En la clasificación de los defectos de la cresta alveolar más conocidos para la profesión odontológica se incluye la que originalmente propuso Seibert1. En este tipo de sistema de clasificación, un defecto de Clase I representa la pérdida vestibulolingual del contorno tisular y dimensiones normales de la cresta apicocoronal; un defecto de Clase II representa la pérdida apicocoronal del contorno tisular y dimensiones normales de la cresta vestibulolingual, y un defecto de Clase III representa una combinación de deficiencias tanto de anchura como de altura1. Sin embargo, las clasificaciones de Seibert sólo se centran en el defecto de la cresta dentro de una única arcada (defecto intraarcada de la cresta alveolar)2. Otros sistemas de clasificación3-9 y estudios10-14 han evaluado la cresta edéntula, el alveolo postextracción o la preparación de una zona, para la que se programa un posterior tratamiento quirúrgico o de restauración. No obstante, estas clasificaciones e informaciones también se limitan a los defectos crestales intraarcada. Como, actualmente, las opciones de tratamiento de un espacio edéntulo pueden incluir implantes dentales, el médico debe considerar las relaciones alveolares interarcada. Debido al amplio uso de implantes dentales, en la evaluación del volumen y de las dimensiones de la cresta ósea alveolar debe incluirse la relación interarcada para conseguir resultados quirúrgicos y de restauración favorables.
Sistema de clasificación de la cresta alveolar interarcada
En las figuras 1 a 4 se describe el presente esquema de clasificación de la cresta alveolar interarcada. La relación de la cresta alveolar interarcada de Clase I representa la discrepancia en la dirección vestibulolingual entre la relación de la cresta alveolar maxilar y mandibular y la relación normal de la cresta apicocoronal (figura 2).
Figura 1 (izquierda) Relación normal de la cresta alveolar interarcada; secciones posteriores (centro) y anteriores (derecha) de una relación interarcada normal.
Figura 2 (izquierda) Discrepancia horizontal de la relación interarcada de Clase I; secciones posteriores (centro) y anteriores (derecha) de una relación interarcada de Clase I.
La relación de la cresta alveolar interarcada de Clase II representa una discrepancia en la dirección apicocoronal entre la relación de la cresta alveolar maxilar y mandibular y la relación normal de la cresta vestibulolingual (figura 3). La relación de la cresta alveolar interarcada de Clase III es una combinación de las discrepancias de las direcciones apicocoronal y vestibulolingual entre la relación de la cresta alveolar maxilar y mandibular (figura 4).
Figura 3 (izquierda) Discrepancia vertical de la relación interarcada de Clase II; Secciones posteriores (centro) y anteriores (derecha) de una relación interarcada de Clase II.
Figura 4 (izquierda) Discrepancias horizontales y verticales de la relación interarcada de Clase III; Secciones posteriores (centro) y anteriores (derecha) de una relación interarcada de Clase III.
En la tabla 1 se describen y resumen las opciones terapéuticas de cirugía, restauración y ortodoncia en cada una de las clasificaciones interarcada.
Perspectivas quirúrgicas
Aumento del tejido duro
Regeneración ósea guiada (ROG): en la ROG se utilizan materiales de injerto óseo y membranas barrera para mantener el espacio para que las células óseas puedan penetrar en el defecto15. No existe ninguna diferencia estadísticamente significativa en las tasas de éxito entre los implantes colocados en zonas con injerto y originales sin injerto16. En estudios piloto, se han referido tasas de éxito prometedoras con los procedimientos de implantes por ROG, utilizando materiales de ingeniera tisular como la proteína ósea morfogenética o el factor de crecimiento derivado de plaquetas17,18.
Injerto monocortical inlay/onlay de origen intraoral o extraoral: el material de injerto se coloca sobre la zona con el defecto para aumentar la anchura y/o altura del hueso maxilar alveolar. El aumento lateral medio es de alrededor de 5 mm y el aumento vertical de alrededor de 2,2 mm en la reinserción a los 6 meses19. La colocación del implante en áreas aumentadas ofrece unas tasas de supervivencia y de éxito radiográfico razonables20.
División de la cresta alveolar: la cresta alveolar se divide longitudinalmente para ensancharla y posibilitar la colocación de implantes y/o materiales de injerto en espacios vacíos. La tasa de supervivencia del implante en el lugar de la división de la cresta es de alrededor del 90 %21,22. Puede ser beneficioso recurrir a la piezocirugía para la cicatrización de la herida y los cortes precisos23.
Osteogénesis de distracción: durante muchos años se ha estado utilizando esta técnica intraoralmente. Las tasas de supervivencia de los implantes en áreas sometidas a osteogénesis de distracción son similares a las obtenidas con implantes colocados en hueso original24. Sin embargo, las técnicas quirúrgicas y las complicaciones de la osteogénesis de distracción son relativamente agresivas y están bastante desarrolladas25.
