A lo largo de las dos últimas décadas, los implantes se han convertido en una parte esencial del tratamiento odontológico. Los estudios prospectivos relativos a una arcada parcialmente edéntula han documentado una osteointegración implantaria predecible1-3. Desde que se ha resuelto el problema del anclaje de los implantes, la integración estética del mismo y su supraestructura se han convertido en el principal motivo de preocupación4. Sigue constituyendo un reto el hecho de obtener unas restauraciones con implantes estéticamente agradables, particularmente en la región anterior del maxilar. En esta zona no se considera aceptable la pérdida ósea de tejido, tanto duro como blando, aunque sea justamente ahí donde suelen localizarse extensas áreas deficitarias de tejido duro y blando en su dimensión vestibulolingual y apicocoronal. Puesto que una mucosa periimplantaria fina puede provocar una recesión gingival tras la inserción de una restauración dental5, deberá crearse una mucosa masticatoria de cierto grosor. Procedimientos quirúrgicos como el aumento de cresta alveolar antes o durante la inserción del implante6-9, la ortodoncia preoperatoria (por ejemplo, extrusión forzada)10 y el aumento de tejido blando durante o después de la inserción del implante7-9 se han descrito en la literatura como abordajes para aumentar los defectos preexistentes. La elección del tratamiento depende de las dimensiones del defecto.
La técnica del colgajo rodillo de Abrams11 se presentó en un principio como una manera simple para corregir las deficiencias tisulares horizontales en el momento de la exposición del implante. Esta técnica ha experimentado modificaciones en diversas ocasiones12-14. Sin embargo, el común denominador de este abordaje lo constituye la cantidad limitada de aumento que es posible llegar a obtener. Además, el tejido blando vestibular proximal a las caras mesial y distal del área aumentada tiende a aplanarse con rapidez. Este hecho provoca un contorno gingival escasamente armónico y puede comprometer el resultado estético global.
Este artículo describe la implementación de la técnica de colgajo en rodillo de Abrams que logra superar los inconvenientes descritos anteriormente.
Estudio de caso
Una mujer de 31 años de edad, no fumadora, acudió a la consulta con un incisivo lateral superior derecho fracturado. El diente ya había sido endodonciado y la raíz seccionada. La exploración clínica del diente reveló una fístula por el vestíbulo y 4 mm de recesión gingival. Se extrajo el diente y se sustituyó por una prótesis parcial fija de resina acrílica. A los dos meses de la cicatrización se tomó la decisión de sustituir el diente por un implante unitario. Debido a que el hueso en el lecho del implante se consideró inadecuado se aumentó la cresta alveolar en el momento del implante con un sustituto óseo xenógeno (Bio-Oss Geistlich) combinado con fragmentos de hueso autógeno y dos tipos diferentes de membrana reabsorbible (Bio-Gide, Geistlich y Ossix, Biomet 3i). Del paladar se obtuvo el injerto de tejido conectivo que también se utilizó para aumentar el tejido blando. A los seis meses de la colocación del implante (figura 1) se llevó a cabo la segunda fase de la cirugía implantaria lógica utilizando la técnica de colgajo en rodillo modificada para exponer el implante.
Figura 1 (izquierda) Aspecto frontal de la situación clínica antes de la cirugía implantaria de dos fases.
Protocolo quirúrgico
La técnica de colgajo en rodillo emplea encía queratinizada por encima del implante para aumentar el grosor de la mucosa periimplantaria vestibular. El procedimiento se inicia con la desepitelización del tejido blando del área situada por encima del tornillo o tapón de cicatrización del implante y la mucosa palatina (figura 2).
Figura 2 (derecha) Desepitelización trapezoidal del área situada por encima del tornillo o tapón de cicatrización del implante.
A continuación se utiliza un bisturí quirúrgico para cortar el tejido en una forma trapezoidal con la ayuda de una incisión horizontal y dos verticales. Las incisiones verticales de descarga parten del ángulo de la línea vestibular de los dientes adyacentes y se realizan a 1 o 2 mm de distancia del surco de los dientes adyacentes, para preservar las papilas. Si las incisiones empiezan por debajo de la línea del ángulo de los dientes contiguos, en la cara vestibular podría llegar a verse el tejido cicatricial. En la cara palatina, la longitud de las incisiones verticales debería corresponderse con la cantidad de aumento planificado para la cara vestibular.
