INTRODUCCIÓN

El síndrome de déficit de testosterona (SDT) es un cuadro clínico y bioquímico asociado a la edad avanzada y que se caracteriza por síntomas típicos y una disminución de los valores de testosterona sérica, que producirán un deterioro de la calidad de vida, afectando negativamente a varios órganos y sistemas.

Las manifestaciones clínicas más frecuentes serían las relacionadas con la esfera sexual, sobre todo la disminución de la libido y la disfunción eréctil, y en la práctica son habitualmente las que más pondrán sobre la pista de un posible SDT, si bien siempre debe corroborarse con el hallazgo de valores bajos de testosterona.

Si tenemos en cuenta el algoritmo de diagnóstico y tratamiento del SDT recomendado por la International Society of Andrology (ISA), la International Society for Study of Aging Male (ISSAM) y la European Urological Association (EUA)1 en 2005 y corroborado por estas mismas sociedades junto con la European Academy of Andrology (EAA) y la American Society of Andrology (ASA)2 en 2009, que nos dice que con una testosterona total > 12 nmol/l no hay déficit androgénico y, por tanto, no se requiere tratamiento con testosterona, creemos que la testosterona libre calculada es mejor parámetro para el diagnóstico del déficit androgénico, ya que se pueden encontrar pacientes con testosterona total > 12 nmol/l y una testosterona libre calculada sugestiva de SDT.

MATERIAL Y MÉTODOS

Entre agosto de 2007 y diciembre de 2009, 203 pacientes con un promedio de edad de 60,44 años (45-70) acudieron a nuestra consulta por problemas relacionados con su salud sexual.

A todos ellos se les practicó una analítica general que incluía: hemograma completo, glucemia, HbA1c, transaminasas, perfil lipídico y PSA. También se les practicó una medición de testosterona total, globulina transportadora de hormonas sexuales (SHBG) y albúmina con la finalidad de calcular la testosterona libre. Las extracciones, tal como aconsejan las guías, se realizaron por la mañana, antes de las 11 h.

Consideramos candidatos a tratamiento a todos los pacientes que presentaron una testosterona libre calculada < 250 pmol/l y síntomas típicos de SDT.

RESULTADOS

De los 203 pacientes estudiados, 80 (39,4%) presentaban una testosterona libre calculada < 250 pmol/l.

La media de la testosterona total en los 203 pacientes estudiados fue de 15,2 nmol/l, la media de SHBG fue de 35,4 nmol/l y la de testosterona libre calculada, de 301 pmol/l. Las medias de los 80 pacientes con SDT fueron: para la testosterona total 10,8 nmol/l, para la SHBG 37,8 nmol/l y para la testosterona libre calculada 185 pmol/l (tabla 1).

Los 80 pacientes con SDT podían diferenciarse en 3 grupos: el primero, con testosterona total > 12 nmol/l, estaba formado por 24 pacientes (30%); el segundo, con testosterona total entre 8-10 nmol/l, lo formaban 37 pacientes (46,25%), y el tercero, con testosterona total < 8 nmol/l, lo formaban 19 pacientes (23,75%) (tabla 2).

Las medias de testosterona total, SHBG y testosterona libre calculada en estos diferentes grupos fueron: grupo primero, testosterona total 14 nmol/l (12,2-21,6), SHBG 53,5 nmol/l (29,6-122) y testosterona libre calculada 218 pmol/l (120-249); grupo segundo, testosterona total 9,6 nmol/l (8,1-11,7), SHBG 36,7 nmol/l (17,9-140) y testosterona libre calculada 195 pmol/l (69-249), y grupo tercero, testosterona total 5,8 nmol/l (2,4-7,6), SHBG 26,3 nmol/l (12,3-90,6) y testosterona libre calculada 130 pmol/l (37-192) (tabla 3).

Con estos resultados se puede ver claramente que un número considerable de pacientes con testosterona total > 12 nmol/l y que se considera normal, tienen una SHBG muy elevada que, como consecuencia, dará una testosterona libre calculada por debajo de las cifras de normalidad.

DISCUSIÓN

La testosterona que circula en sangre se encuentra mayoritariamente unida a proteínas plasmáticas (SHBG y albúmina) y sólo el 2% circula libremente por el plasma. La SHBG tiene una alta afinidad por la testosterona, a pesar de lo cual, en circunstancias normales la proporción de testosterona circulante unida a la SHBG representa en el varón de un 40-60% del total de la hormona. La albúmina, a pesar de la gran capacidad de transporte que confiere su alta concentración en plasma, liga la testosterona con menor afinidad por lo que su liberación capilar será más fácil.

