Establecer unas recomendaciones lo más seguras posibles con respecto a la implantación de prótesis peneanas, su seguimiento tras la cirugía y manejo de las posibles complicaciones durante las diferentes fases de la pandemia por la COVID-19.
Material y métodosDiseñamos una revisión narrativa crítica de los estudios que investigan el impacto de la COVID-19 en la práctica de la urología y en la implantología de prótesis de pene. Se realizó una búsqueda exhaustiva en la base de datos MEDLINE. Se utilizaron diferentes combinaciones de las siguientes palabras clave según un protocolo de texto libre: SARS-CoV-2, COVID19, COVID Urology, COVID19 surgery, penile prostheses. Fueron incluidos trabajos en idioma inglés y español, publicados hasta septiembre de 2020.
ResultadosLa cirugía del implante de la prótesis de pene es una cirugía electiva que siempre debería diferirse para cuando se pueda hacer en máximas condiciones de seguridad. Sin embargo, este tipo de cirugía puede conllevar en ocasiones complicaciones que deben resolverse de manera urgente, o preferente incluso dentro de la situación de pandemia por la COVID-19.
ConclusionesEn la situación actual es importante desarrollar estrategias compartidas para evitar el daño colateral potencial de la pandemia de COVID-19 para nuestros pacientes. En el caso de la cirugía de la prótesis de pene ha de primar la seguridad del paciente, posponiéndola para evitar riesgos innecesarios o minimizando estos riesgos con todas las medidas necesarias.
To provide recommendations regarding surgery, follow-up, and management of possible complications related to penile prostheses implantation, during the COVID-19 pandemic.
Material and methodsWe designed a critical narrative review of the studies investigating the impact of COVID-19 on urology practice and on penile prosthetic implantology. A comprehensive search in the MEDLINE database was performed. Different combinations of the following keywords were used according to a free-text protocol:: “SARS-CoV-2”, “COVID19“, “COVID Urology”, “COVID19 surgery”, “penile prostheses”. Papers in English and Spanish language, published until September 2020 were included in the review.
ResultsPenile prosthesis implantation is an elective surgery which should always be deferred when it cannot be performed in maximum safety conditions. However, it may lead to complications wich must be resolved urgently even within the COVID-19 Era.
ConclusionsCurrently, it is mandatory to develop shared strategies to avoid potential COVID-19-related complications for surgical patients. Penile prosthesis implantation should be deferred to avoid unnecessary risks and all preventive measures should be taken to minimize the risks in the event of non-delayable surgery.
A finales de diciembre de 2019 se identificó una neumonía de etiología desconocida en la ciudad de Wuhan (provincia de Hubei, China)1. El 7 de enero 2020 los científicos chinos pudieron identificar su origen tras aislar y realizar secuenciación del genoma del coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2) que se entregó a la OMS el 12 de enero de 20202.
El virus se extendió rápidamente por todo el mundo, afectando a numerosos países y declarándose el estado de pandemia mundial. A partir del 24 de mayo de 2020 el número global de pacientes con COVID-19 había aumentado dramáticamente hasta 5.206.614 casos confirmados con 337.736 muertes relacionadas con la COVID-19. Concretamente en esa misma fecha en España los casos ascienden a 235.290 con 28.678 muertes, siendo este uno de los países que antes y con más dureza se vio afectado por la pandemia en Europa3.
Mientras que la mayoría de las personas con COVID-19 muestran solo cuadros leves sin complicaciones, un 15-20% de los casos experimenta enfermedad grave, ocasionando un síndrome de distrés respiratorio agudo que necesita hospitalización y oxígeno, y hasta el 5-10% pueden requerir ingreso en una unidad de cuidados intensivos3.
La pandemia por la COVID-19 supone posiblemente el mayor desafío que enfrenta la atención médica y los sistemas de salud en todo el mundo en la era moderna. La mayoría de los países han reaccionado confinando o limitando los movimientos de su población y frenando su actividad económica para minimizar la capacidad del virus de propagarse4. Estas medidas también han afectado a nuestra actividad diaria como sanitarios en el manejo de las enfermedades no directamente relacionadas con la infección, al verse reducidos los recursos sanitarios personales y materiales que han sido destinados a la lucha contra la pandemia, y los cambios establecidos en los protocolos asistenciales con la finalidad de disminuir el número de contagios hospitalarios. Por todo esto la urología, y en concreto la andrología5, como otras especialidades, ha ido adaptándose según la fase de la pandemia, posponiendo muchos procedimientos electivos y atendiendo preferentemente aquellos considerados prioritarios, lo que se tradujo en la cancelación de una gran cantidad de cirugías, así como de servicios ambulatorios6–8.