En la cara vestibular se prepara un colgajo de espesor parcial empleando para ello la técnica de tunelización15,16. Para obtener una preparación de espesor parcial las incisiones intrasulculares se mantienen en la zona supracrestal (figura 3). Para la preparación de la cara vestibular se utilizan bisturíes de microcirugía para túnel, tal como lo describen Zuhr y cols.15. Estos instrumentos de microcirugía poseen bordes cortantes en ambas caras y en la punta del bisturí, y ayudan a minimizar las posibles roturas en la encía marginal. Las incisiones sulculares facilitan el acceso para llevar a cabo la preparación supraperióstica del tejido vestibular.
Figura 3 (izquierda) Incisión supraperióstica intrasulcular.
Para crear un colgajo pediculado vestibular se disecciona un colgajo trapezoidal de espesor total por la cara palatina, hacia vestibular (figura 4) con la ayuda de un instrumento desarrollado recientemente: el elevador palatino (figura 5). El hecho de disecar el tejido palatino como un colgajo de espesor total permite enrollar dentro del sobre vestibular la máxima cantidad de tejido disponible para el aumento.
Figura 4 (derecha) Preparación del colgajo pediculado.
Figura 5 (superior) Elevador palatino.
Para asegurar, más adelante, el movimiento coronal de todo el complejo gingivopapilar es necesario movilizar las papilas. Esto se conseguirá utilizando supraperiósticamente un bisturí microquirúrgico (figura 6).
Figura 6 (izquierda) Movilización supraperióstica de la papila.
A continuación se prepara un colgajo de espesor parcial en la cara vestibular del implante en dirección apical creando así un sobre vestibular (figura 7). El procedimiento de tunelización se extiende por el interior del tejido mucoso hacia las caras mesial y distal, hasta que la preparación de la bolsa quede conectada a las preparaciones socavadas, empezando por los dientes adyacentes a través de las incisiones intrasulculares. Para llevar a cabo la preparación de socavamiento se utilizarán los mismos instrumentos que acabamos de describir.
Figura 7 (derecha) Demostración de la bolsa vestibular.
La forma trapezoidal del colgajo pediculado permite alargar el aumento del tejido blando vestibular hacia las caras mesial y distal, cuando el colgajo se inserta en la bolsa vestibular. Además, la preparación socavada en ambas caras evita el desarrollo de unos contornos gingivales poco armoniosos una vez se ha enrollado el colgajo pediculado en la bolsa vestibular. Es importante que la disección completa de la cara vestibular se lleve cabo como un colgajo de espesor parcial. Esto asegura un mejor aporte sanguíneo al colgajo pediculado que ha sido insertado y mejora también la cicatrización de la herida, puesto que no es necesario que el hueso permanezca expuesto17.
Para cubrir el hueso expuesto en la cara palatina se prepara un colgajo deslizante en posición coronal, como describieron previamente Tinti y Parma-Benfenati18 (figura 8).
Figura 8 Movilización del colgajo palatino.
En la misma sesión se fabricó una restauración provisional con una carilla acrílica. Para ello se atornilló un pilar provisional con masa opaca sobre el implante. Un diente prefabricado (Vita Physiodens, VITA), que se correspondía en cuanto a la forma y al color con el diente que se pretendía reemplazar, se fijó al pilar mediante composite fotopolimerizable fluido (Tetric Flow Ivoclar, Vivadent). La corona provisional conectada al pilar se pulió posteriormente en un laboratorio dental19 para asegurar que el perfil de emergencia fuera lo más similar posible al contorno del diente natural. Un perfil de emergencia adecuado no sólo influye en la forma de la corona, sino también en el de la mucosa periimplantaria, así como el resultado de la papila adyacente20.
Una vez se ha probado la corona provisional y el punto de contacto entre los dientes adyacentes, la corona provisional se rellena con Tetric Flow para establecer un punto de fijación. La sutura cruzada doble (figuras 9a y 9b) se dobla alrededor del punto de fijación (figuras 10a a 10d). Al tensar las suturas, las caras vestibular y palatal del complejo gingivopapilar móvil se desplazan hacia coronal, fijándose en la posición coronal. Se emplea material de microcirugía para minimizar el traumatismo, asegurar, además, un mejor aporte sanguíneo al complejo gingivopapilar, obtener una mejor cicatrización de la herida y establecer un resultado estético mejor.
Figuras 9a y 9b Aspecto frontal (superior) y palatino (derecha) de la sutura cruzada doble.
Figura 10 Aspecto en profundidad de la técnica de sutura cruzada doble.
