El término biotipo gingival1-7 se ha utilizado para describir el grosor de la encía en la dimensión vestibulopalatal. Se ha sugerido que existe una correlación directa entre el biotipo gingival y la susceptibilidad a la recesión gingival tras las intervenciones quirúrgicas y restauradoras2,4,8-16. Por tanto, es de extrema importancia realizar un diagnóstico exacto del biotipo tisular gingival para idear un plan terapéutico adecuado y lograr un resultado estético predecible.
En general, el biotipo gingival puede evaluarse mediante inspección visual directa solamente17,18, inspección visual con ayuda de una sonda periodontal2,19,20 y medición directa10,21-23. Si bien el biotipo gingival solamente puede identificarse como grueso o fino mediante métodos de inspección visual, el grosor gingival real puede registrarse utilizando mediciones directas. No obstante, aún no existe una clasificación objetiva que determine el grosor del tejido gingival de los diferentes biotipos. El objetivo de este estudio fue evaluar la fiabilidad de la inspección visual del biotipo gingival facial de los dientes superiores anteriores en comparación con las mediciones directas.
Materiales y métodos
Selección de los pacientes
Este estudio fue autorizado por el Institutional Review Board de Loma Linda University y se realizó en la Loma Linda University School of Dentistry, Loma Linda, California. Los pacientes se seleccionaron según los siguientes criterios de inclusión y exclusión.
Los pacientes debían tener 18 años de edad como mínimo en el momento de la extracción y una buena higiene oral general; debían tener un único diente defectuoso en el maxilar superior anterior sin haberse sometido previamente a intervenciones de regeneración tisular guiada, recubrimiento radicular, alargamiento de la corona o injerto de tejido gingival; presentar una arquitectura gingival armoniosa y adecuada con la dentición adyacente; presentar un margen gingival libre en el hueso subyacente de como mínimo 3 mm en el aspecto labial del diente defectuoso establecido mediante la técnica del sondaje óseo19. Los pacientes fueron excluidos si presentaron infección o inflamación alrededor del borde gingival libre del diente defectuoso o si presentaron antecedentes médicos o dentales que comprometieran el resultado del estudio, como dependencia de alcohol o drogas, antecedentes de tabaquismo, respiración bucal, mala salud o cualquier otro motivo médico, físico o psicológico.
Procedimiento clínico
En todos los pacientes que participaron en este estudio se realizó una planificación terapéutica y un protocolo diagnóstico exhaustivos y todos ellos consintieron con el protocolo terapéutico. Se utilizaron 3 métodos para evaluar el grosor del biotipo gingival del diente defectuoso: visual, sondaje periodontal y medición directa. El biotipo gingival se evaluó en primer lugar mediante inspección visual y posteriormente se evaluó utilizando una sonda periodontal. Inmediatamente después de la extracción mínimamente traumática del diente defectuoso se realizaron mediciones directas del biotipo gingival utilizando un calibrador modificado. Todos los exámenes fueron realizados por uno de dos examinadores, y ambos fueron calibrados antes de iniciar el estudio.
Inspección visual
Antes de comenzar el estudio, los examinadores fueron calibrados inspeccionando visualmente el biotipo gingival de 10 dientes situados en la región anterior del maxilar superior y su arquitectura gingival respectiva. El biotipo gingival se evaluó clínicamente en base al aspecto general de la encía alrededor del diente defectuoso. El biotipo gingival se consideró grueso si la encía tenía un aspecto denso y fibrótico, y fino si la encía era delgada, friable y casi traslúcida (figura 1)7,15,18.
Figura 1 Biotipo gingival grueso identificado mediante inspección visual.
Sonda periodontal
Los examinadores también fueron calibrados evaluando de forma aleatoria el biotipo gingival de 10 dientes situados en la región anterior del maxilar superior y su arquitectura gingival respectiva utilizando una sonda periodontal (SE Probe SD 12 Yellow, American Eagle Instruments). El biotipo gingival de cada diente defectuoso se evaluó clínicamente mediante el sondaje del surco en el aspecto mediofacial del diente defectuoso (figura 2). El biotipo gingival se clasificó como fino o grueso en función de la visibilidad de la sonda periodontal subyacente a través del tejido gingival (visible = delgado, no visible = grueso)19.