Procedimientos de elevación del seno: estos procedimientos no alterarán la relación de la cresta alveolar interarcada. Sin embargo, el injerto en el suelo del seno maxilar puede incrementar internamente la altura del hueso alveolar maxilar antes de la colocación de implantes dentales endoóseos26, 27. Las dos técnicas quirúrgicas más habitualmente utilizadas consisten en un enfoque externo, como el aumento del seno óseo con ventana lateral28, y uno interno, como la elevación transalveolar del suelo del seno asistida por osteotomo29. Un metaanálisis ha mostrado que la tasa de supervivencia media de los implantes colocados en senos elevados observada en todas las intervenciones se situaba en un 92,6 %27.
Aumento del tejido blando
Los injertos de tejido blando interposicional (inlay) y onlay se indican en el tratamiento de defectos medios del tejido blando30-32. En el caso de defectos grandes puede precisarse un procedimiento de múltiples injertos9.
Pueden aplicarse una técnica en rodillo o diferentes técnicas en bolsillo con tejido conectivo1,3,33,34.
En casos de defectos grandes, pueden utilizarse un aloinjerto de matriz dérmica acelular35 u otro equivalente de piel humana por bioingeniería36.
Cirugía ortognática
En los casos de deficiencias extremas, puede hacerse necesario efectuar una cirugía ortognática con injertos óseos para corregir la discrepancia37-40.
Perspectivas de restauración
Las prótesis de implante ofrecen a pacientes y a médicos más opciones terapéuticas, aunque también conllevan decisiones problemáticas en cuanto a la cirugía de implante.
Carga no axial (pilar angulado)
Los pilares angulados constituyen el tratamiento de elección cuando las limitaciones anatómicas impiden la colocación axial de un implante. Se han realizado estudios para determinar el efecto de la angulación del pilar y los resultados no mostraron diferencias significativas entre los pilares angulados y los estándar en cuanto a profundidad de sondaje, nivel gingival, índice de sangrado y movilidad41, 42.
Sin embargo, hasta la fecha, en ninguno de los estudios a largo plazo publicados, se ha evaluado el efecto de la carga no axial en los implantes dentales óseosoportados43,44.
Oclusión de mordida cruzada
El uso de la oclusión de mordida cruzada con implantes maxilares posteriores colocados palatinamente puede reducir el cantiléver vestibular y mejorar la carga axial45, 46.
Prótesis cantiléver
En la bibliografía médica se han comentado y recomendado diferentes diseños de prótesis cantiléver. Sin embargo, las prótesis fijas implantosoportadas con cantilévers más cortos ofrecerán una mejor tasa de supervivencia que los cantilévers más largos47. Sin embargo, posiblemente se precise un estudio de seguimiento a largo plazo para confirmar los resultados clínicos de las prótesis cantiléver43, 48.
Cerámica rosa / materiales rosas
La cerámica (materiales) de color rosa pueden utilizarse para resolver los problemas estéticos creados por la reabsorción moderada y la pérdida de la papila49, 50.
Alteración de la dimensión vertical
La alteración de la dimensión vertical dentro del rango fisiológico puede reducir la discrepancia vertical en el paciente completamente edéntulo o en el paciente con reconstrucción bucal completa.
Perspectivas ortodóncicas
Extrusión forzada
Para corregir una pequeña discrepancia vertical, puede intentarse la extrusión ortodóncica anterior a la extracción dental 51-53.
Desarrollo de zonas maxilares
Puede utilizarse un dispositivo funcional ortodóncico para desarrollar el maxilar en un paciente con una discrepancia vestibulopalatina menor. Sin embargo, es esencial seleccionar correctamente los casos54.
Herramientas diagnósticas
Un método tradicional para evaluar discrepancias es montar modelos maxilares y mandibulares en un articulador con encerado diagnóstico. A menudo se utiliza la intercuspidación máxima en pacientes con una oclusión estable. Sin embargo, pueden aplicarse otras relaciones maxilar a mandibular, como la posición de contacto retrusiva, en pacientes que precisan una reconstrucción completa de la arcada. Además, la tomografía computarizada de haz cónico se ha convertido en una herramienta valiosa no sólo para la topografía alveolar y la detección de patologías, sino también para la planificación del tratamiento de colocación de implantes55. Las imágenes por este tipo de tomografía también se tomaron en máxima intercuspidación en pacientes con oclusión estable. Además, puede utilizarse la imagen de la relación de la cresta alveolar interarcada para valorar dicha relación (figura 5).
Figura 5 Imágenes por tomografía computarizada de haz cónico posteriores (izquierda) y anteriores (derecha) utilizadas para evaluar la relación de la cresta alveolar interarcada.
Conclusiones
Los periodoncistas, cirujanos estomatólogos, prostodoncistas y ortodoncistas pueden utilizar la clasificación de la cresta alveolar interarcada como herramienta decisiva para planificar un tratamiento con implantes dentales. Para que el tratamiento resulte favorable para pacientes y médicos, pueden emplearse imágenes por tomografía computarizada de haz cónico como herramienta diagnóstica no sólo para la topografía de la cresta alveolar intraarcada, sino también para la clasificación de la relación de la cresta alveolar interarcada.
Correspondencia: Dr. Daniel W.K.Kao,
University of Pennsylvania, School of Dental Medicine W1 Evans Building, 240 South 40th Street, Philadelphia, PA 19104;
Fax: 215-573-3939