Debido a la disección tan penetrante realizada en el tejido, que incluía además los vasos sanguíneos, cabe esperar que se produzca inflamación postquirúrgica, que debería controlarse tanto físicamente como con antiinflamatorios. Para reducir la inflamación provocada por la preparación del colgajo de espesor parcial se prescriben 600 mg de ibuprofeno21.
No se aplicaron apósitos periodontales quirúrgicos y se le dieron instrucciones al paciente para que efectuara enjuagues con digluconato de clorhexidina al 0,2 % tres veces al día durante dos semanas22.
A los 7 días de la cirugía se eliminaron los puntos de sutura. El período de cicatrización transcurrió sin incidentes. A las seis semanas de la cicatrización del tejido blando se colocó la corona definitiva de zirconio (figura 11).
Figura 11 Corona definitiva de zirconio in situ (aspecto vestibular).
Descripción de la sutura cruzada doble
Las áreas interdentales mesial y distal al implante se suturan como detallamos a continuación: una vez se ha cerrado el punto de contacto entre los dientes naturales y la corona provisional con un composite fluido fotopolimerizable, la aguja se desplaza a través del colgajo vestibular aproximadamente 5 mm en sentido apical hacia la punta de la papila (figura 10a). La sutura asoma por la cara palatina justo por debajo del vértice de la papila. La sutura continúa alrededor del punto de contacto de la cara palatal hacia vestibular y prosigue, de vuelta, por debajo del punto de contacto palatal (figura 10 b). La aguja se dirige a través de la mucosa palatina a unos 5 mm aproximadamente apical respecto al vértice de la papila, sacando, de este modo, la sutura fuera de la cara vestibular, justo por debajo del vértice de la papila (figura 10 c). La sutura rodeará el punto de contacto de vestibular a palatal y regresará de vuelta por debajo del punto de contacto vestibular (figura 10 d).
El objetivo de esta técnica consiste en desplazar el tejido blando hacia coronal, en la dirección del punto de contacto.
Discusión
El factor clave para reducir la reabsorción postoperatoria y la formación de tejido cicatrizal consiste en minimizar el traumatismo que pueda ocasionarse en el tejido durante la manipulación quirúrgica23. Burkhardt y Lang24 observaron una diferencia significativa en la revascularización entre un abordaje macro y uno microquirúrgico para cubrir los defectos causados por la recesión. Por este motivo, en este nuevo abordaje quirúrgico se utilizó el concepto microquirúrgico. Hürzeler y Weng25 señalaron que una adaptación del colgajo pasiva y libre de tensiones es crucial para el proceso de cicatrización de la herida en términos de vascularización y supervivencia del colgajo. Si esto último no puede llegar a garantizarse por completo no será posible predecir el éxito estético y funcional de esta técnica.
Conclusiones
Con objeto de corregir los defectos de la cresta ósea alveolar localizados y conseguir unas dimensiones de tejido blando que sean suficientes, se han desarrollado diferentes procedimientos de aumento del mismo. Según sea el avance del defecto, son factibles varios abordajes. Para corregir defectos horizontales y verticales moderados se utiliza habitualmente, como tratamiento de primera elección, un injerto de tejido conectivo libre, que se obtendrá del paladar. No obstante, esta intervención quirúrgica considerada de cierta importancia, no será necesaria en los casos en los que haya que corregir defectos más pequeños. La técnica de tratamiento descrita en este artículo permite aumentar la cresta alveolar local para resolver defectos leves. La combinación de un colgajo enrollado modificado con un colgajo palatino deslizante posicionado hacia coronal incrementa el volumen potencial de aumento de tejido sin generar tejido cicatrizal en la zona estética. Además, asegura un perfil gingival y una coloración sólidos. El paciente se beneficiará, a la vez, de que sólo será necesario trabajar sobre una única zona quirúrgica.
El presente informe de caso confirma que la nueva técnica quirúrgica implantaria en dos fases goza de un considerable potencial para reducir los defectos horizontales de la cresta ósea alveolar y aumentar la estabilidad del tejido blando periimplantario. Sin embargo, esta técnica requiere de más datos adicionales a largo plazo en cuanto a resultados clínicos y estéticos se refiere, y de más investigación para determinar la estabilidad volumétrica.
Correspondencia: Dr Sebastian von Mohrenschildt,
Rosenkavalierplatz 9, 81925 Munich, Germany;
fax: (+49) 89 911219;
e-mail: von.mohrenschildt@roka9.de.