Este documento establece una serie de recomendaciones sobre el implante de prótesis de pene proponiendo tiempo de cirugía, modo de seguimiento y manejo de las complicaciones de los pacientes postoperados, para adecuarlo a las necesidades impuestas por los acontecimientos recientes, con el fin de facilitar la actuación de los profesionales implicados en este nuevo escenario.
Material y métodosEl documento se basa en la escasa evidencia en la literatura sobre SARS-CoV-2 y la experiencia de los autores en el manejo de la COVID-19 en sus instituciones. Expertos en andrología y urología reconstructiva de distintas comunidades autónomas de España fueron contactados para diseñar una estrategia para reorganizar la actividad quirúrgica del implante de la prótesis de pene, así como el seguimiento del paciente postoperado y el manejo de sus complicaciones.
Se realizó una búsqueda web y en PubMed utilizando las palabras clave SARS-CoV-2, COVID-19, COVID Urology, COVID19 surgery y penile prostheses. Se realizó una revisión narrativa de la literatura hasta el día 5 de septiembre de 2020 incluyendo solo artículos y documentos escritos en lengua española e inglesa.
Se ha utilizado una técnica de grupo nominal modificada debido a las restricciones extraordinarias de reunión y movilidad durante la pandemia COVID. Esta técnica es una variación estructurada de una discusión en pequeños grupos, que facilita el análisis de problemas y situaciones en general, y la obtención del consenso. Hace posible alcanzar resultados concretos en poco tiempo. El primer firmante realizó el primer borrador con las medidas adoptadas y la estrategia a seguir durante la evolución de la pandemia por la COVID-19.
Se remitió la propuesta al resto de autores, con el fin de unificar criterios y experiencias para llegar a un rápido consenso sobre la importancia relativa de las distintas actividades, problemas y soluciones. Se realizó una versión definitiva, aprobada por todos los autores, el día 25 de mayo de 2020.
ResultadosA continuación se presentan una serie de recomendaciones para el tratamiento quirúrgico y seguimiento de los pacientes con prótesis de pene en tiempos de pandemia por coronavirus SARS-CoV-2.
Cirugía de implante de prótesis de pene- -
Ingreso del paciente, si es posible, la misma mañana de la cirugía para acortar la estancia hospitalaria.
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Elegir la técnica quirúrgica que asocie menor estancia hospitalaria y menos complicaciones, y seleccionar técnicas mínimamente invasivas.
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Siempre que se pueda se debe evitar la anestesia general, en el caso del implante de prótesis de pene la anestesia epidural o el bloqueo regional son opciones válidas y preferibles.
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Es preferible, de cara a una menor estancia hospitalaria, realizar el procedimiento como una cirugía menor ambulatoria.
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Realizar diagnóstico de PCR para la COVID-19 previo a la cirugía.
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La cirugía de prótesis de pene no suele ser una urgencia quirúrgica, por lo que, en casos de alerta sanitaria la indicación es demorarla. Estaría indicado en fase i (normal).
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Sin embargo, se considera cirugía urgente o preferente en pacientes con complicaciones posquirúrgicas graves que precisen corrección quirúrgica (infecciones, isquemia y extrusión).
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Deben utilizarse las medidas de prevención de contagio durante la cirugía portando en caso de ser necesario los adecuados equipos de protección individual.
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Se debe reducir al mínimo el personal en contacto con el paciente.
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Priorizar aquellos pacientes con menores factores de riesgo para tener complicaciones o infectarse por la pandemia.
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Minimizar la estancia en el hospital fomentando el alta temprana en menos de 24horas y el control ambulatorio.
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Realizar protocolos de seguimiento estandarizados a los pacientes postoperados.
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Fomentar unas medidas de manejo homogéneas entre distintos niveles asistenciales (hospitalización, consulta y curas con enfermería) para minimizar las visitas y las complicaciones y optimizar resultados.
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En caso de urgencia sanitaria plantear la utilización de método de comunicación entre atención primaria y urología usando historia clínica electrónica u otros métodos para minimizar el desplazamiento de los pacientes.
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Promover el uso de la teleconsulta, especialmente en el seguimiento de los pacientes.
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Promover la utilización de la receta electrónica.
El implante de una prótesis de pene constituye el último escalón terapéutico en el tratamiento de la disfunción eréctil, aunque existen situaciones determinadas en que esta cirugía puede ser el tratamiento primario de elección (p. ej. priapismo refractario y evolucionado o disfunción eréctil asociada a deformidad grave del pene por enfermedad de Peyronie)9.
