INTRODUCCIÓN
La evaluación inicial de todos los varones con disfunción eréctil y/o disminución de la libido debe incluir determinaciones séricas de testosterona. Estas disfunciones suelen además estar relacionadas con comorbilidades: diabetes mellitus, dislipemias, hipertensión arterial (HTA), etc. Cuando se demuestra el déficit de testosterona, estos pacientes serán candidatos a un tratamiento androgénico sustitutivo.
Si se produce una respuesta inadecuada al tratamiento, habrá que realizar una revaluación de los mecanismos responsables de dicha disfunción eréctil. En este punto, el tratamiento combinado con inhibidores de la PDE-5 debe de ser considerado, ya que hay evidencias que sugieren sinergias terapéuticas con el uso de dichos inhibidores y la testosterona conjuntamente.
No está claro si los varones con síndrome de déficit de testosterona (SDT) y disfunción eréctil deben ser tratados inicialmente con inhibidores de la PDE-5, testosterona o la combinación de ambos.
MATERIAL Y MÉTODOS
Entre agosto de 2007 y diciembre de 2009, se estudiaron 203 pacientes que consultaron por trastornos de su salud sexual. A todos se les realizó una analítica general que constaba de: hemograma, glucemia, HbAc1, transaminasas, perfil lipídico y PSA. También se determinó la albúmina, la testosterona total y la globulina transportadora de hormonas sexuales (SHBG) para calcular la testosterona libre. Las extracciones se realizaron por la mañana antes de las 11 h.
Presentaban una testosterona libre calculada < 250 pmol/l 80 pacientes y una puntuación del cuestionario AMS en español (Aging Male Symtoms) > 26 puntos. Todos ellos también contestaron al dominio de función eréctil del Índice Internacional de Función Eréctil (IIFE). Recibieron tratamiento con 50 mg/ día de gel de testosterona 66 pacientes.
La misma analítica que en la visita de inicio se realizó a los 3, 6 y 9 meses, respondiendo también a los cuestionarios AMS y dominio de función eréctil del IIFE.
Si a los 3 meses la función eréctil no mejoraba suficientemente y los pacientes aceptaban, se les añadía tratamiento con inhibidores de la PDE-5. A partir de los 6 meses, los pacientes que no mejoraban con el tratamiento combinado tenían la posibilidad de dejar los inhibidores de la PDE-5 y pasar a fármacos vasoactivos en inyección intracavernosa, y a partir de los 9 meses si tampoco había respuesta se les ofrecía la posibilidad de colocarles una prótesis de pene.
RESULTADOS
De los 80 pacientes diagnosticados, 66 han seguido tratamiento por un período mínimo de 9 meses.
La edad media fue de 59,75 años (47-70). El índice de masa corporal (IMC) medio fue de 28,56. Diecinueve pacientes tenían un IMC < 26 (28,8%), otros 19 un IMC entre 26-30 (28,8%) y 28 un IMC > 30 (44,4%) (tabla 1).
Tenían una vida sedentaria (57,5%) 38 pacientes, 40 eran fumadores activos o ex fumadores recientes (60,6%). Presentaban HTA 37 (56%) y de ellos 7 (10,62%) tenían antecedentes de enfermedad coronaria. Patología vascular periférica presente en 3 pacientes (4,5%), 36 dislipémicos (48,5%), 15 con diabetes mellitus (22,7%) y 10 presentaban cuadro de depresión en tratamiento (15,1%) (tabla 2).
La evolución de la testosterona libre calculada fue: basal 185 pmol/l; a los 3 meses 295 pmol/l; a los 6 meses 423 pmol/l, y a los 9 meses 420 pmol. La evolución del cuestionario AMS fue: basal 44,06 puntos; a los 3 meses 37,4 puntos; a los 6 meses 33,6 puntos, y a los 9 meses 30,46 puntos. La evolución del dominio del IIFE fue: basal 10,98; a los 3 meses 15,4; a los 6 meses 19,68, y a los 9 meses 22,40 (tabla 3).ÍndiLa situación de los pacientes después de 9 meses de seguimiento era: 14 pacientes normalizaron su función eréctil sólo con tratamiento androgénico (21,2%); 8 pacientes que estaban siendo tratados con testosterona e inhibidores de la PDE-5 pudieron suprimir los inhibidores a los 9 meses porque habían recuperado su función eréctil sólo con testosterona (12,12%); 32 pacientes seguían tomando testosterona e inhibidores de la PDE-5 (48,48%); 3 pacientes estaban con testosterona y fármacos vasoactivos en inyección intracavernosa (4,54%); 6 pacientes que no mejoraban su función eréctil con testosterona, no deseaban realizar otro tratamiento (9,09%), y 3 pacientes con un seguimiento superior a 9 meses optaron por la prótesis de pene (2 ya están operados y 1 está pendiente de recibirla) (4,54%).