Figura 2 Biotipo gingival grueso identificado mediante sonda periodontal.
Medición directa con un calibrador modificado
Se modificó un calibrador (Wax Caliper, Pearson) cortando el resorte y eliminando así la tensión de los brazos del calibrador para evitar una presión excesiva en el tejido gingival24. Los examinadores se calibraron de forma que el grosor del tejido gingival era medido sin presión indebida en la encía aproximadamente 2 mm apicales del margen gingival libre sobre el aspecto mediofacial de 10 alveolos postextracción seleccionados al azar antes de iniciar el estudio (figura 3). Se escogió esta localización porque suele estar en la zona queratinizada y no es probable que la medición se vea obstruida por el nivel de hueso vestibular. Además, es comparable a la localización utilizada durante la evaluación con sonda periodontal. Durante la medición, el calibrador modificado fue sostenido por uno de los examinadores y un ayudante no implicado en el estudio (para añadir objetividad a las lecturas) registró el grosor gingival al 0,1 mm más cercano. Las mediciones se realizaron hasta obtener y registrar dos valores duplicados. El biotipo gingival se consideró fino si midió ≤ 1,0 mm y grueso si midió > 1,0 mm.
Figura 3 Medición directa del grosor gingival (1,0 mm) mediante calibrador sin tensión.
Obtención de datos y análisis
Se registraron los siguientes datos de cada paciente: demografía del paciente, posición del diente, causa del fracaso, sondaje óseo del aspecto mediofacial del diente defectuoso, y resultados de las 3 evaluaciones. Se calcularon los promedios y las desviaciones estándar del grosor del tejido gingival y los métodos de evaluación se compararon utilizando la prueba de McNemar con un nivel de significancia a α 0,05.
Resultados
En este estudio participaron un total de 48 pacientes (20 hombres, 28 mujeres) con un promedio de edad de 51,8 años (intervalo, 18 a 86 años) con un total de 48 dientes defectuosos en el sector anterior del maxilar superior. Existieron 23 incisivos centrales defectuosos, 15 incisivos laterales defectuosos y 10 caninos defectuosos. Los fracasos de la dentición se atribuyeron a caries (n = 7), fracturas (n = 15), fracaso endodóncico (n = 12), defecto periodontal (n = 6) y reabsorción radicular (n = 8). La inspección visual mostró 39 zonas (81 %) con un biotipo gingival grueso y 9 zonas (19 %) con un biotipo gingival fino, mientras que se registraron 30 (62,5 %) y 18 (37,5 %) zonas con un biotipo gingival grueso y fino, respectivamente, cuando se evaluaron utilizando una sonda periodontal. El grosor gingival promedio obtenido con la medición directa fue de 1,06 ± 0,27 mm (intervalo, 0,6 a 1,5 mm). Cuando se clasificaron según el biotipo gingival, 24 zonas (50 %) se consideraron gruesas (>1,0 mm) y 24 zonas (50 %) delgadas (≥1,0 mm).
La distribución de la frecuencia del grosor gingival a partir de las mediciones directas frente al biotipo gingival (grueso o delgado) según la inspección visual mostró que el biotipo siempre fue delgado (100 %) cuando el grosor gingival era de 0,6 mm y siempre grueso (100 %) cuando el grosor gingival era > 1,0 mm (figura 4a). Para grosores gingivales entre 0,7 y 1,0 mm, la distribución de la frecuencia de los biotipos delgado (25 a 33 %) y grueso (67 a 75 %) fue relativamente constante, con una mayor predisposición al biotipo gingival grueso (figura 4a).
Figuras 4a y 4b Distribución del grosor gingival a partir de la medición directa frente al biotipo gingival (grueso o delgado) mediante (a) inspección visual y (b) sonda periodontal.