No se modifican las indicaciones quirúrgicas previas a la pandemia por la COVID-19. No obstante, debemos tener en cuenta que, dado el carácter electivo de esta cirugía, en tiempos de pandemia solo se realizaría en los escenarios de fase i (normal), ya que en los escenarios de fase ii, iii, iv y v (alerta leve, moderada, grave y emergencia) (tabla 1) tan solo estarían indicadas las cirugías oncológicas y las preferentes, urgentes o emergentes5,10,11.
Escenarios/fases de la pandemia por Coronavirus SARS CoV-2 y cirugía
| Escenarios/fases | I(casi normal) | II(alerta leve) | III(alerta media) | IV(alerta alta) | V(emergencia) |
|---|---|---|---|---|---|
| % de pacientes COVID hospitalizados y en UCI | <5% | 5-25% | 25-50% | 50-75% | >75% |
| Triage en urgencias | No | Sí(pacientes con síntomas respiratorios vs. otros) | |||
| Recursos | No impacto | No impacto, pero recursos reservados dada la alerta de la pandemia | Impacto en recursos, con plantas de hospitalización y camas de UCI reservadas para la pandemia | Impacto en recursos y en profesionales de la salud | Impacto significativo con camas limitadas de UCI y de recursos de soporte ventilatorio |
| Actividad quirúrgica | Normal | Urgencias oncológicas (si la escalada es ascendente, considerar acciones de la fase iii)Benignos preferentes (solo considerar si nos encontramos en fase de desescalada) | Urgencias oncológicas (- Si<3 meses compromete la supervivencia- No opción de neoadyuvancia como alternativa- No necesidad de estancia prolongada en UCI) | Urgencias | Urgencias no diferibles, y tras un triaje preoperatorio basado en el comité de ética |
Se priorizarán aquellos pacientes con menores comorbilidades y factores de riesgo quirúrgicos para evitar hospitalizaciones prologadas, y también con menor riesgo de padecer una sintomatología grave en el caso de infectarse de SARS-CoV-2 (pacientes menores de 65 años, sin enfermedades crónicas cardiacas ni pulmonares, no fumadores, no diabéticos e inmunocompetentes)12.
Cirugía de las complicaciones postquirúrgicasLa estandarización de la técnica quirúrgica en los implantes de prótesis de pene y las mejoras en los dispositivos han reducido las tasas de complicaciones por todas las causas a menos del 5%. Aunque la mayoría suelen ser leves y se pueden resolver con tratamiento conservador, sin necesidad de pasar de nuevo por quirófano, existen complicaciones y pueden afectar en gran medida la morbilidad y la calidad de vida de los pacientes, y que precisen de cirugía urgente para ser resueltas adecuadamente13.
Las diferentes intervenciones quirúrgicas relacionadas con el implante o las complicaciones de la prótesis de pene quedan agrupadas en la tabla 2.
Clasificación de la cirugía de prótesis de pene (PP) en la pandemia por la COVID-19
| Emergencia | <1h | Shock séptico o hemorrágico relacionado con el implante de PP |
| Urgencia | <24h | Infección de la herida quirúrgica o infección/absceso del dispositivo que condiciona sepsisHemorragia posquirúrgica sin criterios de shockIsquemia de glande grave o refractaria a medidas conservadoras |
| Urgente electiva (alta prioridad) | <4semanas | Drenaje quirúrgico de hematoma de gran tamaño o con datos de complicación (sobreinfección, dolor importante)Retirada de PP infectadaRetirada de PP en casos de erosión uretralRetirada de PP en casos de extrusiónCirugía para recolocar el reservorio en caso de herniación acompañada con dolor mantenidoColocación de PP en casos de priapismo refractario a maniobras conservadoras o de larga evolución |
| Electiva (prioridad intermedia) | 1-3meses | Cirugía para recolocar la bomba en casos que quede poco accesible o genere molestias (por ejemplo, al sentarse)Cirugía para recolocar el reservorio en caso de herniación no complicada y defecto estético.Recambio tras rotura de la PPCorrección del glande hipermóvil o Floppy glandsRetirada de PP por neuralgia o dolor persistente incapacitante |
| Diferible (baja prioridad) | >3 meses | - Colocación de PP de forma electiva- Retirada de PP por neuralgia o dolor persistente leve |
En caso de precisarse la cirugía para resolver las complicaciones, de prioridad intermedia o de baja prioridad, solo se llevará cabo en caso de que el paciente sea negativo para la SARS-CoV-2, y nunca si este es positivo o sospechoso para la infección. El paciente ingresará en planta no COVID con la intención de evitar el contagio durante su estancia hospitalaria.
Para ello se considerarán pacientes negativos para SARS-CoV-2 los que reúnan todas estas condiciones:
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Ausencia de clínica compatible con infección por SARS-CoV-2 en los últimos 14 días.