DISCUSIÓN
Cuando se evalúan los resultados del tratamiento androgénico hay que tener en cuenta que mientras aspectos como la libido y la función sexual deberían mejorar entre los 3-6 primeros meses, otros aspectos como la DMO, el aumento de masa muscular y la disminución de la masa grasa requieren de un intervalo de tiempo más largo, entre 1-2 años, para demostrar su mejoría1.
Cuando la función eréctil no mejora con el tratamiento con testosterona habrá que plantearse, antes de tomar la resolución de suspender el tratamiento, revaluar los mecanismos causales responsables de dicha disfunción eréctil. La prevalencia del hipogonadismo, según Mulligan et al2, es del 38,7% en varones de más de 45 años, pero con el agravante de que las ratios para tener hipogonadismo son significativamente mayores en varones con HTA (1,84), dislipemia (1,47), diabetes (2,09) y obesidad (2,38). Por tanto, parecería lógico pensar que un tratamiento combinado con testosterona e inhibidores de la PDE-5 va a ser más eficaz.
Hay estudios que avalan que no más allá de un tercio de varones con hipogonadismo y disfunción eréctil responderán adecuadamente sólo al tratamiento androgénico3,4. Algunos autores que trataban la disfunción eréctil en pacientes con hipogonadismo sólo con sildenafilo, pudieron comprobar que los no respondedores mejoraban si se les añadía testosterona5,6.
Pero otros autores, para comprobar mejor el efecto beneficioso de la testosterona, en los no respondedores a sólo sildenafilo, compararon el tratamiento de sildenafilo más testosterona con el de sildenafilo más placebo y vieron como los pacientes del primer grupo tenían una mejor respuesta sobre su función eréctil que los del segundo grupo7. También se ha comprobado que si se añadía testosterona a los que tenían una respuesta escasa al sildenafilo, todos mejoraban sus resultados8.
Pero si tenemos en cuenta que estamos hablando de pacientes con hipogonadismo, parecería más lógico, tal como nosotros pensamos, que primero se iniciara el tratamiento con testosterona y luego, a los 3-6 meses, si no hubiera una respuesta adecuada, añadir los inhibidores de la PDE-5. En esta línea estaría el trabajo de Rosental et al9 y, sobre todo, el de Greenstein et al10 en el que añadiendo sildenafilo a los 3 meses a los pacientes que no respondían al tratamiento androgénico (17 de 49), no superando la puntuación 26 del dominio de función eréctil del IIFE, se normalizaban al añadirlo.
Queda claro, por tanto, que el tratamiento combinado es necesario en un número importante de pacientes que presentan síndrome de déficit de testosterona, sobre todo si éste va acompañado de síndrome metabólico. Pero además, hay trabajos en los que se puede ver como pacientes con disfunción eréctil de origen arteriogénico, que no responden al tratamiento con sildenafilo, si les añadimos testosterona transdérmica o placebo, los primeros mejoran su función eréctil, y esta mejoría se produce por un incremento significativo en el flujo arterial de las arterias cavernosas medido por eco-Doppler color dinámico11; incluso hay estudios experimentales en el cuerpo cavernoso del conejo que demuestran que los andrógenos regulan positivamente la PDE-5 en dicho cuerpo cavernoso produciendo mejor relajación12.
No debería sorprender que la testosterona rescatara a pacientes que no respondían al sildenafilo, ya que tanto la testosterona como los andrógenos tales como la dehidroepiandrosterona se sabe que tienen un efecto significativo en la producción de óxido nítrico en los sistemas nerviosos central y periférico, así como una acción directa sobre el endotelio vascular13,14.
Con todo esto estaríamos de acuerdo con Wang et al15 en que la única duda estaría en si cuando sospechamos comorbilidades importantes que puedan dañar la función sexual, sería mejor iniciar el tratamiento con inhibidores de la PDE-5 desde el principio, junto con la testosterona, o esperar a añadirlos en el tercer mes si el tratamiento, sólo con testosterona, no se muestra efectivo para mejorar la función eréctil.
CONCLUSIONES
Los pacientes con SDT suelen presentar comorbilidades que ayudan al deterioro de la función eréctil y, por tanto, es lógico que en muchas ocasiones el tratamiento androgénico por sí solo no sea capaz de normalizar dicha función eréctil, teniendo que asociar algún tratamiento específico para la disfunción eréctil al tratamiento ya establecido con testosterona.
Algunos pacientes a los que hay que añadir tratamiento con inhibidores de la PDE-5 con el paso del tiempo pueden dejar los inhibidores y seguir sólo con la testosterona.
Correspondencia: Dr. J. Rodríguez Tolrà
Unidad de Andrología. Servicio de Urología. Hospital Universitari de Bellvitge. Feixa Llarga, s/n. 08907 L'Hospitalet de Llobregat. Barcelona. España.
Correo electrónico: jrtol@wanadoo.es