La distribución de la frecuencia del grosor gingival a partir de las mediciones directas frente al biotipo gingival (grueso o delgado) evaluado mediante sonda periodontal mostró que el biotipo siempre fue delgado (100 %) con un grosor gingival de 0,6 mm y siempre grueso (100 %) con un grosor gingival > 1,2 mm (figura 4b). Para grosores gingivales entre 0,7 y 1,2 mm, la distribución de la frecuencia mostró una tendencia descendente en el biotipo gingival delgado (del 75 al 17 %) y una tendencia ascendente en el biotipo gingival grueso (del 25 al 83 %) a medida que el tejido gingival aumentó de grosor (figura 4b).
La prueba de McNemar mostró diferencias estadísticamente significativas en la forma de identificación del biotipo gingival al comparar la inspección visual con la evaluación mediante sonda periodontal (p = 0,0117, tabla 1) y con la medición directa (p = 0,0001, tabla 2). Sin embargo, no existieron diferencias estadísticamente significativas en la evaluación mediante sonda periodontal y las mediciones directas (p = 0,146, tabla 3).
Discusión
Si bien el biotipo gingival delgado se ha asociado con una tendencia a la recesión gingival tras intervenciones restauradoras, periodontales y cirugía implantológica, los métodos de identificación del biotipo gingival en estos estudios fueron principalmente la inspección visual o la evaluación mediante sonda periodontal2,4,5,11,14,19,23,25. No existe una estandarización universal de la inspección visual, que se basa en gran medida en la experiencia clínica del examinador y, por tanto, es subjetiva. La evaluación mediante sonda periodontal, por otro lado, proporciona cierta objetividad al visualizar, o no, la sonda periodontal subyacente durante la evaluación. Sin embargo, el grado de grosor gingival no puede expresarse mediante esta evaluación y solamente puede verificarse mediante medición directa.
Los resultados de este estudio muestran que la identificación del biotipo gingival mediante inspección visual fue significativamente diferente desde el punto de vista estadístico de la evaluación mediante sonda periodontal y medición directa (p < 0,05, tablas 1 y 2). Esto coincide con el estudio realizado por Olsson y cols.23, en el que no se observó una asociación entre el biotipo periodontal festoneadofino/plano-grueso y la medición delgada/gruesa de la encía. En este estudio, la inspección visual identificó grosores gingivales de 0,6 mm y > 1 mm como biotipos delgado y grueso, respectivamente, el 100 % del tiempo. Es interesante destacar que la inspección visual mostró los valores predictivos más altos (9 de 9 [100 %], tabla 2) en la identificación del biotipo delgado, es decir, cuando la encía visualmente pareció delgada, siempre midió 1,0 mm. El valor predictivo de la identificación del biotipo gingival grueso (> 1 mm) fue bajo (24 de 39 [62 %], tabla 2). Además, no pareció que la inspección visual permitiese diferenciar grosores gingivales entre 0,7 y 1,0 mm, dado que la distribución de la frecuencia de los biotipos delgado (25 a 33 %) y grueso (67 a 75 %) fue relativamente constante, con una mayor predisposición al biotipo gingival grueso (figura 4a). Esta interpretación errónea puede tener un impacto significativo en la planificación del tratamiento y, ulteriormente, en el resultado final.
