La tromboflebitis aguda de la vena espermática es una dolencia de muy baja frecuencia, con afectación mayoritaria del lado izquierdo, y de etiología desconocida en la mayoría de las ocasiones. Suele ser un hallazgo inesperado en el diagnóstico diferencial del dolor testicular agudo. Se trata de un varón de 29 años con un consumo abusivo de cocaína que acude con dolor testicular agudo. Se confirma la afectación de la vena espermática derecha mediante ecografía-doppler. Se optó por manejo conservador con anticoagulación y antiinflamatorios.
La eco-doppler es la técnica con mayor especificidad y sensibilidad para diagnosticarlo, mientras que la TC puede completar su diagnóstico etiológico. El tratamiento de elección es conservador basado en la anticoagulación del paciente. Es imperativo un estudio hematológico en búsqueda de alteraciones de la coagulación.
Acute thrombophlebitis of spermatic vein is an unusual pathology involving, in most of the cases, the left side, and whose etiology remains uncertain. Most of them are found during a a differential diagnosis in acute testicular pain. We introduce the case of a 29 years old male with abusive cocaine consumption, admitted to hospital due to severe testicular pain. Doppler-ultrasound examination was undertaken, showing right spermatic vein flux alteration. Conservative management was decided and anticoagulant and non-esteroidal anti-inflammatory drugs were started.
Eco-doppler is the most specific and sensible technique for diagnosis of these cases, while TC can always confirm etiologic diagnosis. Treatment was initially conservative based on anticoagulation. Hematological study is necessary in order to determine coagulation alterations.
La tromboflebitis aguda de la vena espermática es una entidad clínica poco frecuente en la práctica habitual, existiendo escasos casos descritos en la literatura. Se han asociado diversas causas entre las que destaca la ileítis terminal, la realización de ejercicio físico intenso y la asociación con el síndrome del cascanueces. Sin embargo, en la mayoría de los casos no se identifica un factor etiológico concreto, considerándose espontáneo o idiopático.
Caso clínicoSe trata de un varón de 29 años sin alergias medicamentosas conocidas, fumador habitual y con consumo abusivo de cocaína y hachís.
Como único antecedente destaca una torsión testicular izquierda a los 8 años de edad, intervenida quirúrgicamente mediante orquidopexia.
Acude a urgencias por aparición de dolor testicular derecho de 4h de evolución. La intensidad del dolor no le permitía conciliar el sueño, presentaba febrícula y sudoración asociadas. Refería dudoso traumatismo testicular derecho 2 días antes. No presentaba signos de intoxicación aguda.
A la exploración física presentaba una tensión arterial de 142/64mmHg y una frecuencia cardiaca de 95lpm. Ambos testes en bolsa escrotal, normoposicionados. Testículo y epidídimo izquierdos sin alteraciones. El testículo derecho se encontraba aumentado de consistencia y tamaño, al igual que la cola del epidídimo ipsilateral, siendo ambos muy dolorosos a la palpación. Dudosa zona fluctuante en la cola de dicho epidídimo, con limitación a la exploración por el dolor.
Se solicitan pruebas complementarias. La analítica sanguínea revela una leucocitosis de 20.220leucocitos/μl con un 81,6% de neutrófilos, un INR de 0,96, TP de 11,4seg, APTT 31,2seg, y función renal dentro de los límites de la normalidad. El informe ecográfico describe un discreto hidrocele derecho, con área hipoecoica de aproximadamente 1cm, próxima a cola de epidídimo derecho, que podría corresponder con un hematoma traumático sin poder descartarse colección abscesificada. Se describe un aumento de la vascularización del plexo pampiniforme derecho, identificándose una vena de calibre aumentado, de aproximadamente 2,6mm, presentando en su interior contenido ecogénico (fig. 1) coincidente con la zona más dolorosa a la exploración, que condiciona un cese del flujo sanguíneo a dicho nivel (fig. 2). Estos hallazgos indican una tromboflebitis en el plexo pampiniforme derecho y una colección adyacente al polo inferior del testículo derecho (fig. 3).
Ante esta sospecha clínica se comenta el caso con el Servicio de Hematología y se inicia tratamiento anticoagulante con enoxaparina a dosis de 1mg/kg/12h y con tratamiento antiinflamatorio con dexketoprofeno 25mg/8h. Se inicia cobertura antibiótica con ceftriaxona 2g iv/24h. Como medidas generales se recomienda reposo en cama, calor local y suspensión testicular.
A las 6h el paciente experimenta mejoría del estado general, así como un descenso de la leucocitosis hasta 16.600leucocitos/μl con un 77% de neutrófilos. Es dado de alta a petición del propio paciente con tratamiento anticoagulante, antiinflamatorio y antibioterapia con cefixima oral 400mg/12h durante 10 días.
Durante el seguimiento es valorado por el Servicio de Hematología de nuestro centro que indica mantener el tratamiento anticoagulante con enoxaparina a dosis de 60mg/12h durante 3 meses con descenso de la misma a una dosis diaria tras el primer mes en caso de mejoría. Se solicitó estudio genético y de coagulación resultando ser homocigoto normal para el gen F2 (protrombina), homocigoto normal para el gen F5 (v Leiden), anticuerpos antifosfolípidos negativos y homocisteína total de 9,82 ¼mol/L (normal<13). A los 4 meses tras el diagnóstico se pierde el seguimiento tanto por parte de Urología como de Hematología.
DiscusiónLa tromboflebitis aguda del plexo pampiniforme es una entidad clínica con escasas alusiones en la literatura. Se han descrito menos de 25 casos1, de los cuales en 2 se trata de una afectación bilateral2. Son numerosas las referencias bibliográficas que explican la mayor frecuencia de afectación izquierda de esta dolencia2,3. La predilección de esta entidad por dicho lado, al igual que ocurre con los varicoceles, tendría su explicación en la diferencia anatómica que existe entre los dos plexos, ya que el plexo pampiniforme izquierdo desemboca en la vena renal izquierda, mientras que el plexo derecho desemboca directamente en la vena cava.