Con el paso del tiempo, los valores plasmáticos de testosterona así como el de sus proteínas transportadoras sufren cambios asociados al envejecimiento. Así, la testosterona total y la albúmina tienen tendencia a decrecer, mientras que la SHBG tiene tendencia a aumentar3,4, de aquí que el resultado final será una disminución de la testosterona libre. Por este motivo, la medición de la testosterona libre es importante en los varones; no obstante, los métodos de los que disponemos para determinar la testosterona libre no se han mostrado muy fiables.

La testosterona libre se ha intentado medir directamente en el suero mediante inmunoanálisis de competición, fundamentalmente radioinmunoanálisis (RIA), sin embargo, este tipo de determinación ha demostrado reiteradamente su inconsistencia cuando se la contrasta con métodos de referencia5, por lo que se desaconseja expresamente la determinación de la testosterona plasmática2,6,7.

En algunos casos se ha usado la testosterona libre salival. Ésta es una determinación bastante fiable pero no se suele recomendar porque no hay unos rangos claramente establecidos y, además, es un método no establecido en la mayoría de hospitales8.

Actualmente se recomienda la testosterona libre calculada a partir de los valores de testosterona total, SHBG y albúmina2, que es lo que hemos realizado utilizando la fórmula propuesta por Vermeulen et al9.

Las primeras recomendaciones sobre el diagnóstico, tratamiento y seguimiento del SDT fueron publicadas por la ISSAM en 200210. En 2005, un comité de redacción formado por la propia ISSAM, la ISA y la EUA preparó una serie de recomendaciones específicas en el diagnóstico y tratamiento del SDT; recomendaciones que para que tuvieran una difusión amplia fueron publicadas en las revistas científicas: European Urology11, Aging Male12, International Journal of Andrology13 y Journal of Andrology14. Últimamente, y en vistas del reciente interés que hay sobre el tratamiento de estos pacientes con baja testosterona, a las 3 sociedades antes citadas se unió la EAA y la ASA y una nueva publicación vio la luz en 20092.

Revisando estas publicaciones, podemos ver que todas ellas coinciden en que la muestra de suero para la medición de la testosterona total debe obtenerse entre las 7-11 h y que los valores de testosterona total por encima de 12 nmol/l no requieren tratamiento, mientras que unos valores < 8 nmol/l se beneficiarían del tratamiento, y los valores entre 8-12 nmol/l requerirían una nueva medición de testosterona total junto a SHBG y albúmina para calcular la testosterona libre. No obstante hemos encontrado un artículo multidisciplinario, de expertos de Canadá, que en sus recomendaciones clasifica a los varones eugonadales a partir de una testosterona total > 15 nmol/l15, cifras que como vemos se ajustan mejor a nuestros varones con testosterona libre calculada susceptibles de tratamiento y que partían de una testosterona total > 12 nmol/l (recordemos que la media era de 14 nmol/l).

Otro artículo interesante es el de Zitzmann et al de 200616, el cual, con elaboradas técnicas de modelado estadístico, llega a una estratificación de valores de testosterona total debajo de los cuales aumenta significativamente la incidencia de cada síntoma. Así, establece que la disminución de la libido empieza a manifestarse con una testosterona total < 15 nmol/l; el ánimo depresivo, la dificultad de concentración y los trastornos del sueño con testosterona total < 10 nmol/l, y la disfunción eréctil o los sofocos sólo aparecerían con testosterona total < 8 nmol/l. Este estudio nos daría la razón en cuanto a qué pacientes con testosterona total > 12 podrían padecer síntomas englobados en el SDT.

Por tanto, pensamos que quizás los valores de testosterona total no serían el parámetro más fiable para poner el listón a partir del cual los pacientes no deban ser tratados, y tal como defendemos nosotros, la testosterona libre calculada nos acercaría más a la realidad. Estamos de acuerdo con los valores de testosterona libre calculada < 225 pmol/l que los expertos han fijado como valor por debajo del cual deberían ser tratados los pacientes2,17, y entre esta cifra y 250 pmol/l el tratamiento se aplicaría si la sintomatología está presente.

CONCLUSIONES

Creemos que la testosterona libre calculada es mucho mejor que la testosterona total para diagnosticar el SDT y, por tanto, estamos a favor de solicitar en la primera visita la testosterona total, SHBG y albúmina y poder así calcular la testosterona libre.

Este proceder es más práctico y además nos evita en muchos casos una repetición de análisis y una nueva visita.

Correspondencia: Dr. J. Rodríguez Tolrà

Unidad de Andrología. Servicio de Urología. Hospital Universitari de Bellvitge. Feixa Llarga, s/n. 08907 L'Hospitalet de Llobregat. Barcelona. España.

Correo electrónico: jrtol@wanadoo.es