, máx = 21.0).
Para avaliação dos valores morfométricos relacionados com a estatura, definimos dois grupos: os homens baixos, com altura inferior a um desvio-padrão em relação à média; os homens altos, com uma altura superior a um desvio-padrão em relação à média. A avaliação dos valores morfométricos relacionados com o peso seguiu os mesmos critérios: os homens magros eram os que tinham peso inferior a um desvio-padrão em relação à média; os homens gordos o que tinham um peso superior a um desvio-padrão em relação à média.
Os valores encontrados foram os seguintes: os homens mais baixos possuíam o comprimento peniano em flacidez de 9.75 cm (dp = 1.93, mín = 6.0, máx = 13.5), o perímetro em flacidez de 9.15 cm (dp = 1.02, mín = 6.5, máx = 11.5) e o comprimento em estiramento de 14.62 cm (dp = 2.12, mín = 10.0, máx = 19.0); os homens mais altos apresentaram o comprimento em flacidez de 10.04 cm (dp = 1.77, mín = 6.0, máx = 13.5), o perímetro em flacidez de 9.63 cm (dp = 1.18, mín = 7.0, máx = 12.0) e o comprimento em estiramento de 15.39 cm (dp = 2.37, mín = 9.0, máx = 21.0).
Em relação ao peso, as dimensões dos pénis dos homens mais gordos revelaram o comprimento em flacidez de 8.42 cm (dp = 1.82, mín = 5.5, máx = 13.0), o perímetro em flacidez de 8.84 cm (dp = 1.17, mín = 6.5, máx = 12.0) e o comprimento em estiramento de 13.24 cm (dp = 2.37, mín = 9.0, máx = 19.0), enquanto que os homens mais magros revelaram dimensões significativamente maiores, com o comprimento em flacidez de 10.08 cm (dp = 1.55, mín = 7.2, máx = 13.0), o perímetro em flacidez de 9.39 cm (dp = 0.80, mín = 7.6, máx = 11.5) e o comprimento em estiramento de 15.39 cm (dp = 2.05, mín = 10.5, máx = 21.0).
Foi bastante elevado o coeficiente de correlação entre o comprimento em flacidez e em estiramento (0.82; p < 0.001). Entre o comprimento e o perímetro em flacidez o coeficiente de correlação foi de 0.66 (p < 0.001). Não se encontrou correlação entre altura dos indivíduos e as dimensões penianas, excepto quanto ao perímetro peniano, em que este existia, embora bastante baixa (0.14; p < 0.001). Houve correlação significativa, embora também pouco elevada, entre o peso e todos os parâmetros morfométricos penianos: comprimento em flacidez 0.26 (p < 0.001); perímetro em flacidez 0.14 (p < 0.002); estiramento 0.28 (p < 0.001); erecção 0.28 (p < 0.001). Finalmente, houve correlação significativa entre a raça e todos os parâmetros morfométricos penianos: comprimento em flacidez 0.234 (p < 0.001); perímetro em flacidez 0.152 (p < 0.001); estiramento 0.252 (p < 0.001); erecção 0.220 (p < 0.009).
Um dos coeficiente de correlação mais elevados foi encontrado entre a avaliação do pénis estirado e do pénis erecto auto-avaliado, com 0.91 (p < 0.001). As diferenças entre as duas avaliações revelaram um valor médio de 7mm, o que indica a nossa medição em estiramento foi um pouco inferior à estimativa dos indivíduos relativas à dimensão do seu pénis erecto, mas suficiente para concluirmos pela validade da medição do pénis em estiramento como elemento preditor do comprimento do pénis em erecção.
DISCUSSÃO
No Quadro 4 estão resumidos os resultados dos vários estudos sobre dimensão peniana que conseguimos referenciar, desde 1899 até à actualidade. Incluímos, na última linha os nossos resultados. Podemos então observar melhor a existência de diferenças significativas entre os vários estudos. Acreditamos que algumas diferenças observadas sejam atribuíveis a diferenças metodológicas e de selecção de amostras, problema vulgar nos estudos antropomórficos.
Apesar da semelhança metodológica do nosso estudo com alguns dos outros estudos publicados, as amostras não são verdadeiramente comparáveis, ou por não abrangerem universos comunitários, ou por as medições não terem sido feitas por um único avaliador. De facto, antes de 1980, quando ainda não tinham sido descobertos os agentes vasoactivos intracavernosos, os estudos eram comunitários mas as medições eram quase sempre realizadas pelos próprios indivíduos da amostra. Depois da década de 1980, a grande maioria dos estudos deixou de ser feito por auto-avaliação (excepto o questionário na Internet), mas passou a ser realizado em populações clínicas, geralmente com queixas de disfunção eréctil, factor que não pode ser negligenciado.
O estudo que, do ponto de vista metodológico, mais se aproxima ao nosso, é o de Bondil et al7, que utilizou uma população comunitária, embora não totalmente representativa, e que mediu o comprimento do pénis em flacidez e em estiramento. Difere essencialmente por não ter medido o perímetro peniano e por terem sido utilizados vários avaliadores, e não apenas um.
Se compararmos os nossos resultados com os dos outros investigadores, descobrimos que os valores por nós encontrados (comprimento em flacidez 9.86 cm; em estiramento 15.85 cm) são muito semelhantes aos descritos por Kinsey3 (comprimento em flacidez de 9.70 cm; em erecção 15.64 cm) e Jamison e Gebhart6 (comprimento em flacidez de 9.80 cm; em erecção 15.77 cm). Os valores de Bondil7 que, como dissemos, é o estudo que metodologicamente mais se aproxima do nosso, são ligeiramente maiores do que os por nós encontrados (comprimento em flacidez 10.70 cm; em estiramento 16.74 cm). Com excepção do estudo da Internet, todos os outros estudos apresentam valores morfométricos menores.