La mayoría de los casos descritos se producen de forma espontánea2,3. Las inflamaciones gastrointestinales, en concreto la ileítis terminal, ha sido descrita como posible etiología4,5. El síndrome del cascanueces1, consistente en la compresión de la vena renal entre la arteria mesentérica superior y la aorta, que provoca un aumento de presión en la vena renal izquierda que favorece la formación o progresión de varicocele ipsilateral, puede ser otro posible desencadenante. Los tumores renales izquierdos pueden ser causa de trombosis de la vena espermática izquierda6. La realización de ejercicio físico intenso7 y los traumatismos abdominales8 producen un aumento de la presión intraabdominal y consecuentemente un incremento de la presión venosa que favorece el desarrollo de varicoceles y trombosis asociadas. El consumo de drogas de abuso, como la cocaína entre otras, puede justificar un estado protrombótico que favorezca la aparición de este cuadro clínico. El uso de cocaína tiene como resultado una aceleración de la aterosclerosis, un aumento de los niveles plasmáticos del factor de von Willebrand y un incremento de la formación trombótica por interacción plaquetaria con dicho factor. Es imperativo un estudio hematológico en búsqueda de alteraciones de la coagulación.
Un dolor testicular agudo e intenso, acompañado de inflamación del cordón espermático que se puede extender al epidídimo y al propio testículo, representan los síntomas urgentes de esta afección. Puede asociarse con fiebre y cortejo vegetativo. En nuestro caso la febrícula asociada puede estar en relación con la propia tromboflebitis o la presencia de una posible colección abscesificada objetivada en la ecografía.
A la exploración se manifiesta con eritema y congestión venosa del hemiescroto afecto. A la palpación se puede apreciar aumento de la consistencia y tamaño del cordón espermático, elevación de la temperatura local y cambios en la posición del teste ipsilateral, que podrían confundirse con un cuadro de torsión testicular. La exploración abdominal ha de realizarse de forma sistemática y ha de descartarse la presencia de hernias inguinales3,7,9.
La producción de tromboembolismo pulmonar secundario a una trombosis de la vena espermática izquierda fue descrita por Castillo et al.10.
La ecografía-doppler es la prueba de imagen con mayor sensibilidad y especificidad9 para el diagnóstico de esta entidad, además de tratarse de una técnica barata, reproducible y no invasiva. Es importante realizarla de forma precoz tras la instauración del dolor para la exclusión de un cuadro de torsión testicular, principal entidad clínica a tener en cuenta como diagnóstico diferencial. La imagen característica de la tromboflebitis de la vena espermática es una elongación tubular, no compresible e hipoecoica de la misma, sin señal doppler en su interior (a pesar de maniobra de Valsalva). En ocasiones puede identificarse un trombo hiperecogénico endoluminal, más fácilmente detectable en el corte transversal de dicha vena.
La ampliación del estudio de imagen mediante tomografía computarizada1,5 permite valorar si la trombosis queda limitada al territorio espermático o se extiende más allá del anillo inguinal externo. De la misma forma puede ser útil en el diagnóstico etiológico de dicha afección. De forma anecdótica, en 1980 B. Coolsaet y R. Weinberg describieron 3 casos de trombosis de la vena espermática en niños, siendo demostrados con venografía, técnica prácticamente abandonada en el momento actual.
El diagnóstico diferencial desde el punto de vista clínico incluye las diferentes causas de dolor escrotal agudo, entre las que se encuentran la torsión testicular, torsión de las hidátides testiculares, epididimitis, orquitis, traumatismos testiculares e infarto idiopático testicular entre otros, así como con cuadro de hernia inguinal incarcerada, hidrocele, espermatocele, abscesos, tromboangeítis obliterante o tumores. El diagnóstico diferencial ecográfico de imágenes hipoecoicas en el testículo incluyen varicoceles y quistes intratesticulares, ectasias tubulares de la rete testis, hematomas, infecciones focales y neoplasias intratesticulares9.
Respecto al tratamiento, Yoko et al. indican que en caso de que la afectación quede localizada fuera del anillo inguinal externo (plexo pampiniforme) se podría optar por tratamiento conservador11.
El manejo de esta entidad clínica es conservador2 incluyendo el tratamiento anticoagulante (p. ej. enoxaparina o warfarina5) a dosis terapéuticas asociado con fármacos antiinflamatorios no esteroideos (dexketoprofeno), así como calor local, suspensión escrotal y reposo en cama. Se ha descrito el uso de diosmina, agente venotónico y vasoprotector, así como la oxerutina8. La asociación de antibioterapia se justifica en nuestro paciente por la presencia de leucocitosis, fiebre y el hallazgo de una colección adyacente.
El tratamiento quirúrgico queda reducido a casos en los que no se ha conseguido excluir otras dolencias mediante pruebas complementarias o si el tratamiento conservador no ha sido efectivo9 o en el caso de aparición de complicaciones10. Consistente en la escisión de la vena espermática o varicocele trombosados o ligadura de dicha vena. Martino et al. proponen realizar tratamiento quirúrgico diferido con el fin de evitar recaídas8.
En los casos en los que se asocia con trombo en el interior del anillo inguinal externo y posible extensión hacia vena renal ipsilateral se ha propuesto tratamiento quirúrgico de inicio con el fin de prevenir un cuadro de embolismo pulmonar secundario11.
Existen descritos casos de ligadura de la vena espermática por vía laparoscópica en caso de asociación del cuadro con tromboembolismo pulmonar10.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.