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No haber presentado contacto estrecho con una persona con diagnóstico de COVID-19 en los últimos 14 días.
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PCR para SARS-CoV-2 negativa en las últimas 72horas.
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Resultados de pruebas complementarias no sospechosos de infección por SARS-CoV-214.
No obstante, existirán casos en los que habrá que realizar cirugía urgente15. Esto puede ser debido fundamentalmente13,16:
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Hemorragia posquirúrgica anemizante especialmente en pacientes anticoagulados/antiagregados.
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Infección posquirúrgica (1-4%) que condicione sepsis, teniendo mayor riesgo aquellos pacientes diábéticos o inmunodeprimidos.
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Isquemia de glande (<1%) que condicione una extensa y rápida necrosis y/o aquella refractaria a tratamientos conservadores (cámara hiperbárica, inhibidores de la 5-fosfodiesterasa y calor local).
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Riesgo de extrusión (1-6%) de los cilindros de la prótesis, que puede afectar los cuerpos laterales distales, la uretra, el glande y otras estructuras cercanas. En el caso de erosión más infección o erosión uretral se debe explantar todo el dispositivo.
En dichos casos se recomienda esperar a la confirmación de ausencia de infección por coronavirus SARS-CoV-2 mediante PCR de exudado nasofaríngeo. En caso de que la estabilidad hemodinámica del paciente no lo permita, y si el paciente es en ese momento sospechoso o positivo para coronavirus, la cirugía debe llevarse a cabo en un quirófano con medidas excepcionales entre las que se incluyen7:
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El personal de quirófano debe reducirse al mínimo e imprescindible.
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Todo el personal debe portar equipos de protección individual.
Finalmente, se ha descubierto ARN de SARS-CoV-2 en muestras de orina, sin embargo, carecemos de evidencia sobre su posible transmisión a través de este fluido. Por ello, se recomienda por el momento una actitud expectante a este respecto, manteniendo todas las medidas de seguridad mencionadas en caso de contacto con la orina de un paciente positivo para coronavirus, ya sea en las maniobras de puesta o retirada de la sonda o durante una intervención quirúrgica17.
Seguimiento del paciente postoperadoIndependientemente de la fase de la pandemia en la que nos encontremos es deseable acortar la estancia hospitalaria todo lo que sea posible. Se intentará tras las cirugías sin complicaciones dar el alta al paciente antes de 24horas.
Para favorecer el alta temprana sería conveniente evitar la colocación de drenajes. El uso de un vendaje postoperatorio tipo mummy wrap18 nos ofrece una gran ventaja, previniendo la formación de hematomas sin necesidad de drenajes, por lo que lo consideramos de elección.
Si el paciente precisa de tratamiento antibiótico intravenoso y está estable, y con la fiebre controlada, se preferirá la administración diaria ambulante del mismo en hospitales de día para evitar el tiempo de exposición y el riesgo que conllevaría un ingreso.
La primera cura tras el implante de prótesis de pene (1-3 días) ha de realizarse en la consulta del urólogo para descartar complicaciones tempranas. Si no presenta complicaciones podemos diferir la siguiente visita a 3-4 semanas después cuando, si es posible, entrenaremos al paciente en el manejo de la misma. Estas visitas han de realizarse en ausencia de acompañantes y favoreciendo que el paciente espere lo menos posible a ser atendido7.
Gracias al uso de la telemedicina podemos tener la capacidad de establecer una comunicación no presencial con el paciente (vídeo-visitas, e-Consultas de pacientes, seguimientos telefónicos). Implementar este tipo de tecnología requiere una infraestructura de sistema de registro médico electrónico, plataformas audiovisuales, tecnología de información institucional, inversión en hardware, capacitación de proveedores y personal, formación de pacientes, la participación de los pacientes y los cuidadores y la integración de la codificación19.
Aunque en muchos casos aún no hemos podido perfeccionar esta herramienta en el seguimiento del paciente tras la cirugía de prótesis de pene, la deberíamos tener en cuenta, ya que nos permite seguir en contacto y detectar posibles complicaciones o situaciones de alarma de forma temprana sin exponer al paciente a numerosas visitas, minimizando el riesgo de contagio20.
ConclusionesLa pandemia por coronavirus SARS-CoV-2 supone un escenario sin precedente en la medicina moderna. La cirugía del implante de la prótesis de pene es electiva y debe diferirse hasta la fase i de la pandemia. Sin embargo, algunas complicaciones relacionadas con la prótesis de pene requieren cirugía urgente. Se debe minimizar el riego de contagio del paciente en el seguimiento, minimizando su presencia en el hospital y haciendo uso de la telemedicina.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses