INTRODUCCIÓN
Los problemas agrupados como "síntomas del tracto urinario inferior" (low urinary tract symptoms [LUTS]) incluyen síntomas debidos a hiperplasia prostática benigna (HBP), la incontinencia urinaria (IU), la prostatitis aguda y crónica y, finalmente, la vejiga hiperactiva1.
Los LUTS suponen uno de los problemas más frecuentes en varones y mujeres a partir de los 50 años; afectan a la calidad de vida y, por tanto, deberían ser una de las primeras causas de consulta por patología urológica en atención primaria. Sin embargo, su diagnóstico y tratamiento se encuentran infraestimados en atención primaria, entre otros motivos porque los elementos diagnósticos usados en la práctica clínica habitual no parecen estar en consonancia con las recomendaciones propuestas por los consensos internacionales2.
Algunos estudios nos muestran la asociación de LUTS con varios aspectos de las disfunciones sexuales3, especialmente los síntomas de llenado relacionados con incontinencia, y otros muestran la alta prevalencia entre la disfunción eréctil y la reducción eyaculatoria en pacientes con LUTS4. Además, estudios como el Multinational Survey of the Aging Male (MSAM-7)5, realizado en 7 países, entre ellos España, evalúan la relación entre los LUTS y la función sexual, en que el 49% de los participantes manifestaron la existencia de disfunción eréctil y el 46% describió alteraciones en la eyaculación.
Se ha demostrado que hay una estrecha relación entre la gravedad de los síntomas urinarios y la disfunción sexual, de forma que cuanto más graves son los LUTS mayor es también la incidencia de disfunción sexual6. Asimismo, numerosos estudios revelan que la relación entre LUTS y disfunción sexual es independiente de la edad7,8.
Cerca del 75% de los varones con más de 50 años presentan LUTS9. Datos recientes estiman que la prevalencia de HBP, definida por la puntuación del International Prostate Symptom Score (I-PSS) mayor de 7, flujo urinario máximo inferior a 15 ml/s y tamaño prostático mayor de 30 g en varones españoles mayores de 40 años se ha estimado en el 11,77%10, y de más del 30% en mayores de 65 años.
Una gran mayoría de los pacientes con HBP considera la función sexual como uno de los factores más importantes relacionados con su calidad de vida11,12. Por ello, esta variable tiene cada vez más relevancia en la toma de decisiones sobre el tratamiento y en la evaluación del resultado de una intervención terapéutica. De hecho, la adherencia terapéutica de muchos de estos pacientes que abandonan o no siguen las pautas aconsejadas deja de ser efectiva precisamente por los efectos secundarios que tienen algunos de estos fármacos sobre su función sexual13,14.
Por otro lado, la prevalencia de la incontinencia urinaria es difícil de precisar y varía considerablemente en función de los estudios epidemiológicos de un 2 a un 55%, debido fundamentalmente a la diferencia de criterios utilizados. En general, afecta más a las mujeres que a los varones, sobre todo a posmenopáusicas15, y su prevalencia aumenta con la edad; los pacientes ancianos son los que más la presentan (40%)16. La incontinencia de esfuerzo es la más frecuente en mujeres jóvenes y al aumentar la edad se incrementa la incontinencia de urgencia17, y la incontinencia mixta pasa a ser el tipo más frecuente en las personas mayores18. En ambos sexos suele verse influenciada por la presencia de diabetes, patología neurológica (accidente cerebrovascular [ACV], enfermedad de Parkinson, demencia, hidrocefalia y tumores), intervenciones en zona pélvica o abdominal, utilización de algún tipo de fármaco (medicaciones neuropsiquiátricas, betaestimulantes, bloqueadores alfa), fecalomas, imposibilidad de movilización oportuna y radioterapia19.
La IU tiene un efecto notable en la calidad de vida de los individuos afectados, de forma que el 60% se sienten avergonzados o preocupados por sus síntomas20. Un 60% de las mujeres afectadas evita alejarse de sus hogares, un 45% no utiliza transporte público y un 50% rechaza la actividad sexual y tiene mayor predisposición a problemas emocionales y aislamiento social21. Este tipo de problemas es lo que ha llevado al Comité Científico Internacional (París, 2002)22 a establecer entre las pruebas diagnósticas recomendables "la valoración de la calidad de vida y síntomas adicionales".
Objetivo del estudio
El objetivo principal es valorar la función sexual de los pacientes de ambos sexos con LUTS en atención primaria.
Secundariamente, se pretende analizar los motivos por los que los pacientes de ambos sexos con LUTS no consultan sus disfunciones sexuales.
MÉTODOS
Estudio epidemiológico, prospectivo y multicentrico, de pacientes de ambos sexos y de más de 50 años de edad que consultan por LUTS, utilizando la terminología de la función del tracto urinario inferior del 2003 de la ICS23, y que previamente no hayan informado acerca de problemas de disfunción sexual.
Se analiza a 97 pacientes (45 mujeres y 42 varones), seleccionados de forma sistemática y consecutiva, pertenecientes a 4 centros de salud de diferentes características demográficas: rural (6.500 habitantes), semirrural (12.000 habitantes), urbano (40.000 habitantes) y metropolitano (350.000 habitantes). El tamaño muestral se ha estimado en función de la prevalencia poblacional de LUTS y de disfunción sexual6 (95 pacientes, intervalo de confianza [IC] del 95%).
Las variables analizadas se describen a continuación.
- Sociodemográficas: edad, nivel de instrucción y estado civil.
- Estado de salud y enfermedades concomitantes.
- Síntomas clínicos definidos como de llenado (urgencia, frecuencia e incontinencia), con mucho los más frecuentes, y de vaciado (disuria y retención), fallo renal, hematuria, infección y litiasis vesical, tal y como se han analizado en estudios de prevalencia en España24. También se evalúa el International Prostate Symptom Score (I-PSS)25.
- Función sexual: mediante el índice internacional de función eréctil (IIEF)26 y de los cuestionarios específicos Male Sexual Function (MSF-4)27 y Salud Sexual y Disfunción Sexual Femenina (SyDSF-AP)28.
- Escala Visual Analógica (EVA) de la importancia de la sexualidad en su vida. (El paciente marca sobre una línea numerada de 0 a 10 la importancia de la sexualidad en su vida, donde el extremo izquierdo es ausencia de interés y el extremo derecho es el máximo interés imaginable.)
- Finalmente, se les pregunta el motivo de no consultar previamente sus problemas sexuales, si los tienen.
RESULTADOS
La edad media es de 61 años para los varones y de 58 para las mujeres, el 78,35% con pareja estable y un nivel de instrucción básico o medio (62,88%).
En cuanto a las enfermedades concomitantes, la mayoría presenta sobrepeso (índice de masa corporal [IMC] medio de 25,5); el 54,92% tiene artrosis; el 25,49% presenta diabetes mellitus tipo 2; el 35,05% fuma; el 45,09% tiene hipertensión arterial (HTA); el 15,68%, patología cardiovascular, y el 41,17%, síndrome ansioso-depresivo.
El 80,95% de los varones había consultado previamente por LUTS, frente al 60% de las mujeres.
Los síntomas por los que han consultado los pacientes se exponen en la tabla 1.
El 78,09% de los varones presentaba patología prostática, con un valor medio de IPSS de 14,6, con puntuación en las subescalas del IPSS de 3,2 para síntomas obstructivos, 7,8 para síntomas irritativos y de 3,6 para nocturia.
Salud sexual
La actividad sexual media de los pacientes es de 3,7 veces por mes para varones, frente a 2,6 en mujeres.
En relación con los varones, 32 (el 76,19%) han presentado algún tipo de disfunción sexual; la disfunción eréctil es la más frecuente (64,28%). La puntuación media del IIEF en varones ha sido de 29,4 (disfunción eréctil de gravedad media).
Respecto al MSF-4, la valoración de su vida sexual se expone en la figura 1.
Figura 1. Cuestionario Male Sexual Function (MSF-4).
En el caso de las mujeres, 38 (84,44%) presentaban algún tipo de disfunción sexual; la inhibición del deseo era la más frecuente (64,44%). La puntuación en el SyDSF-AP se muestra en la figura 2.
Figura 2. Cuestionario Salud Sexual y Disfunción Sexual Femenina (SyDSF-AP).
Los datos recogidos en la EVA sobre la importancia del sexo en la vida de los varones supone el 7,4, y es de 4,8 en la vida de las mujeres, en una puntuación del 1 al 10 (fig. 3).
Figura 3. Importancia del sexo en su vida.
Finalmente, los motivos por los que no han consultado sus disfunciones sexuales espontáneamente se exponen en la figura 4.
Figura 4. Motivos para no consultar.
DISCUSIÓN
Entendemos que el principal límite de este estudio es que los datos sólo pueden aplicarse al perfil de pacientes que ha sido analizado.
Llama la atención que aunque 8 de cada 10 varones y 6 de cada 10 mujeres habían consultado previamente por estos mismos LUTS, no se les había preguntado sobre su sexualidad.