De realçar que os valores morfométricos mais baixos1,8,9,12 são sempre encontrados quando as amostras correspondem a populações com queixas de disfunção eréctil. Contudo, essa suspeita é contestada por alguns autores, nomeadamente por De Goes et al13, que afirma não ter encontrado qualquer correlação entre a extensibilidade do pénis e o grau de fibrose do músculo liso cavernoso. É-nos difícil aceitar esses resultados, quando já vimos centenas de doentes com disfunção eréctil orgânica, nomeadamente de etiologia diabética e neurológica, que inequivocamente referem notar diminuição do tamanho do seu pénis.
Vários motivos são frequentemente apresentados para explicar diferenças individuais da dimensão peniana, nomeadamente motivos relacionados com a idade, a raça, a altura e o peso dos homens.
Em relação à idade, nenhum estudo conseguiu até hoje demonstrar a existência de uma correlação entre o tamanho do pénis e a idade. O estudo de Wessels e Lue9 pesquisou especificamente essa hipótese, não tendo encontrado qualquer diferença estatística quando comparados os grupos etários. No nosso estudo essa correlação não pode ser pesquisada atendendo à homogeneidade etária da amostra, entre 18 e 25 anos. A nossa experiência clinica, contudo, faz-nos ter a convicção que, de facto, a dimensão do pénis não tende a diminuir com a idade, a não ser que exista disfunção eréctil orgânica ou doença de Peyronie. A maioria dos homens idosos saudáveis e sexualmente activos, quando inquiridos, negam notar diminuição do pénis e alguns chegam mesmo a dizer que, a haver alguma alteração de dimensão, é no sentido desta ter aumentado. Também não nos é difícil aceitar essa hipótese, a investigar prospectivamente, por admitirmos haver algum grau de relaxamento progressivo das fibras elásticas da túnica albugínea.
Sobre a raça, embora existam algumas opiniões contraditórias, existem estudos credíveis que afirmam que os negros possuem o pénis maior do que as outras raças3,4,6. No nosso estudo, os valores médios dos indivíduos de raça negra confirmaram a existência de valores significativamente maiores aos encontrados no total da amostra, maioritariamente constituída por homens de raça branca. Confirma-se assim, para a população portuguesa, os achados daqueles investigadores e o mito popular que atribui essa característica aos homens de raça negra.
Em relação à altura e peso, vários estudos negam haver correlação dessas variáveis corporais com a dimensão peniana3,5,6. Contudo, os valores por nós determinados, confirmam existir uma correlação directa no que se refere à altura: os homens mais baixos têm o pénis mais pequeno do que os homens mais altos, contrariando, aliás, outro mito popular de que os homens mais baixos possuiriam pénis maior. Pelo contrário, os nossos resultados mostraram claramente que os homens mais gordos possuem uma dimensão peniana inferior aos homens mais magros. Poderá admitir-se que isso seja devido à presença de maior quantidade de tecido adiposo pré-púbico, que esconderá parte da base peniana. Não negando essa possibilidade, pensamos que também poderão existir alguns factores hormonais hipogonadotróficos, indutores não só a obesidade como da diminuição da dimensão do pénis.
UMA TABELA CLASSIFICATIVA DAS DIMENSÕES PENIANAS
Aplicando um critério matemático, baseados nos valores dos desvio-padrão encontrados, propomos uma tabela de aplicação clínica, definidora dos valores limites para os vários tamanhos penianos do homem adulto: pénis normal (entre 1 dp e + 1 dp), pénis pequeno (entre 1 dp e 2 dp), pénis grande (entre +1 dp e + 2 dp), micropénis (< 2 dp) e pénis muito grande (> 2 dp).
Esta ideia de definir a dimensão peniana através dos desvio-padrão já havia sido defendida por Feldman e Smith5, para as crianças, quando procuraram determinar critérios morfométricos para o diagnóstico de micropénis, definindo-o como o pénis que tem um comprimento em estiramento com mais de 2.5 dp abaixo da média, para a idade e para o desenvolvimento sexual verificados na altura da observação. Na nossa opinião, esse valor pode ser válido para o diagnóstico dos micropénis nas crianças, em que os pénis são muito pequenos, os desvios-padrão em relação à média muito reduzidos e em que existe a expectativa de aumento significativo com a explosão hormonal pubertária. Após a adolescência, período em que o pénis duplica o seu comprimento em dois ou três anos, o critério dos 2.5 dp é demasiado exigente e matematicamente ilógico, arriscando a que se subdiagnostiquem os micropénis na idade adulta, motivo pelo qual não o adoptámos na construção da nossa tabela classificativa dos tamanhos penianos do adulto (Quadro 5).
CONCLUSÃO
Pretendemos, com este estudo morfométrico peniano, contribuir para a definição de uma norma portuguesa do tamanho do pénis, até agora inexistente. Consideramos que esses valores são importantes para o diagnóstico objectivo do micropénis e do pénis pequeno. É também útil para a avaliação criteriosa dos doentes que procuram correcção cosmética do tamanho do pénis, nomeadamente através de cirurgia, convictos que o seu pénis é anormalmente pequeno, quando ele está absolutamente dentro dos padrões de normalidade. E finalmente esperamos que a divulgação destes valores, ajude a diminuir o número desses homens preocupados com o tamanho do seu pénis.