La capacidad del tejido gingival para disimular cualquier material subyacente es importante a la hora de conseguir resultados estéticos2,26, especialmente en odontología restauradora e implantológica, donde las aleaciones subgingivales están presentes de manera amplia. Por tanto, el uso de una sonda periodontal metálica para evaluar el grosor del tejido gingival19 es un método lógico y mínimamente invasivo, ya que el sondaje periodontal y las intervenciones de sondaje óseo se realizan de forma rutinaria durante los tratamientos restauradores, periodontales e implantológicos. Los resultados de este estudio muestran que la identificación del biotipo gingival mediante la evaluación con sonda periodontal no fue significativamente diferente desde el punto de vista estadístico de las mediciones directas (p = 0,146, tabla 3). De forma similar a la inspección visual, grosores gingivales de 0,6 mm y > 1,2 mm fueron identificados como biotipos gingivales delgado y grueso, respectivamente, el 100 % del tiempo mediante la evaluación con sonda periodontal. Asimismo, se observó un valor predictivo moderadamente elevado (15 de 18 [83 %], tabla 3) para la identificación del biotipo gingival fino ( 1,0 mm) mediante sondaje periodontal. Si bien el valor predictivo para la identificación del biotipo gingival grueso (> 1 mm) no fue elevado (21 de 30 [70 %], tabla 3), la diferencia de la inspección visual, la probabilidad de identificar un biotipo gingival grueso mediante la evaluación con sonda periodontal aumentó a medida que aumentó el grosor gingival de 0,7 a 1,2 mm (figura 4b). Estos resultados sugieren que la evaluación mediante sonda periodontal es un método objetivo y fiable para evaluar el biotipo gingival.
Aunque se considera que la medición directa es el método más objetivo, su uso clínico puede suponer algunos desafíos. La mayoría de los métodos publicados requieren la penetración del tejido gingival con instrumentos afilados durante la evaluación10,21,23,26,27. El uso de dispositivos ultrasónicos22,28-30, que sería el método menos invasivo, se considera prácticamente imposible, ya que han dejado de comercializarse (Müller HP, comunicación personal, 2009). El uso de un calibrador sin tensión 24, como fue el caso en este estudio, solamente puede realizarse en el transcurso de la cirugía y no puede servir como evaluación pretratamiento. Además, a pesar de que la dimensión utilizada más habitualmente para separar el biotipo gingival grueso del fino es 1,0 mm8,16,31, esta asignación numérica es, como mínimo, arbitraria32. No obstante, merece la pena destacar que el promedio del grosor gingival en este estudio fue de 1,06 mm con un intervalo (0,6 a 1,5 mm) comparable al descrito en la literatura (0,7 a 1,5 mm)23,29-34. Además, los resultados de este estudio mostraron la misma distribución (24 de 48 [50 %], tablas 2 y 3) de las zonas con grosores gingivales 1 mm y > 1 mm. Si bien la distribución de la frecuencia del biotipo gingival grueso sobre la base de la inspección visual en este estudio (81 %) es similar a la prevalencia del biotipo gingival grueso (85 %) descrita en otro estudio mediante inspección visual35, es notablemente más elevada que la basada en la medición directa (50 %). Esto reitera el hecho de que la inspección visual del biotipo gingival por sí sola no es suficiente como factor predictivo para un diagnóstico y una planificación terapéutica adecuados sobre estética gingival antes de las intervenciones quirúrgicas o restauradoras.
Conclusiones
Dentro de los límites de este estudio pueden obtenerse las siguientes conclusiones:
El grosor gingival promedio obtenido con la medición directa fue de 1,06 ± 0,27 mm, con la misma distribución de las zonas con grosores gingivales ≤ 1 mm y > 1 mm.
La identificación del biotipo gingival (grueso frente a fino) mediante inspección visual es significativamente diferente desde el punto de vista estadístico de la evaluación mediante sonda periodontal y medición directa.
La identificación del biotipo gingival mediante sonda periodontal no es significativamente diferente desde el punto de vista estadístico de la medición directa y es un método fiable y objetivo para evaluar el biotipo gingival.
La inspección visual del biotipo gingival por sí sola no es suficiente para predecir un diagnóstico y una planificación terapéutica adecuados de la estética gingival antes de realizar intervenciones quirúrgicas o restauradoras.
Correspondencia: Dr Joseph Kan,
Center for Prosthodontics and Implant Dentistry, Loma Linda University School of Dentistry, Loma Linda, CA 92350;
fax: (011) 1-909-558-4803;
e-mail: jkan@.llu.edu.