Puede observarse que los argumentos para no haber consultado espontáneamente sobre su disfunción sexual son variados, pero uno de los motivos principales por los que no consultan es por la tendencia negativa en la preocupación por sus síntomas conforme los pacientes van envejeciendo, en la misma línea que nos muestran otros estudios29; consideran que sus alteraciones urológicas y sexológicas son consustanciales con el envejecimiento y se adaptan con resignación a esta situación. Esto aún es más llamativo en el caso de las mujeres, en quienes el interés y la practica sexual son mucho más reducidos que en el caso de los varones. Sea como fuere, esta realidad parece discordante con las mayores necesidades de atención sanitaria derivadas del incremento de la expectativa de vida de la población y las campañas de difusión que se están llevando por parte de urólogos, ginecólogos, sociedades científicas y medios de comunicación incitando a la realización de revisiones periódicas.
En el estudio puede observarse una "aparente" disparidad en relación con la frecuencia de relaciones sexuales entre varones y mujeres, explicadas en parte porque los pacientes tienen una pareja que no es la analizada en este estudio y, quizá, porque los varones puedan tener experiencias sexuales distintas a las de sus parejas.
En este estudio, como en otros, podemos observar que el vínculo entre los LUTS y la disfunción sexual en el varón está bien establecido, sobre todo para disfunción eréctil, pero también lo está la prevalencia de LUTS en pacientes con disfunción eréctil (72%) respecto a los que no la presentan (38%)30, y los receptores alfa-adrenergicos parecen ser el vínculo común entre ambos procesos, debido a sus efectos en el tono muscular liso y vascular, así como la evidencia de la existencia de receptores de la fosfodiesterasa 4, 5 y 11 en la vejiga urinaria, en la próstata y en la uretra.
En relación con las mujeres, puede observarse que la disfunción sexual predominante es la inhibición del deseo, al igual que ocurre en estudios epidemiológicos sobre disfunciones sexuales en mujeres31, y que al ajustar por los LUTS se aprecia que la incontinencia es el principal factor implicado21. Si comparamos los datos mostrados con los de estudios realizados en población general con esta misma metodología28, puede observarse una puntuación más desfavorable en todos los ítems, debido, por un lado, al efecto de los LUTS en su sexualidad y, por otro, probablemente, a que la edad media de las encuestadas es mayor en nuestro estudio.
En vista de los resultados del estudio, creemos que resulta eficaz y rentable trabajar con los pacientes de ambos sexos con LUTS para mejorar su salud y su calidad de vida. En atención primaria se dispone de los recursos y los medios técnicos para valorar a estos pacientes, con excepción de algunas técnicas especializadas que no son estrictamente necesarias para valorar el impacto sexual de los LUTS. De hecho, uno de los temas desechados en este estudio por el grupo investigador fue la conveniencia de realizar flujometría a estos pacientes, entre otros motivos porque hay evidencias de que no hay asociación del flujo urinario con síntomas sexuales32.
Finalmente, existe una gran comorbilidad en atención primaria entre los pacientes que padecen de LUTS y disfunción sexual33. En efecto, la presencia de enfermedades asociadas, especialmente cardiovasculares, como la HTA y los ACV, la diabetes, la histerectomía, la depresión y el estrés34, alertan sobre la necesidad del abordaje integral de estos pacientes35.
CONCLUSIÓN
Las disfunciones sexuales y los LUTS son problemas de salud complejos con una etiología multifactorial. Sin embargo, cuando se controlan los posibles factores de confusión, como la edad, la comorbilidad y la medicación, persiste una intensa relación entre disfunción sexual y LUTS en atención primaria, por lo que deberíamos prestar mayor atención y desarrollar estrategias de abordaje integral a este tipo de pacientes. Lo que resulta evidente es que los LUTS y la edad son los principales determinantes de disfunciones sexuales y que nuestra actitud ha de ser más activa para hacerlos aflorar en el caso de las mujeres, al considerarlos como alteraciones menos sentidas y, por tanto, desgraciadamente menos consultables.
AGRADECIMIENTOS
Queremos expresar nuestro agradecimiento a Alberto Murcia, por su insistencia en que mejoremos en el abordaje urológico, a Juanjo Parrilla, nuestro maestro en el campo ginecológico, y a Paco Cabello y Santiago Palacios por mostrarnos el camino para trabajar en la sexualidad de nuestros pacientes.
Correspondência:
Dr. J.V. Alfaro González.
Centro de Salud de Archena. Siria, s/n. 30600 Archena. Murcia.
Correo electrónico: jvalfarog@hotmail.com